Xoắn túi mật là một bệnh lý hiếm gặp. Kể từ khi Wendel mô tả ca đầu tiên năm 1898 đến nay chỉ có khoảng 500 ca được ghi nhận trong y văn. Đây là ca lâm sàng đầu tiên được báo cáo ở Việt Nam. Xoắn túi mật không thường gặp nhưng phát hiện trễ sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm. Phẫu thuật nội soi có nhiều thuận lợi trong việc thám sát và xử trí bệnh lý này
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học XOẮN TÚI MẬT Bùi Minh Thanh* TÓM TẮT Xoắn túi mật bệnh lý gặp Kể từ Wendel mô tả ca năm 1898 đến có khoảng 500 ca ghi nhận y văn Đây ca lâm sàng báo cáo Việt Nam Bệnh nhân nam 16 tuổi nhập viện sau đau vùng thượng vị hạ sườn phải, chẩn đốn viêm túi mật cấp khơng sỏi Bệnh nhân điều trị nội khoa 48 khơng giảm, kết CTscan nghi ngờ có hoại tử túi mật Nội soi ổ bụng thấy túi mật hoại tử có viêm phúc mạc xung quanh túi mật xoắn 270 độ mạc treo túi mật ngắn Bệnh nhân mổ nội soi cắt túi mật an toàn xuất viện ngày thứ sau mổ Xoắn túi mật không thường gặp phát trễ gây nhiều biến chứng nguy hiểm Phẫu thuật nội soi có nhiều thuận lợi việc thám sát xử trí bệnh lý Từ khóa: Xoắn túi mật, Phẫu thuật nội soi cắt túi mật ABSTRACT TORSION OF THE GALLBLADDER Bui Minh Thanh* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 315 - 319 Torsion of the gallbladder is a rare disease Since its initial description by Wendel in 1898, over 500 cases have been reported This case was the first introduction in Vietnam A 16 year-old male complaining of abdominal pain in the epigastric and right upper quadrant was admitted to the emergency room He was diagnosed acute cholecystitis without stones After 48 hours, conservative treatment was failed and CTscan was described gangrene of gallbladder, patient was made emergency laparoscopic cholecystectomy Laparoscopic abdominal exploration showed the conditional peritonitis due to volvulus gangrene gallbladder It was twisted 270 degree counterclockwise because of too short mesentery The operation was safe and he was discharged at day 6th after surgery Gallbladder torsion is uncommon but may occur significant morbidity if it is not recognized Using laparoscopy as diagnosis and treatment is convenient Key words: torsion of gallbladder, laparoscopic cholecystectomy khó khăn dù phương tiện chẩn đốn hình TỔNG QUAN ảnh phát triển Các triệu chứng lâm sàng Xoắn túi mật bệnh gặp xét nghiệm thường hướng đến chẩn đoán tác giả Wendel(12) báo cáo lần năm 1898 viêm túi mật cấp tình trạng xoắn túi mật Đến có khoảng gần 500 ca báo cáo Xác định xoắn túi mật thường chẩn lại y văn Thế giới(11, 3) Thơng thường đốn lúc mở bụng ca lâm sàng báo cáo bệnh nhân Sau tác giả giới thiệu ca lâm sàng nữ lớn tuổi, có đến 85% ca thường gặp từ xoắn túi mật xảy bệnh nhân nam nhập 60 đến 80 tuổi(3) Nguyên nhân gây xoắn túi mật khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Nhân dân thường mạc treo túi mật dài 115 Sau hồi cứu lại báo cáo tạp mạc treo ngắn (được gọi “túi mật nổi”) chí y học nước, có ca mơ tả tình Chẩn đốn trước mổ bệnh lý xoắn túi mật trạng xoắn túi mật mô tả siêu * Khoa Ngoại Tổng Quát BV ND 115, BM Ngoại Tổng quát Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS BS Bùi Minh Thanh ĐT: 0838683007 Email: thanhbm.bmngoai@pnt.edu.