Bài viết nhằm khảo sát độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) của siêu âm trong chẩn đoán xoắn buồng trứng ở trẻ em.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN XOẮN BUỒNG TRỨNG Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Hồng Lý*, Nguyễn Thị Thuỳ Linh*, Nguyễn Thị Tố Quyên*, Nguyễn Thị Minh Trang*, Lê Tấn Sơn**, Nguyễn Hữu Chí*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Xoắn buồng trứng (XBT) gặp nguyên nhân quan trọng gây đau bụng cấp trẻ em Chẩn đoán sớm XBT giúp ngăn ngừa hoại tử buồng trứng tai vòi Siêu âm phương tiện hình ảnh lựa chọn thực nhanh, an tồn khơng nhiễm xạ Mục tiêu: Nhằm khảo sát độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) siêu âm chẩn đoán xoắn buồng trứng trẻ em Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu danh sách bệnh nhân phẫu thuật buồng trứng, đối chiếu kết siêu âm trước phẫu thuật từ tháng 1/2015 đến tháng 4/2016 khoa Ngoại bệnh viện Nhi đồng Kết quả: Có 135 trường hợp 51 trường hợp XBT Tuổi trung bình XBT 9,8 ± 4,1 tuổi Các triệu chứng XBT đau bụng (94%), nơn ói (43%), sờ khối bụng (43%), sốt (14%) Thời gian khởi phát triệu chứng XBT 3,2 ± 2,8 ngày XBT phải 67%, buồng trứng trái 33% Siêu âm có Se 82,4%, Sp 94%, PPV 89,4% NPV 89,8% Kết luận: XBT trẻ em thường gặp lứa tuổi tiền dậy dậy Các dấu hiệu siêu âm XBT buồng trứng tăng kích thước, nang nỗn ngoại vị, dấu hiệu whirlpool, buồng trứng lệch sang đối bên Siêu âm có giá trị chẩn đốn xoắn buồng trứng trẻ em Từ khoá: xoắn buồng trứng, trẻ em ABSTRACT THE VALUEOF ULTRASOUND FOR DIAGNOSING OVARIAN TORSION IN PEDIATRIC PATIENTS Nguyen Thi Hong Ly, Nguyen Thi Thuy Linh, Nguyen Thi To Quyen, Nguyen Thi Minh Trang, Le Tan Son, Nguyen Huu Chi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 346 - 351 Objective: Ovarian torsion (OT) is an uncommon but important cause of acute abdominal pain in the female pediatric population Early diagnosis of OT is critical for preventing necrotic of the ovary and fallopian tube Ultrasound is the imaging of choice for OT as it can be performed quickly, be safe and requires no ionizing radiation Purpose: To evaluationthe of sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of ultrasound for diagnosing OT in pediatric patients Methos and subjects: Retrospective study of preoperative ultrasound imaging in female patients who were operated due toovarian diseases from 01/2015 to 05/2016 in Children 1’s hospital Results: We reviewed a total of 135 cases which include 51 cases OT The mean age of OT patients was 9.8 ± 4.1 years Symptoms included abdominal pain (94%), vomiting (43%), palpable abdominal mass (43%), and fever (14%) The mean duration of complaints before hospitalisation were 3.2 ± 2.8 days Of all diagnosed ovarian * Bộ mơn CĐHA – Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bộ môn Phẫu nhi - Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh , *** Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BSNT Nguyễn Thị Hồng Lý ĐT: 01689791879 Email: dr.hongly@gmail.com 346 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học torsion surgically, 67% was detected in the right-sided and 33% in the left-sided The