Điều trị phục hình cho bệnh nhân mất răng từng phần có nhiều phương pháp nhưng ở những bệnh nhân mất răng loại I và II Kennedy, hàm giả tháo lắp từng phần thường được áp dụng do tính chấ
Trang 1đặt vấn đề
Bệnh răng miệng là loại bệnh rất phổ biến ở nước ta còng nh trên thế giới,
tuy không đe dọa trực tiếp đến sức khỏe người bệnh nhưng thường để lại hậu quả xấu về chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ Mất răng sớm và trầm trọng còn
có thể gây tâm lý hoang mang, lo lắng, làm cho người bệnh mất tự tin, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống
Theo điều tra 900 người đại diện cho các vùng miền Việt Nam của Võ Thế Quang và cộng sự năm 1990: Lứa tuổi 12 có 1, 33 % số người mất răng, lứa tuổi
15 có 7 % số người mất răng và lứa tuổi 35 - 44 có 47, 33 % số người mất răng Theo điều tra năm 1999 của Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia, tỷ lệ mất răng ở đối tượng người lớn là trên 10%[13].Vì tỷ lệ mất răng cao nên nhu cầu điều trị phục hình rất lớn
Việc điều trị phục hình cho bệnh nhân mất răng có vai trò rất quan trọng nhằm phục hồi chức năng ăn nhai, thẩm mỹ, phát âm và phòng bệnh
Điều trị phục hình cho bệnh nhân mất răng từng phần có nhiều phương pháp nhưng ở những bệnh nhân mất răng loại I và II Kennedy, hàm giả tháo lắp từng phần thường được áp dụng do tính chất khoảng mất răng; Mặt khác đây là cách điều trị hợp
lý, đơn giản, kinh tế và an toàn Trong các loại hàm giả từng phần tháo lắp, hàm khung luôn được các bác sĩ ưu tiên lựa chọn
Phục hình bằng hàm khung là một phương pháp được áp dụng khá phổ biến vì nhiều ưu điểm như: tiết kiệm mô rănghơn phục hình cố định, lực nhai khỏe hơn hàm giả tháo lắp nền nhựa, truyền lực nhai sinh lý lên hệ thống răng – vùng quanh răng – xương, phù hợp với nhómbệnh nhân có tình trạng sức khỏe toàn thân không
đủ điều kiện can thiệp phẫu thuật Ở nước ta, hàm khung ngày càng được sử dụng rộng rãi và dần dầnthay thế hàm nhựa
Hàm khung là loại phục hình có thành phần chính là mét khung sườn bằng kim loại, các móc được đúc liền với khung sườn này Vị trí và thiết kế
Trang 2của móc phụ thuộc vào vị trí, hình dạng, độ nghiêng của răng mang móc, đặc biệt
là đường vòng lớn nhất lâm sàng và độ lẹm của nã
Trong điều trị mất răng loại Kennedy I và II, hàm khung vừa tựa lên mô răng, vừa tựa lên sống hàm vùng mất răng Phương tiện lưu giữ quan trọng nhất trong hàm khung chính là hệ thống móc Hàm khung, và đặc biệt là các móc được thiết kế đúng sẽ giúp hàm khung lưu giữ tốt và tránh những chuyển động không mong muốn lên các cấu trúc trong miệng, đặc biệt là các răng trụ.Ngoài ra, vị trí và hình dạng của móc còn ảnh hưởng tới thẩm mỹvà chức năng của hàm khung
Móc chữ T và móc Nally - Martinet là hai móc hay được thiết kế trong hàm khung điều trị mất răng loại Kennedy I và II Ở Việt Nam, đã có mét sè nghiên cứu về hàm khung nhưng các nghiên cứu về móc chữ T và móc Nally - Martinet dùng trong hàm khung còn chưa nhiều Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “ Nhận xét hiệu quả của móc chữ T và móc Nally- Martinet trong phục
hình hàm khung điều trị mất răng loại Kennedy I, II” với hai mục tiêu:
1 Nhận xét đặc điểm của răng trụ ở các bệnh nhân mất răng loại Kennedy I và II.
2 Nhận xét hiệu quả của mócchữ T và móc Nally- Martinet trong phục hình hàm khung điều trị mất răng loại Kennedy I, II.
Trang 3- Các răng còn lại ở hai bên bị xô lệch, răng đối diện chồi lên và có thể gây sang chấn khớp cắn
* Toàn thân
- Có thể gây rối loạn hoạt động của khớp thái dương hàm
- Chức năng ăn nhai giảm, ảnh hưởng đến tiêu hóa
- Có thể ảnh hưởng đến phát âm, hô hấp
- Ảnh hưởng tới thẩm mỹ và giao tiếp của bệnh nhân nếu mất các răng phía trước
1.1.2 Tình hình mất răng ở Việt Nam và trên thế giới.
Vấn đề chăm sóc sức khỏe răng miệng ở Việt Nam đang ngày càng được quan tâm Tuy vậy, tỷ lệ mất răng còn cao Theo điều tra cơ bản tình trạng sức khỏe răng miệng ở miền nam Việt Nam năm 1991 của Vũ Thị Kiều Diễm và cộng sự, tỷ
lệ mất răng ở lứa tuổi 35 - 44 là 68,66% và trung bình số răng mất của một người
là 3,49 Tại các tỉnh phía Bắc, theo điều tra của Nguyễn Đức Thắng, tỷ lệ mất răng
ở lứa tuổi 35 - 44 chỉ là 36,67%, trong đó có 63,33% có nhu cầu làm răng giả và chỉ có 2% được làm răng giả Điều đó chứng tỏ chúng ta mới đáp ứng được một phần rất nhỏ nhu cầu phục hình
răng cho nhân dân Gần đây, theo điều tra năm 1999 của Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia thì tỷ lệ mất răng ở đối tượng người lớn là trên 10%
Trên thế giới, tỷ lệ mất răng ở người trưởng thành và người già vẫn còn khá cao ở một số nước Theo kết quả điều tra của WHO được tiến hành ở 48% các nước châu Âu năm 1998, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 65 - 74 dao động từ 12,8%-69,6%, số răng mất trung bình từ 3, 8-15, 1 răng Trong một nghiên cứu sức khỏe răng miệng của người già 70 tuổi ở Thụy Điển của Osterberg T, tỷ lệ mất răng là 70% [13]
1 1 3 Phân loại mất răng
* Phân loại mất răng theo Kennedy
Trang 4- Loại I: mất răng sau hai bên không còn răng giới hạn xa.
- Loại II: mất răng sau mét bên không còn răng giới hạn xa
- Loại III: mất răng sau còn giới hạn xa
- Loại IV: Mất răng vùng cửa
* Phân loại mất răng của Kennedy được Applegate bổ sung
- Loại I: Mất răng sau hai bên không còn răng giới hạn xa
- Loại II: mất răng sau mét bên khôngcòn răng giới hạn xa
- Loại III: mất răng sau mét bên có giới hạn, nhưng những răng còn lại không thể gánh được lực nhai tác dụng lên hàm giả
- Loại IV: Mất nhóm răng trước, đường giữa cắt ngang khoảng mất răng
- Loại V: Mất răng mét bên có giới hạn, nhưng răng trước kề khoảng mất răng không thể dùng làm răng trụ được ( ví dụ như răng cửa bên )
- Loại VI: mất răng mét bên có giới hạn, những răng còn lại có thể gánh được lực nhai tác dụng lên hàm giả
Mỗi loại ( trừ loại IV ) có 4 tiểu loại tuỳ theo nú kèm theo một hai, ba hay bốn khoảng mất răng phô
Từ cách phân loại này ta có thể có 3 hướng điều trị
+ Trường hợp mất răng sau không giới hạn, hai bên hay mét bên (loại I, loại II) thì chúng ta chỉ có thể làm hàm tháo lắp vừa tựa lên răng - nha chu vừa tựa lên niêm mạc-xương Loại I, II với khoảng mất răng phía sau càng rộng thi việc tựa lên niêm mạc - xương càng quan trọng
+ Trường hợp mất răng có giới hạn với khoảng mất răng hẹp hay vừa phải (Ví dụ: loại VI) thì chúng ta nên làm loại răng giả chỉ tựa lên răng - nha chu
+ Trường hợp mất răng loại III, V và loại IV với khoảng mất răng rộng, chúng ta nên làm loại hàm giả vừa tựa lên răng vừa tựa lên niêm mạc, sự tựa lên răng là chủ yếu [10]
Trang 51.2 Mét sè phương pháp phục hình cho các trường hợp mất răng Kennedy I và II 1.2.1 Cầu răng giả
Đối với mất răng loại Kennedy I và II thì chỉ có thể làm cầu đèo hay cầu với Loại phục hình này thường cần sử dụng nhiều răng trụ và các răng trụ phải tốt Tuy nhiên, do chỉ có răng trụ ở một đầu nên loại cầu này dễ làm tổn thương răng trụ bởi lực đòn bẩy Vì vậy, cầu với không được sử dụng cho mất răng loại Kenndy
I và II.[12]
1.2.2 Hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa
Trước đây, loại phục hình này được chỉ định rộng rãi cho cả mất răng loại Kennedy I và II vì nhiều ưu điểm so với phục hình cố địnhnhư: tiết kiệm
mô răng thật, dễ vệ sinh, dễ chế tạo và sửa chữa, kinh phí thấp Nhưng nã còng có nhiều nhược điểm như: hàm giả có tính xê dịch tạo cảm giác bất ổn, phần lớn hàm giả tựa lên mô xương - niêm mạc nên không tạo được sự truyền lực sinh lý, hiệu quả ăn nhai kém và dễ gây tiêu xương…Hiện nay, hàm khung đang dần thay thế hàm tháo lắp từng phần nền nhựa
1.2.3 Cấy ghép răng
Phương pháp này có thể thay thế một hoặc nhiều răng mất, gần như không phụ thuộc và không ảnh hưởng tới các răng thật còn lại trên cung hàm Tuy nhiên, phương pháp này lại đòi hỏi cao về kỹ thuật, kinh phí và chỉ định hạn hẹp nên không phải trường hợp nào cũng có thể làm được
1.2.4 Hàm khung
So với hàm tháo lắp nền nhựa, hàm khung có thể truyền lực nhai một cách sinh lý hơn, hạn chế tiêu xương sống hàm vùng mất răng, tăng cường chức năng ăn nhai Mặt khác, hàm khung còng có chỉ định rộng rãi hơn cấy ghép răng và cầu răng, phục hồi được răng mất cho nhiều trường hợp mà cấy ghép răng vàcầu răng không thể làm được
Trang 61.3 Phục hình hàm khung
1.3.1 Lịch sử phát triển hàm khung
Đầu thế kỷ XX, người ta mới tìm cách đúc liền một khối bộ phận mang răng giả, móc và cầu nối Akers (1918) được coi là người đầu tiên đề ra phương pháp đúc cả khối như vậy Cùng với những tiến bộ trong kỹ thuật đúc, người ta đã tìm được những hợp kim đáp ứng được yêu cầu của ngành điều trị răng miệng Năm 1907 Haynes đã phát minh ra hợp kim coban-chrom Đến năm 1929, Erdle và Prange đã tìm ra những kỹ thuật ứng dụng
cho hợp kim Năm 1930, hợp kim Vitallium ( gồm coban-chrom- molypden) được đưa ra thị trường, tiếp đó, hợp kim thép không rỉ của hãng Krupp (Đức, năm 1936) được dùng rộng rói trong kỹ thuật răng giả Tuy nhiên, chỉ sau khi phương pháp đúc hàm khung trực tiếp trên mẫu hàm của Ney được giới thiệu với những nguyên tắc chặt chẽ ở Mỹ, hàm khung mới thực sự phát triển mạnh
1.3.2 §Æc ®iÓm cña hµm khung
Ngày nay, hàm khung đã dần thay thế hàm tháo lắp nhựa do nền kim loại có nhiều ưu điểm hơn.Ngoại trừ trường hợp mào xương ổ răng mới nhổ, kim loại được ưa thích hơn nhựa để nâng đỡ răng Nhược điểm cơ bản của nú là khó sửa chữa, tuy nhiên, nú lại có thể giúp mô bên dưới hạn chế sự tiêu xương ổ răng hơn nền nhựa và do đó duy trì tình trạng khỏe mạnh cho mô tiếp xúc bên dưới
Theo McCracken [36 ], so với hàm tháo lắp nền nhựa, hàm khung vớinền kim loại có những ưu điểm như:
Nền kim loại đúc không chỉ đạt độ chính xác cao hơn mà còn duy trì được
độ chính xác đó trong môi trường miệng Mô càng có nhiều đường cong, nền nhựa càng dễ biến dạng nhưng nền kim loại có thể hạn chế tối đa sự biến dạng này Do
có tính chính xác nên nền kim loại có thể tạo sự sát khít cao cho các thành phần lưu giữ, hàm nhựa không thể đáp ứng được yêu cầu sát khít này
Trang 7có thể lắng đọng ở nền kim loại, những chất lắng đọng khác không tích tụ như đối với nền nhựa Vì lý do này, nền kim loại có khả năng vệ sinh tự nhiên tốt hơn nền nhựa.
Sự thay đổi nhiệt độ được truyền qua nền kim loại xuống mô bên dưới, nhờ vậy giúp mô khỏe mạnh Sự trao đổi nhiệt giữa phần niêm mạc bị che phủ và môi trường xung quanh giúp bệnh nhân có cảm giác thật hơn Ngược lại, hàm nhựa ngăn cản sự truyền nhiệt giữa phía trong và ngoài nền hàm
So với phục hình bằng cầu răng, hàm khung tiết kiệm mô răng hơn cho bệnh nhân Hơn nữa, với trường hợp mất răng loại Kennedy I, II, không thể dùng cầu răng để phục hồi răng mất vì cầu với sẽ gây hại cho răng trụ
So với phương pháp sử dụng implant để phục hình, hàm khung cũng có những ưu điểm nhất định như ưu thế về tính kinh tế, có thể làm được trong
Trang 8trường hợp bệnh nhân quá nhát, sợ phẫu thuật Một số trường hợp bệnh nhân có bệnh về máu, tim mạch, tiểu đường…khụng thể chỉ định làm implant, lúc này chỉ định phục hình bằng hàm khung sẽ có lợi cho bệnh nhân.
1 3 3 Cấu tạo hàm khung
Hàm khung là loại hàm giả tháo lắp từng phần có phần chính là mét khung sườn Toàn bộ cấu trúc bằng hợp kim của khung ( thanh nối, móc, yên) được đúc chung một lần, cùng mét khối Răng giả được gắn vào yên nhờ nhựa Acrylic Hàm khung truyền lực lên vùng quanh răng qua răng trụ hoặc vừa lên răng vừa lên niêm mạc vùng mất răng
Hình 1: Các thành phần cấu tạo hàm khung
1.3.3.1 Thanh nối chính
Thanh nối chính là thành phần cơ bản của hàm khung, các thành phần khác được nối trực tiếp hoặc gián tiếp vào thanh nối chính Thanh nối chính được thiết kế tùy từng loại mất răng, tình trạng các răng và mô nha chu còn lại.[9]
* Thanh nối chính hàm trên: thường có các dạng:
- Thanh khẩu cái đơn phía sau
Trang 9- Thanh khẩu cái kép hay thanh trước sau.
- Bản khẩu cái
- Bản khẩu cái kép
- Bản khẩu cái hình chữ U hay hình móng ngựa
- Bản khẩu cái toàn diện
* Thanh nối chính hàm dưới:
- Thanh lưỡi
- Thanh lưỡi kép
- Bản lưỡi
- Thanh môi
1 3 3.2 Thanh nối phô
Thanh nối phụ là thanh nối các bộ phận khác của hàm khung nh móc, tựa
và vật giữ gián tiếp với thanh nối chính
+ Làm ổn định vị trí phần lưu giữ của móc
+ Truyền lực từ hàm khung theo trục của răng xuống mô quanh răng
+ Dùng làm vật giữ gián tiếp cho hàm khung ở bệnh nhân mất răng phía sau không còn răng giới hạn xa
Trang 101 3 3.5 Móc răng
Móc là thành phần giữ dính có nhiều hình dạng khác nhau ôm vòng quanh răng trụ hơn 180 độ Móc dùng những vùng lẹm của răng để đảm bảo sự giữ dính cho phục hình
Là phần tận cùng của móc có tác dụng giữ hàm giả không bị tuột ra
khái ổ đỡ, nằm dưới đường vòng lớn nhất
Hình 2: Các thành phần của móc
1 Tựa
2 Tay đối kháng
3 Tay lưu giữ
1 3 4 Các loại móc thường dùng trong hàm khung
Trang 11Hình 15: Vị trí tay đối kháng thích hợp sẽ loại trừ tác động ngang của tay lưu
giữ lên răng
Vị trí tương ứng của cánh tay đối kháng với cánh tay lưu giữ trong giai đoạn lắp hàm Khi đầu tận cùng của cánh tay lưu giữ bị biến dạng thì cánh tay đối kháng hóa giải lực tác động ngang
1.3.6.2 Tác động lên mô sợi- niêm mạc
Nếu phục hình thực hiện tốt, các mô sợi- niêm mạc khi chịu lực chức năng
sẽ ở dạng sừng hóa Các trường hợp kém thuận lợi do lực nhai phân bố không tốt
sẽ làm mất đi lớp sừng hóa Mô sợi- niêm mạc khi đó sẽ mất đi sự đàn hồi và trở thành một lớp đệm mềm giữa phục hình và mô xương bên dưới Khi đó, mô sợi- niêm mạc sẽ tiếp nhận các kích thích cơ học và chuyển chuyển chúng xuống bên dưới gây tiêu xương [11]
1 3 6.3 Tác động lên mô xương nâng đỡ phục hình
Phòng ngừa sự tiêu xương bên dưới phụ thuộc vào hai yếu tố:
- Sù toàn vẹn của cấu trúc sợi và collagen của mô sợi - niêm mạc trên xương với vai trò truyền tải các kích thích cơ học
- Các mô trên tiếp nhận lực nén chức năng do phục hình gây ra một cách sinh lý Ýt hay nhiều
Hình 18: (a) Tựa được chuẩn bị sao cho góc giữa nền ổ tựa và thanh nối phụ nhỏ hơn 90 độ, khi hàm dưới hoạt động chức năng sẽ tạo lực tác động dọc theo chiều dài răng trụ (b) Tựa được chuẩn bị có góc giữa nền ổ tựa và
Trang 12thanh nối phụ lớn hơn 90 độ, khi hàm dưới hoạt động chức năng sẽ tạo lực tác động dọc theo chiều dài răng trụ nhưng đồng thời cũng xuất hiện lực tác động
ngang lên răng trụ.
* Lấy khuôn và đổ mẫu làm việc
2.2.7 Thiết kế hàm khung
* Sử dụng song song kế xác định hướng tháo lắp, vẽ ĐVLN và độ lẹm
* Thiết kế thanh nối chính: đối với trường hợp mất răng loại Kennedy I, II,các kiểu nối chính thường sử dụng:
- Cho hàm trên: bản khẩu cái kép, bản khẩu cái toàn diện, bản khẩu cái hình chữ U,
- Cho hàm dưới: Bản lưỡi, thanh lưỡi kép, thanh lưỡi
* Thiết kế móc phục hình
- Móc chữ T:
Móc chữ T đặt trên răng có vùng lẹmlưu giữ ở gần khoảng mất răng Móc này bao gồm mét tay móc bắt nguồn từ yên, đi dọc theo nghỏch lợi và bắc cầu ngang qua đường viền lợi Phần đứng của chữ T tiếp xúc với mặt
Ở nhóm tuổi 35 - 60, hàm có số lượng răng mất từ 3 đến 4 răng chiếm tỷ lệ cao nhất(47,4%)
Ở độ tuổi trên 60, tỷ lệ hàm mất từ 7 răng trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất (41,2%) Trong khi ở độ tuổi 35 - 60, tỷ lệ hàm mất từ 3 - 4 răng chiếm tỷ lệ cao nhất (47,4%)
3.1.4 Phân bố răng trô theotuổi,giới
Bảng 3.4 Phân bố răng trô theo tuổi, giới
Trang 13Ở độ tuổi dưới 60, số lượng răng trụ của nam chiếm 46,2%, ít hơn nữ (53,8%).
Nhóm răng trụcó ĐVLN giải phẫu mặt xa nằm ở 1/ 3 phía mặt nhai chiếm
18,0%, ít hơn so với nhóm răng trụcó ĐVLN giải phẫu mặt xa nằm ở 2/ 3 phía cổ răng
3.1.7 Nhu cầu mài chỉnh mặt trong răng trụ
Bảng 3.8 Nhu cầu mài chỉnh mặt trong răng trụ
Nhu cầuCần mài chỉnh Không cần mài chỉnh