Nội soi trung thất đã được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán các khối u, hạch vùng trung thất. Chúng tôi tiến hành đánh giá vai trò của nội soi trung thất từ đường cổ trong chẩn đoán bản chất các khối u, hạch trung thất tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA NỘI SOI TRUNG THẤT TỪ ĐƯỜNG CỔ TRONG CHẨN ĐOÁN BẢN CHẤT CÁC KHỐI U VÀ HẠCH VÙNG TRUNG THẤT Ngô Quốc Hưng*, Trần Quyết Tiến** Đặt vấn đề: Nội soi trung thất coi “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán khối u, hạch vùng trung thất Chúng tiến hành đánh giá vai trò nội soi trung thất từ đường cổ chẩn đoán chất khối u, hạch trung thất Bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Tất bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy từ 9/2010 đến 2/2015 khoa Ngoại Lồng Ngực nội soi trung thất từ đường cổ làm chẩn đoán chất khối u, hạch vùng trung thất Kết quả: Từ 9/2010 đến 2/2015, ghi nhận 81 trường hợp nội soi trung thất từ đường cổ làm chẩn đoán Tỉ lệ Nam: Nữ = 2,5 độ tuổi trung bình 41,1 ± 17,6 Trong đó, 46 ca u trung thất, 20 ca hạch trung thất bệnh nhân u phổi 15 ca hạch trung thất đơn Chúng ghi nhận độ nhạy nội soi trung thất 98,7%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đốn âm 66,8%, độ xác 97,5% Tỉ lệ thất bại nội soi trung thất 3,7% có trường hợp biến chứng khơng có trường hợp tử vong Kết luận: Nội soi trung thất từ đường cổ có giá trị chẩn đốn cao, độ nhạy độ đặc hiệu 95%, an tồn có biến chứng Từ khóa: Nội soi trung thất đường cổ, khối u trung thất, khối u lympho trung thất ABSTRACT ROLE OF CERVICAL MEDIASTINOSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF THE MASS OR LYMPHOM MEDIASTINAL Ngo Quoc Hung, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 49 – 53 Introduction: Cervical mediastinoscopy is the “gold standard” in the diagnosis of the mass mediastinal We investigated the role of cervical mediastinoscopy in the diagnosis of the tumor or lymphoma mediastinal in Cho Ray Hospital Method: Retrospective cross-over All the patients hospitalized Cho Ray hospital from 9/2010 to 2/2015 at Thoracic Dept and have performed cervical mediastinoscopy for diagnosis the mass or lymphoma mediastinal Result: In over years, we collected 81 patients The gender ratio Male: female was 2.5, mean age was 41.1 ± 17.6 In that, 46 cases were mediastinal tumor, 20 cases were lymphoma mediastinal in the lung tumor and 16 cases were unknown lymphoma mediastinal We found the sensitive was 98.7% the specified was 100%, the predict negative was 66.8%, the accuracy was 97.5% The fail of cervical mediastinoscopy was 3.7% we have case of complication and no have case of death Conclusion: Cervical mediastinoscopy have the sensitive, the specified over 95% in the diagnosis of the mass and lymphoma mediastinal This method was save and low of complication Key word: cervical mediastinoscopy, mediastinal tumor, lymphoma mediastinal * Khoa Ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy ** Phó giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy, Trưởng môn Ngoại lồng ngực – Tim mạch ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BSCK2.Ngô Quốc Hưng ĐT: 0906880999 Email: bshung.bvcr@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi trung thất (NSTT) áp dụng lần lâm sàng vào năm 1959 Carlens thực hiện(1) Từ đến nay, nội soi trung thất có bước phát triển vượt bậc xem “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán chất u, hạch vùng trung thất(1,11) Nội soi trung thất sinh thiết định chủ yếu cho đánh giá giai đoạn ung thư phổi qua sinh thiết tìm chất hạch trung thất Ngồi ra, NSTT định cho việc đánh giá lại giai đoạn ung thư phổi sau bệnh nhân hoá trị, đánh giá chất khối u vùng trung thất điều trị u nang vùng trung thất(1,8) NSTT định trường hợp hạch trung thất chưa rõ nguyên nhân(1,2) Theo tác giả giới, NSTT có tỉ lệ thất bại thấp, khoảng 5%(2,6) Các biến chứng xảy tràn khí màng phổi, tổn thương dây thần kinh quặt ngược, chảy máu sinh thiết tổn thương mạch máu lớn trung thất Tuy vậy, tỉ lệ biến chứng tỉ lệ tử vong NSTT thấp 1%(7) Với hiểu biết trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu vai trò NSTT việc chẩn đoán chẩn chất khối u, hạch vùng trung thất bước đầu áp dụng lâm sàng Bệnh viện Chợ Rẫy PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Tất bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy Khoa Ngoại lồng ngực có khơi u, hạch vùng trung thất chưa có giải phẫu bệnh, định NSTT đường cổ để tìm chẩn đốn từ 9/2010 đến 02/2015 Chúng tơi thu nhận 81 bệnh nhân Bệnh nhân phân thành nhóm bệnh lý với định NSTT sau: Nhóm 1: Bệnh nhân chẩn đốn u trung thất Bệnh nhân có hình ảnh CT scan u trung thất trước hay trung thất giữa, kích thước lớn, có hay 50 khơng có tình trạng: chèn ép mạch máu hay khí quản, xâm lấn mạch máu hay khí quản Đối với u trung thất sau không nhận vào mẫu nghiên cứu khơng tiếp cận u đường nội soi trung thất từ cổ Bệnh nhân có u trung thất kèm hạch vùng cổ hay vùng khác, sinh thiết chưa có kết luận chẩn đốn chúng tơi định nội soi trung thất đường cổ để sinh thiết trực tiếp u Nhóm 2: Bệnh nhân chẩn đốn u phổi có hạch trung thất: Bệnh nhân chẩn đoán u phổi qua hình ảnh CT scan có khối u phổi vị trí kích thước Bệnh nhân có khối u phổi nguyên phát hay thứ phát sau bệnh lý ung thư chỗ khác thu nhận vào nghiên cứu Bệnh nhân có chẩn đốn ung thư phổi thông qua: sinh thiết xuyên kim qua thành ngực, nội soi phế quản có hạch trung thất lớn cm hình ảnh CT scan ngực, có định sinh thiết hạch trung thất chẩn đốn giai đoạn ung thư phổi vào nhóm nghiên cứu Bệnh nhân có hạch cổ sinh thiết kết ung thu phổi di hạch cổ khơng có định sinh thiết hạch trung thất làm chẩn đốn Nhóm 3: Bệnh nhân chẩn đốn có hạch trung thất đơn Bệnh nhân chẩn đốn có hạch trung thất CT scan hạch trung thất lớn cm có nhiều hạch Bệnh nhân có hạch vùng khác kèm theo Bệnh nhân sinh thiết hạch vùng khác làm chẩn đoán chưa có kết giải phẫu bệnh Tất bệnh nhân NSTT từ đường cổ theo quy chuẩn để sinh thiết u, hạch trung thất Bệnh nhân ghi nhận tất các yếu tố lâm sàng, hình ảnh CT scan ngực có cản quang, yếu tố phẫu thuật như: kích thước rạch Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 da, thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất, vị trí sinh thiết, số mẫu sinh thiết, kích thước mẫu sinh thiết… Ghi nhận biến chứng, tỉ lệ thất bại, thời gian nằm viện đánh gía kết phẫu thuật sau: Tốt: Bệnh nhân sinh thiết an toàn, xuất viện khơng có biến chứng Trung bình: bệnh nhân sinh thiết an tồn, xuất viện có biến chứng nhẹ tụ máu hay dịch vết mổ, tràn khí tràn máu cần phải đặt dẫn lưu màng phổi điều trị, khàn giọng, nhiễm trùng vết mổ Xấu: bệnh nhân có biến chứng nặng chảy máu nhiều từ động mạch lớn, thủng thực quản, thủng khí quản cần mở ngực hay mở Nghiên cứu Y học xương ức xử lý tổn thương Thất bại: Bệnh nhân sinh thiết an toàn kết giải phẫu bệnh khơng chẩn đốn bệnh: mơ viêm xơ mạn, mô mỡ, mô liên kết … Tất liệu ghi nhận xử lý với phần mềm SPSS 20.0 Các test thống kê chi-square, t- test two-side sử dụng tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm NSTT KẾT QUẢ Qua năm nghiên cứu, ghi nhận 81 trường hợp bệnh nhân nhập viện Khoa Ngoại Lồng ngực sinh thiết chẩn đoán qua NSTT đường cổ với kết sau: Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu U trung thất (n=46) Nam Nữ Tuổi trung