Kỹ thuật trưởng thành trứng non trong ống nghiệm (IVM) được thay thế cho thụ tinh ống nghiệm (IVF) nhằm giảm nguy cơ quá kích buồng trứng (QKBT) ở bệnh nhân có số nang thứ cấp (Antral Follicle Count – AFC) nhiều. Chưa có nghiên cứu so sánh trực tiếp hai kỹ thuật này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT TRƯỞNG THÀNH TRỨNG NON (IN-VITRO MATURATION – IVM) SO VỚI THỤ TINH ỐNG NGHIỆM (IN-VITRO FERTILIZATION – IVF) Ở BỆNH NHÂN CĨ SỐ NANG NỖN THỨ CẤP NHIỀU Hồ Ngọc Anh Vũ*, Phạm Dương Toàn*, Vương Thị Ngọc Lan** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Kỹ thuật trưởng thành trứng non ống nghiệm (IVM) thay cho thụ tinh ống nghiệm (IVF) nhằm giảm nguy kích buồng trứng (QKBT) bệnh nhân có số nang thứ cấp (Antral Follicle Count – AFC) nhiều Chưa có nghiên cứu so sánh trực tiếp hai kỹ thuật Mục tiêu: So sánh hiệu tính an tồn IVM IVF bệnh nhân có AFC nhiều Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu thực Đơn vị hỗ trợ sinh sản Mỹ Đức (IVFMD), bệnh viện Mỹ Đức, TP Hồ Chí Minh từ 7/2015 đến 12/2017 Bệnh nhân 18-38 tuổi, AFC ≥ 24, điều trị hỗ trợ sinh sản nhận vào nghiên cứu IVM hay IVF thực định bác sĩ hay chọn lựa bệnh nhân Bệnh nhân IVM tiêm FSH liều hCG Bệnh nhân IVF tiêm FSH (phác đồ GnRH đối vận) hCG Kết cục tỷ lệ trẻ sinh sống sau lần chuyển phôi Kết quả: Có 919 bệnh nhân nhận vào nghiên cứu, gồm 608 IVM 311 IVF Tuổi, BMI số nỗn khơng khác biệt nhóm Tỷ lệ trẻ sinh sống khơng khác biệt nhóm IVM so với IVF (36,5% vs 40,8%, p=0,274); OR hiệu chỉnh = 0,74 (KTC 95% 0,42-1,3) Khơng có QKBT nhóm IVM, đó, 3,5% nhóm IVF Kết luận: Ở bệnh nhân AFC nhiều, IVM thay IVF tránh QKBT giảm gánh nặng điều trị cho bệnh nhân Từ khố: trưởng thành nỗn ống nghiệm (IVM), thụ tinh ống nghiệm (IVF), AFC, trẻ sinh sống ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF IN VITRO MATURATION AND IN VITRO FERTILIZATION IN WOMEN WITH HIGH ANTRAL FOLLICLES COUNT Ho Ngoc Anh Vu, Pham Duong Toan, Vuong Thi Ngoc Lan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 17 - 22 Introduction: In vitro maturation (IVM) is postulated to be an alternative to conventional in vitro fertilization IVF to avoid ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) in patients with high Antral Follicle Count (AFC) To date, there is no direct comparison between IVM versus IVF in women with high AFC Aim: To investigate the effectiveness and safety of IVM and IVF in women with high AFC Method: We conducted a retrospective study at IVFMD, My Duc Hospital, HCMC, Vietnam from July 2015 to December 2017 We included infertile women between 18-38 years old with AFC ≥ 24, having indication for ART Women received either IVM or IVF treatment depending on patients’ or physicians’ choices In IVM cycles, women received days of FSH followed by hCG In IVF cycles, women underwent a GnRH antagonist protocol and were triggered with hCG 6.500 IU Outcome measures were live birth rate (LBR) after first embryo transfer *Bệnh viện Mỹ Đức **BM Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Hồ Ngọc Anh Vũ ĐT: 0935843336 Email: bsvu.hna@myduchospital.vn Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Results: We studied 919 women, of whom 608 underwent IVM and 311 IVF cycles No significant differences were found in age, BMI, and number of oocytes between two groups No difference was found in live birth between two groups after first transfer (37% vs 41%, p = 0.274) Adjusted OR of IVM compared with IVF for live birth rate was 0.74, 95%CI 0.42-1.3 OHSS did not occur in the IVM group, while it was 3.5% in IVF group Conclusion: In women with high AFC, IVM could be an alternative treatment to IVF to avoid OHSS and reduce treatment burden for patients Keywords: IVM, IVF, AFC, live birth ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm 1949, phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) thực thường quy IVF nhằm hai mục đích: (i) Thu nhiều nỗn chất lượng tốt, từ đó, tạo nhiều phơi; (ii) Có phơi dư để trữ lạnh sử dụng chuyển phơi tươi thất bại, đó, tăng kết thai cho bệnh nhân sau chu kỳ điều trị có KTBT Tuy nhiên, kỹ thuật mang lại nhiều gánh nặng cho bệnh nhân trình điều trị nguy bị hội chứng kích buồng trứng, xoắn buồng trứng, huyết khối tĩnh mạch nhiều phiền toái bệnh nhân phải tiêm thuốc liên tục, siêu âm, xét