estimated sensitivity, specificity, positive predictive and negative predictive value of ultrasound were 82.4%, 94%, 89.4% and 89.8%, respectively Conclusion: Pediatric OT occurs commonly at puberty and prepuberty.Sonographic findings of OT were: an enlarged ovary/adnexal mass, multilple follicles at the periphery of the ovarium, whirlpool sign and the ovarian torsion located contralaterally Sonography was an excellent method to evaluate pediatric patients with suspected ovarian torsion Keywords: Ovarian torsion, pediatric ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn buồng trứng bệnh lý gặp trẻ em, có tần suất 4,9/100.000 trẻ từ – 20 tuổi(6), cần chẩn đoán sớm, can thiệp phẫu thuật tháo xoắn kịp thời để bảo tồn quan sinh dục sinh sản trẻ Triệu chứng lâm sàng xoắn buồng trứng trẻ em mơ hồ, khơng đặc hiệu gồm đau bụng, kèm buồn nơn, nơn sốt Do xoắn buồng trứng thường bị bỏ sót, chẩn đốn trễ Siêu âm trẻ em phương tiện lựa chọn an tồn, khơng nhiễm xạ, giúp phân biệt tình trạng cấp cứu ngoại khoa với bệnh lý có triệu chứng tương tự Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định siêu âm có giá trị chẩn đoán xoắn buồng trứng trẻ em có chẩn đốn sau mổ liên quan đến buồng trứng Tiêu chuẩn loại trừ Không thoả tiêu chuẩn chọn mẫu Kết siêu âm mô tả không đầy đủ Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang Sử dụng phép kiểm Chi bình phương, Fisher, phép kiểm T kiểm định so sánh kết Quy ước: Ca bệnh siêu âm (+): kết trả lời “xoắn”, “chưa loại trừ xoắn” Mục tiêu nghiên cứu Ca bệnh siêu âm (-): trả lời không dấu gợi ý xoắn không đề cập đến xoắn trả kết bình thường Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm xoắn buồng trứng trẻ em Ca bệnh phẫu thuật (+): có xoắn xác định phẫu thuật viên (tiêu chuẩn vàng) Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm siêu âm chẩn đoán xoắn buồng trứng trẻ em Ca không bệnh phẫu thuật (-): không ghi nhận xoắn ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU KẾT QUẢ Tất bé gái nhập bệnh viện Nhi đồng định siêu âm đau bụng hay sờ thấy khối u bụng Có 135 trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, 51 trường hợp XBT, 84 trường hợp không XBT Xoắn buồng trứng nguyên phát (không u nang BT) trường hợp, XBT thứ phát (do u nang BT) 43 trường hợp Tất bệnh nhân phẫu thuật có chẩn đốn sau mổ liên quan đến buồng trứng Tuổi trung bình XBT 9,8 ± 4,1 tuổi (trung vị 11,4 tuổi), cao 15,5 tuổi, nhỏ tuổi Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bé gái từ – 15 tuổi nhập bệnh viện Nhi đồng định siêu âm đau bụng hay sờ thấy khối u bụng, phẫu thuật Xoắn BT thường gặp lứa tuổi tiền dậy dậy Đối tượng nghiên cứu Nhi Khoa Lý nhập viện chủ yếu đau bụng bụng to, ngồi lý khác gặp 347 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Buồng trứng xoắn lớn gần lần có ý nghĩa so với buồng trứng bình thường (phép kiểm tham số T mẫu cặp, p = 0,001< 0,05) Bảng 1: Lý nhập viện: Lý nhập viện Đau bụng Bụng to Đau bụng + bụng to Khối bụng/ SA thai Dậy sớm Kiểm tra Ĩi Quấy khóc Rong kinh Tiểu lắt nhắt Trễ kinh Tổng Số ca 96 21 1 3 1 135 Tỷ lệ 71% 16% 2% 1% 1% 3% 1% 2% 2% 1% 1% 100% Bảng 6: Vị trí buồng trứng xoắn: Bảng 7: Đặc điểm siêu âm u buồng