Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và đang có xu hướng tăng dần ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 5 triệu bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (NMCT) và khoảng gần 1 triệu người tử vong liên quan đến bệnh lý động mạch vành.
96 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đánh giá chức thất trái bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim cấp điều trị tế bào gốc tủy xương tự thân Phạm Mạnh Hùng; Đỗ Thúy Cẩn; Nguyễn Thị Thu Hoài; Nguyễn Ngọc Quang; Nguyễn Quốc Anh; Đỗ Doãn Lợi; Nguyến Lân Việt Viện Tim Mạch Việt Nam - Bệnh Viện Bạch Mai ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển có xu hướng tăng dần nước phát triển, có Việt Nam Mỗi năm, giới có khoảng triệu bệnh nhân bị nhồi máu tim (NMCT) khoảng gần triệu người tử vong liên quan đến bệnh lý động mạch vành Mặc dù tiến khoa học kỹ thuật đưa đến nhiều hướng điều trị NMCT cấp cho phép chữa khỏi nhiều trường hợp cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh có nhiều trường hợp bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối với tình trạng suy tim nặng nề Theo ước tính, số bệnh nhân chiếm khoảng 10% - 20% tổng số bệnh nhân sau NMCT tỷ lệ cao trường hợp can thiệp muộn Trong trường hợp này, biện pháp thường quy điều trị bảo tồn thuốc, can thiệp động mạch vành, phẫu thuật hay dùng thiết bị hỗ trợ tim thường cho kết hạn chế Ngày nay, tiến Y sinh học đặc biệt lĩnh vực nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc điều trị bệnh thúc đẩy hướng tiếp cận điều trị vấn đề nan giải Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu tác giả Mỹ, Áo, Đức Trung Quốc tiến hành thực nghiệm người cho thấy có cải thiện tình trạng tưới máu, kích thước ổ nhồi máu khả co bóp tim bệnh nhân suy tim sau NMCT điều trị phối hợp tế bào gốc [2-8] Một số chứng thực nghiệm cho thấy tế bào gốc đưa vào tương tác với tế bào gốc chỗ để tăng cường khả tái sinh biệt hoá [9] Đặc biệt, nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng tiến hành Đức (nghiên cứu REPAIR AMI) hoàn thành năm 2006 200 bệnh nhân sau NMCT cấp, cho thấy kết đáng khích lệ cải thiện chức thất trái tỷ lệ tử vong bệnh nhân tiêm tế bào gốc vào động mạch vành thủ phạm [17] Tuy nhiên, vấn đề đặt đánh giá hiệu biện pháp điều trị tế bào gốc cách hợp lý, loại tế bào số lượng Những nghiên cứu gần cho 97 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 54 - 2010 thấy vai trò quan trọng biện pháp thăm dò hình ảnh học chức thất trái, qua gián tiếp đánh giá hiệu liệu pháp tế bào gốc Tại Việt Nam, năm gần đây, nhà khoa học mạnh dạn triển khai nghiên cứu lĩnh vực tế bào gốc đưa vào ứng dụng để điều trị bệnh máu ác tính Dù kết thu ban đầu khiêm tốn, song nguồn cổ vũ lớn lao cho nhà khoa học Việt Nam Trên sở lý luận thực tiễn đó, Trường Đại học Y Hà Nội phối hợp Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam tiến hành nghiên cứu triển khai ứng dụng điều trị cấy ghép tế bào gốc qua đường ống thông để điều trị cho bệnh nhân suy tim sau NMCT nước ta [2] Để đánh giá hiệu phương pháp này, sử dụng biện pháp thăm dò hình ảnh, huyết động đại đáng tin cậy như: Siêu âm - Doppler tim; chụp buồng thất trái qua đường ống thông; chụp MSCT thất trái… để đánh giá chức thất trái Đề tài đời với mục tiêu nghiên cứu cụ thể sau: “Bước đầu đánh giá chức thất trái bệnh nhân suy tim sau NMCT cấp điều trị phối hợp cấy ghép tế bào gốc tự thân từ tủy xương bệnh nhân” TỔNG QUAN: Tình hình bệnh tim mạch giới Việt Nam: NMCT bệnh phổ biến tồn giới Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, NMCT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sức lao động nước phát triển ngày trở thành vấn đề sức khỏe đáng quan tâm nước phát triển Tại Mỹ, theo kết Điều tra quốc gia tình hình sức khỏe dinh dưỡng (NHANES) 1999 - 2002, có 