Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Từ Dũ

Bài viết xác định tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn tại BV Từ Dũ, xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn tại BV Từ Dũ.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học TỶ LỆ THAI NHI BỊ DỊ TẬT BẨM SINH CHẤM DỨT THAI KỲ Ở GIAI ĐOẠN MUỘN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Trần Thị Thúy Phượng*, Lê Hồng Cẩm** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo số liệu tổng kết khoa chăm sóc trước sinh bệnh viện (BV) Từ Dũ, tháng đầu năm 2015 có khoảng 2156 trường hợp thai nhi bị dị tật bẩm sinh (DTBS) chẩn đoán, 432 trường hợp chấm dứt thai kỳ (CTDK) DTBS nặng Nhiều nghiên cứu giới cho thấy DTBS nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao trường hợp CDTK CDTK tuổi lớn thai phụ có nguy cơ: chảy máu, nhiễm trùng, thủng tử cung, vỡ tử cung, vơ sinh… Do việc xác định tỷ lệ dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn yếu tố liên quan cần thiết, mong muốn kết nghiên cứu chúng tơi giúp ích cho cơng tác quản lý lĩnh vực chăm sóc tiền sản, góp phần giảm tình trạng CDTK dị tật bẩm sinh giai đoạn muộn Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn BV Từ Dũ; Xác định yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhị bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn BV Từ Dũ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng tiến hành nghiên cứu (NC) cắt ngang 385 thai phụ thực CDTK thai nhi bị DTBS Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2015 đến tháng 5/2016, chia làm nhóm: CDTK sớm (≤22 tuần) CDTK muộn (>22 tuần) Kết quả: Sau tháng thực nghiên cứu, 385 trường hợp thai phụ có định CDTK DTBS, tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn 45,7% (176/385) (KTC 95%: 40,7 – 50,7%) Yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn nhóm thai phụ có thời điểm khám thai >14 tuần nhóm thai phụ có thai nhi bị bất thường cấu trúc (p22 weeks of gestation) Results: After six months we collected the ratio of late TOPFA was 45.7% (176/385) Advanced in prenatal screening and diagnostic testing (>14 weeks’ gestation) and fetal structural abnormalities were factors associated with prevalence of late TOPFA (p 22 tuần Hiện nay, Việt Nam Theo Tổ chức hỗ trợ tư vấn sàng lọc chưa có NC, hay số liệu thống kê cụ thể trước sinh Anh (ARC) khoảng 800.000 phụ trường hợp thai nhi bị DTBS chấm dứt nữ Anh mang thai năm, 40.000 thai kỳ giai đoạn muộn (> 22 tuần) Chúng trường hợp tiên lượng thai nhi có dị tật tơi thấy việc xác định tỷ lệ dị tật bẩm sinh nghiêm trọng, 1800 trường hợp chấm dứt thai chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn yếu kỳ DTBS Thai bị DTBS phát giai đoạn tố liên quan góp phần làm giảm tình trạng muộn khơng phát thai CDTK giai đoạn muộn DTBS chúng kỳ làm tăng nguy sinh trẻ bị dị tật tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định giảm chất lượng cuôc sống trẻ, đồng thời tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai làm tăng gánh nặng cho gia đình xã hội kỳ giai đoạn muộn Bệnh viện Từ Dũ Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh, yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhị bị DTBS trường hợp thai nhi bị dị tật chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn chấm dứt thai kỳ tuổi thai trước 24 tuần ĐẶT VẤN ĐỀ gọi sớm, từ 24 + 0/7 tuần trở lên gọi muộn Đây ngưỡng tuổi thai nhiều quốc gia đồng thuận Úc, Croatia, Thụy Sĩ, Hà Lan(5) Tuy nhiên, ngưỡng tuổi thai thay đổi quốc gia, Thổ Nhỹ Kỳ, Phần Lan thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn từ sau 22 tuần(1,4) Nguyên nhân dẫn đến khác biệt ngưỡng tuổi thai tùy thuộc vào điều luật, định y khoa, chương trình chăm sóc y tế quốc gia, thực chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn ảnh hưởng đến tinh thần, đạo đức, điều quan trọng nguy xảy tai biến sản khoa cao so với chấm dứt thai kỳ giai đoạn sớm(5) Trong trình công tác Bệnh viện (BV) Từ Dũ tham vấn nhiều trường 160 ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Tất thai phụ thực chấm dứt thai kỳ dị tật bẩm sinh Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2015 đến tháng 6/2016 đồng ý tham gia NC thỏa tiêu chuẩn: Tất trường hợp thai nhi bị dị tật bẩm sinh bao gồm dị tật cấu trúc nhiễm sắc thể, bệnh di truyền giai đoạn tuổi thai Thực chấm dứt thai kỳ BV Từ Dũ Nghe hiểu tiếng Việt Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang Cỡ mẫu n  Z 1   /2 p d 1  p  n: số đối tượng cần nghiên cứu Z(1-/2): hệ số tin cậy nghiên cứu, Z(1-/2) = 1,96 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 p: tỷ lệ thai bị DTBS CDTK tuổi thai > 22 tuần, chọn p = 0,05 để đạt cỡ mẫu lớn d: sai số ước lượng, chọn d = 0,05 → n = (1,96)2 x [(0,05 x (1 – 0,05)) / (0,05)2 ] = 384,16 thai phụ Vậy cỡ mẫu 385 ca Phương pháp tiến hành Chọn mẫu toàn từ tháng 12/2015 đủ cỡ mẫu Lấy toàn trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đồng ý tham gia NC Thực lấy mẫu khoa Kế hoạch hóa gia đình khoa hậu sản – hậu phẫu Bệnh viện Từ Dũ bao gồm khoa sản A, khoa C, khoa E, khoa H, Khoa M, khoa N Phân tích số liệu phần mềm SPSS 16.0 Phân tích gồm bước: Bước Thống kê mô tả, dùng tần số tỷ lệ phần trăm, mô tả đặc điểm dịch tễ học, tiền sản khoa, sàng lọc thai kỳ, tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn, tỷ lệ loại dị tật bẩm sinh Bước Phân tích hồi quy đơn biến để đo lường mối liên quan Số đo kết hợp phân tích mối liên quan tỉ số mắc (PR) khoảng tin cậy 95% Nghiên cứu Y học Tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn BV Từ Dũ Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn nghiên cứu 45,7% (176/385) (KTC 95%: 40,7 – 50,7%) (Biểu đồ 1) Bảng Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Tần số (n=385) Tuổi Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn GTNN-GTLN Nhóm tuổi < 35 tuổi ≥ 35 tuổi Nơi Thành phố Tỉnh / nơng thơn Trình độ học vấn Mù chữ - cấp I Cấp II - III >Cấp III Tỉ lệ (100%) 29,3 ± 5,9 15 - 46 307 78 79,7 20,3 178 207 46,2 53,8 109 177 99 28,3 46 25,7 Giai đoạn muộn (176/385) Giai đoạn sớm (209/385) 54.3% Bước Dùng mơ hình hồi quy đa biến kiểm soát yếu tố gây nhiễu để tính PR hiệu chỉnh (PR*) cho biến số với P < 0,25, để xác định yếu tố liên quan với tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu Tuổi trung bình mẫu NC 29,3 ± 5,9 tuổi nhỏ là: 15, tuổi lớn là: 46 Nhóm thai phụ < 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao (79,7%) Phần lớn thai phụ tỉnh (53,8%) Đa số thai phụ có trình độ học vấn cấp II, III (46%) (Bảng 1) 45.7% Biểu đồ Tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn (n=385) Tổng số ca sinh từ tháng 12/2015 đến tháng 5/2016 BV Từ Dũ 15474, tổng số trường hợp DTBS 585 Trong có 200 trường hợp DTBS không thu nhận vào nghiên cứu trường hợp khơng có định CDTK DTBS, 385 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, khơng có trường hợp từ chối tham gia NC Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn Kết phân tích mơ hình hồi quy đa biến cho thấy có yếu tố thật có liên quan đến tỷ lệ Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 161 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn thường cấu trúc muộn nhóm khám