Bài viết trình bày việc xác định tần suất và đặc điểm XHTH, yếu tố nguy cơ của XHTH, thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân NMCTC có XHTH sau can thiệp mạch vành qua da.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶC ĐIỂM CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CẤP Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA Quách Trọng Đức*, Trịnh Ái Nhi* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sự phối hợp can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu bệnh nhân nhồi máu tim cấp (NMCTC) gia tăng nguy xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Biến chứng làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tái nhồi máu tim, tắc nghẽntrong stent huyết khối, tăng nguy tử vong Hiện chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Mục tiêu: Xác định tần suất đặc điểm XHTH, yếu tố nguy XHTH, thời gian nằm viện tỉ lệ tử vong bệnh viện bệnh nhân NMCTC có XHTH sau CTMVQD Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả (tiến cứu hồi cứu) Chúng đưa vào nghiên cứu tất bệnh nhân NMCTC có CTMVQD nhập viện từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2016 bệnh viện Nhân Dân Gia Định Dữ liệu khai thác từ bệnh nhân hồ sơ bệnh án Chúng thu thập thông tin nghiên cứu theo bảng thu thập liệu Phân tích đơn biến đa biến tìm yếu tố nguy XHTH bệnh nhân NMCTC sau CTMVQD Kết quả: Từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2016 có 516 bệnh nhân NMCTC CTMVQD bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tỉ lệ XHTH 1,7% Các yếu tố nguy XHTH bao gồm tiền sử loét dày tá tràng OR = 8,8 (1,7-45,6), p = 0,036, Killip IV OR = 13,7 (3,5-53,8), p = 0,001, suy thận thời gian nằm viện OR = 5,6 (1,5-21,1), p = 0,015 thông khí học OR = 73,7 (14,5 - 374,5), p < 0,0001 Trong phân tích đa biến, có yếu tố nguy độc lập XHTH bao gồm tiền sử đau thượng vị OR = 17,6 (1,4 – 225,8), p = 0,027 thơng khí học OR = 115,2 (10,5 – 1259,1), p < 0,0001 Bệnh nhân có XHTH nằm viện lâu bệnh nhân khơng có XHTH (14,7 ± 13,4 ngày vs 7,5 ± 4,6 ngày, p < 0,0001 Bệnh nhân có XHTH có tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân khơng có XHTH (44,4% vs 4,7%, p = 0,001) Kết luận: Bệnh nhân NMCTC sau CTMVQD có tỉ lệ biến cố XHTH 1,7% Các yếu tố nguy cao XHTH bao gồm tiền sử đau thượng vị thơng khí học Bệnh nhân có XHTH nằm viện lâu tỉ lệ tử vong cao so với khơng XHTH Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa, nhồi máu tim cấp, can thiệp mạch vành qua da ABSTRACT CHARACTERISTICS OF ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDING IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION Quach Trong Đuc, Trinh Ai Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 14 - 18 Background: Combination of percutaneous coronary intervention (PCI), antiplatelet and antithrombotic drugs increases gastrointestinal (GI) bleeding risk This complication may lead to prolonged hospital stay, higher risk of recurrent myocardial infarction (MI), in-stent thrombosis and mortality Meanwhile, there are few researches on this problem Objectives: To identify prevalence, characteristics and risk factors of acute GI bleeding, length of hospitalization and in-hospital mortality rate of patients with acute MI who develop GI bleeding after PCI *Khoa Nội Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS BS Quách Trọng Đức ĐT: 0918080225 14 Email: drquachtd@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Methods: Descriptive cross-sectional study was conducted Patients diagnosed with acute MI and underwent PCI at Gia Dinh’s People hospital from January 2014 to April 2016 were recruited We collected research data from the patients and clinical records, with the use of data sheets Univariable and multivariable logistic regression analyses identify risk factors of GI bleeding in patients with acute MI after PCI Results: From January 2014 to April 2016, 516 patients with acute MI were hospitalized and underwent PCI at Gia Dinh’s People hospital GI bleeding events accounted for 1.7% Risk factors of GI bleeding included history of peptic ulcer OR = 8.8 (1.7-45.6), p = 0,036, Killip IV OR = 13.7 (3.5-53.8), p = 0,001, renal failure during hospitalization OR = 5.6 (1.5-21.1), p = 0,015 and mechanical ventilation OR = 73.7 (14.5 – 374.5), p < 0.0001 In multivariable analysis, only independent risk factors were found, including history of epigastric pain OR = 17.6 (1.4 – 225.8), p = 0.027 and mechanical ventilation OR = 115.2 (10.5 – 1259.1), p < 0.0001 Length of hospitalization of patients with GI bleeding was greater than that of patients without GI bleeding (14.7 ± 13.4 days vs 7.5 ± 4.6 days, p < 0.0001) Patients with GI bleeding had higher mortality rate than patients without GI bleeding (44.4% vs 4.7%, p = 0,001) Conclusions: The prevalence of acute GI bleeding in patients with acute MI ater PCI is 1.7% Risk factors of GI bleeding include history of epigastric pain and mechanical ventilation Patients with GI bleeding have longer hospital stay and higher mortality rate than those without GI bleeding Keywords: Gastrointestinal bleeding, acute myocardial infarction, percutaneous coronary intervention ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành nói chung NMCTC nói riêng ngày trở nên phổ biến, nguyên nhân gây tử vong hàngđầu giới Các biện pháp điều trị NMCTC khơngngừng cải tiến, CTMVQDphối hợp với kháng đông kháng kết tập tiểu cầu kép trở thànhlựa chọn hàng đầu điều trị tái tưới máu động mạch vành, giúp cảithiện đáng kể hiệu điều trị nhồi máu tim cấp Tuy nhiên, liệu pháp kếthợp nhiều biến chứng, có biến chứng XHTH Biến chứng gây nhiều hậu nghiêm trọng cho bệnhnhân như: kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tái nhồi máu tim, tắc nghẽntrong stent huyết khối, tăng nguy tử vong(6,1,2,4,5,8) Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đề cấp vấn đề Do vậy, tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa cấp bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp mạch vành qua da.” Mục tiêu nghiên cứu Xác định tần suất đặc điểm xuất huyết tiêu hóa cấp bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp mạch vành qua da Xác định yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa cấp bệnh nhân nhồi.máu tim cấp sau can thiệp mạch vành qua da Khảo sát thời gian nằm viện tỉ lệ tử vong bệnh nhân nhồi máu tim cấp có xuất huyết tiêu hóa cấp sau can thiệp mạch vành qua da PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân NMCTC CTMVQD tạibệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2016 đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân điều trị tái tưới máu thuốc tiêu sợi huyếttrước can thiệp mạch vành qua da Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả Phương pháp