7,1 triệu người chẩn đoán NMCT với 500.000 trường hợp mắc năm Trong số đó, 4,9 triệu người phải chịu hậu suy tim khoảng 1/5 trường hợp tử vong sau 12 tháng Trong báo cáo Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 1999, tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục số nước Châu Á xấp xỉ 10% (Trung Quốc: 8,6%, Ấn Độ: 12,5%, nước châu Á khác khoảng 8,3%) Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi nhóm tuổi tỷ lệ mắc bệnh nam cao nữ Tại Việt Nam, trước năm 1960, có trường hợp NMCT phát Đến thập kỷ 90, theo Trần Đỗ Trinh cộng tổng kết Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ NMCT tổng số bệnh nhân nhập viện 2,53%, tỷ lệ tử vong 27,4% Theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, tính từ năm 1995 đến năm 2006, số chụp can thiệp động mạch vành gần 4.000 trường hợp (1,2) Sinh lý bệnh nhồi máu tim: Sau xảy tình trạng tắc đột ngột động mạch vành, tưới máu 98 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG vùng tim nuôi dưỡng phần mạch máu phía sau bị suy giảm cách trầm trọng hoàn toàn, tế bào tim buộc phải chuyển hóa theo đường yếm khí Q trình trao đổi chất nội bào bị ảnh hưởng sâu sắc Các sản phẩm giáng hóa trình acid lactic, acid pyruvic gốc tự làm thay đổi tính thấm màng tế bào làm rối loạn trao đổi ion qua màng với tình trạng thiếu hụt lượng (ATP) gây suy giảm chức tế bào tim tượng tái cấu trúc tim Tái cấu trúc thuật ngữ để tượng biến đổi hình thái cấu trúc tế bào tim tổn thương, vùng nhồi máu mà vùng lân cận Quá trình liên quan đến tượng chết tế bào hoại tử, biến đổi mạng lưới ngoại bào, du nhập tân tạo tế bào mới, kết giãn buồng tim vùng đó, làm chức thất trái xấu dần Hiện tượng xảy sớm, vài ngày sau NMCT, đặc biệt trường hợp nhồi máu tim diện rộng Chức thất trái sau nhồi máu tim: 3.1 Chức tâm thu thất trái toàn bộ: Mức độ ảnh hưởng đến chức thất trái đầu sau NMCT phụ thuộc vào độ rộng độ nặng rối loạn vận động vùng tim nhồi máu, độ rộng vùng “rìa” (có rối loạn vận động vùng khơng động mạch vành tắc chi phối), phạm vi mức độ tăng vận động bù vùng tim lành 3.2 Chức tâm trương: Trong NMCT, chức tâm trương thất trái bị ảnh hưởng chủ yếu thể qua giảm khả giãn thất trái rối loạn đổ đầy tâm trương Hiện tượng thường kết hợp với giảm dP/dt tăng áp lực cuối tâm trương, tiếp sau thể tích cuối tâm trương tăng áp lực cuối tâm trương trở bình thường Cũng chức tâm thu, chức tâm trương tương quan với kích thước ổ nhồi máu Tế bào gốc ứng dụng điều trị suy tim sau nhồi máu tim 4.1 Khái niệm tế bào gốc: Tế bào gốc (stem cell) tế bào đặc biệt, đặc trưng khả năng, khả tự đổi biệt hóa thành nhiều dòng tế bào chun biệt khác để thay cho tế bào chết trình “già” cách tự nhiên hay yếu tố sang chấn Các tế bào nằm rải rác khắp mô, quan thể, đặn tăng sinh biệt hóa, cung cấp nguồn tế bào để tái tạo mô giữ thể trạng thái cân Sự định hướng phát triển biệt hóa dòng tế bào phụ thuộc vào yếu tố kích thích sinh trưởng mơ, quan tiết (các hormon chỗ) Hiện nay, có loại tế bào gốc nghiên cứu nhiều thử nghiệm lâm sàng người động vật, gồm: TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 54 - 2010 - Tế bào gốc phôi (embryonic stem cell): lấy từ gan phôi - 12 tuần tuổi Các tế bào có đặc điểm “non” mức độ biệt hóa nên có tiềm biến đổi thành dòng tế bào chuyên biệt cao nhất, khả phân chia lớn nhất, có hai nhược điểm dòng tế bào khả sinh u quái vấn đề đạo đức - Tế bào gốc rau thai: lấy từ máu cuống rốn (embilical cord blood stem cell) sau phân lập, tách chiết; lấy từ màng dây rốn (embilical cord lining stem cell) Các tế bào có khả tồn biệt hóa cao, dễ thu nhận mà khơng gây vấn đề đạo đức Hiện nay, nhiều nước giới xây dựng ngân hàng lưu trữ bảo quản tế bào gốc từ rau thai để cung cấp cho việc điều trị - Tế bào gốc người trưởng thành (adult stem cell): có mặt nhiều mơ, quan khác