Tìm hiểu tương quan về vị trí và khoảng cách giữa lỗ tự nhiên thần kinh Vidian và các mốc giải phẫu thường dùng trong hốc mũi qua phẫu tích xác bằng nội soi. Từ đó đề xuất phương pháp xác định vị trí ống thần kinh Vidian qua đường nội soi xuyên hốc mũi
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học TƯƠNG QUAN VỀ VỊ TRÍ VÀ KHOẢNG CÁCH CỦA ỐNG THẦN KINH VIDIAN VỚI MỘT SỐ MỐC GIẢI PHẪU THƯỜNG DÙNG QUA ĐƯỜNG NỘI SOI XUYÊN HỐC MŨI Võ Công Minh*, Nguyễn Hiền Minh**, Phạm Kiên Hữu*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thần kinh Vidian mốc giải phẫu quan trọng phẫu thuật xuyên chân bướm để tiếp cận sàn sọ bên cấu trúc quan trọng khác hố sọ giữa, hố thái dương, đỉnh xương đá Tuy nhiên việc xác định vị trí thần kinh ln gặp nhiều khó khăn vị trí phức tạp Những hiểu biết vị trí tương quan vị trí khoảng cách ống thần kinh với mốc giải phẫu khác hốc mũi giúp cho phẫu thuật vùng an tồn xác Mục tiêu: Tìm hiểu tương quan vị trí khoảng cách lỗ tự nhiên thần kinh Vidian mốc giải phẫu thường dùng hốc mũi qua phẫu tích xác nội soi Từ đề xuất phương pháp xác định vị trí ống thần kinh Vidian qua đường nội soi xuyên hốc mũi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thiết kế: cắt ngang mô tả hàng loạt ca Nghiên cứu thực trường Đại Học Y Dược TPHCM từ năm 2015 đến 2017 Ba mươi xác ngâm formol phẫu tích theo trình tự giống hai bên hốc mũi: mở lỗ thông xoang hàm, nạo sàng trước sau, mở xoang bướm, cắt vách mũi xoang, bộc lộ hố chân bướm ống thần kinh Vidian Kết quả: Khoảng cách trung bình từ gai mũi trước đến mào sàng 62,9 ± 4,286mm Mào sàng xuất 56/60 bên hốc mũi chiếm tỉ lệ 93% Khoảng cách từ gai mũi trước đến thành sau xoang hàm 67,05 ± 4,692mm Khoảng cách từ gai mũi trước đến mặt trước xoang bướm 70,14 ± 4,074 Khoảng cách từ gai mũi trước đến mặt trước xoang bướm Khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ chân bướm 63,99 ± 4,225mm Khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ Vidian 70,78 ± 3,654mm Khoảng cách từ lỗ Vidian đến mào sàng 11,175 ± 1,556mm Khoảng cách từ lỗ Vidian đến vách ngăn 12,1083 ± 1,6725mm Đường kính ống thần kinh Vidian 3,2 ± 0,7433 mm Kết luận: Dựa tương quan khoảng cách vị trí lỗ thần kinh Vidian mốc giải phẫu thông thường hốc mũi, đề xuất hai phương pháp giúp phẫu thuật viên sàn sọ xác định vị trí ống thần kinh Vidian qua đường nội soi xuyên hốc mũi Từ khóa: thần kinh Vidian, phẫu thuật xuyên chân bướm, ống thần kinh Vidian ABSTRACT VIDIAN CANAL: CORRELATIONS IN POSITION AND DISTANCE WITH OTHER NASAL LANDMARKS UNDER TRANSNASAL ENDOSCOPY Vo Cong Minh, Nguyen Hien Minh, Pham Kien Huu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 - No 3- 2019: 39-44 Backgrounds: Vidian nerve which is located in the pterygoid process of sphenoid bone is a very important landmark in lateral skull base surgery Knowledge about Vidian canal’s location and correlations in position and distance with other common nasal landmarks will help skull base surgeon to look for the nerve when operating in this area Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bộ môn Sinh Lý – Sinh Lý Bệnh – Miễn Dịch – Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ***Bộ môn Tai Mũi Họng – Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tá Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Công Minh ĐT: 0903905467 Email: vocongminh@gmail.com ộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh * ** 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Objective: The purpose of this study was to investigate the relationship between the vidian nerve canal and surrounding important vascular structures and landmarks with the endonasal endoscopic transnasal approach on human cadavers Methods: Design: case series study This study was carried out at Department of Anatomy at University of Medicine and Pharmacy Ho Chi Minh city from 2015 to 2017 Thirty human cadavers were included in this study Same surgical dissection procedures were performed on all cadavers in both sides: maxillary antrostomy, anterior and posterior ethmoidectomy, sphenoidotomy, transpterygoid pterygopalatine fossa and vidian canal dissection Results: Mean distance between the anterior nasal spine and ethmoidal crest was 62.9 ± 4.286mm Ethmoidal crest was seen in 56/60 sides accounted of 93% Mean distance between the anterior nasal spine and the posterior wall of maxillary sinus was 67.05 ± 4.692mm Mean distance between the anterior nasal spine and the front bony part of natural ostium of sphenoid sinus was 70.14 ± 4.074mm Mean distance between the anterior nasal spine and sphenopalatine foramen was 63.99 ± 4.225mm Mean distance between the anterior nasal spine and the Vidian canal was 70.78 ± 3.654mm Mean distance between the Vidian canal and ethmoidal crest was 11.175 ± 1.556mm Mean distance between the Vidian canal and midline was 12.1083 ± 1.6725mm The diameter of the Vidian canal was 3.2 ± 0.7433mm Conclusions: The distances and positional relationships between the vidian canal and surrounding nasal landmarks and vascular structures may help the skull base surgeon to identify the location of Vidian canal through transnasal endoscopic surgery Keyword: Vidian nerve, transpterygoid endoscopic surgery, Vidian canal giới Việt Nam, nhận thấy ĐẶT VẤN ĐỀ chưa có nhiều nghiên cứu nhằm xác định tương Phẫu thuật nội soi xuyên chân bướm quan khoảng cách vị trí lỗ mở tự nhiên phẫu thuật mở rộng giúp phẫu thuật viên thần kinh Vidian hốc mũi Mục tiêu tiếp cận hầu hết tổ chức giải phẫu quan trọng nghiên cứu mơ tả tìm tương sàn sọ bên như: hố chân bướm cái, hố quan khoảng cách vị trí lỗ mở tự nhiên thái dương, ngách xoang bướm, thần kinh Vidian với mốc giải phẫu xoang tĩnh mạch bên đỉnh xương đá(4) Tuy tương đối định dễ tìm hốc mũi từ nhiên, can thiệp phẫu thuật thường đề xuất phương pháp giúp cho phẫu gặp nhiều khó khăn có diện nhiều thuật viên sàn sọ dễ dàng xác định mạch máu lớn động mạch bướm cái, vị trí xác ống thần kinh qua động mạch hầu đặc biệt động mạch cảnh đường nội soi Thần kinh Vidian chứng minh mốc giải phẫu quan trọng để tìm động mạch cảnh trong, đặc biệt bệnh nhân có hệ thống xoang khí hóa kém(5) Thần kinh Vidian nằm ống thần kinh Vidian, thuộc thân xương bướm rời khỏi ống thần kinh để vào hốc mũi thông qua hố chân bướm cái(6) Việc xác định lỗ mở tự nhiên thần kinh hốc mũi giúp dò tìm ngược lại đoạn gối trước động mạch cảnh đoạn xương đá, qua giúp cho phẫu thuật an tồn hơn(7) Hiện nay, 40 ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Phẫu tích tiến hành tiêu xác ngâm formol bảo quản Bộ môn Giải phẫu trường Đại Học Y Dược Tiêu chuẩn chọn xác không dị dạng hay biến dạng vùng mặt vùng hốc mũi bên Chuẩn bị hốc mũi: tất xác tham gia nghiên Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 cứu thực phẫu tích theo quy trình sau: mở lỗ thông xoang hàm, nạo sàng trước sau, mở xoang bướm, cắt vách mũi xoang, xác định vị trí mào sàng, mở thành sau xoang