thai lần đầu nhóm bất Bảng Phân tích hồi quy đa biến yếu tố có khả quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn Yếu tố 20 tuần Khơng Có Khơng Có Khơng Có Chấm dứt thai kỳ Sớm N (%) Muộn N (%) Tuổi mẹ 167 (79,9) 140 (79,5) 42(20,1) 36 (20,5) Tôn giáo 102(48,8) 88(50) 75(35,9) 41(23,3) 28(3,4) 44(25) 4(1,9) 3(1,7) Thời điểm khám thai lần đầu 52 (24,9) 25 (14,2) 122 (58,4) 103 (58,5) 35 (16,7) 48 (27,3) Thời điểm phát DTBS 44 (21,1) 36 (20,5) 63 (30,1) 61 (34,7) 102 (48,8) 79 (44,9) Bất thường cấu trúc 143(68,4) 137 (77,8) 66 (31,6) 39 (22,2) Bất thường khác 160(76,6) 118(67) 49(23,4) 58(33) Bất thường nhiễm sắc thể 176(84,2) 156(88,6) 33(15,8) 20(11,4) PR* 95% KTC P* Ref 0,6 0,6-1,7 0,3 Ref 0,6 1,7 0,8 0,4-1 0,9-3,1 0,2-4 0,06 0,07 0,8 Ref 1,6 2,9 0,9-2,9 1,5-5,8 0,1 0,002 Ref 1,7 0,9-2,9 1,5-5,8 0,1 Ref 0,6 0,2-0,5 0,04 Ref 0,8 0,5–1,5 0,6 Ref 1,5–5,8 0,09 BÀN LUẬN NC nhóm ngành nghề khác (chiếm Đặc điểm dân số nghiên cứu dịch tễ học 75,1%) bao gồm nghề bn bán, làm nơng… Tuổi trung bình thai phụ 29,3 ± 5,9, nhỏ 15 tuổi, lớn 46 tuổi, có thai phụ tuổi vị thành niên (VTN) tuổi từ 15-17 tuổi thai phụ 46 tuổi Đa số thai phụ mẫu NC nằm độ tuổi sinh đẻ < 35 tuổi (chiếm 79,7%), tuổi trung bình thai phụ tương đồng với NC tác giả Aslan H(1) Nhóm thai phụ nơng thơn thành phố khơng có chênh lệch nhiều, thai phụ có trình độ học vấn cấp I cấp II – III chiếm khoảng 2/3 tổng số thai phụ Kết phù hợp với phân bố tỷ lệ nghề nghiệp NC chiếm đa số 162 Tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn BV Từ Dũ Trong tổng số 385 thai phụ tham gia NC, 176 trường hợp thai phụ CDTK giai đoạn muộn Như vậy, tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn 45,7%; KTC 95% (40,7 – 50,7) Tỷ lệ có tương đồng với số NC: NC tác giả Aslan H thực Thổ Nhĩ Kỳ (2007), tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn 42,6% (214/463) Tỷ lệ NC cao so với NC tác giả Corbcioglu A (2002-2010), Thổ Nhỹ Kỳ 39,3% (379/962); NC tác giả Gedikbasi A (2002 – 2006) Thổ Nhĩ Kỳ 39,91% Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 (265/677)(2,4) Kết nhóm thai phụ tham gia sàng lọc quí quí NC thấp (3,6%) (14/385), đồng thời loại DTBS xuất muộn nên sàng lọc quí quí phát được, theo y văn BT hệ thần kinh trung ương (giãn não thất), hệ tiêu hóa, số dị tật tật đầu nhỏ, tắc nghẽn ruột, tắc nghẽn niệu quản chẩn đoán chắn trước 22 tuần, việc định CDTK tùy thuộc diễn tiến dị tật Tại Việt Nam thai kỳ > 22 tuần, thai bị DTBS nặng tiên lượng khả tàn tật nặng, sữa chữa sau sinh, thai phụ gia đình đồng ý thực CDTK, tương tự điều luật CDTK Thổ Nhĩ Kỳ, điều làm cho thai phụ gia đình kéo dài thời gian định CDTK thường thực giai đoạn muộn(4) Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn Kết phân tích mơ hình hồi quy đa biến cho thấy có yếu tố thật có liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn là: Mối liên quan nhóm có bất thường cấu trúc tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn có ý nghĩa thống kê với p = 0,04; PR = 0,7; KTC 95%: 0,2 – 0,5 Mối liên quan nhóm có thời điểm khám thai > 14 tuần tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn có ý nghĩa thống kê với p = 0,002; PR = 2,9; KTC 95%: 1,5 – 5,8 Trong NC đa số thai phụ có khám thai thời điểm 11 – 14 tuần (58,4%)(225/385), việc thực sàng lọc chiếm đa số quí (61,6%)(237/385) Đa số dân số NC có trình độ văn hóa khơng cao, nhóm thai phụ có trình độ học vấn cấp I cấp II – III chiếm khoảng 2/3 tổng số dân số NC; dân số nông thôn gần 1/2 tổng số dân số NC, điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế không đầy đủ, thiếu kiến