da, xương, tủy xương, máu ngoại vi Việc thu thập tế bào thường gặp khó khăn số lượng tế bào gốc mô không nhiều, thường phải dùng thuốc kích thích tăng sinh trước lấy bệnh phẩm Tuy nhiên, sử dụng nguồn tế bào gốc tự thân tránh vấn đề thải ghép, khả sinh u quái rào cản đạo đức 4.2 Ứng dụng tế bào gốc điều trị suy tim sau nhồi máu tim: Năm 2001, Goldman cộng thông báo chứng đầu 99 tiên có mặt tế bào nguồn sinh máu mô tim trường hợp bị NMCT cấp mà khơng có chứng bệnh máu ác tính hay bệnh lý toàn thân khác [2] Cùng năm đó, Orlic cộng sử dụng tế bào gốc tủy xương để tiêm vào vùng tim chuột bị hoại tử gây nhồi máu cho thấy có biệt hóa tế bào tiêm vào thành tế bào tim tạo thành cấu trúc vi mạch, giảm bớt diện nhồi máu, giảm tình trạng giãn thành tim cải thiện chức tim sau 27 ngày Những kết ban đầu mở hướng điều trị bệnh tim thiếu máu [3-10] Hầu nghiên cứu sử dụng dòng tế bào gốc riêng biệt, mà đa số sử dụng nguồn tế bào gốc khơng chọn lọc từ tủy xương, chứa sẵn nhiều dòng tế bào chưa biệt hố tế bào tạo máu gốc, tế bào nội mạc mạch non tế bào trung mô gốc, khả lấy tuỷ dễ dàng, không cần thiết bị đắt tiền, phức tạp để sử dụng lâm sàng Tế bào gốc tuỷ xương (bone marrow derived stem cell) đa dạng, phân loại thành hai nhóm lớn (dòng tế bào tạo máu dòng tế bào trung mơ) dựa vào điểm bề mặt tế bào CD34 hay CD45 Những điểm khác bề mặt tế bào CD117, CD133, Sca-1 Stro-1 áp dụng để phân loại nguồn tế bào thành nhóm nhỏ Tế bào gốc từ tủy xương phù 100 hợp để cấy vào tim nhờ khả phát triển theo nhiều kiểu khác (theo đường trung mơ) để hình thành tế bào trơn, tim, mạch máu non (angioblast) – vốn ba loại tế bào chủ chốt tim Nhiều thực nghiệm chứng tỏ tế bào gốc từ tủy xương tế bào tạo máu gốc, tế bào nội mạc mạch non, tế bào đơn nhân tế bào trung mơ gốc, có khả biệt hố thành tế bào tim nội mạc sau cấy vào tim, từ tái sinh phần mơ nhồi máu bị hoại tử thiếu mạch máu nuôi dưỡng Khả tái sinh mơ đạt tới 68% vùng tim nhồi máu sau ngày chuột thí nghiệm gây NMCT cấp cấy dòng tế bào tạo máu gốc (Lin- CD117+ HSC) Tế bào gốc từ tuỷ xương phù hợp để ứng dụng rộng rãi lâm sàng do: khả tách trực tiếp từ dịch chọc tủy thu thập từ máu ngoại vi truyền hoàn hồi dễ dàng, mức độ tăng sinh cao mơi trường ni, đặc tính sinh lý/hố sinh xác định chi tiết trước đem cấy Hiện nay, đường nhằm đưa tế bào gốc đến mơ đích thường sử dụng nghiên cứu bao gồm truyền tế bào gốc qua tĩnh mạch ngoại vi đồng thời dùng yếu tố hóa ứng động đặc hiệu (hiệu không cao), tiêm trực tiếp tế bào gốc vào vùng sẹo nhồi máu (thường áp dụng phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành) truyền tế bào gốc qua ống thông vào động mạch vành qua da thơng qua bóng bịt đầu NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Các phương pháp đánh giá chức thất trái 5.1 Chụp buồng thất trái có bơm thuốc cản quang: Cho đến nay, chụp buồng thất trái có bơm thuốc cản quang phương pháp kinh điển để đánh giá chức tâm thu tồn thất trái Thơng số thường sử dụng phân số tống máu (EF) Phân số tống máu tính dựa sở so sánh thể tích thất trái cuối tâm trương với thể tích thất trái cuối tâm thu theo công thức sau: EF = Trong đó, tâm trương Vd - Vs Vd Vd: thể tích thất trái cuối Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu Để tính thể tích buồng thất trái, có nhiều phương pháp khác nhau, có hai phương pháp phổ biến phương pháp Dodge phương pháp Simpson * Nhược điểm phương pháp chụp buồng thất trái: Tuy chụp buồng thất trái có tiêm thuốc cản quang cung cấp thông số có độ xác cao phương pháp thăm dò gây chảy máu, có biến chứng nguy hiểm, khó thực lặp lại nhiều lần Mặt khác, phương pháp đòi hỏi trang bị máy móc đại đắt tiền với đội ngũ nhân viên đào tạo chuyên nghiệp nên khơng phải sở có 101 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 54 - 2010 thể triển khai Vì vậy, chụp