Phẫu thuật tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân trong dị tật tai nhỏ

Dị tật tai nhỏ ảnh hưởng nhiều đến tâm lý bệnh nhân, làm giảm chất lượng cuộc sống. Phẫu thuật tạo hình vành tai khó khăn và phức tạp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÀNH TAI BẰNG SỤN SƯỜN TỰ THÂN TRONG DỊ TẬT TAI NHỎ Nguyễn Anh Tuấn*, Nguyễn Bá Khoa*, Nguyễn Hữu Thường* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dị tật tai nhỏ ảnh hưởng nhiều đến tâm lý bệnh nhân, làm giảm chất lượng sống Phẫu thuật tạo hình vành tai khó khăn phức tạp Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Kết nghiên cứu: 157 bệnh nhân dị tật tai nhỏ phẫu thuật tạo hình vành tai sụn sườn tự thân BV TMH TP.HCM từ 12/2009 - 10/2017 Kết quả: Nam: nữ = 47,1 - 52,9% Tai P: T = 65 - 35% Độ II: III = 27,7:71,3% Phẫu thuật giai đoạn 1: Vạt da bao khung sụn tai hoại tử phần đầu xa 10,2% Biến chứng: thủng màng phổi 1,3%; Chảy máu: 0,6% Phẫu thuật giai đoạn 2: Da ghép hoại tử phần 10,2% Kích thước vành tai so với tai đối diện: tương đương: 40,1%; lớn hơn: 54,2%; nhỏ hơn: 5,7% Bệnh nhân hài lòng: 67,5%; Chấp nhận được: 31,9% Khơng hài lòng: 0,6% Kết luận: Phẫu thuật tạo hình vành tai sụn sườn tự thân phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật dài Biến chứng thường gặp hoại tử đầu xa vạt da (10,2%) nhiễm trùng vết mổ thao tác phẫu thuật Tỉ lệ thành cơng 67,5% Từ khóa: Dị tật tai nhỏ, sụn sườn tự thân ABSTRACT EAR RECONSTRUCTION WITH AUTOLOGOUS RIB CARTILAGE IN MICROTIA Nguyen Anh Tuan, Nguyen Ba Khoa, Nguyen Huu Thuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 6- 2018: 101 – 106 Background: Microtia affects the psychology of the patient, reducing the quality of life Ear reconstruction is difficult and complicated Study method: Respective, study on multiple cases Results: 157 patients with Microtia were subjected to ear reconstruction with autologous costal t at Ho Chi Minh City Hospital from December 2009 to October 2017 Results: Male: female = 47.1 - 52.9% Ear Right: left = 65 - 35% Grade II: III = 27.7: 71.3% Stage surgery: Necrosis flat is frequency complication 10.2% Complications: pleural perforation 1.3%; Bleeding: 0.6% Stage surgery: Necrosis part of skin graft 10.2% New ear size compared to opposite ear: Equivalent to 40.1%; Bigger: 54.2%; Smaller: 5.7% Patient satisfaction: 67.5%; Accepted: 31.9% Not satisfied: 0.6% Conclusion: Ear reconstruction with autologous rib cartilage is one of the hardest, long-term surgical procedures Necrosis flat is frequency complication 10.2% whose causes are resection flat or infections Success rate was 67.5% Keywords: Microtia, autologous rib cartilage ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật tai nhỏ bẩm sinh bệnh lý đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến tâm lý thẩm mỹ cho bệnh nhân, khiến bệnh nhân tự ti, tự tin trầm trọng; Các em khơng hòa đồng với bạn làm giảm kết học tập đáng kể; người lớn giảm chất lượng sống, giảm suất lao động Hiện phẫu thuật tạo hình vành tai  Khoa Tạo Hình Thẩm Mỹ, BV TMH TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Anh Tuấn, ĐT: 0908496649 Email: drtuan07@gmail.com 101 Nghiên cứu Y học dị tật tai nhỏ phẫu thuật khó khăn phức tạp phẫu thuật tạo hình thẫm mỹ Trên giới có số tác giả báo cáo phẫu thuật này, Việt Nam có vài báo cáo chưa có cơng trình cơng bố đầy đủ rõ ràng Vì thực đề tài để giúp việc điều trị bệnh nhân bị dị tật tốt đỡ tốn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 giúp khung sụn sống tốt giảm máu