Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật, tìm hiểu các biến chứng trong, sau mổ và trong quá trình sử dụng ống thông Tenchkhoff làm thẩm phân phúc mạc.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT QUẢ, BIẾN CHỨNG KỶ THUẬT TRONG VÀ SAU MỔ MỞ ĐẶT ỐNG THÔNG TENCHKHOFF THẨM PHÂN PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Bùi Văn Thủy*, Nguyễn Bách*, Đỗ Kim Quế* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật, tìm hiểu biến chứng trong, sau mổ q trình sử dụng ống thơng Tenchkhoff làm thẩm phân phúc mạc Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân: Từ 7/2003 đến 11/2014 có 82 BN phẫu thuật đặt ống thơng Tenchkhoff, có 69 BN BS Thận học Khoa Thận – Lọc máu Bệnh Viện Thống Nhất tự thực đặt catheter TPPM kỷ thuật mổ mở đưa vào nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1) STM giai đoạn cuối cần điều trị kỷ thuật lọc màng bụng; (2) Được tay BS thận học phẫu thuật đặt ống thông Tenchkhoff; (3) Theo dõi BV Thống Nhất sau mổ ≥ tháng Riêng mục tiêu theo dõi biến chứng kỷ thuật trình sử dụng BN phải theo dõi ≥ tháng; (4) Đầy đủ liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đề Tiêu chuẩn loại trừ: (1) Đặt catheter từ BV khác; (2) Đặt ống thông Tenchkhoff theo phương pháp mổ nội soi Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả loạt ca lâm sàng theo dõi dọc Phương pháp mổ đặt catheter ổ bụng: mổ mở thực phòng mổ Phương pháp vơ cảm: gây tê chỗ Xử lý số liệu: Dựa theo thuật toán thống kê y học dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0 Kết quả: Tuổi bắt đầu TPPM: 68,59±12,28 (34-92) Các nguyên nhân gây suy thận mạn đái tháo đường (37,7%), tăng huyết áp (31,9%) viêm cầu thận mạn (8,7%) Có bệnh lý khác kèm theo 59,4% Lọc máu cấp cứu trước 84,1% Chỉ định thẩm phân phúc mạc: nguyện vọng BN (56,5%), kiệt mạch máu ngoại biên để mổ AVF/AVG (21,7%) bệnh lý tim mạch nặng (21,7%) Tỷ lệ có biến chứng sau mổ mở đặt ống thông Tenchkhoff bác sĩ Thận thực 11,59% Các loại biến chứng gồm có dịch khơng catheter đặt khơng vị trí (2,9%), viêm phúc mạc sau mổ (1,45%), nhiễm trùng chân catheter, vết mổ (1,45%), rách phúc mạc vị trí vào khoang phúc mạc (4,35%), thòi ruột, mạc nối ngồi khơng kiểm sốt cần hổ trợ BS ngoại khoa (1,45%) Không ghi nhận biến chứng khác thủng tạng ổ bụng, chảy máu không cầm lúc mổ, rò dịch ổ bụng, chảy máu ổ bụng mức độ nặng sau mổ Thời gian mổ trung bình: 75 phút (60120 phút) Các biến chứng trình sử dụng catheter ổ bụng: catheter bị mạc nối bám phải phẫu thuật cắt mạc nối (7,25%), catheter sai vị trí phải mổ lại (2,89%), vị bẹn, rốn (2,89%) Khơng ghi nhận ca có rò dịch ổ bụng Kết luận: Qua tổng kết 69 BN STMGĐC BS thận học phẫu thuật đặt catheter ổ bụng làm TPPM khoảng thời gian 2005 - 2014, rút kết luận: Phẫu thuật đặt catheter ổ bụng Bệnh viện Thống Nhất đạt tỷ lệ thành cơng ca mổ cao, an tồn, biến chứng trong, sau mổ xảy với tỷ lệ thấp mức độ nhẹ Từ khóa: thẩm phân phúc mạc, ống thông Tenchkhoff, suy thận mạn * Khoa Thận- Lọc máu, Bệnh Viện Thống Nhất, TP HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 104 Email: nguyenbach69@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ABSTRACT OUTCOMES, PROCEDURAL COMPLICATIONS