Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả của kỹ thuật nuôi trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM) trên bệnh nhân có hoặc không có hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS).
HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT TRƯỞNG THÀNH NOÃN TRONG ỐNG NGHIỆM (IVM) TRÊN BỆNH NHÂN CĨ HOẶC KHƠNG CĨ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG (PCOS) Lê Hoàng Anh(1), Phạm Dương Toàn(1), Vương Thị Ngọc Lan(2), Đặng Quang Vinh(1,3) (1) Bệnh viện Mỹ Đức, (2) Đại học Y Dược TP.HCM, (3) ĐHQG- TP.HCM 74 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Lê Hoàng Anh, email: anh.lh@myduchospital.vn Ngày nhận (received): 10/3/2017 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 19/5/2017 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 16/6/2017 Mục tiêu: Đánh giá hiệu kỹ thuật nuôi trưởng thành nỗn ống nghiệm (IVM) bệnh nhân có khơng có hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu đồn hệ, hồi cứu 314 bệnh nhân có PCOS 32 bệnh nhân khơng PCOS có tiền kích buồng trứng Bệnh nhân thực IVM IVFMD, bệnh viện Mỹ Đức từ tháng 4/2014 đến tháng 1/2016 Bệnh nhân tiêm FSH (100IU/ngày ngày) hCG (10000 IU) Chọc hút trứng tiến hành 36-38 tiếng sau tiêm hCG Noãn sau trưởng thành in vitro thụ tinh kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn Chuyển phơi tiến hành vào ngày sau chọc hút Các yếu tố đánh giá kết bao gồm số noãn chọc hút, số nỗn trưởng thành, số nỗn thụ tinh, số phơi ngày 2, số phôi loại I, tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ thai diễn tiến tỉ lệ làm tổ Kết quả: Khơng có khác biệt đặc điểm bệnh nhân hai nhóm (độ tuổi, BMI, nồng độ AMH, độ dày nội mạc tử cung loại vô sinh) Số lượng nỗn chọc hút cao nhóm bệnh PCOS khơng có khác biệt số lượng nỗn trưởng thành, số lượng nỗn thụ tinh, số phơi ngày số phơi loại I hai nhóm (các số 13,0 so với 11,0, p=0,005; 8,0 so với 6,0, p=0,103; 5,0 so với 5,0, p=0,473; 5,0 so với 4,0, p=0,548; 1,0 so với 1,0, p=0,462) Khơng có khác biệt hai nhóm số phơi chuyển trung bình (3,0 so với 3,0), tỉ lệ thai lâm sàng (48,7% so với 46,9%), tỉ lệ thai diễn tiến (36,0% so với 31,2%) tỉ lệ làm tổ (23,8% so với 25,9%) Kết luận: Ở bệnh nhân khơng PCOS có tiền q kích buồng trứng, IVM giải pháp an tồn hiệu Abstract IN VITRO MATURATION IN WOMEN WITH AND WITHOUT POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME Đặt vấn đề Mặc dù em bé thụ tinh ống nghiệm (TTTON) Louise Brown đời từ chu kỳ kích thích buồng trứng (KTBT) ngày nay, việc kích thích buồng trứng cơng đoạn khơng thể thiếu chu kỳ điều trị TTTON Kích thích buồng trứng nhằm gia tăng số lượng nỗn, phơi thu từ gia tăng tỉ lệ có thai Tuy nhiên KTBT liên quan đến tăng chi phí điều trị (chiếm khoảng ½ tổng chi phí điều trị) tăng nguy hội chứng kích buồng trứng cho bệnh nhân (1) Trưởng thành noãn ống nghiệm (IVM) bao gồm việc chọc hút nỗn cịn giai đoạn GV nuôi trưởng thành chúng điều kiện nuôi cấy đặc biệt Trong chu kỳ IVM, bệnh nhân khơng phải kích thích buồng trứng sử dụng FSH dạng “mồi” (liều thấp ngày) nên tránh nguy hội chứng kích buồng trứng (HCQKBT) so với chu kỳ TTTON bình thường Bên cạnh việc giảm nguy HCQKBT, IVM cịn giúp giảm chi phí điều trị, vốn trở ngại lớn cho bệnh nhân Kỹ thuật ni trưởng thành nỗn ống nghiệm lần đầu công bố Pincus Enzmann vào năm 1935 thỏ (2) Khi đó, Pincus Enzmann quan sát thấy thu nhận nỗn, nỗn tự hoàn thành giảm phân Đến năm 1965, Edwards, cha đẻ thụ tinh ống nghiệm cơng bố có khả ni trưởng thành nỗn người mơi trường có bổ sung thêm huyết (3) Tuy nhiên tới năm 1991, Cha cộng