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 315 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 âm(9) Do tác giả ghi nhận ca lâm sàng xoắn túi mật hoàn chỉnh báo cáo Việt Nam CA LÂM SÀNG Bệnh nhân (BN) nam 16 tuổi, nhập khoa cấp cứu đột ngột đau vùng thượng vị liên tục trước nhập viện 10 kèm nơn ói BN nhập viện tuyến trước xét nghiệm ghi nhận có Amylase máu tăng nhẹ siệu âm có dày thành túi mật nên chẩn đoán viêm tụy cấp Phần thăm khám ghi nhận BN có đau vùng thượng vị hạ sườn phải, khơng có sốt, buồn nơn Khơng ghi nhận có vàng da vàng mắt BN Tiền trước khơng có đặc biệt Các xét nghiệp máu ghi nhận có bạch cầu tăng 18300/mcl, Neutrophil 91,2%, số khác khơng ghi nhận bất thường Xét nghiệm sinh hóa có Amylase máu 228 U/L Amylase niệu 501U/L, không làm xét nghiệm Bilirubin máu Siêu âm ghi nhận có thành túi mật dày 6mm, khơng có sỏi túi mật, đường mật ngồi gan khơng giãn, tụy khơng to Kết chụp CT scan (hình 1) nghi ngờ thành túi mật dày 4mm, bắt thuốc tương phản kém, chưa loại trừ liên tục bờ túi mật, nghi ngờ có thâm nhiễm xung quanh có dịch vùng chậu Hình 1: CTscan lát ngang dọc cho thấy túi mật căng, thành dày nhẹ,bắt thuốc BN đau chói BN định phẫu thuật BN chẩn đoán theo dõi viêm túi nội soi cấp cứu với chẩn đoán trước mổ mật cấp chuyển lên khoa Ngoại Tổng viêm túi mật cấp không sỏi quát để điều trị bảo tồn trước BN dùng kháng sinh Cephalosporin thể hệ thuốc giảm đau, kháng viêm Tình trạng lâm sàng bệnh nhân ghi nhận có giảm đau,ăn uống Đến ngày thứ sau nhập viện BN có sốt 38,5 độ, bụng đau khơng nhiều ấn điểm Murphy 316 Mổ nội soi ghi nhận gan phải có khối bầm đen, xung quanh dịch có lẫn máu bầm có giả mạc Gỡ thám sát khối bầm đen ghi nhận túi mật bị xoắn gần cổ 270 độ ngược chiều kim đồng hồ (hình 2) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học B Hình 2: Hình mổ nội soi: túi mật xoắn 270 độ ngược chiều kim đồng hồ, phía sau chỗ xoắn hoại tử (hình A) túi mật sau tháo xoắn thấy mạc treo ngắn (hình B) âm lại không ghi nhận tụ dịch, xét nghiệm Túi mật tháo xoắn nhận định máu trở bình thường nguyên nhân xoắn mạc treo túi mật ngắn, có mạc treo vùng quanh ống túi mật động mạch túi mật Sau túi mật chọc hút để giảm bớt thể tích, dịch hút tồn dịch mật pha máu Túi mật cắt an tồn, khơng ghi nhận vấn đề bất thường BN rửa bụng với 1500ml nước muối sinh lý đặt ống dẫn lưu gan, Douglas Hình 3: Túi mật hoại tử đen xuất huyết thành Chẩn đoán sau mổ viêm phúc mạc xoắn túi mật hoại tử BN dùng kháng sinh phổ rộng phối hợp kháng sinh có tình trạng viêm phúc mạc Kết ni cấy dịch ổ bụng khơng có vi khuẩn mọc BN xuất viện an toàn ngày hậu phẫu thứ sáu Tái khám sau xuất viện ngày, kết siêu BÀN LUẬN Xoắn túi mật bệnh cảnh lâm sàng gặp có nguy đe dọa tính mạng người bệnh chẩn đốn muộn Kể từ tác giả Wendel báo cáo ca lâm sàng xoắn túi mật đến có khoảng gần 500 ca báo cáo lại y văn Bệnh cảnh xảy lứa tuổi tần suất cao bệnh nhân nữ độ tuổi từ 60 đến 80 tuổi, chiểm đến 85% Tỷ lệ bệnh nữ/nam 3/1, riêng trẻ em tỷ lệ có thay đổi nam/nữ khoảng 4/1(11) Tác giả hồi cứu lại ca lâm sàng Việt nam ghi nhận có ca xoắn túi mật ghi nhận siêu âm BV Nhi đồng 1(9) Do theo tác giả ca lâm sàng xoắn túi mật hoàn chỉnh báo cáo Việt Nam Ca lâm sàng xoắn túi mật xảy BN trẻ 16 tuổi, có triệu chứng diễn đột ngột khoảng 10 tiếng trước nhập viện có tăng nhẹ Amylase máu, BN chẩn đoán viêm tụy cấp nhập viện Các kết cận lâm sàng (kể CTscan bụng) hướng đến tình trạng nghi ngờ có viêm túi mật cấp xoắn túi mật Điều phù hợp với nghiên cứu khác(10,2,6) chẩn đốn xác xoắn túi mật trước mở bụng khó Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 317 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 khăn dù có có sử dụng phương tiện chẩn đoán đại Tỷ lệ chẩn đoán xoắn túi mật trước mổ đến ghi nhận khoảng 12-13 ca 500 ca nêu(5) Theo y văn để chẩn đốn chắn xoắn túi mật trước mổ khó khăn thường phải dùng đến MRCP ERCP giúp chẩn đốn xác được(5) Siêu âm CTscan bụng thường khơng có đặc hiệu khó phát nút xoắn khơng có nghi ngờ trước đó, kết hình ảnh trả liên quan gián tiếp đến tình trạng viêm túi mật dày thành túi mật, có dịch quanh túi mật Trên ca lâm sàng kết hình ảnh tương tự, MRCP khơng đề nghị khơng chẩn đốn tình trạng xoắn túi mật trước mổ, đến ngày thứ sau nhập viện tình trạng lâm sàng có hơn, bụng có đau chói điểm Murphy lại xuất triệu chứng sốt Từ BN mổ nội soi cấp cứu với chẩn đoán trước mổ viêm túi mật cấp, bụng BN diễn tiến đến viêm phúc mạc hoại tử túi mật Đây điểm đáng lưu ý lâm sàng có nghi ngờ có xoắn túi mật nên tiến hành can thiệp để tránh biến chứng gây tổn hại cho BN Túi mật sau cắt tác giả kiểm tra ghi nhận khơng có sỏi túi mật Điều phù hợp nguyên nhân gây xoắn túi mật thường không liên quan hoàn toàn đến sỏi mật(4,7) Tác giả Nakao(8) hồi cứu lại 245 ca xoắn túi mật Nhật có 24,4% ca có sỏi túi mật Các nghiên cứu khác(5, 7, 1) đồng thuận sỏi túi mật thường nguyên nhân gây xoắn Nguyên nhân thường bất thường giải phẫu có dạng phổ biến(4,7) Loại thứ dạng “túi mật nổi” –chỉ có mạc treo túi mật bám ống túi mật, phần khác trơi tự Loại thứ hai mạc treo túi mật có lại dài hẹp làm túi mật dễ lay động xoắn lại Ngoài ghi nhận số nguyên nhân khác hiếm, trường hợp túi mật bám thùy gan di dộng gây xoắn(4) 318 Trước ca lâm sàng khơng điển hình thường mổ mở bụng thám sát ghi nhận túi mật xoắn Ngày nhờ phát triển kỹ thuật phẫu thuật nội soi khiến việc chẩn đoán đánh giá tình trạng bụng mổ dễ dàng hơn, hiệu thẩm mỹ số ngày nằm viện giảm đi(1) BN mơ tả có số ngày nằm viện ngày bác sĩ phẫu thuật yêu cầu dùng kháng sinh điều trị đến ngày sau mổ tình trạng viêm phúc mạc ổ bụng Sau BN xuất viện an toàn sau tái khám cho thấy tình trạng bệnh nhân hồn tồn bình phục sau mổ KẾT LUẬN Xoắn túi mật tình trạng bệnh lý gặp Thông thường tần suất cao ca xoắn túi mật xảy bệnh nhân nữ khoảng 60-80 tuổi, xảy đối tượng lứa tuổi Bác sĩ lâm sàng cần nghi ngờ sớm phát tình trạng xoắn để can thiệp sớm, tránh để xảy biến chứng nguy hiểm gây hại cho bệnh nhân sau TÀI LIỆU THAM KHẢO Christoudias GC (1997) Gallbladder Volvulus with Gangrene Case Report and Review of the Literature JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 1(2):167-170 Gabizon S, Bradshaw K, Jeyarajan E, Alzubaidy R, Liew V (2014) Gallbladder Torsion: A Diagnostic Challenge Case Reports in Surgery.2014:902814 Koyanagi T, Sato K (2012) Complete gallbladder torsion diagnosed with sequential computed tomography scans: a case report Journal of Medical Case Reports.;6:289 doi:10.1186/1752-1947-6-289 Kwon HJ, Kim SG (2015) A rare case of gallbladder torsion along the axis of body: a case report Korean Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery 19(2):82-85 Matsuhashi N, Satake S, Yawata K, et al (2006) Volvulus of the gall bladder diagnosed by ultrasonography, computed tomography, coronal magnetic resonance imaging and magnetic resonance cholangio-pancreatography World Journal of Gastroenterology : WJG 12(28):4599-4601 Mouawad NJ, Crofts B, Streu R, Desrochers R, Kimball BC (2011) Acute gallbladder torsion - a continued pre-operative diagnostic dilemma World Journal of Emergency Surgery : WJES.;6:13 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Mouawad NJ, Crofts B, Streu R, Desrochers R, Kimball BC (2011) Acute gallbladder torsion - a continued pre-operative diagnostic dilemma World Journal of Emergency Surgery : WJES.6:13 Nakao A, Matsuda T, Funabiki S, et al (1999) Gallbladder torsion: case report and review of 245 cases reported in the Japanese literature J Hepatobiliary Pancreat Surg 6(4):418–21 Nguyễn Hữu Chí, Đào Trung Hiếu (2010) Hình ảnh siêu âm xoắn túi mật trẻ em Tạp chí y học TPHCM, 4-14, tr 151-153 10 Reddy PK, Muralidharan M, Venkatasubramanian R, Yuvaraja S (2005) Laparoscopic Derotation and Cholecystectomy for Torsion Gallbladder JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons.;9(2):238-240 Nghiên cứu Y học 11 Reilly DJ, Kalogeropoulos G, Thiruchelvam D (2012) Torsion of the gallbladder: a systematic review HPB : The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association.;14(10):669-672 12 Wendel AV (1898) A case of floating gall-bladder and kidney complicated by cholelithiasis, with perforation of the gall-bladder Ann Surg Feb;27(2):199–202 Ngày nhận báo: 06/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/03/2016 Ngày báo đăng: 15/04/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 319 ... thường nguyên nhân xoắn mạc treo túi mật ngắn, có mạc treo vùng quanh ống túi mật động mạch túi mật Sau túi mật chọc hút để giảm bớt thể tích, dịch hút toàn dịch mật pha máu Túi mật cắt an tồn,... soi: túi mật xoắn 270 độ ngược chiều kim đồng hồ, phía sau chỗ xoắn hoại tử (hình A) túi mật sau tháo xoắn thấy mạc treo ngắn (hình B) âm lại không ghi nhận tụ dịch, xét nghiệm Túi mật tháo xoắn. .. gây xoắn túi mật thường khơng liên quan hồn toàn đến sỏi mật( 4,7) Tác giả Nakao(8) hồi cứu lại 245 ca xoắn túi mật Nhật có 24,4% ca có sỏi túi mật Các nghiên cứu khác(5, 7, 1) đồng thuận sỏi túi