thống kê Các biến số liên tục xác định giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Phép kiểm χ2, phép kiểm Fisher’s exact để kiểm định mối quan hệ biến định tính Phép kiểm Independent Samples T-test, phép kiểm Mann Whitney để Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 kiểm định khác biệt giá trị trung bình nhóm khác Phân tích đa biến phương pháp hồi quy logistic Giá trị p ≤ 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Định nghĩa biến số: Nhồi máu tim(10): Tăng giảm men tim với giá trị bách phân vị 99th củagiới hạn tham khảo kèm tiêu chuẩn sau: ICD I21, I 21.4 I 21.9 Chúng ghi nhận liệu nghiên cứu theo bảng thu thập liệu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng thu thập 516 bệnh nhân NMCTcấp CTMVQD Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1/2014 đến 4/2016 Sau kết thu từ nghiên cứu này: Bảng 1: Tỉ lệ XHTH bệnh nhân NMCTC - Triệu chứng thiếu máu cục - Thay đổi ST-T đáng kể hay block nhánh trái xuất - Phát triển sóng Q bệnh lý ECG - Bằng chứng hình ảnh học sống tim -Phát huyết khối động mạch vành chụp mạch vành haytử thiết Xuất huyết tiêu hóa : Bệnh nhân có biểu sau: (4) - Ói máu - Tiêu phân đen - Tiêu máu đỏ - Nồng độ Hemoglobin giảm g/dl khơng tìm thấy ngun nhânxuất huyết ngồi đường tiêu hóa Các biến số khảo sát: Tuổi, giới, tiền sử đau thượng vị, tiền sử loétdạ dày tá tràng, tiền sử XHTH, tiền sử dùng kháng viêm kháng kết tập tiểu cầu, bệnh phối hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim), tiền sử hút thuốc lá, phân độ Killip, sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI), suy thận thời gian nằm viện, đặt bóng đối xung động mạch chủ, thơng khí học, thời gian nằm viện, tử vong Cách thức tiến hành Tất bệnh nhân NMCTC có CTMVQD nằm việntừ tháng 1/2014 đến 4/2016 đưa vào nghiên cứu Chúng thu thập liệu từ bệnh nhân hồ sơ bệnh án Mã số 16 XHTH (n=9) ≥ 60 < 60 nam Giới nữ Đau thượng vị Loét dày tá tràng XHTH Tiền sử Đái tháo đường Tăng huyết áp Suy tim NSAIDs Aspirin Sử dụng thuốc Clopidogrel Hút thuốc Thành trước Thành Vị trí Thành + NMCT thất (P) Vùng khác IV Killip I, II, III ST chênh lên Suy thận thời gian nằm viện BĐXĐMC Thơng khí học Có dùng PPI Xuất thường Kết cục Bệnh nặng tử vong Tuổi (77,8%) (22,2%) (44,4%) (55,6%) (22,2%) Không XHTH p (n = 507) 264 (52,1%) 0,18 243 (47,9%) 350 (69%) 0,147 157 (31%) 28 (5,5%) 0,091 (22,2%) 16 (3,2%) 0,036 (11,1%) (22,2%) (66,7%) (11,1%) (11,1%) (0%) (0%) (33,3%) (22,2%) (22,2%) 0,178 0,671 0,74 0,207 0,192 1 0,745 10 (2%) 92 (18,1%) 293 (57,8%) 12 (2,4%) 11 (2,2%) 13 (2,6%) (1%) 206 (40,6%) 161 (32,2%) 102 (20,1%) (33,3%) 95 (18,7%) (11,1%) (44,5%) (55,5%) (88,9%) 0,6 19 (3,7%) 28 (5,5%) 0,001 479 (94,5%) 378 (74,6%) 0,461 (55,6%) 93 (18,3%) 0,015 (11,1%) (1,4%) 0,132 (77,8%) 23 (4,5%) < 0,0001 (100%) 476 (93,9%) (55,6%) 483 (95,3%) 0,001 (44,4%) 24 (4,7%) Tỉ lệ XHTH bệnh nhân NMCTC sau CTMVQD Trong số 516 bệnh nhân NMCT cấp có bệnh nhân bị XHTH chiếm tỉ lệ 1,7% Đặcđiểm XHTH nhóm bệnh nhân trìnhbày bảng sau đây: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bảng 2: Biểu lâm sàng Biểu lâm sàng Mức độ XHTH Nguyên nhân XHTH Ói máu ± tiêu máu Tiêu máu đỏ Tiêu phân đen Không biểu lâm sàng Độ Độ Độ Viêm dày Không xác định Truyền máu Nhóm có XHTH (n = 9) (55,6%) (11,1%) (33,3%) (0%) (44,4%) (33,3%) (22,3%) (33,3%) (66,7%) (33,3%) Yếu tố nguy XHTH bệnh nhân NMCTC sau CTMVQD Chúng