bình Đau ngực Tình cờ Ho khan Hội chứng chèn ép TM chủ Tiền ung thư Hạch trung thất/ U phổi (n=20) Giới tính 33 14 13 41,1 ± 17,6 45,7 ± 9,7 Lý nhập viện 13 5 13 35 1 Hạch trung thất đơn (n =15) P value 0,47* 13 47,7 ± 12,8 4 - 0,16** 0,45* 0,001* 0,85* (*: phép kiểm χ² nhiều yếu tố, **: Anova test) Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật kết phẫu thuật nhóm nghiên cứu: Cạnh phải KQ Cạnh trái KQ Dưới carina Thời gian phẫu thuật (phút) Lượng máu (ml) Tốt Trung bình Xấu Thất bại Chuyên Đề Ngoại Khoa U trung thất Hạch trung thất/ U Hạch trung thất đơn phổi (n=20) (n=15) (n=46) Vị trí sinh thiết 42 12 1 68,9 ± 21,2 78,5 ± 14,2 78,9 ± 24,5 39,5 ± 11,5 33,3 ± 8,4 34,5 ± 10,3 43 Kết phẫu thuật 20 - 14 P value 0,001* 0,13** 0,09** 0,001* 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bảng 3: Độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị tiến đoán âm nghiên cứu Độ nhạy Độ đặc hiệu Gía trị tiên đốn âm Độ xác U trung thất (n=46) 97,8% 100% 50% 95,8% Nội soi trung thất (n=81) 98,7% 100% 66,8% 97,5% BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, thu nhận tổng cộng 81 trường hợp bệnh nhân nội soi trung thất Trong đó, tỉ lệ nam nữ 2,5, độ tuổi trung bình thường gặp 41,1 ± 17,6 Chúng phân loại thành nhóm khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu Về đặc điểm nhập viện nhóm nghiên cứu chúng tơi ghi nhận tình trạng phát tình cờ chiến 13,5% Điều cho thấy bệnh lý u, hạch vùng trung thất thường có triệu chứng nghèo nàn khiến bệnh nhân thường nhập viện giai đoạn muộn Kết tương tự với tác giả Huỳnh Quang Khánh(3) Trương Thanh Thiết(10) Ghi nhận lâm sàng có 38 trường hợp biểu hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ Biểu chèn ép gặp chủ yếu nhóm u trung thất so với nhóm lại, điều có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) Khi bệnh nhân có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên lâm sàng gây tình trạng ứ trệ hệ thống mao mạch mô xung quanh vùng khí quản điều gây tình trạng dễ chảy máu sinh thiết Tác giả Theodosios Dosios(9) nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu bệnh nhân nội soi trung thất sinh thiết, tác giả so sánh 39 trường hợp có chèn ép TMC với 367 bệnh nhân khơng có biểu chèn ép TMC nội soi trung thất sinh thiết ghi nhận kết quả: Ở nhóm bệnh nhân có chèn ép TMC trên, tỉ lệ biến chứng 15,4%, biến chứng thường gặp chảy máu chiếm 33,3%, biến chứng tắc nghẹn khí quản chiếm 33,3% Còn nhóm bệnh nhân khơng có tình trạng chèn ép TCM 52 trên, tác giả ghi nhận tỉ lệ biến chứng 1,1% với biến chứng tương đối nhẹ nhiễm trùng vết mổ tổn thương dây thần kinh quặt ngược Chúng ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình 68,9 ± 21,2 phút khơng thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh lý số lượng máu phẫu thuật nhiều gặp nhóm u trung thất, khơng có khác biệt ba nhóm Kết tương tự tác giả Trương Thanh Thiết(3) nghiên cứu 74 trường hợp nội soi trung thất sinh thiết bệnh viện Phạm Ngọc Thạch cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình 51,51 phút Như nội soi trung thất sinh có thời gian phẫu thuật tương đối ngắn, điều làm giảm biến chứng gây mê, đặc biệt bệnh nhân có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chũ Về kết nội soi trung thất sinh thiết từ đường cổ, ghi nhận kết tốt nhóm u trung thất 93,4% nhóm hạch trung thất có u phổi 100% nhóm hạch trung thất đơn 93,3% tỷ lệ thất bại nhóm u trung thất 4,3% nhóm hạch trung thất 2,8%, chúng tơi ghi nhận trường hợp có biến chứng chảy máu phẫu thuật, trường hợp cần phải mở xương ức để cầm máu không ghi nhận biến chứng khác nhiễm trùng vết mổ, tràn khí màng phổi Tác giả Trương Thanh Thiết(10), ghi nhận 