Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, giãn cơ sâu có thể cải thiện điều kiện phẫu thuật so với giãn cơ trung bình. Sugammadex hóa giải được giãn cơ sâu do rocuronium nhanh và tiên đoán được. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích: Đánh giá điều kiện phẫu thuật và hiệu quả hóa giải giãn cơ sâu của sugammadex ở bệnh nhân cắt túi mật nội soi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA GIÃN CƠ SÂU VÀ HÓA GIẢI ROCURONIUM BẰNG SUGAMMADEX Ở BỆNH NHÂN CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Phan Tôn Ngọc Vũ*, Lê Hồng Chính1 TĨM TẮT Mở đầu: Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, giãn sâu cải thiện điều kiện phẫu thuật so với giãn trung bình Sugammadex hóa giải giãn sâu rocuronium nhanh tiên đốn Chúng tơi thực nghiên cứu với mục đích: Đánh giá điều kiện phẫu thuật hiệu hóa giải giãn sâu sugammadex bệnh nhân cắt túi mật nội soi Đối tượng phương pháp: Mổ tả hàng loạt ca, 10 bệnh nhân cắt túi mật nội soi bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc với áp lực ổ bụng 12 mmHg máy không bơm nữa, tắt máy bơm đo thể tích (V1) khí CO2 bơm Sau cho thêm rocuronium liều 0,4 – 0,5 mg/kg tĩnh mạch để đạt đến độ giãn sâu, bật máy bơm CO2 tiếp tục bơm với áp lực ổ bụng 12 mmHg khơng bơm nữa, đo thể tích (V2) khí CO2 bơm Rocuronium truyền tĩnh mạch liên tục 0,6 mg/kg/h để trì mức độ dãn sâu (PTC - co giật) đóng xong vết mổ Hóa giải giãn với sugammadex 200 mg Chúng tơi đo thể khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc (V1) thời điểm giãn trung bình V2 lúc giãn sâu với áp lực ổ bụng 12 mmHg Hai phẫu thuật viên đánh giá điều kiện phẫu thuật theo mức (rất đến tối ưu), ghi nhận thời gian hóa giải giãn sâu sugammadex sau tiêm đến TOF > 0,9 Kết quả: Thể tích V2 thời điểm giãn sâu tăng 18% có ý nghĩa thống kê so với V1 lúc giãn trung bình (p 0,9 3,9 ± 0,9 phút Kết luận: Giãn sâu cho phép cải thiện điều kiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật Sugammadex có khả hóa giải giãn sâu rocuronium nhanh Từ khóa: Cắt túi mật nội soi; giãn sâu; rocuronium; sugammadex ABSTRACT THE EFFICACY OF DEEP NEUROMUSCULAR BLOCKADE AND ROCURONIUM REVERSED BY SUGAMMADEX IN PATIENTS WITH LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Phan Ton Ngoc Vu, Le Hong Chinh *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 145 - 148 Background: In laparoscopic cholecystectomy, deep neuromuscular block (NMB) may further improve surgical conditions compared with moderate NMB Sugammadex can reverse rocuronium-induced deep NMB rapidly The study aimed to assess the effect of deep NMB on surgical conditions and evaluate the efficacy of sugammadex for deep NMB reversal in patients with laparoscopic cholecystectomy Methods: Case reports, ten patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy were receive moderate NMB (train-of-four 1–2) by the rocuronium 0.6 mg/kg All patients were inflated pneumoperitoneum 12 mm Hg When intra-abdominal pressure was achieved, turned off the insufflator and recorded insufflated volume of CO2 (V1) Then, rocuronium 0.4 - 0.5 mg/kg was injected to obtain a deep NMB (post-tetanic count 1–2), inflated pneumoperitoneum 12 mm Hg again and recorded insufflated volume of CO2 (V2) Deep NMB was maintained by continuous infusion rocuronium 0.6 mg/kg/h At the * Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: Ths.BS Lê Hồng Chính, ĐT: 0914425698, Email: chinh.anesth@gmail.com 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 end of surgery, deep NMB was antagonized by sugammadex 200mg During surgeries, one surgeon scored the quality of surgical