tìm thấy số yếu tố nguy đưa đến XHTH bệnh nhânNMCT cấp có CTMVQD Các yếu tố bao gồm tiền sử loét dày tá tràng OR = 8,8 (1,7-45,6), p = 0,036, Killip IV OR = 13,7 (3,5-53,8), p = 0,001, suy thận thời gian nằm viện OR = 5,6 (1,5-21,1), p = 0,015 thơng khí học OR = 73,7 (14,5 - 374,5), p < 0,0001 Trong phân tích đa biến, chúng tơi ghi nhận có yếu tố nguy độc lập XHTH bao gồm tiền sử đau thượng vị OR = 17,6 (1,4 – 225,8), p = 0,027 thơng khí học OR = 115,2 (10,5 – 1259,1), p < 0,0001 Thời gian nằm viện tỉ lệ tử vong Nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân NMCTC có XHTH sau CTMVQD có thời gian nằm viện trung bình (14,7 ± 13,4 ngày) lâu nhóm bệnh nhân NMCTC khơng có XHTH sau CTMVQD (7,5 ± 4,6 ngày) với p< 0,0001 Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân NMCTC có XHTH sau CTMVQD cao có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân khơng XHTH với tỉ lệ 44,4% 4,7%, với p = 0,001 BÀN LUẬN Tần suất XHTH bệnh nhân NMCTC sau CTMVQD Nghiên cứu ghi nhận tần suất XHTH bệnh nhân NMCTC sau CTMVQD 1,7% Kết gần với nghiên cứu tác Nghiên cứu Y học giả Abbas (2,3%)(1), cao nghiên cứu tác giả Ergelen (1,1%)(5), thấp nghiên cứu tác giả Aziz (7,1%)(2) Chua (3,5%)(4) Điều tiêu chuẩn chọn mẫu khác Trong nghiên cứu tác giả Ergelen, XHTH định nghĩa có triệu chứng lâm sàng XHTH rõ cần ngưng kháng kết tập tiểu cầu hay kháng đông cần truyền máu nên tỉ lệ XHTH thấp Trong đó, nghiên cứu tác giả Aziz Chua định nghĩa XHTH có ói máu, tiêu máu, tiêu phân đen khơng có triệu chứng lâm sàng có giảm hemoglobin (≥ 1g/dl theo Aziz ≥ 2g/dl theo Chua) mà khơng thấy ngun nhân xuất huyết ngồi đường tiêu hóa nên tỉ lệ XHTH cao Tuy nghiên cứu chúng tơi có định nghĩa XHTH với tác giả Chua không ghi nhận trường hợp có giảm hemoglobin mà khơng có triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, XHTH mức độ nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhất, có tỉ lệ đáng kể (22%) XHTH nặng Đây tín hiệu cảnh báo nhà lâm sàng cần phát điều trị tích cực biến chứng XHTH Tỉ lệ bệnh nhân XHTH nội soi tiêu hóa nghiên cứu chúng tơi thấp (33,3%) nên chưa thể kết luận nguyên nhân XHTH Yếu tố nguy XHTH Trong nghiên cứu này, ghi nhận yếu tố nguy XHTH bệnh nhân NMCTC sau CTMVQD bao gồm tiền sử loét dày tá tràng, Killip IV, suy thận thời gian nằm viện, thơng khí học Sau phân tích đa biến ghi nhận yếu tố nguy độc lập tiền sử đau thượng vị thơng khí học Các yếu tố nguy ghi nhận số nghiên cứu khác như: tiền sử đau thượng vị tiền sử viêm loét dày tá tràng nghiên cứu Lê Đình Quang đối tượng bệnh nhân NMCTC(6), Killip IV nghiên cứu Chua(4), suy thận nghiên cứu Chua(4), Ergelen(5) Bên cạnh đó, có số nghiên cứu ghi nhận nguy XHTH tăng bệnh nhân cần thơng khí học, với ngun Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nhân thường gặp viêm trợt lt niêm mạc ống tiêu hóa stress Còn số yếu tố nguy XHTH nghiên cứu khác ghi nhận tuổi cao(5,8), tiền XHTH(2,4), phải dùng thuốc vận mạch(5)…nhưng nghiên cứu khơng tìm thấy mối liên quan yếu tố XHTH tỉ lệ tử vong cao so với nhóm bệnh nhân khơng XHTH TÀI LIỆU THAM KHẢO Thời gian nằm viện tỉ lệ tử vong: Trong nghiên cứu số tác giả khác(6,1,5,8), thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân có XHTH dài có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân khơng có XHTH Mà thời gian nằm viện kéo dài dẫn đến nhiều hệ lụy tăng chi phí điều trị, tăng nguy