Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu trong phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn ở các trẻ bị u tinh hoàn lành tính tuổi trước dậy thì.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U TINH HỒN LÀNH TÍNH, BẢO TỒN TINH HOÀN Ở TRẺ EM Trần Ngọc Sơn*, Phạm Trung Thơng** TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kết ban đầu phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn trẻ bị u tinh hồn lành tính tuổi trước dậy Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại trẻ trai tuổi trước dậy được chẩn đốn u tinh hồn lành tính phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2016 Kết quả: Có 40 trẻ với độ tuổi trung bình 28 tháng (từ đến 72 tháng tuổi) thuộc diện nghiên cứu 36 trẻ (90%) có kết giải phẫu bệnh u quái trưởng thành, u nang thượng bì (2,5%), u lành khác (7,5%) 32 trẻ (80%) tái khám Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 16 tháng (từ đến 26 tháng) Khơng có trẻ bị u tái phát Thể tích tinh hồn trung bình bên mổ sau cắt u 0,7 ml bên đối diện 0,9 ml 13 trẻ (41%) có tinh hoàn nằm cao bên đối diện Kết luận: Phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn lành trẻ tuổi trước dậy bị u tinh hồn lành tính an tồn, hiệu tránh việc cắt tinh hồn khơng cần thiết Cần cân nhắc cố định phần tinh hồn lành lại bìu sau cắt u Từ khóa: Cắt u tinh hồn, bảo tồn tinh hoàn ABSTRACT RESULTS OF TESTICLE SPARING SURGERY IN MANAGEMENT OF BENIGN TESTICULAR TUMOR IN CHILDREN Tran Ngoc Son, Pham Trung Thong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 31 – 34 Objectives: The aim of this study is to present initial results of TSS in management of BTT in prepubertal boys Methods: Medical records of all prepubertal boys undergoing TSS for BTT at National Hospital of pediatrics between January 2011 and March 2016 were reviewed Results: 40 patients were identified with mean age of 28 months (4 - 72 months) Histology study showed mature teratoma in 36 patients (90%), dermoid cyst in one (2.5%), other benign tumors in (7.5%) After discharge, 32 patients were re-examined with a mean follow up of 16 months (6 - 26 months) No recurrence was detected The mean testicular volume was 0.7 ml and 0.9 ml for the operated and the contra lateral testicle, respectively 13 patients (4%) had higher position of the operated testicle comparing to the contra lateral side Conclusions: Tumor excision with TSS for prepubertal boys with BTT is safe, effective and can avoid unnecessary orchidectomy Scrotal orchidopexy for the remained testicular tissue should be considered after excision of BTT Keywords: Testicle sparing surgery, benign testicular tumor in children * Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn ** Bệnh viện K Tác giả liên hệ: TS BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0904138502, Chuyên Đề Ngoại Nhi Email: drtranson@yahoo.com 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ U tinh hồn trẻ em có tỷ lệ 0,5 – 2:100000, chiếm tỷ lệ khoảng 1%-2% tất loại u trẻ nhỏ(5,6) U tinh hoàn phân nhóm u tinh hồn lành tính ác tính Trong nhóm u tinh hồn lành tính chia ba nhóm theo nguồn gốc tế bào u gồm u có nguồn gốc tế bào mầm (u quái, u bì), u tế bào đệm sinh dục (u tế bào Leydig, u tế bào Sertoli) u quanh tinh hoàn (u xơ, u mỡ) Đa phần u tinh hồn trẻ em có nguồn gốc từ tế bào mầm lành tính khoảng 75%(7) Trước điều trị u tinh hoàn trẻ em cắt bỏ tồn tinh hồn có u, kể với u lành tính Tuy nhiên gần nhiều nghiên cứu cho thấy với bệnh u tinh hồn lành tính trẻ trước dậy thì, khơng thiết phải cắt bỏ tinh hồn cách triệt để khả tái phát thấp(2,3,4,8) Ngoài việc bảo tồn tinh hoàn có số ưu điểm như: tinh hồn giữ chức nội tiết, chức sinh sản đặc biệt không tạo tâm lý tự ti trình phát triển trưởng thành trẻ Ở Việt Nam có nghiên cứu vấn đề Do tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn điều trị u tinh hồn lành tính trẻ trước tuổi dậy Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu nhằm đánh giá kết ban đầu phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn trẻ bị u tinh hồn lành tính tuổi trước dậy ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Từ tháng 01 năm 2011 đến tháng năm 2016, có 40 trường hợp trẻ trước đậy chẩn đốn u tinh hồn lành tính phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn Bệnh viện Nhi Trung Ương 32 Chúng nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án để lấy thông số: triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu âm trước mổ, xét nghiệm định lượng αFP (trước sau mổ), βHCG, cách thức phẫu thuật, mô tả tổn thương mổ kết mô bệnh học sau mổ, kết phục hồi sau mổ Sau viện bệnh nhân tái khám, siêu âm tinh hoàn đánh giá vị trí, kích thước tinh hồn sau mổ KẾT QUẢ Trong tổng số 40 trường hợp chẩn đoán xác định u tinh hồn lành tính phẫu thuật, 36 trường hợp (90%) tổn thương mô bệnh học teratoma trường thành trường hợp (2,5%) u nang thượng bì, tổ chức viêm xơ, u mơ thừa dạng xơ (7,5%) Bảng 1: Mô bệnh học khối u GPB Teratoma U nang thượng bì U khác Tổng Số bệnh nhân 36 40 Tỷ lệ% 90 2,5 7,5 100 Độ tuổi trung bình trẻ phẫu thuật 2,2 tháng (từ đến 72 tháng) với 80% bệnh nhân tuổi (Bảng 2) Thời gian trung bình từ phát bệnh đến lúc vào viện 7,1 tháng Tinh hồn bên có u to thấy 92,5% bệnh nhân (Bảng 3) Siêu âm khối u có ranh giới rõ ràng chiếm 92,5%, kích thước khối u trung bình từ 1,1 đến cm chiếm 52,5% Tỷ lệ trẻ mổ đường bẹn 18 trẻ (45%) đường bìu 22 trẻ (55%) Tỷ lệ sinh thiết lạnh mổ 40% Tất trường hợp phẫu thuật cắt u bào tồn tinh hoàn lành (Bảng 4) Có 32 trường hợp (80%) đến tái khám lại Thời gian theo dõi sau mổ trung bình trẻ 15,6 tháng (từ đến 26 tháng) Vị trí tinh hồn sau mổ bìu 19 trường hợp (59%) gốc dương vật 13 trường hợp (41%) Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tất trẻ tái khám định xét nghiêm alpha-FP kết tất bệnh nhân giới hạn bình thường (Bảng 5) Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n) 100UI/ml Chung (n) (%) 37 92,5 7,5 40 100 Như vây, trước bệnh nhân có u tinh hồn với nồng độ αFP 100 UI/ml, hướng tới khối u tinh hồn lành tính, mà hay gặp u qi trưởng thành Tuy vây, tỷ lệ 100 UI/ml loại trừ khối u ác tính Bảng 4: Điều trị phẫu thuật Cách tiếp cận Đường bẹn Đường bìu Sinh thiết lạnh mổ Số bệnh nhân 18 22 16 Tỷ lệ % 45 55 40 Bảng 5: Theo dõi sau mổ (32 bệnh nhân) Chỉ số theo dõi Vị trí tinh hồn bên cắt u: Vị trí bình thường bìu Vị trí cao gốc dương vật Alpha Feto protein (AFP): Trong giới hạn bình thường Siêu âm tinh hồn bên cắt u: Tinh hồn nhu mơ đồng Số bệnh nhân Tỷ lệ% 19 13 32 32 32 32 59 41 100 100 100 100 Siêu âm thấy nhu mô tinh hồn bên cắt u đồng nhất, khơng thấy khối bất thường Thể tích trung bình tinh hồn bên cắt u theo công thức Prader 0,7 ml bên lành lại 0,9ml So sánh thể tích tinh hồn bên sau mổ thấy có khác biệt với ý nghĩa thống kê p=0,007< 0,05 Như vậy, sau mổ cắt u bảo tồn tinh hoàn lành khơng có trường hợp cắt khơng hết u u tái phát chỗ BÀN LUẬN U tinh hoàn trẻ 15 tuổi đa phần có nguồn gốc từ tế bào mầm lành tính, khác với lứa tuổi dậy trưởng thành đa phần ác tính(1) Chuyên Đề Ngoại Nhi Trong nghiên cứu chúng tơi, có 90 % (36/40 bệnh nhân) u qi (teratoma) lành tính, 2,5% (1/40 bệnh nhân) u nang thượng bì, tổ chức viêm xơ u mơ thừa dạng xơ chiếm 7,5% Tỷ lệ% 47,5 35 7,5 7,5 2,5 100 Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm tinh hoàn Nghiên cứu Y học Ngoài ra, theo nghiên cứu cho thấy có 81,25% bệnh nhân sinh thiết lạnh mổ cho kết u quái trưởng thành Qua hai thập kỷ gần cho thấy nguyên tắc phẫu thuật u tinh hồn lành lính cắt u bảo tồn tinh hoàn lành cắt tinh hoàn khối u q to chèn ép khơng tổ chức tinh hồn lành tính Trong nghiên cứu chúng tơi tất trường hợp phẫu thuật cắt u bảo tồn phần tinh hoàn lành Đa phần đường mổ đường rạch da bìu (55%), lại 45% có đường rạch da nếp bụng Tuy nhiên, nghiên cứu gần đưa khuyến cáo trường hợp u tinh hồn nói chung cần phẫu thuật đường nếp bụng để cắt u bảo tồn tinh hoàn lành cắt tinh hồn tồn với thừng tinh cao nghi ngờ tổ chức ác tính Chúng tơi đánh giá kết vị trí tinh hồn sau mổ hai nhóm trẻ mổ đường bìu đường nếp