OF OPEN SURGERY OF TENCHKHOFF CATHETER INSERTION IN THONG NHAT HOSPITAL Bui Van Thuy, Nguyen Bach, Do Kim Que * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 104 - 111 Objectives: evaluate primary results and investigate procedural complications of open surgery of Tenchkhoff catheter insertion in Thong Nhat Hospital Patients and methods: Patients: 69 patients with end stage renal diseases (ESRD) inserted Tenchkhoff catheter for CAPD by nephrologist were included from 7/2003 to 11/2014 in department of Nephrology and Dialysis Inclusion criteria: (1) ESRD treated by CAPD, (2) Tenchkhoff catheters inserted by nephrologists, (3) Followed up in Thong Nhat hosppital ≥ month, (4) Fullfilled data Exclusion criteria: (1) Tenchkhoff catheter for CAPD inserted by surgions; (2) Tenchkhoff catheter implanted by laparoscopy Methods: prospective, observational study and case series Open surgery of Tenchkhoff catheter insertion under local anesthesia Data analysis: SPSS 10.0 was used for analysis Results: Age at the initiation of CAPD was 68.59±12.28 (34-92) Primary causes of end-stage renal disease were diabetes (37.7%), hypertension (31.9%) and chronic glomerulonephritis (8.7%) Percentage of the patients with coexisting conditions was 59.4% Percentage of the patients indicated acute hemodialysis before initiating CAPD program 84.1% Indications of CAPD were patient’choice (56.5%), exhauted vascular access for operation of artery-venous fistular or artery-venous graft (21.7%) and severe coronary diseases (21.7%) Incidence of procedural complications during and after Tenchkhoff catheter insertion by interventional nephrologists were 11.59% These complications were poor initial drainage of dialysate due to improper catheter location (2.9%), peritonitis after operation (1.45%), exit infection (1,45%), peritoneal perforation at the site of operation (4.35%) Other complications such as bowel perforation, serious hemorrage, dialysate exit-site leakage were not recorded The mean duration of the procedure was 75 minutes (60-120) Complications occurred in using catheter were omentum wrap that was reoperated (7.25%), catheter tip migration that was reoperated (2.89%), hernia (2,89%) Conclusions: This study demonstrated that Tenchkhoff catheters can be implated safely by interventional nephrologists with high success rate Complication rate occurred during and after operation was low and mild degree Keywords: continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), chronic renal failure, Tenchkhoff catheter implantation cạnh thuận lợi mặt an tồn q trình ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật, bác sĩ chuyên khoa Thận học Thơng thường phẫu thuật đặt ống thơng nhận thấy có “bất tiện” không chủ động thực Tenchkhoff để làm thẩm phân phúc mạc (TPPM) kỷ thuật được, lịch mổ thường không chủ điều trị bệnh suy thận mạn (STM) bác sĩ động thay đổi phẫu thuật viên ảnh ngoại khoa thực Theo số liệu tổng kết phẫu hưởng đến vị trí catheter sau mổ…Tất thuật đặt ống thông Tenchkhoff năm 2007 điểm góp phần làm cho kỷ thuật TPPM gặp Hoa Kỳ, có 2,8% catheter màng bụng số khó khăn Chính vậy, có khuynh đặt BS Thận học thực hiện, BS ngoại hướng khác đời từ năm 2000 đào tạo tổng quát chủ yếu 68,4%, BS phẫu thuật mạch bác sĩ (BS) thận học làm can thiệp đặt ống máu 16,4%, BS chẩn đốn hình ảnh 7,1%(2) Bên thơng Tenchkhoff để làm TPPM Lợi ích BS Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 thận học mổ đặt ống thông Tenchkhoff chủ động lịch mổ, khơng phụ thuộc chương trình mổ BS ngoại khoa, khơng bị hỗn mổ, khơng bị thay đổi phẫu thuật viên (yếu tố làm xảy di lệch catheter sau mổ) phẫu thuật viên chưa hiểu BS thận cần đạt đặt ống thông Tenchkhoff để thực chương trình TPPM dài ngày Tuy thực tế cho thấy có nhiều lý làm cho có BS thận học tự thực đặt ống thông Tenchkhoff chưa có chương trình đào tạo, sách Khoa Thận- Bệnh viện không đủ BS thận học đào tạo để thực kỷ thuật giá kết bước đầu phẫu thuật, tìm hiểu biến chứng trong, sau mổ trình sử dụng ống thơng Tenchkhoff làm thẩm phân phúc mạc Có kỷ thuật đặt catheter làm TPPM: phẫu thuật mổ mở (open laparotomy), kỷ thuật Seldinger, peritoneoscopy phẫu thuật nội soi Catheter Tenchkhoff dạng cổ cò đặt vào khoang phúc mạc Tạo đường hầm chơn cuff ngồi da cuff phúc mạc Tác dụng cuff để cố định catheter ngăn ngừa nhiễm trùng từ ngồi vào Phẫu thuật tiến hành phòng mổ đảm bảo vô trùng, gây tê chỗ Các nghiên cứu trước cho thấy kết đặt ống thơng Tenchkhoff có độ an tồn cao, có biến chứng sớm sau phẫu thuật thủng nội tạng (0,8-1,4%), di lệch catheter, rò dịch, vị, viêm phúc mạc nhiễm trùng lối Thường gặp biến chứng chảy máu ổ bụng sau phẫu thuật tự giới hạn sau 1-3 ngày, biến chứng di lệch catheter sớm sau mổ gặp(6) Tiêu chuẩn chọn bệnh (1) STM giai đoạn cuối cần điều trị kỷ thuật lọc màng bụng; (2) Được tay BS thận học phẫu thuật đặt ống thông Tenchkhoff; (3) Theo dõi BV Thống Nhất sau mổ ≥ tháng Riêng mục tiêu theo dõi biến chứng kỷ thuật trình sử dụng BN phải theo dõi ≥ tháng; (4) Đầy đủ liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đề Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối TPPM áp dụng Khoa Thận, bệnh viện Thống Nhất từ năm 2002 cho kết tốt, đặc biệt trường hợp kiệt mạch máu ngoại biên mổ cầu nối được, tim mạch nặng thuận lợi cho bệnh nhân (BN) xa trung tâm lọc máu Tại Khoa Thận- Lọc máu, BV Thống Nhất chủ trương đào tạo ekip Bác sĩ Thận học tự thực phẫu thuật đặt ống thông Tenchkhoff Từ năm 2003 đến 2014 tự phẫu thuật đặt 69 ống thông Tenchkhoff Nghiên cứu nhằm tổng kết kinh nghiệm thực tiễn trung tâm thời gian qua với mục tiêu đánh 106 BỆNHNHÂNPHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Bệnh nhân Từ 7/2003 đến 11/2014 có 82 BN phẫu thuật đặt ống thông Tenchkhoff, có 69 BN BS Thận học Khoa Thận – Lọc máu Bệnh Viện Thống Nhất tự thực đặt catheter TPPM kỷ thuật mổ mở đưa vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ (1) Đặt catheter từ BV khác; (2) Đặt ống thông Tenchkhoff theo phương pháp mổ nội soi Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả loạt ca lâm sàng theo dõi dọc Chỉ định TPPM: STM giai đoạn 4-5 có định điều trị thay thận khơng có chống định TPPM, kiệt mạch máu ngoại biên để mổ AVF/AVG, bệnh lý tim mạch nặng có nguyện vọng làm TPPM để điều trị STM Chống định TPPM: phẫu thuật lớn ổ bụng, màng bụng chức năng, dính ruột, vị