buồng thất trái có tiêm thuốc cản quang khơng phải phương pháp định thường quy để đánh giá chức thất trái chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch 5.2 Siêu âm tim: Siêu âm tim bình diện (time motion - TM ) : Ưu điểm phương pháp siêu âm TM đơn giản, dễ thực tần số khung cao nên độ phân giải cao Tuy nhiên, trường hợp có rối loạn vận động vùng khu trú kết đo khơng phản ánh xác khả co bóp tồn tim Siêu âm tim hai bình diện (2D): Do cắt nhiều mặt cắt khác nên siêu âm 2D cho phép đánh giá toàn thành tim trái vận động vùng thất trái Về phương diện thăm dò chức tim huyết động, siêu âm 2D đánh giá chức tâm thu thất trái thông số huyết động Phương pháp coi xác hay sử dụng phương pháp Simpson Việc đo đạc thường tiến hành mặt cắt buồng, buồng phối hợp mặt cắt buồng với mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái hay buồng với buồng Siêu âm 2D cho phép đánh giá vận động thành tim Để khảo sát toàn thành tim, cần quan sát nhiều mặt cắt khác nhau, mặt cắt (trục dọc cạnh ức trái, trục ngắn cạnh ức trái, buồng buồng từ mỏm) Rối loạn vận động vùng đánh giá dựa độ di động vào thành tim độ dày lên thành tim tâm thu Để đánh giá vận động thành tim khách quan xác hơn, thường áp dụng cách chia thất trái thành 16 vùng cho điểm vận động theo khuyến cáo Hội siêu âm Hoa Kỳ, từ tính số vận động vùng Chỉ số cho phép ước lượng mức độ phạm vi vùng bị nhồi máu Ngoài ra, siêu âm 2D giúp phát biến chứng NMCT phình thành tim, thủng vách liên thất, hở van hai lá, huyết khối buồng tim tràn dịch màng tim Siêu âm Doppler: Trên siêu âm Doppler tim, chức tâm thu thất trái toàn đánh giá qua thông số cung lượng tim (CO) qua van động mạch chủ, vận tốc tối đa (Vmax) tích phân dòng chảy (VTi) qua van động mạch chủ: - Nghiên cứu cho thấy giảm chức tâm trương thất trái siêu âm Doppler xuất đầu sau NMCT với dấu hiệu giảm vận tốc sóng E sóng A, tăng số tâm thu/ tâm trương phổ Doppler dòng chảy tĩnh mạch phổi, kéo dài thời gian giãn đồng thể tích chưa có thay đổi hình thái Sau tuần thấy tăng số E/A, giảm số tâm thu/ tâm trương phổ 102 Doppler dòng chảy tĩnh mạch phổi kèm theo tăng diện tích nhĩ trái [24] - Các nghiên cứu chức tâm trương thất trái qua dòng chảy van hai cho thấy rút ngắn thời gian đổ đầy chậm (DT ≤ 140ms) dấu hiệu quan trọng tiên lượng tử vong, tái nhập viện suy tim NMCT, tiên lượng tình trạng tái cấu trúc tim sau NMCT, tiên lượng giãn thất trái muộn bệnh nhân NMCT tái tưới máu thành công [23] - Chỉ số chức tim (Index of myocardial Performance - IMP hay Tei - index) số kết hợp thời gian tâm thu thời gian tâm trương thất trái tăng lên rõ rệt bệnh nhân NMCT Nghiên cứu cho thấy số ≥ 0,6 rút ngắn thời gian đổ đầy thất chậm (DT ≤ 140ms) yếu tố tiên lượng có ý nghĩa NMCT [23] Chỉ số tính tỷ lệ tổng thời gian giãn đồng thể tích thời gian co đồng thể tích so với thời gian tống máu thất trái Chỉ số Tei đo dựa vào dòng chảy qua van hai van động mạch chủ 5.3 Chụp MSCT đánh giá chức thất trái: Chụp MSCT đánh giá chức thất trái phương pháp chẩn đốn hình ảnh xác để đánh giá biến đổi chức thất trái Ưu điểm phương pháp thăm dò khơng chảy máu, khơng phụ thuộc vào hình thái buồng tim trình độ người chụp, cho phép dựng lại hình NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ảnh buồng thất trái không gian chiều với chuyển động thực Từ đó, cho phép đánh giá tương đối khách quan biến đổi mức độ vận động vùng tim Chụp MSCT đánh giá chức thất trái cho kết xác cao so sánh với phương pháp chụp buồng thất trái qua da so với xạ hình buồng thất trái lặp lại nhiều lần [17] 5.4 Phương pháp chụp hình phóng xạ buồng tim: Đây kỹ thuật thăm dò khơng xâm nhập cho phép đánh giá hình dạng, kích thước buồng tim Kỹ thuật sử dụng 99mTc gắn vào hồng cầu bệnh nhân để đánh dấu, sau tiêm trở lại tĩnh mạch người bệnh Hồng cầu vào nhĩ phải, xuống