74 trường hợp nội soi trung thất sinh thiết ghi nhận trường hợp chảy máu trường hợp nhiễm trùng vết mổ Qua cho thấy nội soi trung thất sinh thiết qua đường cổ có tỷ lệ an tồn cao biến chứng áp dụng lâm sàng Qua nghiên cứu 81 trường hợp, Chúng ghi nhận độ nhạy phương pháp 98,7%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán âm 66,8% Khi so sánh với tác giả Lemaire(4) tác giả H Porte(5) cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu nội soi trung thiết sinh thiết 96% 100% từ cho thấy nội soi trung thất sinh thiết có giá trị chẩn đốn cao, có độ nhạy độ đặc hiệu cao Nội soi trung thất sinh thiết Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý vùng trung thất KẾT LUẬN Nội soi trung thất sinh thiết có giá trị chẩn đốn cao, có độ nhạy độ đặc hiệu 95% Ngồi ra, nội soi trung thất sinh thiết có tỷ lệ biến chứng thấp gần khơng có tử vong, an tồn thực lâm sàng để chẩn đoán bệnh lý u, hạch vùng trung thất Nội soi trung thất sinh thiết bệnh nhân có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ cho kết tốt, an tồn biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Carlens E (1959) Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum Dis Chest 36: 343-7 Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, Guthrie TJ, Roper CL, et al (1999) The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease J Thorac Cardiovasc Surg 118: 894-899 Huỳnh Quang Khánh (2015) "Nghiên cứu kết điều trị u trung thất nguyên phát phẫu thuật nội soi lồng ngực", Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Lemaire A, et al (2006) Nine-year single center experience with cervical mediastinoscopy: complications and false Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 11 Nghiên cứu Y học negative rate Ann Thorac Surg 82(4): 1185-9 Porte H, et al (1998) The role of mediastinoscopy in the diagnosis of mediastinal lymphadenopathy Eur J Cardiothorac Surg 13(2): 196- 199 Rizzato G (1999) The role of thoracic surgery in diagnosing interstitial lung diseases Curr Op Pul Med 5: 284-6 Schil PE, Hee RH, Schoofs EL (1989) The value of mediastinoscopy in preoperative staging of bronchogenic carcinoma.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery by The American Association for Thoracic Surgery and The Western Thoracic Surgical Association 97: 240-244 Smythe WR, Bavaria JE, Kaiser LR (1998) Mediastinoscopic subtotal removal of mediastinal cysts Chest 114: 614-7 Theodosios D, et al (2005) Cervical Mediastinoscopy and anterior mediastinotomy in superior vena cava obstruction Chest 128(3): 1551-6 Trương Thanh Thiết (2013) "Đánh giá kết phương pháp nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán chất hạch trung thất", Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Verhagen OF, Schuurbiers CJ, et al (2013) Mediastinal staging in daily practice: endosonography, followed by cervical mediastinoscopy Do we really need both? Interactive CardioVascula 17: 823-8 Ngày nhận toàn văn: 24/11/2017 Ngày nhận nhận xét: 27/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 53 ... m u hay khí quản, xâm lấn mạch m u hay khí quản Đối với u trung thất sau không nhận vào m u nghiên c u khơng tiếp cận u đường nội soi trung thất từ cổ Bệnh nhân có u trung thất kèm hạch vùng cổ. .. bậc xem “ti u chuẩn vàng” chẩn đoán chất u, hạch vùng trung thất( 1,11) Nội soi trung thất sinh thiết định chủ y u cho đánh giá giai đoạn ung thư phổi qua sinh thiết tìm chất hạch trung thất Ngồi... hi u cao Nội soi trung thất sinh thiết Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 xem ti u chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý vùng trung thất KẾT LUẬN Nội soi trung thất