bụng cho thấy có 59% trẻ có tinh hồn nằm bìu vị trí, 41% lại tinh hồn nằm cao phía gốc dương vật Mặc dù vậy, so sánh tỷ lệ tinh hoàn nằm cao so với bên đối diện khơng có khác biệt (p>0,05) 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Như vậy, cho việc xác định đường rạch da ban đầu khơng ảnh hưởng nhiều đến vị trí tinh hồn bảo tồn sau mổ Và qua đây, đưa khuyến cáo nên cân nhắc cố định tinh hoàn sau cắt u vào nếp da bìu nhằm hạn chế tỷ lệ tinh hoàn nằm cao so với bên đối diện gây lo lắng cho gia đình bệnh nhân Việc định lượng αFP giúp cho việc theo dõi tỷ lệ tái phát u tinh hoàn sau phẫu thuật Chính mà tất bệnh nhân tái khám lại làm xét nghiệm αFP cho kết 5UI/ml Đồng thời cho bệnh nhân làm thêm siêu âm tinh hoàn hai bên để nhằm đánh giá mật độ, kích thước tinh hồn hai bên có khối bất thường tinh hồn sau cắt u hay khơng Qua kết kích thước ba chiều tinh hồn chúng tơi tính thể tích tinh hồn theo cơng thức Prader cho thấy bên cắt u tích tinh hồn 0,7±0,5 (ml) bên đối diện 0,9±0,6 (ml) Khi so sánh cho thấy thể tích tinh hồn hai bên có khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p=0,007 < 0,05 Như vậy, thể tính tinh hoàn bên cắt u nhỏ bên đối diện hợp lý điều quan trọng kết phẫu thuật bảo tồn phần tinh hoàn lành mà đảm bào khơng sót u sau mổ với chứng αFP khơng tăng siêu âm tinh hồn cho kết bình thường KẾT LUẬN U tinh hồn lành tính trẻ 15 tuổi thường gặp dạng u quái (teratoma) lành tính Việc định lượng αFP trước mổ, đánh giá tổ 34 chức u mổ sinh thiết lạnh quan trọng định cắt u bảo tồn tinh hoàn lành hay cắt toàn tinh hoàn Kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn lành an toàn, hiệu tránh việc cắt tinh hồn khơng cần thiết Tuy nhiên, cân nhắc cố định tinh hoàn sau cắt u nhằm tránh tỷ lệ tinh hoàn bị kéo lên cao sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Alanee S, Shukla A (2009) Paediatric testicular cancer: an updated review of incidence and conditional survival from the Surveillance, Epidemiology and End Results database BJU Int; 104: pp.1280–3 Brunocilla E, Gentile G, Schiavina R (2011).Prepubertal testicular tumours and efficacy of testicular preserving surgeryBJU International 107(11) :pp.1812–6 Carmignani L, Colombo R, Gadda F, Galasso G, Lania A, Palou J (2007) Conservative surgical therapy for Leydig cell tumor J Urol, 178: pp.507–11 Giannarini G, Mogorovich A, Menchini Fabris F, Morelli G, De Maria M, Manassero F (2007) Long-term followup after elective testis sparing surgery for Leydig cell tumors: A single center experience J Urol;178: pp.872–6 McKiernan JM, Goluboff ET, Liberson GL, Golden R, Fisch H (1999) Rising risk of testicular cancer by birth cohort in the United States from 1973 to 1995 J Urol;162: pp.361–363 Ottamasathien S, Thomas JC, Adams MC, DeMarco RT, Brock JW, Pope JC (2007) Testicular tumours in children: A singleinstitutional experience BJU Int; 99: pp.1123 - 1126 Pohl HG, Shukla AR, Metcalf PD (2004) Prepubertal testis tumors: actual prevalence rate of histological types J Urol, 172(6): pp.2370-2 Shukla AR, Woodard C, Carr MC, Huff DS,Canning DA, Zderic SA, Kolon TF, Snyder HM (2004) Experience with testis sparing surgery for testicular teratoma J Urol, 171(1): pp.161-3 Ngày nhận báo: 20/06/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/06/2018 Ngày báo đăng: 15/08/2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... kết ph u thuật cắt u bảo tồn tinh hồn đi u trị u tinh hồn lành tính trẻ trước tuổi dậy Mục ti u nghiên c u Nghiên c u nhằm đánh giá kết ban đ u ph u thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn trẻ bị u tinh. .. chức u mổ sinh thiết lạnh quan trọng định cắt u bảo tồn tinh hoàn lành hay cắt toàn tinh hoàn Kết nghiên c u cho thấy ph u thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn lành an toàn, hi u tránh việc cắt tinh. .. tinh hồn lành lính cắt u bảo tồn tinh hoàn lành cắt tinh hoàn khối u q to chèn ép khơng tổ chức tinh hồn lành tính Trong nghiên c u tất trường hợp ph u thuật cắt u bảo tồn phần tinh hoàn lành Đa