hàm để bộc lộ hố chân bướm từ mào sàng Sau bộc lộ hoàn toàn hố chân bướm cái, chúng tơi tiến hành tìm lỗ mở tự nhiên thần kinh Vidian cách tìm bó mạch thần kinh hầu tam giác chân bướm Tiến hành đo đạc khoảng cách từ lỗ mở tự nhiên thần kinh Vidian với mốc giải phẫu sau: gai mũi trước, vách ngăn ngang mặt trước xoang bướm, mặt phẳng sàn mũi, mào sàng lỗ tròn thuộc chân bướm Thu thập số liệu thống kê Các kết đo thực tác giả đo lần Trị số đo cuối trị số trung bình cộng lần đo Xử lý thống kê phần mềm thống kê SPSS 20.00 có quyền (IBM Corporation, Armonk NY, USA) KẾT QUẢ Trong trình nghiên cứu từ tháng 52015 đến tháng 5-2016, chúng tơi tiến hành phẫu tích 30 mẫu xác ngâm formol Bộ môn Giải Phẫu trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Đầu tiên, thực xác định vị trí lỗ tự nhiên thần kinh Vidian dựa bó mạch thần kinh hầu tam giác chân bướm theo bước sau: Bước Tìm mào sàng: tiến hành bộc lộ mào sàng lấy mốc từ bờ sau lỗ thông tự nhiên xoang hàm Dùng spatule bóc tách niêm mạc mũi từ bờ sau lỗ thơng tự nhiên phía sau khoảng từ 0,5 đến 1,5 cm đến mào sàng Sau tiếp tục bóc tách bộc lộ bờ tự mào sàng (Hình 1) Nghiên cứu Y học bướm lỗ chân bướm nằm sau mào sàng Hướng mở mào sàng xương thành sau xoang hàm phù hợp dọc theo bó mạch Trên thực tế, việc dọc theo động mạch bướm giúp phẫu thuật viên kiểm sốt tốt vấn đề chảy máu Bước Tìm tam giác chân bướm: sau lấy bỏ mào sàng bộc lộ phần hố chân bướm cái, dùng spatule vén bó mạch bướm phía để xác định vùng giới hạn tam giác chân bướm Tam giác chân bướm vùng giải phẫu thuộc thân xương bướm có giới hạn gồm cạnh: sàn xoang bướm, bờ tự cửa mũi sau chân bướm Thần kinh Vidian nằm vùng tam giác chân bướm Bước Tìm bó mạch thần kinh hầu: tiếp tục bóc tách niêm mạc mũi từ mào sàng phía cửa mũi sau để tìm bó mạch thần kinh hầu Bó mạch nhỏ nên động tác bóc tách cần nhẹ nhàng trách làm sang chấn gây đứt bó mạch Bó mạch nằm ống xương tự nhiên gọi kênh – hầu(2) Bước Tìm lỗ tự nhiên thần kinh Vidian: vị trí xác định điểm giao kênh hầu sàn xoang bướm Vị trí nằm hồn tồn vùng giải phẫu thuộc tam giác chân bướm (Hình 2) Bước Bộc lộ hố chân bướm cái: từ mào sàng, dùng curette lấy bỏ phần xương thành sau xoang hàm phía ngồi mào sàng để bước bộc lộ hố chân bướm Điểm lưu ý bước cần xác định vị trí bó mạch Hình 1: A: Dùng curette nạo bỏ mào sàng, bộc lộ bó mạch bướm B: Bộc lộ phần hố chân bướm Chú thích: TSXH: thành sau xoang hàm, BMBKC: bó mạch bướm cái, MS: mào sàng, XB: xoang bướm, VH: vòm mũi họng 41 Nghiên cứu Y học Hình 2: A: Vén bó mạch bướm B: Ranh giới ảo tam giác chân bướm C: Tìm bó mạch thần kinh hầu D: Bộc lộ động mạch thần kinh Vidian nằm ống thần kinh Vidian Chú thích: TSXH: thành sau xoang hàm, BMBKC: bó mạch bướm cái, HCBKC: hố chân bướm cái, XB: xoang bướm, VH: vòm mũi họng, VN: vách ngăn TGCB: tam giác chân bướm Sau xác định vị trí lỗ tự nhiên thần kinh Vidian, tiếp tục đo khoảng cách từ lỗ thần kinh đến số mốc giải phẫu thông dụng hốc mũi Khoảng cách từ gai mũi trước đến mào sàng khoảng cách đo từ gai mũi trước đến bờ tự mào sàng Giá trị đo trung bình 62,9 mm (khoảng từ 56 mm đến 72,5 mm) Mào sàng khơng hồn tồn xuất mẫu xác (56/60 bên hốc mũi chiếm tỉ lệ 93%) Hình 3: Mốc đo khoảng cách từ gai mũi trước vách ngăn đến lỗ thần kinh Vidian 42 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Khoảng cách từ gai mũi trước đến thành sau xoang hàm khoảng cách đo từ gai mũi trước đến thành sau xoang hàm sau mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm Giá trị đo trung bình 67,95 mm Khoảng cách từ gai mũi trước đến mặt trước xoang bướm khoảng cách từ gai mũi trước đến mặt trước xoang bướm vị trí lỗ thơng tự nhiên xoang bướm Giá trị đo trung bình 70,04 mm Khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ chân bướm khoảng cách từ gai mũi trước đến bờ trước lỗ chân bướm sau gặm bỏ mào sàng Giá trị đo trung bình 63,99 mm Khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ Vidian khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ tự nhiên thần kinh Vidian vị trí sàn xoang bướm sau bộc lộ hố chân bướm lấy bó mạch hạch chân bướm Giá trị đo trung bình 70,78 mm Khoảng cách từ lỗ Vidian đến mào sàng khoảng cách đo từ bờ tự mào sàng đến bờ tự lỗ tự nhiên thần kinh Vidian vị trí sàn xoang bướm Giá trị đo trung bình 11,175 mm Khoảng cách từ lỗ Vidian đến vách ngăn khoảng cách đo từ vách ngăn vị trí trước lỗ thơng tự nhiên xoang bướm đến bờ tự lỗ tự nhiên thần kinh Vidian vị trí sàn xoang bướm Giá trị đo trung bình 12,1083 mm Đường kính lỗ Vidian đường kính lỗ tự nhiên thần kinh Vidian Giá trị đo trung bình 3,2 mm Bảng 1: Bảng tóm tắt giá trị đo Chỉ số Giá trị trung Độ lệch bình (mm) chuẩn (mm) Gai mũi trước đến mào sàng 62,9 4,286 Gai mũi trước đến lỗ chân 63,99 4,225 bướm Gai mũi trước đến lỗ Vidian 70,78 3,654 Gai mũi trước đến mặt trước 70,14 4,074 xoang bướm Gai mũi trước đến thành sau 67,05 4,692 xoang hàm Lỗ Vidian đến mào sàng 11,175 1,556 Lỗ Vidian đến vách ngăn 12,1083 1,6725 Đường kính ống thần kinh 3,2 0,7433 Vidian Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Khi thống kê số liệu thu thập được, chúng tơi thử tìm hiểu mức độ tương quan vị trí lỗ thần kinh Vidian với mốc giải phẫu gai mũi trước, thành sau lỗ thông xoang hàm, mào sàng mặt trước xoang bướm Qua phép kiểm tương quan(2), chúng tơi nhận thấy có tương quan thuận cao “Khoảng cách gai mũi trước – thành sau xoang hàm” “Khoảng cách gai mũi trước – lỗ thần kinh Vidian” với hệ số tương quan 0,696 Đồng thời, chúng tơi thấy có tương quan thuận cao “Khoảng cách gai mũi trước – mặt trước xoang bướm” “Khoảng cách gai mũi trước – lỗ thần kinh Vidian” với hệ số tương quan 0,861 Hơn nữa, có tương quan thuận cao “Khoảng cách gai mũi trước – mào sàng” “Khoảng cách gai mũi trước – lỗ thần kinh Vidian” với hệ số tương quan 0,74 Nghiên cứu Y học giúp cho phẫu thuật viên sàn sọ dựa vào mốc giải phẫu để tìm thần kinh dễ dàng Cụ thể, chúng tơi nhận thấy tìm lỗ tự nhiên thần kinh Vidian cách: Cách 1: Dựa vào tương quan vi trí lỗ Vidian với động mạch hầu tam giác chân bướm Đối với cách này, mốc giải phẫu ứng dụng mào sàng, bó mạch lỗ chân bướm cái, bó mạch hầu, tam giác chân bướm sàn xoang bướm Trong cách tìm này, việc xác định vị trí bó mạch hầu ranh giới tam giác chân bướm quan trọng Lỗ tự nhiên thần kinh Vidian nằm tam giác với vị trí xác điểm giao hướng bó mạch thần kinh hầu mặt phẳng sàn xoang bướm Dự vào cách này, hoàn tồn xác định lỗ Vidian cách dễ dàng Tiếp tục, thực phân tích đa biến dựa nhóm biến số có tương quan cao với nhau, chúng tơi nhận thấy dự đoán “Khoảng cách gai mũi trước – lỗ thần kinh Vidian” theo công thức sau: Khoảng cách gai mũi trước – lỗ thần kinh Vidian = 15,419 – 0,13 (Khoảng cách gai mũi trước – thành sau xoang hàm) + 0,694 (Khoảng cách gai mũi trước – mặt trước xoang bướm) + 0,245 (Khoảng cách gai mũi trước – mào sàng) Mơ hình khơng có tự tương quan theo phép kiểm Durbin-Watson (giá trị: 1,806; N=60), với khả dự đốn xác 75%, P