So sánh ba thang điểm meld, blatchford và rockall lâm sàng để tiên lượng tử vong do xuất huyết tiêu hoá trên ở bệnh nhân xơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ MINH ĐÔNG SO SÁNH BA THANG ĐIỂM MELD, BLATCHFORD VÀ ROCKALL LÂM SÀNG ĐỂ TIÊN LƢỢNG TỬ VONG DO XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS QUÁCH TRỌNG ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu nghiên cứu trung thực chƣa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Lê Minh Đông MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH VÀ BIỀU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Nguyên nhân XHTH 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.5 Đánh giá tiên lƣợng 1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ XƠ GAN 11 1.2.1 Định nghĩa 11 1.2.2 Phân loại 11 1.2.3 Nguyên nhân 11 1.2.4 Chẩn đoán 14 1.2.5 Biến chứng xơ gan 15 1.2.6 Diễn tiến tiên lƣợng 16 1.3 TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA 18 1.3.1 Sinh lý bệnh t ng áp lực TMC 18 1.3.2 Tiêu chuẩn định nghĩa t ng áp cửa 18 1.3.3 Tiếp cận với chẩn đoán t ng áp cửa 19 1.3.4 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản 19 1.3.5 Phân loại giãn TMDD ựa vào vị tr i giãn Sarin 20 1.3.6 Những định nghĩa tiêu chuẩn thất bại dự phòng xuất huyết thứ phát 21 1.3.7 Lựa chọn điều trị bệnh nhân t ng áp TMC 22 1.4 TÌNH HÌNH CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC 29 1.4.1 XHTH không vỡ giãn TMTQ-DD, XHTH vỡ giãn TMTQ-DD không vỡ giãn TMTQ-DD 29 1.4.2 XHTH vỡ giãn TMTQ-DD 30 1.4.3 XHTH bệnh nhân xơ gan 32 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 34 2.3 CỠ MẪU 34 2.4 TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN 34 2.5 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ 34 2.6 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 35 2.6.1 Dữ liệu cần thu thập 35 2.6.2 Các tiêu chuẩn đánh giá 37 2.7 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 39 2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 41 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 41 3.1.1 Tuổi 41 3.1.2 Giới 42 3.1.3 Lý nhập viện 42 3.1.4 Bệnh lý phối hợp 43 3.1.5 Ung thƣ tế bào gan 44 3.1.6 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 44 3.1.7 Nguyên nhân xơ gan 46 3.1.8 Đặc điểm kết xét nghiệm 47 3.1.9 Đặc điểm nội soi 48 3.1.10 Điều trị 49 3.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TỬ VONG 51 3.3 ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THEO CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 55 3.3.1 Thang điểm Rockall LS 56 3.3.2 Thang điểm Blatchford 58 3.3.3 Thang điểm MELD 60 3.3.4 So sánh giá trị tiên lƣợng thang điểm 62 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 63 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 63 4.1.1 Tuổi 63 4.1.2 Giới 63 4.1.3 Lý nhập viện 64 4.1.4 Bệnh phối hợp 65 4.1.5 Ung tế thƣ gan 65 4.1.6 Nguyên nhân xơ gan 66 4.1.7 Đặc điểm lâm sàng 67 4.1.8 Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá huyết học 69 4.1.9 Đặc điểm nội soi 70 4.1.10 Điều trị 71 4.2 ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THEO CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 76 4.2.1 Thang điểm Rockall lâm sàng 76 4.2.2 Thang điểm Blatchford 78 4.2.3 Thang điểm MELD 78 4.2.4 So sánh giá trị thang điểm 80 4.3 ƢU ĐIỂM, NHƢỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU 80 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt CS : Cộng DTDĐC : Diện t ch ƣới đƣờng cong ĐLC : Độ lệch chuẩn KTC : Khoảng tin cậy LDDTT : Loét dày tá tràng LS : Lâm sàng TAC : T ng áp cửa TB : Trung bình TM : Tĩnh mạch TMC : Tĩnh mạch cửa TMDD : Tĩnh mạch dày TMTPV : Tĩnh mạch tâm phình vị TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TMTQ-DD : Tĩnh mạch thực - dày VTDDTT : Viêm trƣợt dày tá tràng VRVG : Vi rút viêm gan XHTH : Xuất huyết tiêu hoá XHTP : Xuất huyết tái phát Tiếng Anh ABRI : Adjusted Blood Requirement Index (Chỉ số cần đƣợc truyền máu điều chỉnh) AUC : Area Under the Curve (Diện t ch ƣới đƣờng cong) BS : Blatchfor Score (Thang điểm Blatchford) CP : Chid-Pugh EVL : Endoscopic Variceal Ligation (Thắt giãn tĩnh mạch qua nội soi) HVPG : Hepatic Venous Pressure Gradient (Chênh áp tĩnh mạch gan) GOV : GastroesOphaeal Varices (Giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống dày) ICD : International Classification of Diseases (Phân loại bệnh quốc tế) IGV : Isolated Gastric Varices (Giãn TMDD biệt lập) mBS : mo ifie Blatchfor Score (Thang điểm Blatchford cải tiến) MELD : Model for End Stage Liver Disease (Mơ hình bệnh gan giai đoạn cuối) OR : Odd ratio (tỷ số chênh) ROC : Receiver Operating Characteristic or Receiver Operating Curve cRS : clinical Rockall Score (Thang điểm Rockall lâm sàng) TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Thông cửa chủ gan qua tĩnh mạch cảnh) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Nguyên nhân XHTH cấp Bảng 1.2 XHTH cấp bệnh nhân xơ gan Bảng 1.3 Đánh giá mức độ XHTH Bảng 1.4 Tóm tắt số thang điểm hành kết cục nghiên cứu gốc Bảng 1.5 Bảng phân loại Forrest tỷ lệ xuất huyết tái phát Bảng 1.6 Thang điểm Blatchford Bảng 1.7 Thang điểm Rockall 10 Bảng 1.8 Phân loại Chil Turcotte n m 1964 16 Bảng 1.9 Thang điểm Child-Pugh 1973 16 Bảng 1.10 So sánh AUC thang điểm tiên lƣợng nghiên cứu 29 Bảng 1.11 So sánh AUC thang điểm tiên lƣợng nghiên cứu 30 Bảng 3.1 Mô tả lý nhập viện 42 Bảng 3.2 Dấu hiệu sinh tồn 44 Bảng 3.3 Nguyên nhân xơ gan 46 Bảng 3.4 Mô tả kết xét nghiệm sinh hoá huyết học 47 Bảng 3.5 Nguyên nhân XHTH 48 Bảng 3.6 Đặc điểm thời gian tiến hành nội soi 49 Bảng 3.7 Các phƣơng pháp điều trị 49 Bảng 3.8 Đặc điểm kết cục 50 Bảng 3.9 Đặc điểm kết cục phụ 51 Bảng 3.10 Liên quan tuổi tử vong 51 Bảng 3.11 Liên quan giới tính tử vong 52 Bảng 3.12 Liên quan bệnh phối hợp tử vong 52 Bảng 3.13 Liên quan ung thƣ tế bào gan tử vong 52 Bảng 3.14 Liên quan rối loạn huyết động tử vong 53 Bảng 3.15 Liên quan bệnh não gan tử vong 53 Bảng 3.16 Liên quan báng bụng tử vong 53 Bảng 3.17 Liên quan phân loại Child-Pugh C tử vong 54 Bảng 3.18 Liên quan điểm MELD 18 tử vong 54 Bảng 3.19 Mô tả thang điểm 55 Bảng 3.20 Giá trị thang điểm 55 Bảng 3.21 Thang điểm Rockall LS với nguy 56 Bảng 3.22 Liên quan MELD 13 điểm tử vong 60 Bảng 3.23 So sánh diện t ch ƣới đƣờng cong ROC (AUC) thang điểm đánh giá tử vong 62 Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình tỷ lệ nam/nữ nghiên cứu nƣớc 64 Bảng 4.2 So sánh lý nhập viện với nghiên cứu khác 64 Bảng 4.3 So sánh nguyên nhân xơ gan với nghiên cứu khác 66 Bảng 4.4 So sánh nguyên nhân XHTH bệnh nhân xơ gan 71 Bảng 4.5 So sánh thể tích máu truyền với nghiên cứu khác 73 Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ tử vong với nghiên cứu khác 75 Bảng 4.7 So sánh AUC thang điểm Rockall LS với kết cục tử vong với nghiên cứu khác 77 Bảng 4.8 So sánh AUC thang điểm Blatchford với kết cục tử vong với nghiên cứu khác 78 Bảng 4.9 So sánh AUC thang điểm MELD với kết cục tử vong với nghiên cứu khác 79 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM XI Các ảng thang điểm: THANG ĐIỂM ROCKALL LÂM SÀNG Chỉ số Tuổi 100 lần / phút HA tâm thu< 100mmHg Bệnh kèm Thiếu máu tim, suy tim, ệnh nặng khác Suy thận, suy gan, ung thƣ i c n TỔNG SỐ ĐIỂM THANG ĐIỂM BLATCHFORD Các số đánh giá Huyết áp tâm thu 100-109 90-99