thức việc thực SL thai kỳ chưa thực SL sớm đầy đủ Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Bất thường cấu trúc DTBS hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch, hệ – xương, hệ mặt cổ, hệ niệu dục, hệ hô hấp – lồng ngực, hệ tiêu hoá thành – bụng Kết NC cho thấy bất thường cấu trúc nhóm đứng đầu định CDTK tổng số mẫu nghiên cứu nhóm chiếm tỷ lệ cao nhóm thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn (55,1%) (93/176) Trong bất thường hệ thần kinh chiếm đa số (22,2%) (39/176) So sánh với kết nghiên cứu hồi cứu Gedibasi Ali (2002 – 2006), bất thường hệ thần kinh trung ương chiếm 52,1% (138/265), tác giả Corbacioglu A (2002 – 2010) Thổ nhĩ Kỳ, với tổng số 960 trường hợp DTBS có định CDTK, BT hệ thần kinh trung ương (chiếm 45,2%) (228/504)(2,4) Kết cao so với NC chúng tơi khác biệt dân số NC Qua NC kết chúng tơi cho thấy, nhóm BTCT nhóm chiếm tỷ lệ cao định CDTK(3) Vì kết phân tích xác định có mối liên quan BTCT tỷ lệ thai nhi DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn hợp lý, đa số BTCT dân số NC phát chẩn đốn sớm, cho cần tăng cường khuyến cáo cho thai phụ thực sớm sàng lọc bất thường cấu trúc thai kỳ KẾT LUẬN Trong thời gian nghiên cứu từ 12/2015 – 5/2016, Bệnh viện Từ Dũ Chúng rút số kết luận sau: Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn 45,7%, KTC 95% [40,7-50,7] Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn: Thai phụ thuộc nhóm có thời điểm khám thai > 14 tuần so với nhóm thai phụ có thời điểm khám thai < 14 tuần có mối liên quan với tỷ lệ 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn với PR = 2,9; KTC 95%: 1,2 – 5,8; p = 0,002 Thai phụ thuộc nhóm có bất thường cấu trúc so với nhóm thai phụ khơng có thai bị bất thường cấu trúc có mối liên quan với tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn với PR = 0,7; KTC 95%: 0,2 – 0,5; p = 0,04 TÀI LIỆU THAM KHẢO Aslan H, Yildirim G, Ongut C, Ceylan Y (2007) "Termination of pregnancy for fetal anomaly" International Journal of Gynecology and Obstetrics, 99: 4-221 Çorbacıoğlu A, Aslan H, Aydın S, Akbayır Ö, Ersan F, Alpay V, Kısacık S (2012) "Trends in fetal indications for termination of pregnancy between 2002 and 2010 at a tertiary referral centre" 164 Journal of the Turkish German Gynecological Association, 13(2): 8586 Garne E, Loane M, Dolk H, De Vigan C, Scarano G, Tucker D, Rösch C (2005) "Prenatal diagnosis of severe structural congenital malformations in Europe" Ultrasound in obstetrics & gynecology, 25(1): 6-11 Gedikbaşı A, Gül A, Öztarhan K, Akın MA, Sargın AS, Ceylan Y (2010) "Termination of pregnancy and reasons for delayed decisions" Journal of the Turkish German Gynecological Association, 11(1):1-7 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2010) "Termination of pregnancy for fetal abnormality in England, Scotland and Wales" London: RCOG Press, published: 25/06/2010 Ngày nhận báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa ... kỳ giai đoạn muộn Bệnh viện Từ Dũ Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh, yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhị bị DTBS trường hợp thai nhi bị dị tật chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn chấm dứt thai. .. chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn 45,7%, KTC 95% [40,7-50,7] Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn: Thai phụ thuộc nhóm có thời điểm khám thai. .. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn Kết phân tích mơ hình hồi quy đa biến cho thấy có yếu tố thật có liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai