Đang tải... (xem toàn văn)
Nhằm tránh phải phẫu thuật nhiều lần cũng như tránh phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn chúng tôi đã tiến hành ứng dụng kỹ thuật tưới máu não và tưới máu phần thân dưới để sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thông liên thất một thì cho bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ có kèm thông liên thất.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 PHẪU THUẬT MỘT THÌ KHƠNG NGƯNG TUẦN HỒN SỬA CHỮA CUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ ĐĨNG THƠNG LIÊN THẤT Nguyễn Kinh Bang*, Nguyễn Đức Tuấn*, Ngơ Kim Thơi*, Nguyễn Hải Âu*, Nguyễn Quang Thiện* TĨM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Nhằm tránh phải phẫu thuật nhiều lần cũng như tránh phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hồn chúng tơi đã tiến hành ứng dụng kỹ thuật tưới máu não và tưới máu phần thân dưới để sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thơng liên thất một thì cho bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ có kèm thơng liên thất. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 32 bệnh nhân từ 4 ngày đến 8 tuổi được phẫu thuật tại BV Nhi Đồng 1 bao gồm 24 trường hợp hẹp eo động mạch chủ và 8 trường hợp gián đoạn động mạch chủ có kèm thơng liên thất. Phẫu thuật được tiến hành một thì với kỹ thuật tưới máu não thơng qua cannula động mạch thân tay đầu. Nếu huyết áp động mạch đùi dưới 40mmHg khi kẹp thử eo động mạch chủ thì tưới máu phần thân dưới được thực hiện thơng qua cannula động mạch chủ ngực nối với cannula động mạch thân tay đầu theo hình chữ Y khi sửa cung động mạch chủ. Thân nhiệt duy trì ở mức 280C – 320C. Sau khi cung động mạch đã được sửa, cannula động mạch chủ ngực được rút ra và tiến hành đóng lỗ thơng liên thất. Kết quả: Có 26 trường hợp huyết áp động mạch đùi dưới 40mmHg khi kẹp thử chổ hẹp, trong đó 25 trường hợp sử dụng kỹ thuật tưới máu phần thân dưới thơng qua cannula động mạch chủ ngực, 1 trường hợp có kèm gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới được hạ thân nhiệt sâu và tưới máu não liên tục. 1 trường hợp tử vong ngay sau mổ do tổn thương van động mạch chủ khi chích catheter tĩnh mạch trung tâm. Thời gian kẹp để sửa chữa eo động mạch chủ trung bình 32,5 phút (24 ‐ 45 phút). Thời gian chạy tuần hồn ngồi cơ thể trung bình 184,4 phút (97 ‐ 716 phút). Thời gian kẹp động mạch chủ và liệt tim trung bình 87,3 phút (26 ‐ 210 phút). Để hở xương ức 09 trường hợp. Thời gian để hở xương ức từ 01 ngày đến 02 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình 5,5 ngày. Tràn dịch dưỡng trấp 3 trường hợp, tất cả đều đáp ứng với điều trị nội khoa. Liệt thần kinh quặt ngược 2 trường hợp. Một trường hợp liệt thần kinh hồnh phải cần phải khâu cơ hồnh. Khơng có trường hợp nào bị tổn thương tủy sống hay não sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng, khơng có trường hợp nào hẹp miệng nối. Tất cả các trường hợp đều phát triển tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi. Kết luận: Sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thơng liên thất một thì cho kết quả khả quan. Kỹ thuật tưới máu não liên tục và kỹ thuật tưới máu phần dưới cơ thể giúp phẫu thuật được thực hiện một cách dễ dàng, khơng cần thiết phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hồn, tránh được các nguy cơ tổn thương não, tủy sống cũng như các cơ quan khác trong cơ thể. Từ khóa: thơng liên thất và hẹp eo động mạch chủ, sửa chữa một thì, sửa chữa cung động mạch chủ ngưng tuần hồn ABSTRACTS ONE STAGE ARCH REPAIR AND VENTRICULAR SEPTAL DEFECT CLOSURE WITHOUT DEEP HYPOTHERMIA CIRCULATORY ARREST Nguyen Kinh Bang, Nguyen Duc Tuan, Ngo Kim Thoi, Nguyen Hai Au, Nguyen quang Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 161 ‐ 167 * Khoa ngoại tổng hợp, BV Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Kinh Bang ĐT: 0937575850 162 Email: kinhbang@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Background: To avoid deep hypothermia circulatory arrest and reduce the number of operation in surgical management of coarctation and interrupted aortic arch associated with ventricular septal defect, one stage aortic arch repair and ventricular septal defect closure has been performed using isolated cerebral and lower body perfusion techniques. Patients and methods: 32 patients from 4 days to 8 years old has been operated in Nhi Dong 1 hospital including 24 coarctation of aortas and 8 interrupted aortic arches associated with ventricular septal defect. One stage repair has been done using isolated cerebral perfusion through innominated artery. If femoral blood pressure under test clamp is less than 40mmHg, thoracic aortic cannula will be placed and connected to the arterial line by an Y connector, lower body perfusion technique will be used during the arch repair. Body tempeature was cooled down to 280C – 320C. Thoracic aortic cannula was removed after arch had been repaired and VSD closure was performed. Results: The femoral arterial blood pressure under test clamp was less than 40 mmHg in 26 cases. Except 1 case associated with interrupted IVC needed to cool down 180C and isolated cerebral perfusion, thoracic aortic cannula was placed to perfuse the lower part body in 25 cases. One early death due to aotic valve damage from CVP catheter insertion. Mean arch repairing time was 32.5 minutes (24‐45m). Mean CPB time was 184.4 minutes. Mean cross clamp time was 87.3 minutes. Chest open in 09 cases (1‐2 days). Mean ICU stay was 5.5 days. Chylothorax in 3 without surgical intervention. Recurent nerve injury in 2. One right diaphragmatic paralysis needed surgical plication. No neurological damages. No anastomotic stenosis and normal psychomotor development in average 22 months follow up. Conclusions: One stage aortic arch repair and VSD closure shows positive results. Isolated cerebral and lower body perfusion technique can be easily performed, deep hypothermia circulatory arrest is unnessecsary, and risk of neurologic complications and other organ dysfuntions can be avoid. Key words: ventricular septal defect with aortic coarctation, one stage repair, aortic arch repair, circulatory arrest thực hiện với kỹ thuật hạ thân nhiệt sâu và ĐẶT VẤN ĐỀ ngưng tuần hồn(23). Kể từ đó đã có những báo Sửa chữa cung động mạch chủ ở trẻ em cáo cho kết quả tương đương thậm chí tốt hơn được áp dụng cho các trường hợp hẹp eo động so với phẫu thuật nhiều thì(10,11,12). Tuy nhiên, hạ mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ. Hẹp eo thân nhiệt sâu và ngưng tuần hồn có nhược động mạch chủ (ĐMC) chiếm 6,5% các trường điểm là kéo dài thời gian chạy tuần hồn ngồi hợp tim bẩm sinh. Trong đó, 36% các trường cơ thể vì cần phải có thời gian để hạ nhiệt độ, hợp hẹp eo động mạch chủ có kèm theo thông làm ấm bệnh nhân, cũng như tiềm ẩn nguy cơ liên thất. Gián đoạn động mạch chủ ít gặp hơn tổn thương ở não đã được ghi nhận(13). Do đó, xu (1%‐4%) nhưng có tới 95% trường hợp kèm theo hướng hiện nay là tránh ngưng tuần hồn bất cứ thơng liên thất. Phẫu thuật kinh điển để điều trị khi nào có thể. Nghiên cứu của chúng tơi trình hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch bày kết quả ban đầu ứng dụng kỹ thuật mổ chủ kèm thông liên thất được thực hiện hai thì khơng ngưng tuần hồn sửa chữa cung động bao gồm thì 1 sửa chữa cung động mạch chủ mạch chủ và đóng thơng liên thất một thì cho bằng đường bên có hoặc khơng kèm theo thắt bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn hẹp động mạch phổi, thì 2 mở ngực đường giữa động mạch chủ có kèm thơng liên thất. tháo thắt động mạch phổi và đóng thơng liên thất. Từ năm 1978 phẫu thuật 1 thì sửa chữa hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất được Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 32 bệnh nhân bao gồm 24 bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ kèm theo thông liên thất và 8 bệnh nhân gián đoạn động mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 09 năm 2010 đến tháng 6 năm 2013. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định dựa trên siêu âm tim và CT mạch máu. Sau khi sửa hẹp eo, chúng tôi tiến hành kẹp động mạch chủ, cho liệt tim và đóng thơng liên thất. Nếu cung động mạch chủ thiểu sản, cung động mạch chủ được sửa sau khi cho liệt tim với miệng nối ở mặt dưới cung động mạch chủ (end to undersurface anastomosis) (hình 02) và sau đó đóng lỗ thơng liên thất. Trong trường hợp có đặt cannula động mạch chủ ngực để tưới máu phần thân dưới cơ thể chúng tôi sẽ rút ra ngay sau khi cung động mạch chủ đã được sửa chữa. Kỹ thuật phẫu thuật Bệnh nhân sau khi gây mê được đặt catheter động mạch quay phải và động mạch đùi để theo dõi huyết áp. Mở xương ức đường giữa, lấy bỏ tuyến ức, bóc tách các nhánh động mạch lên cổ trước khi mở màng ngồi tim. Sau đó bóc tách bộc lộ tồn bộ cung động mạch chủ, ống động mạch, và động mạch chủ xuống sau chổ hẹp. Kẹp tạm thời chổ hẹp eo động mạch chủ ghi nhận huyết áp ở động mạch đùi trước khi bắt đầu tuần hoàn ngoài cơ thể. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể với cannula động mạch chủ gần chổ chia của động mạch thân tay đầu hoặc ở động mạch thân tay đầu thông qua ống gore‐tex, hai cannula tĩnh mạch chủ trên và dưới. Nếu huyết áp tâm thu động mạch đùi dưới 40mmHg sau khi kẹp tạm thời chổ hẹp eo hoặc có bất thường xuất phát động mạch dưới đòn phải sau chổ hẹp thì chúng tôi tiến hành đặt thêm 1 cannula động mạch chủ ngực ngay trên cơ hoành kết nối với đường động mạch theo hình chữ Y để tưới máu phần dưới cơ thể. Thân nhiệt được hạ ở mức 32oC, huyết áp động mạch quay được duy trì 40 – 45 mmHg trong thời gian chạy tim phổi nhân tạo hồn tồn. Trong trường hợp khơng có cannula động mạch chủ ngực thân nhiệt được duy trì ở mức 28oC. Tưới máu não chọn lọc một bên luôn được thực hiện trong thời gian sửa eo động mạch chủ. Nếu cung động mạch chủ không thiểu sản, hẹp eo động mạch chủ được sửa chữa mà khơng cần liệt tim với miệng nối tận tận có mở rộng (extended end to end anastomosis) (hình 01). 164 Hình 1: Miệng nối tận tận Hình 2: Miệng nối tận bên mặt dưới cung KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 09/2010 đến tháng 06/2013 chúng tơi đã tiến hành phẫu thuật sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thơng liên thất một thì cho 32 bệnh nhân bao gồm 24 trường hợp hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất và 8 trường hợp gián đoạn động mạch chủ có kèm thơng liên thất bao gồm 4 trường hợp type A và 4 trường Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 hợp type B. Tỉ lệ nam/nữ là 14 nam và 18 nữ. Tuổi trung bình 10 tháng (từ 04 ngày đến 8 tuổi). Cân nặng trung bình 5,07kg (từ 3,0kg đến 16,5kg). Thiểu sản cung động mạch chủ gặp trong 21/24 trường hợp hẹp eo động mạch chủ, tỉ lệ 87,5%. Bất thường xuất phát động mạch dưới đòn phải 1 trường hợp, tỉ lệ 0,03%. Huyết áp động mạch đùi sau khi kẹp tạm thời eo động mạch chủ dưới 40 mmHg gặp trong 26 trường hợp, tỉ lệ 81,2%. Có 25 trường hợp được đặt cannula động mạch chủ ngực để tưới máu phần thân dưới cơ thể, tỉ lệ 78,1%. Một trường hợp bị gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới chúng tôi chọn phương án hạ thân nhiệt 180C tưới máu não liên tục, không đặt cannula động mạch chủ ngực. Thời gian kẹp để sửa chữa eo động mạch chủ trung bình 32,5 phút, ngắn nhất là 24 phút, dài nhất là 45 phút. Thời gian chạy tuần hồn ngồi cơ thể trung bình 184,4 phút, ngắn nhất là 97 phút, dài nhất là 716 phút. Thời gian kẹp động mạch chủ và liệt tim trung bình 87,3 phút, ngắn nhất là 26 phút, dài nhất là 210 phút. Miệng nối tận tận có mở rộng được thực hiện cho 3 trường hợp hẹp eo động mạch chủ khơng có thiểu sản cung động mạch chủ, miệng nối tận bên mặt dưới cung động mạch chủ được thực hiện ở 21 trường hợp hẹp eo kèm thiểu sản cung động mạch chủ. Chênh áp động mạch quay và động mạch đùi sau khi sửa chữa hẹp eo không đáng kể ở tất cả các trường hợp. Để hở xương ức trong 09 trường hợp. Thời gian để hở xuong ức từ 01 ngày đến 02 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình 5,5 ngày. Tràn dịch dưỡng trấp xảy ra ở 3 trường hợp, tất cả đều đáp ứng với điều trị nội khoa, khơng có trường hợp nào cần phải can thiệp phẫu thuật. Liệt thần kinh quặt ngược xảy ra ở 2 trường hợp, tất cả chỉ biểu hiện khàn tiếng, khơng ảnh hưởng đến hơ hấp và ni ăn đường miệng. Có 1 trường hợp liệt thần kinh hoành phải cần phải khâu cơ hồnh. Khơng có trường hợp nào bị tổn thương tủy sống hay não sau mổ. Một trường hợp tử vong ngay sau mổ do tai biến rách van động mạch chủ khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nhầm vào động mạch cảnh chung phải. Thời gian theo dõi trung Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu Nghiên cứu Y học bình là 22 tháng, khơng có trường hợp nào hẹp miệng nối. Tất cả các trường hợp đều phát triển tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi. BÀN LUẬN Phẫu thuật một thì hay nhiều thì: Hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ kèm thơng liên thất hiện nay vẫn còn tranh cãi về phương pháp điều trị. Để lựa chọn được phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân chúng ta cần phải dựa trên những đánh giá chi tiết về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, giải phẫu của toàn bộ cung động mạch chủ, và những dị tật khác kèm theo trong tim. Theo y văn có ba phương thức tiếp cận đối với bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn động mạch chủ có kèm thơng liên thất bao gồm: thứ nhất là sửa cung động mạch chủ và đóng thơng liên thất một thì, thứ hai là phẫu thuật hai thì, và thứ ba là sửa cung động mạch chủ và theo dõi diễn tiến tự nhiên của thơng liên thất. Sửa cung động mạch chủ và đóng thơng liên thất một thì là phương pháp phức tạp nhất. Phương pháp này đòi hỏi phải thực hiện cả hai phẫu thuật sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thơng liên thất trong cùng 1 lần mổ qua đường giữa mở xương ức, ln phải có tim phổi nhân tạo, có thể phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hồn. Kanter và cộng sự(15) đã báo cáo phương pháp phẫu thuật sửa chữa một thì bằng cách mở ngực trái sửa hẹp eo động mạch chủ sau đó mở ngực đường giữa để đóng thơng liên thất. Phương pháp này có ưu điểm là khơng cần phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hồn, rút ngắn thời gian chạy tim phổi nhân tạo cũng như thời gian liệt tim. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là chúng ta chỉ có thể thực hiện được đối với những trường hợp khơng có thiểu sản cung động mạch chủ, bệnh nhân phải chịu hai đường mổ ở ngực trái và đường giữa. Chúng tơi có 3 trường hợp khơng thiểu sản cung động mạch chủ được sửa chữa một thì chỉ qua đường giữa mở xương ức, chúng tôi thực hiện miệng nối động mạch chủ với tim đập không cần phải mở ngực trái, khơng phải hạ thân nhiệt 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 sâu ngưng tuần hồn, cũng như khơng kéo dài thời gian liệt tim. Phẫu thuật hai thì đòi hỏi hai lần phẫu thuật, hai đường mổ, và tương đối ít phức tạp hơn so với phẫu thuật một thì. Phẫu thuật hai thì bao gồm thì một mở ngực trái cắt nối động mạch chủ và thắt bớt động mạch phổi để giảm lượng máu lên phổi, thì hai mở xương ức để tháo bỏ thắt động mạch phổi và đóng thơng liên thất. Chúng tơi khơng có trường hợp nào phẫu thuật hai thì vì so với phương pháp một thì của chúng tơi phương pháp hai thì chưa cho thấy có ưu điểm nổi bật. Sửa chữa hẹp eo và sau đó theo dõi diễn tiến tự nhiên của thơng liên thất là phương pháp dựa trên khả năng tự đóng của thơng liên thất. Do đó, phương pháp này khơng đòi hỏi phải phẫu thuật lần hai nếu thơng liên thất có thể đóng tự nhiên, phẫu thuật lần hai chỉ cần thiết sau một thời gian theo dõi mà lỗ thơng liên thất có ảnh hưởng nặng trên lâm sàng. Bonet D. và cộng sự(3) đã sử dụng vật liệu thắt bớt động mạch phổi có thể tự tiêu được trong điều trị hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất. Với vật liệu tự tiêu, nếu sau một thời gian theo dõi lỗ thơng liên thất tự đóng thì khơng cần phải mổ lại lần hai để tháo bỏ vòng thắt động mạch phổi. Theo chúng tơi, lựa chọn phương pháp phẫu thuật một thì hay nhiều thì tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Nếu như lỗ thơng liên thất có khả năng tự đóng hẹp eo động mạch chủ đơn thuần khơng có thiểu sản cung động mạch chủ hoặc gián đoạn động mạch chủ type A thì có thể sửa cung động mạch chủ qua đường bên và theo dõi diễn tiến tự nhiên của thơng liên thất. Nếu lỗ thơng liên thất lớn hoặc ở những vị trí khơng tự đóng được thì nên phẫu thuật một thì sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức. Tưới máu não chọn lọc hay hạ thân nhiệt sâu ngưng tuần hoàn? Hạ thân nhiệt sâu ngưng tuần hoàn là một biện pháp để bảo vệ rất tốt tránh tổn thương não trong trường hợp bắt buộc. Tuy nhiên, não là cơ 166 quan dễ bị tổn thương nhất đối với tình trạng thiếu oxy, việc ngưng tuần hồn có thể gây ra những tổn thương ở não đã được ghi nhận. Múa vờn có thể xảy ra sớm sau cuộc mổ có ngưng tuần hồn ở trẻ em, nếu nhẹ có thể tự khỏi, một số trường hợp nặng có thể tồn tại vĩnh viễn sau mổ. Nghiên cứu của Brunberg và cộng sự(5) ghi nhận múa vờn xảy ra ở 1% ‐ 12% các trường hợp phẫu thuật có sử dụng kỹ thuật ngưng tuần hồn và một vài trường hợp tồn tại kéo dài sau mổ. Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp nào múa vờn xảy ra sau mổ. Có 5% ‐ 10% các trường hợp động kinh xảy ra sớm sau mổ có hạ thân nhiệt và ngưng tuần hồn(2,9). Động kinh thường thống qua và hồi phục hồn tồn nên ít được quan tâm. Tuy nhiên, nghiên cứu ở Boston cho thấy bệnh nhân có ghi nhận bị động kinh trên điện não đồ có sự phát triển kém về tâm thần vận động khi được 1 ‐2,5 tuổi(21). Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp nào có biểu hiện động kinh trên lâm sàng sau mổ, và sự phát triển về tâm thần vận động bình thường sau thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng Tưới máu não thơng qua động mạch thân tay đầu đã được thực hiện đầu tiên bởi Asou và cộng sự năm 1996(1) và sau đó được áp dụng rộng rãi và ghi nhận có kết quả tốt và an tồn dựa trên những đánh giá trong mổ thơng qua các phương tiện như siêu âm não, đo độ bão hòa oxy não (NIRS, INVOS) cũng như những đánh giá kết quả sau mổ(14,17). Nghiên cứu của Paul Urbansky và cộng trên 99 bệnh nhân phẫu thuật cung động mạch chủ cho thấy chỉ có 69 bệnh nhân có cấu trúc đa giác Willis bình thường, tuy nhiên tất cả các trường hợp tưới máu não hai bên vẫn không bị ảnh hưởng khi động mạch cảnh chung trái được kẹp. (19) Mặc dù chúng tôi không có đầy đủ các phương tiện để theo dõi đánh giá tình trạng tưới máu não trong lúc mổ nhưng dựa trên những kết quả đã được ghi nhận trên thế giới chúng tơi Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 đã áp dụng kỹ thuật tưới máu não thông qua động mạch thân tay đầu cho các trường hợp sửa chữa cung động mạch chủ phức tạp và ghi nhận không có trường hợp nào có tai biến và biến chứng. Chúng tơi thường kiểm tra việc tưới máu não một bên bằng cách kẹp thử động mạch thân tay đầu khi đó động mạch cảnh trái giữ vai trò tưới máu cho não và chúng tơi ghi nhận khơng có sự giảm đáng kể huyết áp ở động mạch quay phải, điều này chứng tỏ tuần hoàn bàng hệ trong não đảm bảo tưới máu cho hai bên não khi một trong hai động mạch cảnh chung bị kẹp. Tưới máu toàn thân hay hạ thân nhiệt sâu ngưng tuần hoàn? Liệt hai chi dưới là một biến chứng cực kỳ nghiêm trọng trong phẫu thuật sửa cung động mạch chủ và luôn luôn được coi là mối quan tâm hàng đầu đối với phẫu thuật viên khi thực hiện phẫu thuật. Mặc dù ít xảy ra nhưng nó để lại di chứng rất nặng nề. Tần suất được ghi nhận trong nghiên cứu của Brewer và cộng sự trên 12.532 trường hợp là 0,415%(4). Nghiên cứu của Keen và cộng sự trên 5.492 bệnh nhân ghi nhận tần suất liệt tủy là 0,3%(16). Nguyên nhân chính của biến chứng liệt hai chi dưới là tuần hồn bàng hệ khơng cung cấp đủ máu cho tủy sống trong khi động mạch chủ bị kẹp. Đã có rất nhiều báo cáo về những kỹ thuật nhằm tránh biến chứng liệt hai chi dưới ở những bệnh nhân khơng có đủ tuần hồn bàng hệ bao gồm CPB bán phần tim trái tức lấy máu từ nhĩ trái bơm vào động mạch chủ xuống(6,24), CPB với ngưng tuần hoàn(18), tạo shunt động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống(8), và shunt tạm thời trong lòng mạch(20). Carl Baker và cộng sự(7) đã báo cáo 11 bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ khơng đủ tuần hồn bàng hệ được phẫu thuật sửa hẹp eo bằng kỹ thuật CPB bán phần nhĩ trái động mạch chủ xuống cho thấy đây là kỹ thuật an tồn, khơng tai biến biến chứng, và thời gian hồi phục sau mổ tương đương với mổ kín. Tác giả xác định tuần hồn bàng hệ khơng đủ khi huyết áp tâm thu động mạch đùi dưới 45mmHg trong khi kẹp thử động mạch chủ. Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu Nghiên cứu Y học Chúng tôi sử dụng kỹ thuật tưới máu phần dưới cơ thể bằng một cannula động mạch chủ xuống ngay trên cơ hoành được kết nối với đường động mạch hình chử Y, chúng tơi hạ thân nhiệt 300C ‐320C, do đó tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân sử dụng phương pháp này là huyết áp động mạch đùi dưới 40mmHg khi kẹp thử động mạch chủ. Chúng tơi ghi nhận có 26 trường hợp huyết áp động mạch đùi dưới 40 mmHg khi kẹp thử động mạch chủ trong đó có 1 trường hợp kèm theo gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới nên chúng tôi lựa chọn phương pháp hạ thân nhiệt sâu và chỉ tưới máu não liên tục, khơng đặt cannula động mạch chủ ngực, còn lại 25 trường hợp được sử dụng kỹ thuật đặt cannula động mạch chủ ngực để tưới máu phần thân dưới. Chúng ta biết rằng tuần hoàn bàng hệ vùng eo động mạch chủ chủ yếu thông qua nhánh động mạch dưới đòn và các nhánh động mạch liên sườn (hình) do đó bất thường xuất phát động mạch dưới đòn phải từ dưới chổ hẹp là một chỉ định cho kỹ thuật tưới máu phần dưới cơ thể. Chúng tôi có 1 trường hợp động mạch dưới đòn phải xuất phát từ động mạch chủ ngực. Chúng tôi ghi nhận kỹ thuật đặt cannula động mạch chủ ngực khơng khó thực hiện và khơng ghi nhận có tai biến hoặc biến chứng nào liên quan. Ngồi ra chúng tơi nghĩ rằng với cannula động mạch chủ ngực gan thận ln được tưới máu trong q trình phẫu thuật do đó chức năng gan và thận ln được duy trì ổn định sau mổ, chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp nào bị suy thận hoặc thay đổi men gan sau mổ. KẾT LUẬN Phẫu thuật một thì sửa chữa cung động mạch chủ và đóng thơng liên thất có thể thực hiện một cách an tồn, hiệu quả, ít tai biến và biến chứng trong và sau khi mổ. Kỹ thuật tưới máu não liên tục và kỹ thuật tưới máu phần dưới cơ thể giúp phẫu thuật được thực hiện một cách dễ dàng, khơng cần thiết phải hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hồn, tránh được các nguy cơ 167 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 tổn thương não, tủy sống cũng như các cơ quan khác trong cơ thể. 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 168 Asou T, Kado H, Imoto Y, Shiokawa Y, Tominaga R, Kawachi Y, et al (1996). Selective cerebral perfusion technique during aortic arch repair in neonates. Ann Thorac Surg;61:1546–8. Barratt‐Boyes BG, Neutze JM, Clarkson P, Shardey GC, Brandt PW(1976). Repair of ventricular septal defect in the first two years of life using profound hypothermia‐circulatory arrest techniques. Ann Surg;184:376. Bonnet D, Patkai J, Tamisier D, Kachaner J, Vouhe P, Sidi D (1999). A new strategy for the surgical treatment of aortic coarctation associated with ventricular septal defect in infants using an absorbable pulmonary artery band. J Am Coll Cardiol;34:866. Brewer LA 3rd, Fosburg RG, Mulder GA, Verska JJ (1972). Spinal cord complications following surgery for coarctation of the aorta. A study of 66 cases. J Thorac Cardiovasc Surg;64:368–81. Brunberg JA, Reilly EL, Doty DB (1974). Central nervous system consequences in infants of cardiac surgery using deep hypothermia and circulatory arrest. Circulation;50:II60. Buckels NJ, Willetts RG, Roberts KD. Left heart bypass in thesurgery of aortic coarctation in children. Thorax 1988;43:1003–6. Backer CL, Stewart RD, Kelle AM (2006), Constantine Mavroudis. Use of Partial Cardiopulmonary Bypass for Coarctation Repair Through a Left Thoracotomy in Children Without Collaterals. Ann Thorac Surg;82:964 –72. Christenson JT, Sierra J, Didier D, Beghetti M, Kalangos A (2004). Repair of aortic coarctation using temporary ascending to descending aortic bypass in children with poor collateral circulation. Cardiol Young;14:39–45. Clarkson PM, MacArthur BA, Barratt‐Boyes BG, Whitlock RM, Neutze JM (1980). Developmental progress