tụ Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá vạt da che phủ khung sụn sau mổ tuần, tháng tháng Hình 1: Tạo hình dái tai kỹ thuật vạt chữ Z Đánh giá vết mổ lấy sụn sườn biến chứng: tràn khí màng phổi, chảy máu, tụ máu, đau vết mổ (Giai đoạn 1) Đánh giá kết sau phẫu thuật nâng khung sụn sau tuần, tháng tháng (Giai đoạn 2) kích thước hài lòng bệnh nhân ĐỐITƯƠNG -PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân bị dị tật tai nhỏ bên, tuổi từ - 45 tuổi vào BV TMH TP.HCM phẫu thuật tạo hình vành tai từ tháng 12/2009 đến 10/2017 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca có can thiệp lâm sàng khơng có nhóm chứng Trình tự thực Chúng tơi thực theo kỹ thuật Nagata năm 1985 Quá trình phẫu thuật gồm chính, cách tháng(2,7,8) Giai đoạn Chuyển chuyển mẫu da nhỏ tạo hình dái tai dùng kỹ thuật chữ Z Qua đường rạch da chữ Z bóc tách vạt da tạo khoang chứa khung sụn (Hình 1) Tạo khung sụn vành tai: lấy sụn sườn 6-7 sau khắc gọt tạo khung sụn vành tai (Hình 2) Cấy khung sụn vào khoang vừa bóc tách Dẫn lưu hút liên tục ngày với áp lực âm 10 - 20 cm nước để vạt da ôm sát khung sụn, 102 Hình 2: Khung sụn vành tai tạo hình từ sụn sườn Giai đoạn Rạch da sau khung sụn, bóc tách mặt sau để nâng khung sụn Ghép da vết mổ thiếu da mặt sau khung sụn vùng sau tai Đánh giá kết Kích thước vành tai So sánh kích thước vành tai với kích thước vành tai bên đối diện bệnh nhân Kết quả: Tương đương = kích thước vành tai bên đối diện bệnh nhân ± 10%, Nhỏ < 90% kích thước vành tai bên đối diện bệnh nhân, Lớn > 110% kích thước vành tai bên đối diện bệnh nhân Sự hài lòng bệnh nhân Qua bảng khảo sát tự đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật mức độ: Hài lòng (vành tai giống vành tai đối diện ≥ 70%), Chấp nhận (vành tai giống vành Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 tai đối diện ≥ 50% < 70%), Thất bại (không hài lòng với kết quả) Phương pháp thống kê Dùng phần mềm STATA 12.0 xử lý số liệu tỉ lệ phần trăm, lớn nhất, nhỏ trung bình KẾT QUẢ Từ 12/2009 - 10/2017 thực 157 trường hợp phẫu thuật tạo hình vành tai sụn sườn tự thân Giới- Tuổi tỉ lệ giới tính 74 47% 83 53% Nghiên cứu Y học Giai đoạn Nhanh 15 phút Lâu 20 phút Trung bình: 35 phút Phẫu thuật giai đoạn Vạt da chỗ Vạt da sống tốt: 141/157 (89,8%) Hoại tử phần đầu xa: 16/157 (10,2%) trường hợp vết mổ nhiễm trùng (cấy dịch: Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa) Xử trí chuyển vạt da chỗ che phủ vết thương lộ sụn Kết quả: trường hợp khung sụn thoái hố teo nhỏ 14 trường hợp vạt da căng đầu xa vạt da bị bầm dập lúc bóc tách Vết mổ nơi lấy sụn sườn Đau nam nữ Bảng 3: Mức độ đau vết mổ lấy sụn sườn Biểu đồ 1: Tỉ lệ nam-nữ Tuổi nhỏ 8; Tuổi lớn 38; Trung bình: 22,7 Vị trí phân loại Bảng 1: Vị trí dị tật tai nhỏ Vị trí Tai phải Tai trái tai n 100 53 Tỉ lệ 63,7% 33,8% 2,5% Bảng 2: Phân loại dị tật tai nhỏ Phân loại Độ I Độ II Độ III n 45 112 Tỉ lệ 27,7% 71,3% Thời gian phẫu thuật Giai đoạn Có 57 bệnh nhi (8 - 14 tuổi) thời gian phẫu thuật ngắn (< giờ) Có 23 bệnh nhân lớn tuổi mập, thời gian phẫu thuật kéo dài (> giờ): Nhanh 30 phút, Lâu 40 phút, Trung bình: 55 phút Đau vết mổ Đau Đau trung bình Đau nhiều N 25 132 Tỉ lệ 15,9% 84,1% Bệnh nhân đau nhiều sau mổ: Không đáp ứng với nhóm giảm đau ngoại biên (paracetamol) Giảm đau sử dụng nhóm giảm đau trung ương (nidal, paracetamol + codein) hết đau trung bình sau ngày (ít ngày, lâu ngày) Đau trung bình: 25 (15,9%): bệnh nhân hết đau sử dụng thuốc giảm đau ngoại biên: paracetamol Lành thương Tốt: 152 (96,8%) Tụ dịch: (3,2%) Xử trí: cắt