Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn để điều trị suy hô hấp bệnh màng trong đã được chứng minh về hiệu quả, an toàn, tính khả thi và đang được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới. Tại Việt nam, kỹ thuật này chưa được áp dụng rộng rãi và chưa có nghiên cứu nào báo cáo về hiệu quả của kỹ thuật này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT BƠM SURFACTANT ÍT XÂM LẤN Lê Thị Cẩm Giang*, Nguyễn Thị Từ Anh*, Ngô Minh Xn** TĨM TẮT Mục tiêu: Kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn để điều trị suy hô hấp bệnh màng chứng minh hiệu quả, an toàn, tính khả thi áp dụng nhiều nơi giới Tại Việt nam, kỹ thuật chưa áp dụng rộng rãi chưa có nghiên cứu báo cáo hiệu kỹ thuật Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm so sánh kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn với kỹ thuật INSURE nhu cầu thở máy, giảm nhu cầu FiO2 sau bơm surfactant, kết cục ngắn hạn Ngoài chúng tơi khảo sát tính khả thi kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn thơng qua số lần đặt ống thơng vào khí quản vị trí, số lần chậm nhịp tim, tỷ lệ trào ngược surfactant tiến hành thủ thuật Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi Experimental Study), nhãn mở, có đối chứng Cỡ mẫu tình tối thiểu 42 trẻ cho nhóm Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, nhãn mở, có nhóm chứng Kết quả: Tỷ lệ thở máy vòng 72 sau sanh nhóm bơm surfactant xâm lấn thấp nhóm INSURE, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (9,43% so với 15,09% p = 0,37) Không có khác biệt thời gian thở máy nhóm Cả nhóm làm giảm FiO2 sau bơm surfactant Tỷ lệ giảm FiO2 20% nhóm điều trị xâm lấn 90,6% nhiều so với nhóm INSURE 71,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,013 Khơng có khác biệt tỷ lệ thực liều surfactant thứ 2, tỷ lệ tràn khí màng phổi sau bơm surfactant, tỷ lệ viêm phổi tỷ lệ tử vong nhóm INSURE bơm surfactant xâm lấn Có khác biệt số ngày nằm viện nhóm Số ngày nằm viện trung bình nhóm INSURE 33,2 ± 15,8 ngày, nhiều nhóm bơm surfactant lấn (26,5±12,3 ngày), p = 0,02 Kết luận: Kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn có hiệu giảm FiO2 20% lên đến 90,6%, có khả giảm nhu cầu thở máy vòng 72 sau sanh so với kỹ thuật INSURE, giảm thời gian nằm viện, góp phần giảm chi phí điều trị, cải thiện kết cục trẻ sơ sinh non tháng Từ khoá: bơm surfactant xâm lấn, suy hô hấp bệnh màng trong, INSURE ABSTRACT EFFECTIVENESS OF LESS INVASIVE SURFACTANT ADMINISTRATION TECHNIQUE Le Thi Cam Giang, Nguyen Thi Tu Anh, Ngo Minh Xuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 283-291 Objectives: The less invasive surfactant administration (LISA) for the treatment respiratory distress syndrome (RDS) has been proven to be effective, safe and feasible and is being applied in many parts of the world However, in Vietnam, this technique has not been widely applied and no research has reported on the effectiveness of this technique Therefore, we conducted this study with the aims of comparing LISA with standard treatment, consisting of intubation, administration of surfactant and early extubation to nasal continuous positive airway pressure (INSURE) with the need for mechanical ventilation, reduction of the FiO2 requirement, the shortterm outcomes In addition, we also examined the feasibility of the LISA for the number of attempts to catheterize the trachea was recorded, as was the number of bradycardia episodes, the number of surfactant reflux cases during instillation surfactant *Khoa Sơ sinh BV Từ Dũ **Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Lê Thị Cẩm Giang ĐT: 0903714624 Email: camgiangdinhtri@gmail.com *Bộ môn Tai Mũi *Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Method: Quasi Experimental Study, open-label, non-randomized, controlled Results: The rate of requiring invasive mechanical ventilation within 72 hours after birth in the less invasive surfactant group was lower than that of INSURE, but the difference was not statistically significant (9.43% compared to 15.09% P = 0.37) There is no difference in iMV duration in groups Both groups reduced of the FiO2 requirement after surfactant admnistration The reduction of the FiO2 requirement by more than 20% in the less invasive treatment group was 90.6% more than the INSURE group of 71.7%, the difference was statistically significant p = 0.013 There was no difference in the rate of requirement of a second dose of surfactant, pneumothorax, pneumonia and mortality rate between the two groups of INSURE and less invasive surfactant administration There are differences in the number of hospital stays between two groups The average number of hospital stays of the INSURE group is 33.2 ± 15.8 days, more than the less invasive surfactant administration group (26.5 ± 12.3 days), p = 0.02 Conclusion: The less invasive surfactant administration effectively reduced the FiO2 requirement by more than 20% to 90.6%, potentially reducing the need for iMV within 72 hours after birth compared to the INSURE technique, reducing hospital stays, contributing to reduce treatment costs, improve outcomes of preterm infants Keywords: less invasive surfactant administration (LISA), respiratory distress syndrome (RDS), INSURE surfactant Và số trường hợp khơng ĐẶT VẤN ĐỀ thể rút nội khí quản sau đó(3) Để giảm thiểu tối Bệnh màng trẻ sinh non rối loạn đa việc trẻ tiếp xúc với thơng khí học xâm tạo thiếu hụt tiên phát chất hoạt lấn, nhà lâm sàng cải tiến kỹ thuật bơm diện bề mặt hay surfactant phổi chưa trưởng surfactant vào phổi mà không cần phải thông thành, gây nên xẹp phế nang tiến triển, lan khí học, gọi kỹ thuật bơm surfactant rộng, dẫn đến suy hô hấp sớm sau sanh, xâm lấn (LISA – Less invasie less invasive nguyên nhân quan trọng bệnh tật tử surfactant administration) hay xâm lấn tối vong trẻ sơ sinh non tháng Việc điều trị thiểu (MIST - Minimal invasive surfactant therapy) surfactant thay làm giảm nguy tử Các nỗ lực đưa surfactant vào phổi vong biến chứng loạn sản phế quản phổi phun khí dung hay mặt nạ quản không (BPD – bronchopulmonary dysplasia)(1,9) Việc cho thấy chứng hiệu lâm kết hợp sử dụng sterocorticoids trước sàng(7,13) Một kỹ thuật xâm lấn đề nghị sanh, thở áp lực dương liên tục qua mũi dùng đèn soi quản bật nắp (NCPAP) sớm sau sanh liệu pháp môn đưa ống thơng nhỏ vào khí quản surfactant thay giúp cải thiện dự hậu Surfactant đưa vào phổi qua ống thông trẻ sơ sinh non tháng Đã có nhiều nghiên cứu tính khả thi, Đã có nhiều nghiên cứu kỹ thuật bơm surfactant vào phổi Cho đến nay, kỹ thuật INSURE xem tiêu chuẩn liệu pháp điều trị surfactant thay Tuy nhiên, với kỹ thuật INSURE cần đặt ống nội khí quản thơng khí học, có liên quan đến nguy chấn thương áp lực chấn thương thể tích Việc hoạt hố yếu tố gây viêm thường xuyên trẻ thở máy làm tăng nguy diễn tiến thành loạn sản phế quản phổi (BPD)(5,6,18) Với kỹ thuật INSURE có số trẻ bị đặt nội khí quản để bơm 284 hiệu kỹ thuật Mới đây, Christin S cộng đăng tạp chí Global Pediatric health nghiên cứu Meta – analysis kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn làm giảm nhu cầu thở máy xâm lấn trẻ sơ sinh non tháng(15) Kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn ngày phổ biến hơn, khảo sát Klotz Châu Âu liệu pháp surfactant xâm lấn điều trị surfactant xâm lấn tối thiểu (LISA/MIST) đề xuất cho việc sử dụng surfactant trẻ non tháng không đặt nội khí quản Mục đích khảo sát đánh giá tỷ lệ sử dụng, kỹ thuật Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thiết bị sử dụng cho LISA/MIST Tác giả kết luận, việc sử dụng LISA/MIST châu Âu phổ biến Liệu pháp surfactant xâm lấn chủ đề thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tìm thấy đường vào thói quen thực hành lâm sàng Kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn áp dụng rộng rãi đơn vị sơ sinh châu Âu Có nhiều loại thiết bị sử dụng kỹ thuật áp dụng cho việc bơm surfactant xâm lấn quan điểm khác định hiệu nhận thức can thiệp này(14) Một nghiên cứu tổng quan gần bao gồm 2361 trẻ sơ sinh điều trị(1) kết luận điều trị surfactant ngoại sinh qua catheter nhỏ phương pháp hiệu an toàn, với khả giảm nhu cầu thơng khí học xâm lấn 72 đầu đời so với điều trị tiêu chuẩn Trong nghiên cứu Cristina Ramos-Navarro kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn ống thông nhỏ trẻ sơ sinh non tháng 32 tuần tuổi thai cho thấy hiệu làm giảm nhu cầu FiO2 20% 73,3% nhóm LISA 86,6% nhóm chứng (p>0,05), nhu cầu thơng khí học xâm lấn ngày đầu đời nhóm LISA 43,3% 73% nhóm chứng (OR: 3,596; KTC 95%: 1,216 – 10,638; p=0,02)(19) Mặc dù Kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn chứng minh hiệu quả, an tồn, tính khả thi áp dụng nhiều nơi giới, nhiên Việt nam, kỹ thuật chưa áp dụng rộng rãi chúng tơi tìm thấy có báo cáo kết tác giả Cam Ngọc Phượng thực khoa NICU bệnh viện Hạnh Phúc với cỡ mẫu 10 trẻ ghi nhận có 20% trẻ có trào ngược thuốc sau bơm, khơng có trường hợp đặt lại nội khí quản khơng có trường hợp tràn khí màng phổi q trình điều trị(4) Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu so sánh kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn với kỹ thuật INSURE tỷ lệ trẻ cần thở máy, thời gian thở máy, tỷ lệ giảm FiO2 giảm FiO2 20% sau Nghiên cứu Y học bơm surfactant, tỷ lệ thực liều surfactant thứ hai, tràn khí màng phổi, viêm phổi, tỷ lệ tử vong, số ngày nằm viện Khảo sát số lần đặt ống thơng vào khí quản vị trí, số lần chậm nhịp tim, tỷ lệ trào ngược surfactant kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU: Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi Experimental Study), nhãn mở, có đối chứng Đây điểm hạn chế đề tài Tuy nhiên, để thực RCT cần phải có thời gian làm thủ tục xin phép Vì hạn chế mặt thời gian nên tiến hành nghiên cứu với thiết kế Quasi Chúng hy vọng tương lai thực RCT Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu: Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi thai tuổi, bị suy hơ hấp bệnh màng có định điều trị surfactant, sanh bệnh viện Từ Dũ từ tháng năm 2017 đến tháng 07 năm 2018 nhập khoa Sơ sinh bệnh viện Từ Dũ Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức: (z 1-α / √2 pq + z1-β √p1 (1-p1) + p0 (1 – p0))2 n= (p1 – p0) Trong đó: - p1: tỷ lệ trẻ cần thở máy xâm lấn ngày đầu đời nhóm bơm surfactant xâm lấn - p0: tỷ lệ trẻ cần thở máy xâm lấn ngày đầu đời nhóm bơm surfactant kỹ thuật INSURE - p = ½(p1 + p0), q = – p Theo nghiên cứu Cristina Ramos-Navarro(13) p1 = 43,3%, p0 = 73% Cỡ mẫu tính tối thiểu cho nhóm là: 42 trẻ Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, nhãn mở Nhóm nghiên cứu nhóm trẻ sơ sinh non tháng bơm surfactant kỹ thuật xâm lấn Nhóm chứng nhóm trẻ sơ sinh non tháng bơm surfactant kỹ thuật INSURE Nhóm bơm surfactant kỹ thuật xâm lấn: trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi thai có định diều trị surfactant, tuổi khoa sơ sinh BV Từ Dũ từ tháng 8/2017 – 7/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu chọn vào nhóm nghiên cứu có mặt bác sĩ nhóm nghiên cứu bác sĩ tham gia nghiên cứu bác sĩ có mặt từ thứ đến thứ 6, bác sĩ trực đêm thứ trực chiều thứ 6, bác sĩ trực đêm thứ trực thứ Ngày lễ: Bác sĩ trực đêm thứ trực ngày thứ 2, bác sĩ trực đêm thứ trực ngày thứ 3, bác sĩ không trực đêm trực ngày thứ Nhóm bơm surfactant kỹ thuật INSURE: Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi thai có định điều trị surfactant tuổi khoa sơ sinh BV Từ Dũ từ tháng 8/2017 – 7/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu bơm surfactant kỹ thuật INSURE bác sĩ làm việc khoa sơ sinh khơng có mặt bác sĩ nhóm nghiên cứu chọn vào nhóm chứng Số lượng nhóm chứng bắt đầu nhận từ lúc bắt đầu nghiên cứu đủ số lượng 42 trẻ dừng Tiêu chuẩn nhận vào Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi thai, sanh bệnh viện Từ Dũ, nhập khoa sơ sinh bệnh viện Từ Dũ chẩn đốn suy hơ hấp bệnh màng tuổi, hỗ trợ hô hấp nCPAP NIPPV có định bơm surfactant Tiêu chuẩn loại trừ Tim bẩm sinh nặng suy tim Dị tật bẩm sinh nặng không khả điều trị Trẻ có bệnh lý cần chuyển bệnh viện nhi đồng điều trị sau sanh chẩn đoán tiền sản Trẻ có định đặt nội khí quản trước bơm surfactant Gia 286 đình từ chối điều trị surfactant Gia đình từ chối tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn chẩn đốn suy hơ hấp Chỉ số Silverman > khí máu động mạch PaO2 < 60mmHg PaCO2 > 50mmHg Tiêu chuẩn bơm surfactant điều trị suy hô hấp bệnh màng trẻ sơ sinh non tháng Trẻ sơ sinh non tháng bị suy hơ hấp, để trì SpO2 90 – 95% trẻ cần: Thở nCPAP NIPPV với P cmH2O, FiO2 ≥ 30% trẻ < 28 tuần tuổi thai; Thở nCPAP NIPPV với P cmH2O, FiO2 ≥ 40% trẻ ≥ 28 tuần tuổi thai ± KMĐM sau thở nCPAP NIPPV 30 phút có a/APO2 < 0,22 Tiêu chuẩn đặt nội khí quản Trẻ thở nCPAP với PEEP cmH2O: Cần FiO2 > 50% để trì SpO2 90 – 95% có ngưng thở (>4 / lần cần thơng khí áp lực dương) toan hô hấp, pCO2> 65 mmHg pH 40% để trì SpO2 90 – 95% 12 sau liều Tiêu chuẩn thất bại Sau bơm surfatant trẻ cần đặt ống nội khí quản ngày đầu đời (72 sau sanh) Tính hiệu việc bơm surfactant xâm lấn Được đánh giá dựa vào giảm nhu cầu FiO2 20% sau bơm surfactant Tính khả thi kỹ thuật bơm surfactant xâm lấn Được đánh giá qua số lần cố gắng đặt ống catheter vào khí quản, số lần bị chậm nhịp tim (