nghiệm máu nhiều lần(7,14) Nhiều giải pháp đưa nhằm giải hạn chế từ việc kích thích buồng trứng Kỹ thuật trưởng thành noãn ống nghiệm (IVM) số Kỹ thuật IVM một kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, khác biệt với thụ tinh ống nghiệm cổ điển hai điểm chính: không tiến hành kích thích buồng trứng nhẹ nỗn chọc hút được đa số/ tồn nỗn chưa trưởng thành Kỹ thuật IVM có ưu điểm lớn nhóm bệnh nhân có nguy cao bị ảnh hưởng từ biến chứng q trình kích thích buồng trứng bệnh nhân có AFC nhiều có hội chứng buồng trứng đa nang(2) Các báo ghi nhận tỷ lệ thai IVM thấp, nay, kết IVM cải thiện đáng kể Chúng tôi, năm 2018 vừa công bố kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ sinh sống cộng dồn IVM bệnh nhân có đa nang buồng trứng (PCOS) 33,7%(6) Các nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ thai tương đương kỹ thuật IVM so với IVF sử dụng KTBT với phác đồ 18 GnRH đồng vận(12,17) hay phác đồ GnRH đối vận(3,18) Tuy nhiên, nhược điểm nghiên cứu trước cỡ mẫu nhỏ với kết thai không ổn định Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm so sánh hiệu tính an tồn kỹ thuật IVM so với kỹ thuật IVF bệnh nhân có AFC nhiều PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân muộn có AFC nhiều điều trị hỗ trợ sinh sản Đơn vị hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Mỹ Đức (IVFMĐ) Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận Tuổi từ 18 đến 38 Có AFC ≥24 bao gồm bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang hay hình ảnh buồng trứng đa nang chẩn đoán theo tiêu chuẩn Rotterdam(11) Được thực IVM hay IVF Số chu kỳ điều trị hỗ trợ sinh sản ≤2 Tiêu chuẩn loại Các bệnh nhân có bất thường cấu trúc tử cung Các chu kỳ: xin nỗn, chẩn đốn tiền làm tổ, khởi động trưởng thành nỗn GnRH đồng vận Cách chọn mẫu Chọn tồn chu kỳ IVM IVF thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian nghiên cứu Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực IVFMD, Bệnh Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 viện Mỹ Đức, TP Hồ Chí Minh từ tháng 07/2015 đến tháng 12/2017 Phương pháp tiến hành Nhóm IVM Bệnh nhân tiêm mũi FSH (liều 100IU) vào ngày thứ 3, 4, chu kỳ kinh tự nhiên sau sử dụng nội tiết tạo kinh nguyệt Siêu âm thực vào ngày tiêm mũi FSH cuối Bệnh nhân tiêm hCG 10.000 IU (gọi mồi hCG) ngày Chọc hút noãn tiến hành thời điểm 36 sau Ni cấy trưởng thành nỗn 20 với mơi trường Medicult IVM system (Origio, Đan Mạch) Thụ tinh thực tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) sau kiểm tra trưởng thành noãn (1 ngày sau chọc hút nỗn) Chuyển phơi tươi thực vào ngày sau thụ tinh Phơi dư sau chuyển phôi tươi trữ lại cho chu kỳ chuyển phơi trữ sau Nhóm IVF Bệnh nhân kích thích buồng trứng phác đồ GnRH đối vận với liều FSH khởi đầu từ 150-225IU/ngày dựa theo tuổi BMI Theo dõi phát triển nang noãn siêu âm định lượng nồng độ estradiol, progesterone Khi có nang noãn với đường kính từ 17mm trở lên, khởi động trưởng thành nỗn hCG 250µg Chọc hút nỗn tiến hành sau 36 Thụ tinh thực tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) thời điểm – sau chọc hút Chuyển phôi tươi thực vào ngày sau thụ tinh Phơi dư sau chuyển phôi tươi trữ lại cho chu kỳ chuyển phôi trữ sau Chuyển phôi trữ lạnh Bệnh nhân nhóm, thất bại chuyển phơi tươi hay trữ phơi tồn thực chuyển phơi trữ lạnh (nếu phơi dư trữ lạnh) Chuẩn bị nội mạc tử cung để chuyển phôi trữ lạnh thực cách sử dụng estradiol uống 2mg/viên, lần ngày, từ ngày thứ thứ chu kỳ kinh Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học nguyệt Siêu âm đầu dò âm đạo để theo dõi độ dày niên mạc tử cung (NMTC) từ ngày thứ trở Khi nội mạc tử cung dày 8mm, bệnh nhân sử dụng progesterone đặt âm đạo 400mg/viên, lần ngày Ba ngày sau bắt đầu progesterone, bệnh nhân thực rã đông phôi chuyển phơi Thử thai hỗ trợ hồng thể Thử thai cách định lượng nồng độ ßhCG máu vào tuần sau chuyển phơi Hỗ trợ hồng thể estradiol 4mg/ ngày progesterone ngả âm đạo 800mg/ ngày liên tục tới tuần thứ thai kỳ Kết cục nghiên cứu Kết cục chính: tỷ lệ trẻ sinh sống sau lần chuyển phôi Kết cục phụ: tỷ lệ thai lâm sàng, thai diễn tiến, thai tử cung, sẩy thai, đa thai, thời gian có thai tỷ lệ mắc QKBT(13) Quản lý phân tích số liệu Dữ liệu bệnh nhân quản lý phần mềm Microsoft Access Phân tích số liệu thực phần mềm R, phiên 3.3.3 Giá trị p