ổ bụng khơng thể kiểm sốt được, khơng thể tự thay dịch khơng có người hổ trợ, béo phì nặng, bệnh lý đường ruột, nhiễm trùng da vùng bụng(5)… Phương pháp mổ đặt catheter ổ bụng: mổ mở thực phòng mổ Phương pháp vô cảm: gây tê chỗ Chuẩn bị trước mổ: vệ sinh vùng bụng: tắm, vệ sinh thể xà phòng vùng bụng, cao Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 lông vùng bẹn-bụng Tất BN cho kháng sinh dự phòng trước mổ đường tĩnh mạch Đặt sond tiểu Quy trình mổ: Sử dụng catheter Swan – Neck có hai cuff, đầu cong Xác định vị trí đầu catheter, cuff trong, đường hầm catheter, cuff ngồi vị trí lối catheter thành bụng trước phẫu thuật (hình vẽ) Nghiên cứu Y học Thời gian phẫu thuật: tính từ rạch da đến lúc kết thúc phẫu thuật Phẫu thuật không cắt mạc nối thường quy lúc mổ Sau phẫu thuật đặt catheter, BN chụp X-quang bụng để kiểm tra vị trí đầu catheter, đường catheter Các biến chứng sau phẫu thuật đặt catheter ổ bụng TPPM: khảo sát biến chứng thủng nội tạng, chảy máu ổ bụng cầm máu lúc mổ không tốt, rách phúc mạc khơng khâu được, rò dịch, vị, viêm phúc mạc, nhiễm trùng chân catheter, chảy máu ổ bụng, dịch vào không tốt di lệch catheter Đánh giá kết phẫu thuật: ca mổ xác định thành công đặt catheter ổ bụng lần phẫu thuật đầu tiên, lượng dịch vào-ra tốt khơng có biến chứng mổ sau mổ Gây tê chổ lidocaine 2%, rạch da tổ chức da đoạn dài 3-4cm đường dọc bên trái ngang vị trí cuff Cắt lớp cân trước bao thẳng bụng, tách bó thẳng bụng để thấy phúc mạc Cắt lớp cân sau bao thẳng bụng bộc lộ mạc ngang phúc mạc Mở phúc mạc lỗ đường kính khoảng 0,5-1 cm Luồn catheter vào nòng sắt, đặt đầu nòng sắt qua lỗ phúc mạc vào khoang màng bụng, luồn nòng sắt hướng vào túi Dauglas Khi đầu nòng sắt vào tới túi Dauglas Rút nòng sắt khỏi catheter, khâu mũi túi lỗ vào phúc mạc Chromic, chôn cuff catheter lớp thẳng bụng, khâu cân thẳng bụng Tạo đường hầm catheter da, cuff nằm da cách lối catheter cm Sau giai đoạn khâu lỗ vào phúc mạc, làm đường hầm catheter thử lưu lượng dịch vào với thể tích từ 200 ml Dieneal 1,5% để đánh giá lưu lượng dịch vào qua catheter xem đạt chưa Đánh giá catheter q trình sử dụng: catheter sai vị trí catheter bị mạc nối bám phải mổ cắt mạc nối, rò dịch ổ bụng, vị bẹn, rốn Xử lý số liệu Dựa theo thuật toán thống kê y học dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ Bảng 1: Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (n=69) Đặc điểm Tuổi - Trung bình (X±SD) - Tuổi thấp – cao - ≥ 60 tuổi, n (%) Trị số 68,59±12,28 (34-92) 56(81,2) Giới nam, n (%) 31(44,9) Nguyên nhân suy thận mạn, n (%) Đái tháo đường 26(37,7) Tăng huyết áp 22(31,9) Viêm cầu thận mạn 6(8,7) Khác 15(21,7) Bệnh kèm nội khoa khác, n(%) 41(59,4) Lọc máu cấp cứu trước đó, n(%) 58(84,1) Thời gian mổ trung bình 75 phút (60-120 phút) Bảng 2: Chỉ định thẩm phân phúc mạc (n=69) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 107 Nghiên cứu Y học Chỉ định thẩm phân phúc mạc Kiệt mạch máu ngoại biên để mổ AVF/AVG Bệnh lý tim mạch nặng Nguyện vọng BN Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Số BN 15 Tỷ lệ % 21,7 15 39 21,7 56,5 Bảng 3: Các biến chứng kỷ thuật sau mổ đặt ống thông Tenchkhoff (n=69) Biến chứng mổ Thủng tạng ổ bụng