Nghiên cứu ứng dụng đo độ thanh lọc Indocyanine green đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan

Đánh giá độ an toàn (tỉ lệ dị ứng và các phản ứng phụ) của xét nghiệm đo độ thanh lọc ICG, mối liên quan giữa ICR R15 và các thông số chức năng gan hiện tại cũng như xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt gan trên các bệnh nhân có ICG R15 cho phép cắt gan.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐO ĐỘ THANH LỌC INDOCYANINE GREEN ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT GAN Đặng Quốc Việt*, Lê Tiến Đạt*, Nguyễn Ngọc Anh*, Trần Cơng Duy Long*, Nguyễn Hồng Bắc* TĨMTẮT Đặt vấn đề: Suy gan sau phẫu thuật cắt gan biến chứng nguy hiểm Các phương tiện đánh giá chức gan chưa đủ để phản ánh chức gan thực Độ lọc Indocyanine green phương pháp đánh giá chức gan tốt Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá độ an toàn (tỉ lệ dị ứng phản ứng phụ) xét nghiệm đo độ lọc ICG, mối liên quan ICR R15 thông số chức gan xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng phẫu thuật cắt gan bệnh nhân có ICG R15 cho phép cắt gan Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca Kết quả: Từ tháng 11/2016 đến tháng 4/2018, có 126 bệnh nhân làm xét nghiệm ICG với tổng số lượt 131 Tỉ lệ dị ứng hay phản ứng không mong muốn 0% Chỉ số ICG R15 có tương quan thuận với thông số bilirubin máu, INR, điểm số Child Pugh mức độ xơ gan giải phẫu bệnh tương quan nghịch với số lượng tiểu cầu Tỉ lệ suy gan lơ nghiên cứu 4,2%, tỉ lệ suy gan không hồi phục 2,1% Tuy nhiên, chúng tơi chưa tìm mối liên quan ICG R15 tỉ lệ suy gan sau mổ Kết luận: Độ lọc ICG xét nghiệm an tồn góp phần cho thêm thơng số để đánh giá chức gan nhằm hạn chế tối đa biến chứng suy gan sau phẫu thuật Từ khóa: độ lọc ICG, suy chức gan, phẫu thuật cắt gan ABSTRACT RESEARCH ON APPLICATION OF INDOCYANINE GREEN CLEARANCE TESTEVALUATING PRE-HEPATECTOMY LIVER FUNCTION Dang Quoc Viet, Le Tien Dat, Nguyen Ngoc Anh, Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 189-194 Background: Post-hepatectomy liver function failure is a dangerous complication Our means of prehepatectomy liver function evaluation not have enough information about remnant liver function Indocyanine green clearance test is the best technique to evaluate liver function Objects: Observing the safety of ICG clearance test and the relationship between ICG R15 and other labtests of liver function as well as the rate of morbidity of hepatectomy on ICG R15-allowed hepatectomy patients Method: Case series report Results: From 11/2016 to 4/2018, there were 126 patiens who underwent ICG clearance test (131 times) The rate of allergy is 0% ICG R15 had positive correlation with Bilirubinemia, INR, Child Pugh score as well as Knodell’s score of liver cirrhosis and negative correlation with platelet count Post-hepatectomy liver function failure rate was 4.2% (2.1% unrecoverable) However, we have not found the correlation between ICG R15 and post-hepatectomy liver function failure Conclusion: ICG clearance test is safe and improve our evalution of pre-hepatecomy liver function to prevent the rate of post-hepatecomylive function failure Keyword: indocyanine green clearance test, liver function failure, hepatectomy, liver resection * Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh – BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc BS Đặng Quốc Việt Email: bsvietdang@gmail.com 189 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐẶTVẤNĐỀ thuật với mục tiêu: Suy chức gan sau phẫu thuật cắt gan biến chứng trầm trọng sau phẫu thuật cắt gan Tình trạng có quan hệ mật thiết với thể tích gan lại chức gan bệnh nhân Phẫu thuật viên luôn phải cân nhắc triệt để mặt ung thư học (phải cắt gan đủ rộng) chức gan bảo