conditions using a five-point surgical rating scale (SRS) ranging from (extremely poorconditions) to (optimal conditions) The time from sugammadex to recovery TOF 0.9 was recorded Results: The V2 was 18% significantly higher the V1 (p 18, ASA I, II, đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh thần kinh cơ, dị ứng với thuốc mê, suy thận (creatinine máu > giá trị bình thường, mức lọc cầu thận < 60 ml/h), có tiền sử phẫu thuật ổ phúc mạc, BMI > 35 kg/ m2 hệ thống bơm CO2 khơng kín Các bước tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân lấy đường truyền tĩnh mạch, theo dõi điện tim chuyển đạo, huyết áp khơng xâm lấn độ bảo hòa oxy Tiền mê: midazolam – mg tĩnh mạch Khởi mê: Thở oxy 100% phút, tiêm tĩnh mạch fentanyl - µg/kg, propofol - 2,5 mg/kg Theo dõi độ giãn máy theo dõi TOF watch SX Theo dõi khép ngón (thần kinh trụ) Thực chuẩn độ máy TOF watch SX sau gắn hai điện cực đường thần kinh trụ cảm biến gia tốc ngón bấm nút CAL, sau thực số chuỗi TOF Nếu tỉ lệ TOF lần đo khác biệt < 5%, > 5% thực lại CAL Đặt nội khí quản phút sau tiêm tĩnh mạch rocuronium liều khởi mê 0,6 mg/kg Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 nhân bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc với áp lực ổ bụng 12 mmHg máy không bơm nữa, tắt máy bơm đo thể tích (V1) khí CO2 bơm Sau cho thêm rocuronium liều 0,4 – 0,5 mg/kg tĩnh mạch để đạt đến độ giãn sâu, bật máy bơm CO2 tiếp tục bơm với áp lực ổ bụng 12 mmHg không bơm nữa, đo thể tích (V2) khí CO2 bơm Duy trì mê: Sevoflurane – 3%, Fentanyl µg/kg cần, Rocuronium truyền tĩnh mạch liên tục 0,6 mg/kg/h, tăng giảm liều 20% để trì mức độ dãn sâu (PTC - co giật) đóng xong vết mổ Hóa giải giãn với Bridion 200 mg Thốt mê rút nội khí quản Chúng tơi đo thể khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc (V1) thời điểm giãn trung bình V2 lúc giãn sâu với áp lực ổ bụng 12 mmHg Hai phẫu thuật viên đánh giá điều kiện phẫu thuật theo mức, ghi nhận thời gian hóa giải giãn sâu sugammadex sau tiêm đến TOF > 0,9 Điều kiện phẫu thuật Rất Kém Chấp nhận Tốt Tối ưu n 10 10 10 Mean 210 1,4 3,3 SD 21 0,8 0,6 Min 200 2,7 Max 250 4,3 3/7 n: Số bệnh nhân, Mean: giá trị trung bình, SD: độ lệch chuẩn, Min: giá trị nhỏ nhất, Max: giá trị lớn Bảng 2: Thể tích khí CO2 bơm vào ổ phúc mạc Biến số V1 (lít) V2 (lít) V2-V1 (lít) (V2-V1) x 100/V1 (%) n 10 10 10 10 Mean 3,6 4,2 0,6 18 SD 0,7 0,8 0,1 Min 2,5 2,9 0,4 11 Max p 5,0 0.9 Đánh giá điều kiện phẫu thuật: Điểm Nghiên cứu Y học n 10 10 10 10 10 Mean 52,4 62,5 159,4 56 77 SD 11 9,6 7,6 28,3 30,6 Min 35 46 150 30 50 Max 67 73 170 120 150 10 87 16,9 60 120 Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc để tạo phẫu trường với mục đích quan sát cấu trúc bên rõ giúp thực động tác phẫu thuật thuận lợi Trong bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc, đo áp lực ổ bụng thể tích khí bơm vào(7) Thuốc giãn làm giãn thành bụng hoành giúp cải thiện điều kiện phẫu thuật Chúng tơi so sánh thể tích khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc lúc giãn mức độ trung bình (TOF: 1-2) giãn sâu (PTC: 1-2) Kết nghiên cứu cho thấy thể tích khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc lúc 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 giãn sâu tăng 18% so với lúc giãn trung bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 2) Lindekaer(5) cộng đánh giá thể tích ổ phúc mạc phẫu thuật nội soi phụ khoa, đo khoảng từ da lỗ trocart rốn đến mõm nhô xương Kết nghiên cứu cho thấy thể tích ổ phúc mạc lúc giãn sâu tăng có ý nghĩa thống kê so với lúc không giãn sâu Điều kiện phẫu thuật đánh giá phẫu thuật viên, Bảng cho thấy điều kiện phẫu thuật 10% tốt 90% tối ưu với phẫu thuật viên chính, 20% tốt 80% tối ưu phẫu thuật viên phụ Martini cộng (2013)(6) so sánh điều kiện phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật nội soi, kết thể 48% tốt 34% tối ưu nhóm giãn trung bình thấp so với nhóm giãn sâu có 32% tốt 67% tối ưu Như nghiên cứu có 82% nhóm giãn trung bình 99% nhóm giãn sâu có điều kiện phẫu thuật tốt đến tối ứu Trong nghiên cứu chúng tối 100% bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật tốt đến tối ưu, tỉ lệ điều kiện phẫu thuật tối ứu cao nhiều từ 80 – 90% Áp dụng giãn sâu cho phép bơm CO2 vào ổ phúc mạc với áp lực thấp (8mmHg) phẫu thuật cắt túi mật nội soi đảm bảo điều kiện phẫu thuật tốt(8,9) nhân nhóm sugammadex hồi phục vòng phút(4) Tương tự, kết nghiên cứu Geldner cộng cho thấy thời gian hóa giải giãn sâu sugammadex trung bình 2,4 phút 94% bệnh nhân hồi phục vòng phút(3) Trong nghiên cứu chúng tôi, sugammadex sử liều trung bình 3,3mg/kg, có khả hóa giải giãn sâu (PTC 1-2) nhanh, thời gian từ sau tiêm thuốc đến TOF > 0,9 3,9 phút Các thuốc hóa giải thuộc nhóm ức chế cholinesterase có thời gian hóa giải giãn sâu chậm khơng có hiệu Jones cộng so sánh hiệu hóa giải giãn sâu sugammadex neostigmine, kết nghiên cứu cho thấy thời gian hóa giải nhóm sugammadex liều 4mg/kg 2,9 phút 50,4 phút nhóm neostigmine, điều đáng quan tâm có 97% bệnh 148 KẾTLUẬN Giãn sâu phẫu thuật nội soi cải thiện điều kiện phẫu thuật Sugammadex có hiệu hóa giải giãn sâu nhanh TÀILIỆUTHAMKHẢO Dubois E., Mulier J.P (2013), A review of the interest of sugammadex for deep neuromuscular blockade management in Belgium Acta Anaesth Belg, 64, 49-60 Fuchs-Buder T., al et (2007), Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents Acta Anaesthesiol Scand, 51, 789-808 Geldner G., et al (2012), A randomised controlled trial comparing sugammadex and neostigmine at different depths of neuromuscular blockade in patients undergoing laparoscopic surgery Anaesthesia, 67, 991-998 Jones R K., Caldwell J E., Brull S J., Soto R G (2008), Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine Anesthesiology, 109 (5), 816-24 Lindekaer A.L., Halvor Springborg H., Istre O (2013), Deep Neuromuscular Blockade Leads to a Larger Intraabdominal Volume During Laparoscopy J Vis Exp, 76, 1-5 Martini C H., Boon M., Bevers R F., Aarts L P., Dahan A (2014), Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block Br J Anaesth, 112 (3), 498-505 Mulier J, Dillemans B, Crombach M, Missant C (2008), On the abdominal pressure volume relationship The Internet Journal of Anesthesiology, 21 (1), 1-7 Smaoui M., et al (2006), Randomized comparison between two different insufflation pressure for laparoscopic cholecystectomy European Journal of Anaesthesiology, 23, 229 Staehr-Rye A.K., Rasmussen L.S., al et (2013), Optimized surgical space during low-pressure laparoscopy with deep neuromuscular blockade Danish medical Journal 1-7 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/11/2015 Ngày báo đăng: 28/04/2016 ... sugammadex có khả hóa giải nhanh giãn sâu( 1) Chúng thực nghiên cứu với mục đích: Đánh giá điều kiện phẫu thuật hiệu hóa giải giãn sâu sugammadex bệnh nhân cắt túi mật nội soi 146 Mổ tả hàng loạt ca... hưởng đến hô hấp, chức đường thở tái giãn Phương pháp nghiên cứu Các thuốc hóa giải giãn thuộc nhóm ức chế men cholinesterase sử dụng hóa giải giãn cơ, có số hạn chế khơng có khả hóa giải giãn. .. chọn bệnh: 10 bệnh nhân cắt túi mật nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh, tuổi > 18, ASA I, II, đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh thần kinh cơ,