Chảy máu không cầm lúc mổ Dịch không catheter đặt không vị trí Viêm phúc mạc sau mổ Nhiễm trùng chân catheter, vết mổ Rách phúc mạc vị trí vào khoang phúc mạc Thòi ruột, mạc nối ngồi khơng kiểm sốt cần hổ trợ BS ngoại khoa Rò dịch ổ bụng Chảy máu ổ bụng mức độ nặng sau mổ Số BN 0 Tỷ lệ % 0 2,9 1 1,45 1,45 4,35 1,45 0 0 88.41 100 80 60 11.59 40 20 Khơng Có Biểu đồ 1: Tỷ lệ có biến chứng sau mổ mở đặt ống thơng Tenchkhoff bác sĩ Thận thực Bảng 4: Biến chứng trình sử dụng catheter ổ bụng (n=69) Biến chứng trình sử dụng catheter Catheter bị mạc nối bám phải phẫu thuật cắt mạc nối Catheter sai vị trí phải mổ lại Thốt vị bẹn, rốn Rò dịch ổ bụng Số BN Tỷ Lệ % 7,25 2 2,89 2,89 BÀN LUẬN Có nhiều phương pháp đặt catheter phẫu thuật mở, nội soi ổ bụng (laparoscopic, peritoneoscopic, fluoroscopy-assissted method), đặt mù (blind method)(4) Chúng chọn kỷ thuật mổ mở thuận lợi, phù hợp BN lớn tuổi với tuổi trung bình 68,59±12,28 (34-92) mắc nhiều bệnh lý tim mạch nặng (bảng 1) 108 Phương pháp mổ mở cần gây tê chỗ, an toàn Gây mê tồn thân có nhiều nguy BN lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch kèm theo Kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật đặt catheter ổ bụng BS Thận thực tai biến phẫu thuật chiếm tỷ lệ thấp (bảng 3) Các tai biến nhẹ, khắc phục dễ dàng Các biến chứng sớm sau mổ gồm biến chứng viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ catheter đặt sai vị trí cần phải mổ lại (bảng 3) Các biến chứng thường gặp trình sử dụng gồm di lệch catheter (2,89%) catheter bị mạc nối bám phải phẫu thuật cắt mạc nối (7,25%) (bảng 4) Về tai biến phẫu thuật: biến chứng nguy hiểm xảy mổ thủng nội tạng không cầm máu Các biến chứng quan tâm người làm thủ thuật BS nội khoa, nhà ngoại khoa thực thụ Kết bảng cho thấy phẫu thuật viên BS nội khoa kiểm soát tốt mổ Khơng có BN bị thủng nội tạng không cầm máu số 69 BN phẫu thuật Trong mổ chúng tơi có ghi nhận có 03 BN bị rách phúc mạc vị trí vào khoang phúc mạc xử trí cách khâu lại đoạn phúc mạc rách dễ dàng sau đặt catheter thử dịch khơng thấy rò rỉ dịch Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật tương tự tác giả Al-Hwiesh AK Saudi Arabia, luồn catheter da BS Thận học thực không ghi nhận có biến chứng thủng ruột chảy máu nặng(1) Theo y văn, tỷ lệ biến chứng thủng nội tạng 0,8-1,4% tùy theo kỷ thuật mổ(6) Fahim Zaman báo cáo thủng nội tạng BS nội khoa thực gặp 0,8% số 750 ca kỷ thuật peritoneoscopic(4) Maya báo cáo gặp trường hợp thủng ruột số 32 ca đặt catheter ổ bụng BS thận thực Có báo cáo khơng có biến chứng sử dụng kỷ thuật đặt catheter ổ bụng với hổ trợ màng huỳnh quang (fluroscopy-assissted placement)(4) Ngồi ra, loạt ca chúng tơi phẫu thuật đặt catheter ổ bụng, có 01 trường hợp bị thòi mạc nối Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 lớn ngồi khơng kiểm sốt cần phải có hổ trợ BS ngoại khoa Đây biến chứng thời gian bắt đầu triển khai kỹ thuật, có lẽ có liên quan đến vấn đề giảm đau giãn mổ Trường hợp hội chẩn với BS ngoại khoa BN cắt bỏ bớt mạc nối lớn, sau đặt ống thơng Tenchkhoff thành công Chúng không ghi nhận BN có tình trạng rò dịch ổ bụng sau mổ Theo tác giả Trần Vinh rò dịch sau mổ chiếm 1,3%(9) tác giả Trần Ngọc