bớt chỉ, thay băng Vết mổ lành sau tuần Sẹo mổ nơi lấy sụn sườn Bảng 4: Sẹo lành vết mổ Sẹo Sẹo lồi Sẹo phẳng N 110 47 Tỉ lệ 70,1% 29,9% Tỉ lệ sẹo lồi vết mổ vùng bờ sườn cao (70,1%) Những bệnh nhân sau chúng tơi kết 103 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học hợp thêm nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi sau mổ (băng ép, chích steroid…) nên kết có chiều hướng tốt (tỉ lệ sẹo lồi giảm) Biến chứng Thủng màng phổi trường hợp (1,3%) Bệnh nhân mập, thành ngực dày Xử trí: khâu kín màng phổi Kết quả: tốt Chảy máu Có trường hợp (0,6%) Bệnh nhân bị chảy máu vết mổ sau xuất viện đội nón bảo hiểm, nón bảo hiểm đè vào khung sụn gây tổn thương động mạch thái dương nơng gây chảy máu Xử trí: mở lại vết mổ, đốt cầm máu Kết quả: tốt Tỉ lệ biến chứng thấp (1,9%) Phẫu thuật giai đoạn Da ghép Da ghép sống tốt, vết mổ lành sẹo bình thường: 141/157 (89,8%) Da ghép hoại tử phần 16/157 (10,2%) Lộ sụn: Lí do: q trình bóc tách để nâng khung sụn làm rách lộ sụn Xử trí: chuyển vạt da chỗ che sụn Khơng lộ sụn diện tích da ghép nhỏ so với diện tích cần ghép nên ghép vào mảnh da căng Xử trí: ghép da Kích thước vành tai mới: Bảng 5: Kích thước vành tai so với vành tai đối diện Kích thước Tương đương Lớn Nhỏ N 63 85 Tỉ lệ 40,1% 54,2% 5,7% Sự hài lòng bệnh nhân Bảng 6: Sự hài lòng bệnh nhân Sự hài lòng Hài lòng Chấp nhận Khơng hài lòng 104 N 106 50 Tỉ lệ 67,5% 31,9% 0,6% BÀN LUẬN Giới - Tuổi Bệnh nhân khơng kể giới tính, tuổi tác mặc cảm với bệnh lý mong muốn phẫu thuật Vị trí phân loại Vị trí phân loại dị tật tai nhỏ giống y văn: thường gặp độ bên tai phải nhiều hơn(1,3,4,5,6) Thời gian phẫu thuật Giai đoạn Bệnh nhi (8 - 14 tuổi) thành ngực mỏng, sụn sườn mềm, dễ bóc tách, dễ gọt tạo hình khung sụn, thời gian phẫu thuật ngắn (< giờ) Bệnh nhân lớn tuổi mập, thành ngực dày, sụn sườn cứng nên bóc tách khâu gọt khung sụn khó, thời gian phẫu thuật kéo dài (> giờ) Phẫu thuật giai đoạn Vạt da chỗ Phần lớn trường hợp (89,8%) vạt da che khung sụn vành tai sống tốt Tuy nhiên có 10,2% trường hợp hoại tử phần vạt da Để hạn chế biến chứng này, cần bóc tách tạo vạt da vừa đủ (độ dày, độ rộng) cầm máu tốt, đồng thời thực thao tác nhẹ nhàng để hạn chế tổn thương mô dễ gây hoại tử vạt da, đầu xa Vết mổ nơi lấy sụn sườn Đau: Phần lớn bệnh nhân (84,1%) đau nhiều sau lấy sụn sườn Cần lưu ý cho thuốc giảm đau sau mổ - ngày; dùng giảm đau trung ương - ngày Lành thương: Phần lớn vết thương lành tốt Sẹo mổ nơi lấy sụn sườn Tỉ lệ sẹo lồi vết mổ vùng bờ sườn cao (70,1%) Những bệnh nhân sau kết hợp thêm nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi sau mổ (băng ép, chích steroid…) nên kết có chiều hướng tốt (tỉ lệ sẹo lồi giảm) Cần áp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 dụng thêm phương pháp điều trị sẹo lồi để vết mổ đẹp Biến chứng Thủng màng phổi Biến chứng thủng màng phổi thấp (1,3%) Cần lưu ý bệnh nhân bệnh nhân mập, thành ngực dày Chảy máu Tỉ lệ biến chứng thấp (1,9%) Theo Brent B biến chứng nhiễm trùng, chảy máu hoại tử vạt da tỉ lệ 1,6%(3) thấp tỉ lệ biến chứng Khác biệt điều kiện vơ trùng tốt hơn, trang thiết bị phẫu thuật đại, chuyên biệt (khi tạo hình khung sụn, sử dụng nylon kim tròn, đầu, sợi nốt chỉ, Việt Nam chưa có loại chuyên biệt này, kính lúp vi phẫu bóc tách vạt da để hạn chế tổng thương đảm bảo độ dày cần thiết cho vạt da…) Nghiên cứu Y học Thực phẫu thuật bệnh nhân trẻ, với trang thiết bị tốt (kim chỉ, kính lúp, đèn đầu ) cho kết sau phẫu thuật tốt Sự hài lòng bệnh nhân Phương pháp phẫu thuật cho kết hài lòng (67,5%) chấp