tồn (phần nhu mơ gan lại phải đảm bảo đủ chức năng) Xác định tỉ lệ dị ứng phản ứng không mong muốn thực đo độ lọc ICG Với phát triển CT scan, thể tích gan bệnh nhân đánh giá xác trước mổ cách dễ dàng Tuy nhiên, đánh giá hoàn toàn hình thái, chưa thể nói lên chức gan có giá trị ngưỡng thể tích gan cần bảo tồn cho tình trạng xơ gan khơng xơ gan Những phương pháp đánh giá chức gan cổ điển thang điểm Child Pugh không thật đánh giá chất lượng nhu mơ gan gan bù(1) Do vậy, ngày nay, độ lọc chất Indocyanine Green (ICG) phương pháp đánh giá chức gan sử dụng thường xuyên nhất(1,3,5,9) để đánh giá chức gan cách an tồn, xác Từ đó, mức độ cắt gan xem xét dựa tiêu chuẩn này(6) Tại Việt Nam, Indocyanine Green test chưa áp dụng cách rộng rãi thường quy giời, xét nghiệm sử dụng từ lâu thường quy cho phẫu thuật cắt gan Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, chúng tơi Bộ Y tế cho phép thực xét nghiệm làm nghiên cứu ban đầu vai trò ICG test việc đánh giá chức gan trước phẫu 190 Xác định mối liên quan độ lọc ICG thông số thường dùng đánh giá chức gan: thang điểm Child-Pugh, MELD số lượng tiểu cầu Xác đinh tỉ lệ tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật bệnh nhân có độ lọc ICG cho phép thực phẫu thuật cắt gan Kỹ thuật đo độ lọc indocyanine green Độ lọc ICG sau 15 phút đo máy đo nồng độ chất màu (PulsioFlex) với Sensor (LiMON) kẹp vào đầu ngón tay người bệnh Liều ICG cho bệnh nhân: 0,5mg/kg Khi máy đo ICG có tín hiệu bơm thuốc, thuốc với liều lượng tính bơm nhanh qua đường tĩnh mạch lấy sẵn bệnh nhân Máy bắt tín hiệu ICG qua sensor bắt đầu vẽ đường cong nồng độ ICG máu Cuối cùng, máy cho giá trị ICG R15 (tỉ lệ phần trăm ICG lại máu sau 15 phút), giá trị quan trọng để đánh giá chức gan (Hình 1) ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Từ tháng 10/2016 đến tháng 04/2018, thực 139 trường hợp đo độ lọc ICG Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca Tình tốn số liệu phần mềm SPSS 20.0 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Hình1: Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan theo ICG r15(6) KẾTQUẢNGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 4/2018, Đơn vị Ung thư gan mật Ghép gan, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, có 126 bệnh nhân làm xét nghiệm ICG với tổng số lượt 131 Đặc điểm dân số mẫu Tỉ lệ nam: nữ là3,8: (100:26) Liên quan ICG xét nghiệm đánh giá chức gan Tất bệnh nhân có chức gan ChildPugh A (5-6 điểm) Nộng độ ICG lại sau 15 phút (ICG R15): Trung vị 6% Bách phân vị thứ 25 3,5%, bách phân vị thứ 75 10,7% Tuổi trung bình 59,2 ± 11,0 tuổi (18 - 86 tuổi) Nhỏ 0,2% BMI trung bình 22,6 ± 3,1 kg/m2 Lớn 62,8% Diện tích da trung bình 1,64 ± 0,14 m2 Độ an tồn xét nghiệm độ lọc ICG 100% bệnh nhân không xảy phản ứng dị ứng hay phản vệ Nói cách khác, tỉ lệ dị ứng với ICG bệnh nhân nhiên cứu 0% Vậy, độ lọc ICG xét nghiệm an toàn cho đánh giá chức gan trước phẫu thuật 191 Liên quan ICG R15 thang điểm Child Pugh ICG R15 có tương quan thuận với thang điểm Child Pugh (p < 0,01) với hệ số tương quan Pearson 0,327 Sự tương quan chặt chẽ tương quan với thông số riêng lẻ thang điểm Child Pugh: ICG R15 tương quan thuận với nồng độ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 bilirubin máu (p < 0,01) với hệ số tương quan Pearson 0,24 ICG R15 tương quan thuận với INR (p < 0,05) với hệ số tương quan Pearson 0,211 Ngoài ra, nồng độ bilirubin máu INR có mối tương quan thuận (p < 0,05) với hệ số tương quan 0,233 Liên quan ICG R15 số lượng tiểu cầu ICG R15 có tương quan nghịch với số lượng tiểu cầu (p < 0,05) với hệ số tương quang Pearson (- 0,203) Số lượng tiểu cầu khơng có tương quan với thang điểm Child Pugh có tương quan nghịch với mức độ xơ gan giải phẫu bệnh theo Knodell (p < 0,05) với hệ số tương