Sinh phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenchkhoff cho 124 BN ghi nhận biến chứng rò dịch chiếm tỷ lệ 2,4%(8) Để hạn chế biến chứng rò dịch sau mổ chúng tơi có chủ trương khơng sử dụng TPPM sớm, chờ đủ 02 tuần Trường hợp suy thận nặng chạy thận nhân tạo Khi cần súc rừa ổ bụng đưa vào ổ bụng lượng dịch tối thiểu khoảng 0,5 lít Kết bảng biến chứng sớm sau mổ ghi nhận có biến chứng gặp phải Thứ nhất, ống thông Tenchkhoff sai vị trí làm cho dịch vào khơng đạt u cầu (2,9%) Do kỷ thuật đặt “mù”, khơng có hỗ trợ màng huỳnh quang tăng sáng nên khó xác định vị trí catheter nằm túi Douglas hay chưa Xác định xác dựa vào kết chụp phim ổ bụng sau mổ Trong mổ đánh giá qua cảm giác chủ quan phẫu thuật viên chạm đến túi cùng, cảm giác “thốn” bệnh nhân đầu catheter chạm vào đồ quan trọng kiểm tra lưu lượng dịch vào sau luồn catheter Tỷ lệ ống thông Tenchkhoff sai vị trí chúng tơi thấp so với số tác giả nước Theo Trần Vinh, mổ mở đặt catheter không cắt mạc nối cho 150 BN ghi nhận tỷ lệ lệch ống thông Tenchkhoff 5,3%(9) Theo Phạm Văn Bùi cộng tắc lệch catheter 5/47 BN (4 VPM mạc nối bám)(7) Tỷ lệ tắt ống thông theo tác giả Trần Ngọc Sinh cộng báo cáo đặt ống thông Tenchkhoff phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu 4,8%(8) Nghiên cứu AlHwiesh AK ghi nhận lưu lượng dịch vào không đạt yêu cầu vòng tuần đầu sau đặt Nghiên cứu Y học ống thông Tenchkhoff chiếm tỷ lệ cao (12,5%)(9) Sự khác biệt có lẽ mẫu nghiên cứu chúng tơi nhỏ Biến chứng thứ nhiễm trùng Trong loạt ca chúng tơi có 01 trường hợp (1,45%) viêm phúc mạc sau mổ, diễn biến nặng khâu chuẩn bị trước mổ chưa tốt, BN già yếu chưa kiểm soát tốt nhiễm trùng trước mổ 01 BN nhiễm trùng vết mổ (1,45%) có lẽ liên quan đến khâu vơ trùng mổ Tình trạng nhiễm trùng BN mức độ nhẹ cần kháng sinh toàn thân chổ Tác giả Trương Hoàng Minh cộng báo cáo biến chứng nhiễm trùng vết mổ không cắt mạc nối cách thường quy chiếm 2,4%(10) Trong đó, nghiên cứu Trần Vinh ghi nhận kỷ thuật mổ mở không cắt mạc nối 150 BN ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng chân catheter cao 11,3%(9) Theo Phạm Văn Bùi tỷ lệ nhiễm trùng chân catheter chiếm 2,1%(7) Tác giả Trần Ngọc Sinh cộng phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenchkhoff cho 124 BN tuổi trung bình 43,37±13,3 với phương pháp tê chỗ báo cáo biến chứng viêm phúc mạc sau mổ 4,8%(8) Theo Al-Hwiesh AK biến chứng nhiễm trùng lối chiếm 5%(1) Sự khác biệt tỷ lệ nhiễm khuẩn trung tâm có lẽ liên quan đến điều kiện vơ khuẩn phòng mổ, tần suất mổ chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận có tình trạng chảy máu ổ bụng sau mổ, có 11 BN chiếm tỷ lệ 15,4%, thường gặp BN có chạy thận cấp cứu trước Tình trạng chảy máu nhẹ, dịch ổ bụng có màu hồng, khơng có trường hợp phải mổ lại phải truyền máu, thường tự cầm Nguyên nhân có lẽ bệnh lý nội khoa Để phòng tắt catheter trường hợp cần súc rửa ổ bụng thật tốt thời gian 07 ngày sau mổ Thời gian mổ chúng tơi trung bình 75 phút (60-120 phút), dài so với BS ngoại khoa Tác giả Trương Hoàng Minh cộng sự, thời gian mổ mở nhóm BN khơng cắt mạc nối 57,64 phút (30-90 phút)(10) Trần Ngọc Sinh cộng thời gian mổ phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thơng