trứng xoắn: Tỷ lệ 94% 43% 14% 43% Bảng 4: Vị trí đau bụng nhóm XBT: Tỷ lệ 27% 8% 63% 2% 100% BT xoắn 82,9 ± 31,3 mm BT bình thường 22,9 ± 7,6 mm 348 Bảng 9: Giá trị dấu hiệu nang noãn ngoại vi siêu âm chẩn đoán xoắn buồng trứng, n = 135 Nang noãn ngoại vi (+) (-) Tổng Phẫu thuật (+) (-) 15 36 81 51 84 Tổng 18 117 135 Se = 29,4% , Sp = 96,4% , PPV = 83,3%, NPV = 69,2%, A = 76,3% Vị trí đau bụng gặp nhiều nhất, đau ¼ bụng phải ¼ bụng trái, đau quanh rốn gặp Kích thước trung bình Phẫu thuật (+) Phẫu thuật (-) Tổng 30 32 30 36 36 32 68 Se = 83,3%, Sp = 93,8%, PPV = 93,8%, NPV = 83,3%, A = 88,6% Trong bệnh nhân xoắn buồng trứng, đau bụng triệu chứng thường gặp nhất, ngồi gặp nơn ói, sốt, sờ thấy khối u bụng Bảng5: Kích thước trung bình buồng trứng xoắn so với buồng trứng bình thường Bảng 8: Giá trị dấu xốy (dấu whirlpool) chẩn đoán xoắn buồng trứng, n = 68 Dấu whirlpool (+) Dấu whirlpool (-) Tổng Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng XBT: Số ca 13 30 48 Tỷ lệ 7% 37% 56% 100% Trong u gây xoắn buồng trứng u dạng hỗn hợp hay gặp Thời gian khởi phát trung bình nhóm khơng xoắn lớn có ý nghĩa so với nhóm xoắn (phép kiểm Mann Whitney, p < 0,05) Vị trí đau bụng ¼ bụng phải ¼ bụng trái Bụng Quanh rốn Tổng Số ca 16 24 43 Dạng đặc Dạng nang Dạng hỗn hợp Tổng Thời gian khởi phát triệu chứng 3,2 ± 2,8 ngày 12,2 ± 16,3 ngày Triệu chứng lâm sàng Đau bụng Nơn ói Sốt Sờ khối bụng Tỷ lệ 66.7 33.3 100.0 Buồng trứng phải xoắn gấp đôi buồng trứng trái Bảng 2: Thời gian khởi phát triệu chứng trung bình nhóm Xoắn buồng trứng Khơng xoắn buồng trứng Số ca 34 17 51 Phải Trái Tổng Bảng 10: Giá trị dấu hiệu vị trí buồng trứng nằm lệch sang đối bên siêu âmtrong chẩn đoán xoắn buồng trứng Vị trí BT lệch sang đối bên Tổng Phẫu thuật (+) (-) 51 84 Tổng 131 Dấu hiệu buồng trứng nằm lệch sang đối bên có độ nhạy thấp nhiên có giá trị tiên đoán dương cao 100% Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Bảng 11: Tưới máu buồng trứng xoắn siêu âm so với phẫu thuật có hoại tử đen hay không Tưới máu âm Tưới máu dương Tổng Không hoại tử đen 13 Có hoại tử đen Tổng 17 Nghiên cứu Y học Dấu hiệu tưới máu buồng trứng nhóm hoại tử đen không hoại tử đen buồng trứng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Fisher, p = 0,29> 0,05) B A Hình 1: Buồng trúng phải xoắn tăng kích thước (A) so với buồng trứng trái (B), có nang nỗn ngoại vi (Bệnh nhân: Võ Thị Xuân H., tuổi, SHS 21392/16) Hình 2: U qi trưởng thành buồng trứng xoắn, có dấu whirlpool dương tính (Bệnh nhân: Trần Thị Minh C., 13 tuổi, SHS 214412/15) Bảng 12: Kết phẫu thuật Tháo xoắn bảo tồn Cắt buồng trứng Tổng Số ca 30 21 51 Tỷ lệ 58.8 41.2 100.0 Tỷ lệ tháo xoắn bảo tồn cao tỷ lệ cắt buồng trứng xoắn U quái trưởng thành buồng trứng nguyên nhân hàng đầu tổn thưởng xoắn buồng trứng thứ phát Nhi Khoa Bảng 13: Các thương tổn giải phẫu bệnh xoắn buồng trứng thứ phát Nang BT XH Nang cạnh BT U bọc dịch nhầy BT U bọc dịch nhầy giáp biên ác U bọc dịch U nghịch mầm U quái trưởng thành BT U tế bào mầm hỗn hợp Tổng Số ca 3 26 43 Tỷ lệ 14% 7% 7% 2% 5% 2% 60% 2% 100% 349 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học nhiều so với đại tràng chậu hơng, ngồi bệnh nhân