following cardiac surgery in infancy using profound hypothermia and circulatory arrest. Circulation;62:855. Conte S, Lacour‐Gayet F, Serraf A, Sousa‐Uva M, Bruniaux J, Touchot A, et al (1995). Surgical management of neonatal coarctation. J Thorac Cardiovasc Surg;109:663–75. DeLeon SY, Downey FX, Baumgartner NE, Ow EP, Quinones JA, Torres L, et al (1994). Transsternal repair of coarctation and associated cardiac defects. Ann Thorac Surg;58:179–84. Gaynor JW, Wernovsky G, Rychik J, Rome JJ, DeCampli WM, Spray TL (2000). Outcome following single‐stage repair of coarctation with ventricular septal defect. Eur J Cardio‐thorac 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Surg;18:62–7. Greeley WJ, Kern FH, Ungerleider RM, Boyd JL, Quill T, Smith LR, et al (1991). The effect of hypothermic cardiopulmonary bypass and total circulatory arrest on cerebral metabolism in neonates, infants and children. J Thorac Cardiovasc Surg;101:783–94. Ishino K, Kawada M, Irie H, Kino K, Sano S (2000). Single‐ stage repair of aortic coarctation with ventricular septal defect using isolated cerebral and myocardial perfusion. Eur J Cardio‐thorac Surg;17:538–47. Kanter KR, Mahle WT, Kogon BE, Kirshbom PM (2007). What is the optimal management of infants with coarctation and ventricular septal defect? Ann Thorac Surg;84:612‐8. Keen G (1987). Spinal cord damage and operations for coarctation of the aorta: aetiology, practice, and prospects. Thorax; 42:11– 8. Murthy KS, Coelho R, et al (2003). One‐Stage Repair of Cardiac and Arch Anomalies Without Circulatory Arrest. Asian Cardiovasc Thorac Ann;11:250‐254. Lange R, Thielmann M, Schmidt KG, et al (1997). Spinal cord protection using hypothermic cardiocirculatory arrest in extended repair of recoarctation and persistent hypoplastic aortic arch. Eur J Cardiothorac Surg;11:697–702. Urbanski PP, Lenos A et al (2008). Does anatomical completeness of the circle of Willis correlate with sufficient cross‐perfusion during unilateral cerebral perfusion? Eur J Cardiothorac Surg;33:402‐408. Pennington DG, Dennis HM, Swartz MT, et al (1985). Repair of aortic coarctation in infants: experience with an intraluminal shunt. Ann Thorac Surg;40:35– 40. Rappaport LA, Wypij D, Bellinger DC, Helmers SL, Holmes GL, Barnes PD, et al (1998). Relation of seizures after cardiac surgery in early infancy to neurodevelopmental outcome. Boston Circulatory Arrest Group. Circulation;97:773. Sano S, Mee RBB (1990). Isolated myocardial perfusion during arch repair. Ann Thorac Surg;49:970–2. Tiraboschi R, Alfieri O, Carpentier A, Parenzan L (1978). One stage correction of coarctation of the aorta associated with intracardiac defects in infancy. J Cardiovasc Surg;19:11. Wong CH, Watson B, Smith JR, Hamilton AH (2001). The use of left heart bypass in adult and recurrent coarctation repair. Eur J Cardiothorac Surg;20:1199 –201. Ngày nhận bài báo: 27/09/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... kèm thông liên thất được thực hiện hai thì khơng ngưng tuần hồn sửa chữa cung động bao gồm thì 1 sửa chữa cung động mạch chủ mạch chủ và đóng thơng liên thất một ... động mạch chủ có kèm thơng liên thất bao gồm: thứ nhất là sửa cung động mạch chủ và đóng thơng liên thất một thì, thứ hai là phẫu thuật hai thì, và thứ ba là sửa cung động mạch ... tháo thắt động mạch phổi và đóng thơng liên thất. Từ năm 1978 phẫu thuật 1 thì sửa chữa hẹp eo động mạch chủ kèm thơng liên thất được Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 163