nhận (31,9%) tương đương nghiên cứu Brent B 100% bệnh nhân hài lòng với kết quả(3) Bệnh nhân hài lòng cao sau phẫu thuật trước mổ, bệnh nhân khơng có tai vành tai mẫu da nhỏ, sau mổ bệnh nhân có vành tai gần giống vành tai bình thường bên đối diện, giúp bệnh nhân gần giống với người bình thương xung quanh Hơn có vành tai bệnh nhân dễ dàng mang kính mang trang, điều tưởng bình thương không thực trước phẫu thuật Phẫu thuật giai đoạn Da ghép Phần lớn da ghép sống tốt, vết mổ lành sẹo bình thường (89,8%) phẫu thuật sạch, mạch máu vùng hố mổ phong phú nên tỉ lệ thành cơng cao Kích thước vành tai Vành tai thường có kích thước lớn vành tai bình thường do: Độ dày khung sụn lớn để khâu tạo hình khung sụn bị gãy, Vạt da che phủ khung sụn thường bóc tách đủ độ dày phản ứng xơ sẹo sau mổ (chấn thương, tụ máu…) làm cho da bao quanh vành tai dày da vành tai bình thường Do để tạo kích thước vành tai tương đương kích thước vành tai đối diện theo kinh nghiệm cần tạo khung sụn có kích thước nhỏ tai đối diện, khí đươc bao phủ vạt da bóc tách vừa đủ cho kết kích thước vành tai tương đương kích thước vành tai đối Hình 3: Sau mổ năm KẾT LUẬN Qua 157 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình vành tai sụn sườn tự thân BV TMH TP.HCM từ 12/2009 - 10/2017, bước đầu rút số nhận xét sau: phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật dài (thời gian phẫu thuật 1và trung bình 55 phút 35 phút) phải thực nhiều giai đoạn (≥ 2) Phẫu thuật bệnh nhân nhỏ tuổi (8 - 14) thường dễ người lớn Đau sau mổ vùng lấy sụn 105 Nghiên cứu Y học sườn nhiều kéo dài trung bình ngày Biến chứng thường gặp hoại tử đầu xa vạt da (10,2%) nhiễm trùng vết mổ thao tác phẫu thuật Tỉ lệ thành công 67,5% TÀI LIỆU THAM KHẢO Anghinoni M (2015) Auricular reconstruction of congenital microtia: personal experience in 225 cases ACTA otorhinolaryngologica italica; 35: 191-197 Baluch N (2014) Auricular reconstruction for microtia: A review of available methods Plast Surg (Oakv); 22(1): 39–43 Brent B (1992) Auricular repair with autogenous rib cartilage grafts: Two decades of experience with 600 cases Plast Reconstr Surg; 90:355–74 106 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Brent B (2002) Microtia repair with rib cartilage grafts: A review of personal experience with 1000 cases Clin Plast Surg; 29: 257–71 Brent BD (1997) Reconstruction of the ear Plastic Surgery Lippincott – Raven New York, 413-430 Khondoker, MS (2010) Microtia reconstruction: our experiences of first 10 cases in Bangladesh Original Article, p: 14-19 Nagata S (1995) Total auricular reconstruction with a threedimensional costal cartilage framework Ann Chir Plast Esthet; 40: 371–99 Nagata SA (1993) New method of total reconstruction of the auricle for microtia Plast Reconstr Surg; 92(2): 187–201 Ngày nhận báo: 04/08/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/08/2018 Ngày báo đăng: 10/10/2018 ... rạch da chữ Z bóc tách vạt da tạo khoang chứa khung sụn (Hình 1) Tạo khung sụn vành tai: lấy sụn sườn 6-7 sau khắc gọt tạo khung sụn vành tai (Hình 2) Cấy khung sụn vào khoang vừa bóc tách Dẫn... kích thước vành tai đối Hình 3: Sau mổ năm KẾT LUẬN Qua 157 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình vành tai sụn sườn tự thân BV TMH TP.HCM từ 12/2009 - 10/2017, bước đầu rút số nhận xét sau: phẫu thuật khó,... sát khung sụn, 102 Hình 2: Khung sụn vành tai tạo hình từ sụn sườn Giai đoạn Rạch da sau khung sụn, bóc tách mặt sau để nâng khung sụn Ghép da vết mổ thiếu da mặt sau khung sụn vùng sau tai Đánh