quan Pearson (- 0,254) Liên quan ICG R15 mức độ xơ gan ICG R15 có tương quan thuận với mức độ xơ gan giải phẫu bệnh theo Knodell (p < 0,05) với hệ số tương quang Pearson 0,285 Thang điểm Child Pugh khơng có tương quan với mức độ xơ gan theo Knodell (p = 0,317) Độ an toàn phẫu thuật hướng dẫn ICG R15 Trong nghiên cứu, có 33 lượt đo ICG khơng phẫu thuật lý sau: Cần can thiệp thủ thuật trước (Thuyên tắc tĩnh mạch cửa phải thể tích gan bảo tồn khơng đủ): trường hợp ICG R15 không cho phép phẫu thuật (17 62,8%): trường hợp Nội soi ổ bụng chẩn đoán: u đa ổ, cắt u: trường hợp Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật: 21 trường hợp (không điều trị hoăc chuyển phương pháp điều trị khác) Như vậy, có 96 trường hợp trải qua phẫu thuật cắt gan với đặc điểm sau: Mức độ cắt gan Số lượng cắt gan lớn (trên hạ phân thùy) nghiên cứu 29 trường hợp (chiếm 30,2%) 192 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Các mức độ cắt gan Mức độ cắt gan HPT HPT HPT HPT HPT HPT HPT Phân thùy sau Phân thùy trước HPT HPT Thùy gan trái Cắt gan trung tâm HPT Gan trái HPT Gan phải HPT Thùy gan phải Tổng cộng Bệnh nhân 16 1 16 37 12 14 10 27 27 2 96 Tỷ lệ % 1,0 2,1 5,2 16,7 6,32 1,0 1,0 16,7 7,3 38.5 2,1 12,5 4,2 10,6 10,4 28,1 28,1 2,1 2,1 100 Kết ICG R15 Nồng độ ICG lại sau 15 phút (ICG R15): Trung vị 5,5% Bách phân vị thứ 25 3,3%, bách phân vị thứ 75 10,1% Nhỏ 0,2% Lớn 37,2% Bảng 2: Kết ICG R15 Nhóm ICG R15 < 10 10 - 19 > 19 Tổng Bệnh nhân 71 19 96 Tỉ lệ % 74,0 19,8 6,2 100 Kết sau mổ Trong lơ nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có ICG R15 > 19% Trong đó, trường hợp có ICG R15 22% vị trí u bắt buộc phải cắt gan phải Trong trường hợp lại, chúng tơi chuyển sang cắt gan giới hạn đảm bảo rìa diện cắt > cm, đó: trường hợp cắt gan hạ phân thùy (thay cắt gan trái) có ICG R15 25,9% trường hợp cắt gan thùy trái có ICG 23,7% 37,2% trường hợp cắt gan hạ phân thùy (thay cắt gan phần thùy sau) có ICG R15 19,2% 23,7% Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tỉ lệ suy gan theo tiêu chuẩn Belghiti 4,2% (4 trường hợp) có hai trường hợp đáp ứng điều trị, chức gan hồi phục (2,1%) trường hợp tử vong bệnh cảnh suy gan (2,1%), cụ thể sau: trường hợp cắt gan trái mở rộng, ICG R15 18,6%, viêm gan B bùng phát sau mổ, tử vong bệnh cảnh suy gan trường hợp cắt gan phải sau TACE làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) bên phảiICG R15 6,9%, thể tích gan bảo tồn 40% thể tích gan chuẩn, bệnh nhân tử vong bệnh cảnh hội chứng gan bé (Small-for-size syndrome) BÀNLUẬN Đánh giá chức gan thử thách phẫu thuật viên, trường hợp cần phẫu thuật cắt gan lớn Phẫu thuật viên phải luôn cân nhắc việc an toàn mặt ung thư (độ rộng cắt gan) chức gan bảo tồn (thể tích gan lại sau cắt gan) Điều liên quan mật thiết với chức gan bệnh nhân trước phẫu thuật Độ lọc ICG cho phép đánh giá tốt chức gan trước mỗ, phương tiện hữu ích, áp dụng lần Việt Nam Độ an toàn xét nghiệm 100% bệnh nhân lô nghiên cứu phản ứng dị ứng hay phản ứng bất lợi dung ICG chứng tỏ xét nghiệm an toàn cho phép đánh giá chức gan trước mổ mà không gây xâm lấn hay nguy hiểm cho bệnh nhân Liên quan độ lọc ICG xét nghiệm đánh giá chức gan ICG R15 có liên quan mật thiết với nồng độ bilirubin máu, INR (cũng thang điểm ChildPugh) mức độ xơ gan mức độ xơ gan không liên quan với thang điểm ChildPugh Điều chứng tỏ giá trị vượt trội ICG R15 đánh giá chức gan trước mổ so với thang điểm Child-Pugh Sự ứng dụng ICG-R15 cho phép phẫu thuật viên tiếp cận gần 193 với mức độ xơ gan để cân nhắc phẫu thuật ICG R15 mức độ xơ gan có tương quan nghịch với số lượng tiểu cầu Điều phù hợp lý thuyết mức độ xơ gan nặng số lượng tiểu cầu giảm Trong đó, số lượng tiểu cầu khơng có tương quan với thang điểm Child-Pugh Một lần nữa, điều chứng tỏ ICG-R15 tốt thang điểm Child-Pugh đánh giá chức gan trước phẫu thuật Tuy nhiên, tương quan ICG R15 với thông sống INR, Bilirubin máu, mức độ xơ gan, số lượng tiểu cầu không chặt chẽ Chúng cần nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn để chứng minh tương quang Liên quan độ lọc ICG suy gan sau phẫu thuật Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật nghiên cứu 4,2% Tỉ lệ phù hợp với hầu hết nghiên cứu giới(2,4,7,8) Trong nghiên cứu này, chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê ICG R15 suy gan sau mổ nhóm phẫu thuật nói chung hay nhóm cắt gan lớn nói riêng Điều cỡ mẫu chúng tơi nhỏ nghiên cứu tiên phong Chúng cần nghiên cứu cỡ mẫu lớn đề tìm mối liên quan KẾTLUẬN Qua nghiên cứu 126 bệnh nhân 131 lượt đo độ lọc ICG R15 để đánh giá chức gan trước phẫu thuật, nhận thấy xét nghiệm an tồn, dễ áp dụng Chỉ số ICG R15 có tương quan thuận với thông số bilirubin máu, INR với điểm số Child Pugh, mức độ xơ gan giải phẫu bệnh tương quan nghịch với số lượng tiểu cầu Tỉ lệ suy gan lô nghiên cứu 4,2%, tỉ lệ suy gan không hồi phục 2,1% Tuy nhiên, chưa tìm mối liên quan ICG R15 tỉ lệ suy gan sau mổ TÀILIỆUTHAMKHẢO Au KP, Chan SC, Chok KS, Chan AC, Cheung TT, Ng KK, Lo CM (2017) Child-Pugh Parameters and Platelet Count as an Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Alternative to ICG Test for Assessing Liver Function for Major Hepatectomy HPB Surg, 2017: 2948030 Gilg S, Sandström P, Rizell M, Norén A, Lindell G, Ardnor B, Nowak G, Strömberg C, Isaksson B (2017) The impact of posthepatectomy liver failure (PHLF) on mortality; A population based study HPB, 18: e229-e230 Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N (2017) Value of Preoperative Indocyanine Green Clearance Test for Predicting Post-Hepatectomy Liver Failure in Noncirrhotic Patients Med Sci Monit, 23: 4973-4980 Kim HJ, Kim CY, Park EK, Hur YH, Koh YE, Kim HJ, Cho CK (2017), Volumetric analysis and indocyanine green retention rate at 15min as predictors of posthepatectomy liver failure, HPB, 17(2), 159-167 Kim HJ, Kim CY, Park EK, Hur YH, Koh YS, Kim HJ, Cho CK (2015) Volumetric analysis and indocyanine green retention rate at 15min as predictors of posthepatectomy liver failure HPB, 17(2): 159-167 Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, Kakazu T (1995) Criteria for safe hepatic resection Am J Surg, 169(6): 589-94 194 Nghiên cứu Y học Sultana A, Brooke-Smith M, Ullah S, Figueras J, Rees M, Vauthey JN, Conrad C, Hugh TJ, Garden OJ, Fan ST, Crawford M, Makuuchi M, Yokoyama Y, Buchler M, Padbury R (2018) Prospective evaluation of the International Study Group for Liver Surgery definition of post hepatectomy liver failure after liver resection: an international multicentre study HPB (Oxford), 20(5): 462-469 Truant S, El Amrani M, Skrzypczyk C, Boleslawski E, Sergent G, Hebbar M, Dharancy S, Pruvot FR (2017) Factors associated with fatal liver failure after extended hepatectomy HPB, 19(8): 682-687 Yokoyama Y, Nagino M (2017) Benefit to Perform Indocyanine Green Clearance Test: Reply World J Surg, 41(1): 339-340 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... qua phẫu thuật cắt gan với đặc điểm sau: Mức độ cắt gan Số lượng cắt gan lớn (trên hạ phân thùy) nghiên cứu 29 trường hợp (chiếm 30,2%) 192 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Các mức độ cắt gan Mức độ cắt. .. liên quan đến phẫu thuật bệnh nhân có độ lọc ICG cho phép thực phẫu thuật cắt gan Kỹ thuật đo độ lọc indocyanine green Độ lọc ICG sau 15 phút đo máy đo nồng độ chất màu (PulsioFlex) với Sensor... 2019 Nghiên cứu Y học ĐẶTVẤNĐỀ thuật với mục tiêu: Suy chức gan sau phẫu thuật cắt gan biến chứng trầm trọng sau phẫu thuật cắt gan Tình trạng có quan hệ mật thiết với thể tích gan lại chức gan