công bố đời đứa trẻ từ kỹ thuật IVM (4) Đến năm 1994, Trouson cộng lần đầu báo cáo đời đứa trẻ IVM có mẹ bị hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) (5) Tỷ lệ trưởng thành noãn sau nuôi cấy, khả phát triển lên phôi nang khả làm Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 Tóm tắt Objective: To compare the IVM and pregnancy outcomes between PCOS and non-PCOS patients Patients and Methods: A retrospective cohort study was conducted at IVFMD, My Duc Hospital from April 2014 to Jan 2016 A total of 346 IVM cycles were included in the study Patients were divided into groups, group included 314 PCOS-IVM cycles and group included 32 non-PCOS cycles but having history of OHSS with standard COS Patients had days of FSH (100 IU/day) and 10000 IU of hCG priming Oocyte collection was done at 36-38 hours after hCG injection OCC (oocyte-cumulus complex) were cultured in LAG medium (Origio, Denmark) for hours and cultured in IVM medium supplemented with patient’s serum, hCG, GH and FSH (Origio, Denmark) for 20 hours subsequently Oocyte maturation was checked at collection, 22 and 26 hours post collection Patients had day-2 embryo transfer Results: There was no difference in patient characteristics between groups (age, BMI, AMH, endometrium thickness and type of fertility) The number of oocytes retrieved is higher in PCOS patients (13.00 vs 11.00, p=0.005) There was no difference in the number of matured oocytes (8.00 vs 6.00, p=0.103), fertilized oocytes (5.00 vs 5.00, p=0.473), day-2 embryos (5.00 vs 4.00, p=0.548) and the top-quality embryos (1.00 vs 1.00, p=0.462) between PCOS and non-PCOS patients There was no difference in number of embryos transferred (3.0 vs 3.0), clinical pregnancy rate (48.7% vs 46.9%), ongoing pregnancy rate (36.0% vs 31.2%), implantation rate (23.8% vs 25.9%) (p>0.05) Conclusion: IVM for non-PCOS patients does not show any inferior outcomes compared to PCOS patients TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(01), 74 - 78, 2017 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VƠ SINH LÊ HỒNG ANH, PHẠM DƯƠNG TOÀN, VƯƠNG THỊ NGỌC LAN, ĐẶNG QUANG VINH 75 tổ phơi cịn thấp chu kỳ IVM Do IVM chưa áp dụng rộng rãi mà giới hạn số trường hợp, chủ yếu nhóm bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) có nguy HCQKBT cao Hội chứng buồng trứng đa nang xuất với tần suất 5-10% phụ nữ độ tuổi sinh sản (6) Tại Việt Nam, khảo sát vào năm 2014 cho thấy tỷ lệ PCOS bệnh nhân vô sinh 16% cho thấy khả ứng dụng cao IVM (7) Các bệnh nhân PCOS có nguy HCQKBT cao so với nhóm bệnh nhân khơng có hội chứng này, tỉ lệ 15,4 % so với bệnh nhân bình thường 2,7 % (8) Nguy không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân mà ảnh hưởng đến tâm lý vấn đề chăm sóc y tế, trường hợp xấu bệnh nhân tử vong Nhiều biện pháp đưa nhằm dự phịng HCQKBT, phác đồ KTBT antagonist kết hợp trưởng thành nỗn agonist (agonist trigger) cho thấy có khả giảm đến 85% nguy QKBT (OR 0,15 KTC 95% 0,05 – 0,45, n = 989) (9) Nghiên cứu Việt Nam cho thấy, sử dụng phác đồ có 0,3% bệnh nhân QKBT nặng so với 7% sử dụng phác đồ thường quy trước Gần đây, Devroey cộng đưa hướng mới, antagonist kết hợp agonist trigger trữ phơi tồn bộ, với hy vọng loại trừ hoàn toàn QKBT (10) Tuy nhiên, áp dụng biện pháp này, trường hợp QKBT nặng ghi nhận rải rác y văn (11, 12, 13) Do đó, thời điểm nay, IVM xem biện pháp hiệu để loại trừ hoàn toàn HCQKBT Với kết IVM IVFMD, làm nghiên cứu để đánh giá hiệu IVM bệnh nhân không PCOS có tiền HCQKBT 76 Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu đoàn hệ, hồi cứu thực IVFMD, bệnh viện Mỹ Đức từ tháng 4/2014 đến tháng 1/2016 Tiêu chuẩn nhận Kết Từ tháng 4/2014 đến tháng 1/2016, có 346 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận loại Trong có 314 bệnh nhân có PCOS (nhóm PCOS) 32 bệnh nhân khơng PCOS có tiền tiền QKBT (nhóm khơng PCOS) Các đặc điểm hai nhóm bệnh nhân trình bày bảng Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm tuổi trung bình, số AMH, BMI, độ dày NMTC loại vơ sinh Nhóm PCOS có số trứng chọc hút trung bình cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng PCOS (13 nỗn so với 11 nỗn) Tuy nhiên, số phơi học khác nhóm tương đồng (bảng 3) Khơng ghi nhận trường hợp HCQKBT hai nhóm Tỷ lệ thai lâm sàng nhóm PCOS khơng PCOS khơng có khác biệt, 48,7% 46,9% (bảng 4) Bàn luận Quá kích buồng trứng biến chứng đáng quan ngại điều trị TTTON, trường hợp QKBT nặng Bệnh nhân PCOS nhóm thuộc nguy cao với biến chứng Các liệu cho thấy IVM biện pháp điều trị an tồn hiệu cho bệnh nhân muộn có PCOS Kết từ nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân khơng PCOS có tiền HCQKBT, tỷ lệ có thai sau IVM cao tương đương với nhóm bệnh nhân PCOS Kể từ em bé IVM đời vào năm 1991(Cha cs), đến năm 1995, IVM áp dụng thành công cho nhóm bệnh PCOS (Trouson cs), ngày có nhiều nghiên cứu ứng dụng IVM TTTON, điều giúp ngày cải thiện tỉ lệ thành công IVM so với chu kỳ IVF Dẫu hiệu IVM ngày cải thiện nhiều tranh cãi cho việc định IVM phù hợp (15), nên định cho bệnh nhân nào? Theo Fadini cộng (2013), tỉ lệ làm tổ tỉ lệ thai IVM thấp so với IVF, việc lựa chọn đối tượng phù hợp cho IVM giúp cải thiện tỉ lệ (16) Hiện nay, IVM định cho nhóm phóng nỗn bình thường, nhóm PCOS, nhóm có hình ảnh Bảng Đặc điểm bệnh nhân Độ tuổi (năm) Trung vị [Q1, Q3] AMH (ng/ml) Trung vị [Q1, Q3] BMI (kg/m2) Trung vị [Q1, Q3] Độ dày NMTC (mm) Trung vị [Q1, Q3] Loại vơ sinh (%) Ngun phát Thứ phát Nhóm PCOS (n = 314) Nhóm khơng PCOS (n = 32) P 29,0 [26,0; 31,0] 30,0 [27,0; 32,0] NS 13,4 [11,3; 16,0] 11,7 [9,1; 14,0] NS 21,1[19,6; 23,2] 20,9 [19,2; 22,8] NS 12.0 [11.0, 13.0] 12.0 [13.0, 13.0] NS 75.5 24.5 65.6 34.4 NS Bảng Kết IVM Nhóm PCOS n = 314 Nhóm khơng PCOS n = 32 P 11,00 [6,0; 17,0] 0,005 6,0 [5,0; 10,0] 0,103 5,0 [3,0; 7,8] 0,473 4,0 [3,0; 7,0] 0,548 1,0 [0,0; 2,0] 0,462 Nhóm PCOS n = 314 Nhóm khơng PCOS n = 32 P 3,0 [2,0; 4,0] 3,0 [2,0; 4,0] 0,501 52,5 48,7 36,0 23,8 53,1 46,9 31,2 25,9 1,000 0,855 0,700 0,690 Số nỗn chọc hút trung bình 13,0 [9,0; 19,0] Trung vị [Q1, Q3] Số nỗn trưởng thành trung bình 8,0 [5,0; 11,0] Trung vị [Q1, Q3] Số noãn thụ tinh trung bình 5,0 [3,0; 8,0] Trung vị [Q1, Q3] Số phơi ngày trung bình 5,0 [3,0; 7,0] Trung vị [Q1, Q3] Số phơi tốt trung bình 1,0 [0,0; 2,0] Trung vị [Q1, Q3] Bảng Kết thai Số phôi chuyển Trung vị [Q1, Q3] Tỉ lệ b-hCG (%) Tỉ lệ thai lâm sàng (%) Tỉ lệ thai diễn tiến (%) Tỉ lệ làm tổ (%) buồng trứng đa nang có phóng nỗn bình thường, đáp ứng buồng trứng kém, bảo tồn khả sinh sản, trường hợp nỗn khơng trưởng thành có chất lượng phơi xấu với chu kỳ KTBT trước (17, 18, 19, 20) Trong nhóm PCOS nhóm đối tượng IVM Với cải thiện quy trình lab phác đồ lâm sàng, tỉ lệ thành công IVM ngày cải thiện Tỉ lệ thai lâm sàng vào khoảng 32-44%, tỉ lệ trẻ sinh sống 22-29% Một số nghiên cứu hiệu tương đương IVM so với IVF, nhiên nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ (16, 21) Một nghiên cứu cộng gộp năm 2015 kết luận tỉ lệ thai lâm sàng tỉ lệ làm tổ cao nhóm bệnh PCOS điều trị kỹ thuật IVM, Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 Đối tượng phương pháp nghiên cứu - Bệnh nhân