Tenchkhoff trung bình Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 52,1±13,69 phút(8) Theo tác giả Al-Hwiesh AK, thời gian từ lúc sát trùng da đến lúc kết thúc luồn catheter 2,4±3 giờ(1) Như tỷ lệ thành công phẫu thuật (khơng có biến chứng sớm sau mổ) loạt ca đạt 88,41% (61/68 BN) Kết tương tự tác giả Trần Ngọc Sinh cộng phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenchkhoff cho 124 BN báo cáo tỷ lệ thành công đạt 88,7%(8) Theo dõi liên tục BN TPPM qúa trình sử dụng ống thơng Tenchkhoff, chúng tơi ghi nhận có biến chứng gặp tắt ống thông Tenchkhoff mạc nối bám, ống thơng Tenchkhoff sai vị trí khơng đáp ứng với điều trị nội khoa thoát vị (bảng 4) Do không thực cắt mạc nối thường quy mổ nên biến chứng thường gặp trình sử dụng tắt catheter mạc nối bám quanh đầu catheter, có trường hợp (7,25%) Các trường hợp phải mổ lại nội soi cắt mạc nối Có trường hợp (2,9%) ống thơng Tenchkhoff khơng bị mạc nối bám bị đặt sai vị trí khơng đáp ứng với điều trị nội khoa cần phải mổ lại nội soi cố định lại đầu catheter kết hợp cắt mạc nối treo cố định mạc nối lớn Phẫu thuật đặt catheter kết hợp cắt mạc nối thường quy phẫu thuật bàn cãi, chưa thống Chúng áp dụng cắt mạc nối BN có mạc nối lớn ảnh hưởng đến hoạt động catheter Các trường hợp BS ngoại khoa thực phẫu thuật nội soi sau Chúng tơi ghi nhận có BN có biến chứng thoát vị bẹn rốn, trường hợp lớn tuổi thành bụng yếu vị trí rốn Thăm khám trước mổ không phát BN có biểu vị Biến chứng xuất cho dịch vào làm tăng áp lực ổ bụng Các BN BS ngoại khoa xử lý dễ dàng sau BN tiếp tục làm TPPM Qua phân tích kết thu từ nghiên cứu bước đầu cho thấy kỷ thuật mổ mở đặt catheter ổ bụng BS Thận thực an toàn, tỷ lệ xảy biến chứng thấp biến 110 chứng mức độ nhẹ, khắc phục dễ dàng Kết bước đầu góp phần khích lệ BS thận học tự thực kỷ thuật đặt ống thông Tenchkhoff Trên giới chủ trương BS nội khoa tự đặt ống thông Tenchkhoff làm TPPM xuất thập niên qua nhận đồng thuận BS nội khoa ngoại khoa Thuật từ “bác sĩ thận học can thiệp” (interventional nephrologist) xuất phát từ quan điểm Nghiên cứu so sánh đa trung tâm Brazil từ 4/2004 đến 10/2007, đặt catheter lần đầu cho 736 ca có tuổi trung bình 59±16, 52% nữ Theo dõi biến chứng xảy tháng đầu Kết khơng có khác biệt nguy biến chứng học biến chứng nhiễm trùng nhóm BN BS Thận BS ngoại khoa đặt catheter Thời gian sống catheter tương đương nhóm (3) Theo chúng tơi, kết hợp, hỗ trợ BS nội khoa ngoại khoa yếu tố góp phần quan trọng giúp cho thành cơng an toàn phẫu thuật Kinh nghiệm sở chúng tôi, sau huấn luyện kỷ thuật đặt catheter ổ bụng, BS nội khoa cần hồn thiện quy trình mổ kíp BS nội khoa thực với BS ngoại khoa Sau số ca đầu tiên, BS nội khoa làm hướng dẫn BS ngoại khoa cuối tự thực độc lập Tuy nhiên ln có tham vấn trực tiếp lúc mổ Giai đoạn bắt đầu mổ BS nội khoa nên báo trước ca mổ cho phẫu thuật viên để chủ động hổ trợ gặp tai biến mổ, giữ mối liên hệ chặt chẽ với BS ngoại khoa để nhận hổ trợ cần thiết Đến nay, BS khoa Thận-Lọc máu, BV Thống Nhất đặt > 100 ống thơng Tenchkhoff làm TPPM, BS nội khoa trực tiếp thực 69 ca Số ca lại BS ngoại khoa thực có phẫu thuật nội soi Kể phẫu thuật nội soi, BS nội khoa tham