nhiễm trùng bệnh viện Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân NMCTC có XHTH sau CTMVQD cao có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân khơng có XHTH Kết tương đồng với số nghiên cứu tác giả khác(8) Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, trường hợp tử vong nhóm XHTH nằm bệnh cảnh có nhiều bệnh nặng phối hợp choáng tim, suy thận cấp, nhiễm trùng, nhồi máu não, ngồi nghiên cứu chúng tơi nghiêng cứu cắt ngang mô tả nên chưa thể kết luận vai trò XHTH việc làm tăng nguy tử vong cho bệnh nhân KẾT LUẬN Tần suất XHTH bệnh nhân NMCTC sau CTMVQD 1,7% Các yếu tố nguy độc lập XHTH bao gồm tiền sử đau thượng vị thơng khí học Bệnh nhân NMCTC có XHTH sau CTMVQD có thời gian nằm viện dài 18 10 Abbas AE, Brodie B, et al (2005), "Incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction" American Journal of Cardiology 96(2), pp 173-178 Aziz F (2014), "Incidence of Gastrointestinal Bleeding After PercutaneousCoronary Intervention: A Single Center Experience" Cardiology Research, 5(1), pp 11-14 Chu YF, Jiang Y, et al (2010), "Incidence and risk factors of gastrointestinal bleeding in mechanically ventilated patients" World Journal of Emergency Medicine, 1(1), 32-37 Chua SK, Liao CS, et al (2011), "Gastrointestinal bleeding and outcomesafter percutaneous coronary intervention for stsegment elevationmyocardial infarction" American Journal of Critical Care,20(3), pp.218-225 Ergelen M, Uyarel H, et al (2010), "Gastrointestinal bleeding in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction: incidence, risk factors and prognosis" Turk Kardiyol Dern Ars , 38(2), pp 101-106 Lê Đình Quang (2015), "Tần suất yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân nhồi máu tim cấp" Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh,19(1), tr 24-29 Mutlu GM, Mutlu EA, et al (2001), "GI Complications in Patients Receiving Mechanical Ventilation" Chest, 119, pp 1222-1241 Nikolsky E, Stone GW, et al (2009), "Gastrointestinal Bleeding in Patients With Acute CoronarySyndromes:Incidence, Predictors, and Clinical implications" Journal of the American College of Cardiology, 54(14), pp 1293-1302 Rennke S (2013), "Strategies To Prevent Stress-Related Gastrointestinal Bleeding (Stress Ulcer Prophylaxis): Brief Update Review" In Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices, AHQR Evidence Report/Technology Assessment number 211, pp 297-302 Thygesen K, Alpert JS, et al (2012), "Third universal definition of myocardial infarction" European Heart Journal, 33, pp 25512567 Ngày nhận báo: 15/8/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/09/2016 Ngày báo đăng: 15/11/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 ... cứu Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa cấp bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp mạch vành qua da. ” Mục tiêu nghiên cứu Xác định tần suất đặc điểm xuất huyết tiêu hóa cấp bệnh nhân nhồi máu tim cấp. .. cấp sau can thiệp mạch vành qua da Xác định yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa cấp bệnh nhân nhồi. máu tim cấp sau can thiệp mạch vành qua da Khảo sát thời gian nằm viện tỉ lệ tử vong bệnh nhân nhồi. .. vong bệnh nhân nhồi máu tim cấp có xuất huyết tiêu hóa cấp sau can thiệp mạch vành qua da PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân NMCTC CTMVQD tạibệnh viện Nhân dân Gia Định từ