thất phải, qua hệ tuần hoàn phổi sang tim trái Các thiết bị ghi hình phóng xạ vẽ lại hồ máu (hình dạng kích thước buồng tim) chu chuyển tim (tâm thu tâm trương) Kỹ thuật cho phép đánh giá chức tâm thu toàn thất trái thất phải, vận động thành tim qua xác định vùng tim bị nhồi máu (rối loạn vận động vùng) biến chứng học NMCT Đây phương pháp có độ xác cao Tuy nhiên, phát triển tính thuận tiện siêu âm tim, kỹ thuật ngày ứng dụng để đánh giá chức tim thực hành lâm sàng 103 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 54 - 2010 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU theo dõi + Chức tim EF < 30% > 40% Đối tượng nghiên cứu: + NYHA IV trước lựa chọn - Gồm bệnh nhân tình nguyện tham gia vào nghiên cứu thử nghiệm ứng dụng tế bào gốc tự thân từ tủy xương điều trị suy tim sau nhồi máu tim cấp thời gian từ 6/2007 đến 12/2008 + Không tuân thủ điều trị chuẩn sau - Cả bệnh nhân theo dõi thời gian từ 20 đến 28 tháng (kể từ thời điểm đưa tế bào gốc vào động mạch vành thời điểm kết thúc nghiên cứu vào tháng 12/2009) - Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: + Nhập viện với chẩn đoán nhồi máu tim cấp (theo tiêu chuẩn chẩn đoán Tổ chức y tế giới) khoảng thời gian < 24 kể từ thời điểm khởi phát bệnh + Động mạch thủ phạm động mạch liên thất trước đoạn I II + Được can thiệp động mạch vành thủ phạm (nong đặt stent) với kết từ TIMI II trở lên + Chức tim giảm vừa (EF đo theo phương pháp Simpson siêu âm khoảng 30 - 40%) sau can thiệp - ngày + Đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: + Có biến chứng học NMCT + Đã bị NMCT cấp trước + Những bệnh nhân thực + Kèm theo tổn thương đáng kể động mạch vành phải và/hoặc động mạch mũ (hẹp > 75% tắc mạn tính) tổn thương đoạn III động mạch liên thất trước có tổn thương thân chung (hẹp > 50%) + Thiếu máu nặng (hemoglobin < 9mg%) + Có bệnh lý mạn tính khác kèm theo (bệnh gan, thận, hơ hấp, ung thư, ) + Có bệnh van tim nặng kèm theo + Tuổi ≥ 70 Phương pháp nghiên cứu: - Nghiên cứu mơ tả có theo dõi dọc theo thời gian - Để đánh giá hiệu phương pháp điều trị, sử dụng nhiều phương pháp khác như: + Xét nghiệm sinh hoá máu + Biến đổi điện tâm đồ + Siêu âm tim + Chụp MSCT đánh giá chức thất trái + Chụp buồng thất trái có tiêm thuốc cản quang - Các kết thăm dò hình ảnh học ghi lại để tiến hành phân tích độc lập bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm nhằm đảm bảo khách quan 104 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG kết nghiên cứu Trong trường hợp có khách biệt lớn kết đọc hai người, số liệu thu đánh giá lại người thứ ba lipid máu cholesterol máu, chức thận, men gan… - NT- Pro BNP - CRP Các thông số nghiên cứu: a Đánh giá biến đổi lâm sàng: - Đánh giá thành công chung thủ thuật - Đánh giá thay đổi mức độ suy tim theo NYHA qua theo dõi thời điểm quy định - Đánh giá thay đổi triệu chứng thực tổn khác suy tim như: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi… thời điểm quy định - Đánh giá số bất thường khác có: khối u bất thường, rối loạn miễn dịch, rối loạn huyết học… b Đánh giá biến đổi sinh hóa máu: - Các thơng số xét nghiệm thơng thường thời điểm: đường máu, - Troponin - Một số thông số miễn dịch: c Đánh giá biến đổi chức thất trái (đã trình bày chi tiết phần tổng quan): - Các thông số siêu âm đánh giá chức thất trái: EF (simpson); số TEI; Siêu âm Doppler mô tim trước, sau thủ thuật thời điểm định - Đánh giá chức thất trái phim chụp MSCT, số EF - Đánh giá EF chụp buồng thất trái nhờ phần mềm QCA KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN Tình hình chung Nghiên cứu tiến hành ban đầu bệnh nhân với đặc điểm sau: Bảng Thông số chung bệnh nhân STT Họ tên Năm sinh Giới Chẩn đoán lâm sàng Ngày tiêm TB gốc Nguyễn Mạnh C 1963 Nam NMCT cấp 07/2007 Lê Văn T 1946 Nam NMCT cấp 08/2007 Đỗ Trọng T 1962 Nam