gia phụ mổ để học tập kinh nghiệm thao tác kỷ thuật hoàn thiện kỷ thuật ngoại khoa, trao đổi với BS ngoại khoa ý định thủ thuật vị trí catheter, đường hầm kiểm tra lưu lượng dịch vào-ra Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT LUẬN Qua tổng kết 69 BN STMGĐC phẫu thuật đặt catheter ổ bụng làm TPPM khoảng thời gian 2005 - 2014, rút kết luận: Phẫu thuật đặt catheter ổ bụng BS thận học thực Bệnh viện Thống Nhất đạt tỷ lệ thành cơng ca mổ cao, an tồn, biến chứng trong, sau mổ xảy với tỷ lệ thấp mức độ nhẹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Al-Hwiesh AK (2014) Percutaneous peritoneal dialysis catheter insertion by a nephrologist: a new, simple and safe technique Perit Dial Int 2014 Mar-Apr; 34(2): 204-11 Crabtree JH (2010) Who should place peritoneal dialysis catheter Perit Dial Int 2010; 30: 142-150 De Moraes TP, campos RP, De Alcantara MT (2012) Similar outcomes of catheters implanted by nephrologist and surgons: analysis of the Brazilian peritoneal dialysis multicentric study Semin Dial 2012 Sep- Oct; 25(5): 565-8 Fahim Z (2008) Peritoneal dialysis catheter placement by nephrologist Perit Dialysis International 28; 2008; 138-141 Floege J, Feehally J (2010) Approach to renal replacement therapy In: Jurgen Floege (Editors), Comprehensive clinical Nephrology Elservier Sauders 4th edition, Philadelphia Pp 1019-1023 10 Nghiên cứu Y học Floege J, Feehally J (2010) Diagnostic and interventional Nephrology In: Jurgen Floege (Editors), Comprehensive clinical Nephrology Elservier Sauders, 4th edition, Philadelphia Pp 1043-1052 Phạm Văn Bùi (2005) Khảo sát biến chứng thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối Tạp chí Y học Việt Nam 313; tr 451-62 Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoang, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm cộng (2013) Nghiên cứu hiệu phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenchkhoff Tạp chí Y học Việt Nam Số đặc biệt Tập 409 ISSN: 1859-1868 Tr 119-130 Trần Vinh (2013) Biến chứng sau đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính Tạp chí Y học Việt Nam Số đặc biệt Tập 409 ISSN: 1859-1868 Tr 433- 439 Trương Hoàng Minh, Lê Hoàng Thịnh, Nguyễn Thị Nghĩa (2012) Đánh giá vai trò cắt mạc nối phẫu thuật đặt catheter thẩm phân phúc mạc Bệnh Viện Nhân Dân 115 Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Tập 16 Phụ số Tr 472423 Ngày nhận báo: 04/07/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/07/2015 Ngày báo đăng: 20/10/2015 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 111 ... Bệnh viện không đủ BS thận học đào tạo để thực kỷ thuật giá kết bước đầu phẫu thuật, tìm hiểu biến chứng trong, sau mổ trình sử dụng ống thơng Tenchkhoff làm thẩm phân phúc mạc Có kỷ thuật đặt. .. Bảng 3: Các biến chứng kỷ thuật sau mổ đặt ống thông Tenchkhoff (n=69) Biến chứng mổ Thủng tạng ổ bụng Chảy máu không cầm lúc mổ Dịch không catheter đặt khơng vị trí Viêm phúc mạc sau mổ Nhiễm trùng... BN phẫu thuật đặt ống thơng Tenchkhoff, có 69 BN BS Thận học Khoa Thận – Lọc máu Bệnh Viện Thống Nhất tự thực đặt catheter TPPM kỷ thuật mổ mở đưa vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ (1) Đặt catheter