NMCT cấp 10/2007 Nguyễn Văn L 1946 Nam NMCT cấp/ ĐTĐ 11/2007 Nguyễn Đình S 1940 Nam NMCT cấp 01/2008 105 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 54 - 2010 Nghiêm Xuân Q 1951 Nam NMCT cấp/ ĐTĐ 02/2008 (NMCT: Nhồi máu tim, ĐTĐ: đái tháo đường) Vậy, nghiên cứu có bệnh nhân nam giới với tuổi từ 43 - 67 (tính đến thời điểm lấy vào nghiên cứu) Các bệnh nhân điều trị theo thực hành bao gồm biện pháp điều trị nội khoa tối ưu nong + đặt stent đầu Đánh giá thay đổi phản ánh chức thất trái lâm sàng cận lâm sàng a Thay đổi NYHA - Cả trường hợp cho thấy có cải thiện đáng kể triệu chứng sau điều trị phối hợp phương pháp tiêm tế bào gốc vào lòng ĐMV thủ phạm - Sự cải thiện ghi nhận từ thời điểm theo dõi sau tháng ổn định suốt trình theo dõi kéo dài 24 tháng Chỉ có trường hợp bệnh nhân Nghiêm Xuân Q kiểm soát đường huyết phải tái nhập viện sau tháng để điều chỉnh chế độ thuốc điều trị đái tháo đường Bảng Các thay đổi triệu chứng (độ NYHA) trước sau điều trị Bệnh nhân Trước Nguyễn Mạnh C Sau tháng tháng năm năm II I - II I I I Lê Văn T II II I I I Đỗ Trọng T III II I I I Nguyễn Văn L III II II I I Nguyễn Đình S II I - II I I I Nghiêm Xuân Q III III II II II b Những kết đánh giá cận lâm sàng: Có cải thiện rõ rệt triệu chứng năng, số BNP phân số tống máu thất trái (EF) người bệnh thời điểm năm sau tiêm tế bào gốc so với trước điều trị - Thay đổi Pro - BNP 106 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Giá trị Pro BNP Sau Trước điều trị tháng tháng năm năm Nguyễn Mạnh C 273.75 107.49 107.90 36.47 27.29 Lê Văn T 312.95 189.50 110.22 39.96 28.77 Đỗ Trọng T 324.95 120.86 143.62 34.40 34.62 Nguyễn Văn L 334.99 157.52 79.85 33.65 - Nguyễn Đình S 366.70 134.40 52.64 33.55 - Nghiêm Xuân Q 471.34 407.21 288.30 36.47 - Bệnh nhân - Thay đổi chức thất trái thông qua phương pháp đo EF kiểu Simpson siêu âm Doppler tim Chức thất trái đánh giá dựa siêu âm tim (EF) cho thấy có cải thiện trung bình từ 6% đến 10% (sau tháng) Bảng Biến đổi chức thất trái siêu âm tim Sau Bệnh nhân Trước điều trị tháng tháng năm năm Nguyễn Mạnh C 39,8 40,0 44,0 47 47 Lê Văn T 39 46 44 42 45 Đỗ Trọng T 37 45 48 51 - Nguyễn Văn L 36 40 40 43 47 Nguyễn Đình S 39 40 48 48 46 Nghiêm Xuân Q 32 32 35 30 34 - Chụp buồng thất trái thuốc cản quang: Sự biến đổi chức tâm thu thất trái phương pháp chụp buồng thất trái qua da cho kết thay đổi đáng khích lệ (Bảng 5) Bảng Chức tâm thu thất trái phương pháp chụp buồng tim Bệnh nhân Chụp buồng thất trái qua da EF (%) Trước Sau năm Nguyễn Mạnh C 39 53 Lê Văn T 38 60 Đỗ Trọng T 40 68 107 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 54 - 2010 Nguyễn Văn L 38 49 Nguyễn Đình S 40 54 Nghiêm Xuân Q 33 42 - Chụp MSCT đánh giá chức thất trái (EF) cho thấy cải thiện đáng kể: Bảng Chức tâm thu thất trái phương pháp chụp MSCT buồng tim Bệnh nhân EF (%) chụp MSCT Trước Sau năm Nguyễn Mạnh C 39.0 41.00 Lê Văn T 38.0 39.00 Đỗ Trọng T 54.0 60.00 Nguyễn Văn L 36.0 Nguyễn Đình S 46.0 Nghiêm Xuân Q 28.0 Bước đầu nhận thấy với bệnh nhân trẻ tuổi, biến đổi triệu chứng cải thiện chất lượng sống rõ rệt so với người cao tuổi Chúng nhận thấy bệnh nhân tiểu đường, chức thất trái suy giảm nhiều (EF 50%, hiệu phương pháp chưa chứng minh so với nhóm chứng Thời gian điều trị tối ưu sau - ngày sau NMCT cấp Những nghiên cứu qúa muộn (sau tháng) khơng cho thấy kết đáng kể [2-24] Vẫn nhiều câu hỏi đặt ra: loại tế bào tốt nhất; số lượng bao nhiêu? đường truyền tốt nhất; theo dõi tốt nhất… Cần có thời gian nghiên cứu với số lượng nhiều thời gian theo dõi lâu để trả lời cho câu hỏi bỏ ngỏ Hình Hình ảnh chụp buồng thất trái bệnh nhân sau tiêm tế bào gốc: hình bên trái trước tiêm với chức co bóp thất trái (EF) chi 37,6% sau tiêm tháng (bên phải) với EF 60,0% TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 54 - 2010 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ Kết luận Nghiên cứu bệnh nhân sơ cho thấy: Việc ghép tế bào gốc tủy xương tự thân bệnh nhân vào lại động mạch vành - vùng bị tổn thương - để điều trị suy tim sau nhồi máu tim cho thấy cải thiện bước đầu triệu chứng (NYHA); chức thất trái phương pháp đánh giá khác Siêu âm - Doppler tim; MS CT; Chụp buồng thất trái qua đường ống thông Kiến nghị - Nghiên cứu nên tiếp tục tiến hành với số lượng nhiều hơn, thời gian theo dõi lâu để đưa đánh giá có sức thuyết phục - Nên sử dụng thêm phương pháp Cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá chức thất trái - Có thể mở rộng đối tượng cho bệnh nhân sau NMCT có suy tim mức độ nhẹ (EF từ 40 - 50 %) nặng (EF < 30%) để tìm hiểu rõ lợi ích liệu pháp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Ngọc Quang, Wong Philipe, Phạm Mạnh Hùng Ứng dụng tế bào gốc ngành tim mạch – Chuyên đề Tim mạch học can thiệp Tạp chí Tim mạch học Việt nam, 2005;40:45-63 Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, Phạm Mạnh Hùng, Đỗ Thúy Cẩn, Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Thu Hà Kết bước đầu 109 nghiên cứu thử nghiệm tế bào gốc điều trị bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim Tạp chí Tim mạch Học Việt Nam 2009;51:35-42 Wollert KC, Drexler H Clinical applications of stem cells for the heart Circ Res, 2005;96:151-163 Shim W, Wong P Stem cell cardiomyoplasty: State-of-the-Art Ann Acad Med Singapore, 2004;33:451-60 Janssens S, Dubois C, Bogaert J, Theunissen K, Deroose C, Desmet W, Kalantzi M, Herbots L, Sinnaeve P, Dens J, Maertens J, Rademakers F, Dymarkowski S, Gheysens O, Van Cleemput J, Bormans G, Nuyts J, Belmans A, Mortelmans L, Boogaerts M, Van de Werf F Autologous bone marrow-derived stem-cell transfer in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: double-blind, randomised controlled trial Lancet 2006;367:113–121 Meyer GP, Wollert KC, Lotz J, Steffens J, Lippolt P, Fichtner S, Hecker H, Schaefer A, Arseniev L, Hertenstein B, Ganser A, Drexler H Intracoronary bone marrow cell transfer after myocardial infarction: eighteen months’ follow-up data from the randomized, controlled BOOST (BOne marrOw transfer to enhance ST-elevation infarct regeneration) trial Circulation 2006;113: 1287–1294 Kang HJ, Lee HY, Na SH, Chang SA, Park KW, Kim HK, Kim SY, Chang HJ, Lee W, Kang WJ, Koo BK, Kim YJ, Lee DS, Sohn DW, Han KS, Oh BH, Park YB, Kim HS Differential effect of intracoronary infusion of mobilized peripheral blood stem cells by granulocyte colony-stimulating factor on left ventricular function and remodeling in patients with acute myocardial infarction versus old myocardial 110 10 11 12 13 14 infarction: the MAGIC Cell-3-DES randomized, controlled trial Circulation 2006;114:I145–I151 Schachinger V, Erbs S, Elsasser A, Haberbosch W, Hambrecht R, Holschermann H, Yu J, Corti R, Mathey DG, Hamm CW, Suselbeck T, Assmus B, Tonn T, Dimmeler S, Zeiher AM Intracoronary bone marrow-derived progenitor cells in acute myocardial infarction N Engl J Med 2006;355:1210–1221 Lunde K, Solheim S, Aakhus S, Arnesen H, Moum T, Abdelnoor M, Egeland T, Endresen K, Ilebekk A, Mangschau A, Forfang K Exercise capacity and quality of life after intracoronary injection of autologous mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction: results from the Autologous Stem cell Transplantation in Acute Myocardial Infarction (ASTAMI) randomized controlled trial Am Heart J 2007;154:e1–e8 Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, et al Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium Nature, 2001;410:701-5 Asahara T, Kawamoto A Endothelial progenitor cells for postnatal vasculogenesis Am J Physiol Cell Physiol, 2004;287:C572– C579 Rehman J, Li J, Orschell CM, et al Peripheral blood “endothelial progenitor cells” are derived from monocyte/macrophages and secrete angiogenic growth factors Circulation, 2003;107:1164 –1169 Muller M, Fleischmann BK, Selbert S, et al Selection of ventricular-like cardiomyocytes from ES cells in vitro FASEB J, 2000;14:2540-8 Wang JS, Shum-Tim D, Chedrawy E et al The coronary delivery of marrow stromal cells for myocardial regenera- NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 15 16 17 18 19 20 21 tion: pathophysiologic and therapeutic implications J Thorac Cardiovasc Surg, 2001;122:699-705 Lee SH, Wolf PL, Escudero R, et al Early expression of angiogenesis factors in acute myocardial ischemia and infarction N Engl J Med, 2000;342:626–633 Barbash IM, Chouraqui P, Baron J, et al Systemic delivery of bone marrowderived mesenchymal stem cells to the infarcted myocardium: feasibility, cell migration, and body distribution Circulation, 2003;108:863– 868 Schachinger V, Assmus B, Britten MB, et al Transplantation of progenitor cells and regeneration enhancement in acute myocardial infarction: final one-year results of the TOPCARE-AMI Trial J Am Coll Cardiol, 2004;44:1690 –1699 Fernandez-Aviles F, San Roman JA, Garcia-Frade J, et al Experimental and clinical regenerative capability of human bone marrow cells after myocardial infarction Circ Res, 2004;95:742–748 Kuethe F, Richartz BM, Sayer HG, et al Lack of regeneration of myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans with large anterior myocardial infarctions Int J Cardiol, 2004;97:123–127 Wollert KC, Meyer GP, Lotz J, et al Intracoronary autologous bonemarrow cell transfer after myocardial infarction: the BOOST randomised controlled clinical trial Lancet, 2004;364:141–148 Chen SL, Fang WW, Ye F, et al Effect on left ventricular function of intracoronary transplantation of autologous bone marrow mesenchymal stem cell in patients with acute myocardial infarction Am J Cardiol, 2004;94:92–95 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 54 - 2010 22 Petzsch M, Ince H, Kleine HD, et al No restenosis after G-CSF in acute myocardial infarction: insights from FIRSTLINEAMI (Front-Integrated Revascularization and Stem Cell Liberation in Evolving Acute Myocardial Infarction by Granulocyte Colony-Stimulating Factor) Circulation, 2004;110(suppl III):238 23 Fuchs S, Baffour R, Zhou YF, et al Transendocardial delivery of autologous bone marrow enhances collateral perfusion and regional function in pigs with chronic experimental myocardial ischemia J Am Coll Cardiol, 2001;37:1726 –1732 24 Enca Martin-Rendon1,2*, Susan J Brunskill3, Chris J Hyde3, Simon J Stanworth3, Anthony Mathur4, and Suzanne M Watt1,2 Autologous bone marrow stem cells to treat acute myocardial in- 111 farction: a systematic review European Heart Journal (2008) 29, 1807–1818 25 Tendera M, Wojakowski W How to measure the effects of the intracoronary stem cell therapy Eur J Echocardiogr 2010 Mar 22 26 Wöhrle J, Merkle N, Mailänder V, Nusser T, Schauwecker P, von Scheidt F, Schwarz K, Bommer M, Wiesneth M, Schrezenmeier H, Hombach V Results of intracoronary stem cell therapy after acute myocardial infarction Am J Cardiol 2010 Mar 15;105(6):804-12 ... rệt bệnh nhân điều trị phối hợp phương pháp tiêm tế bào gốc Trong số bệnh nhân tiêm tế bào gốc, có bệnh nhân có huyết khối buồng thất trái bệnh nhân phát sau tiêm tế bào gốc (ngày sau tháng sau. .. trở bình thường Cũng chức tâm thu, chức tâm trương tương quan với kích thước ổ nhồi máu Tế bào gốc ứng dụng điều trị suy tim sau nhồi máu tim 4.1 Khái niệm tế bào gốc: Tế bào gốc (stem cell) tế. .. tế bào trơn, tim, mạch máu non (angioblast) – vốn ba loại tế bào chủ chốt tim Nhiều thực nghiệm chứng tỏ tế bào gốc từ tủy xương tế bào tạo máu gốc, tế bào nội mạc mạch non, tế bào đơn nhân tế