đau hố chậu phải thăm khám kĩ để loại trừ viêm ruột thừa(3, 4) Bảng 14: Giá trị kết luận siêu âm chẩn đoán xoắn buồng trứng, n = 135 Kết luận siêu âm (+) (-) Tổng Phẫu thuật (+) (-) 42 79 51 84 Tổng 47 88 135 Se = 82,4%, Sp = 94%, PPV = 89,4%, NPV = 89,8%, A = 89,6% BÀN LUẬN XBT có tuổi trung bình 9,8 ± 4,1 tuổi (trung vị 11,4 tuổi) tập trung quanh tuổi tiền dậy dậy thì, tuổi sơ sinh nhũ nhi gặp, phù hợp với nghiên cứu Beaunoyer (2004)(1), Naiditch (2013)(8), Servaes (2007)(11) Triệu chứng đau bụng gặp 94% trường hợp xoắn, đau bụng gặp nhiều Ngồi gặp triệu chứng nơn ói, sốt Các triệu chứng mô tả nghiên cứu khác Graif (1988)(5), Poonai (2013)(9) Tỷ lệ đau bụng gặp nhiều mẫu nghiên cứu bệnh nhi, bé chưa biết nói nên khai thác bệnh khó khăn, khám lâm sàng dựa vào triệu chứng khóc ấn vùng bụng Tuy nhiên ta thấy đau ¼ bụng phải gặp nhiều ¼ bụng trái, điều phù hợp với tỷ lệ xoắn buồng trứng bên phải gặp nhiều bên trái sau phẫu thuật Kích thước trung bình BT xoắn 82,9 ± 31,3 mm so với BT bình thường 22,9 ± 7,6 mm, lớn gấp lần có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), gần giống với nghiên cứu Rostamzadeh (2014)(10), cho thấy buồng trứng tăng kích thước dấu hiệu gợi ý quan trọng bệnh nhân nghi ngờ xoắn BT Tỷ lệ xoắn BT phải (67%) gần gấp đôi buồng trứng trái (33%), tương đồng với nghiên cứu Rostamzadeh (2014)(10), Servaes (2007)(11), Boswell (2008)(2) Buồng trứng phải di động buồng trứng trái nên dễ xoắn lý sau:Hố chậu phải rộng rãi hố chậu trái hố chậu trái lấp đầy đại tràng chậu hông, nhu động ruột manh tràng hồi tràng 350 Dấu hiệu whirlpool có Se = 83,3%, Sp = 93,8%, PPV = 93,8%, NPV = 83,3%, A = 88,6% Hai trường hợp siêu âm dương giả, thấy siêu âm ghi nhận dấu hiệu whirlpool khơng hồn tồn, buồng trứng tự tháo xoắn trước phẫu thuật, có trường hợp phẫu thuật ghi nhận phù nề tai vòi bên siêu âm nghi ngờ xoắn Dấu hiệu whirlpool có độ đặc hiệu giá trị tiên đốn dương cao Dấu hiệu nang nỗn ngoại vi có Se = 29 , Sp = 96% , PPV = 83%, NPV = 69%, A = 76% Dấu hiệu ghi nhận 18 trường hợp 15 trường hợp có xoắn, trường hợp khơng xoắn Dấu hiệu nang nỗn ngoại vi có độ nhạy khơng cao có độ đặc hiệu cao 96% Giải thích dấu hiệu nang nỗn buồng trứng xoắn, gây tắc tĩnh mạch động mạch, mô đệm buồng trứng phù nề đẩy nang noãn ngoại vi Tỷ lệ phát nang nỗn ngoại vi nhóm xoắn buồng trứng nguyên phát lên đến 87,5% cao nghiên cứu Graif (1988)(5) 74% Đối với xoắn buồng trứng thứ phát, ngồi dấu hiệu whirlpool có độ đặc hiệu cao, chúng tơi ghi nhận trường hợp có dấu hiệu buồng trứng nằm lệch sang đối bên có giá trị tiên đốn dương lên đến 100%, nhiên số bệnh nhân ghi nhận dấu hiệu Khơng có tương quan tưới máu buồng trứng với hoại tử đen buồng trứng, nghĩ số trường hợp ghi nhận tưới máu (n = 17), đa số bệnh nhân nhập viện đêm trực, máy siêu âm phòng trực khơng khảo sát Doppler màu nên hạn chế phần, việc khảo sát Doppler màu đòi hỏi kĩ thuật, thời gian nên bệnh nhi khơng hợp tác gây khó khăn cho việc đánh giá tưới máu xác Hơn theo y văn ghi nhận, dấu hiệu tưới máu Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 không đặc hiệu để chẩn đốn xoắn buồng trứng, khơng cần bắt buộc phải đánh giá tưới máu tất bệnh nhân Giá trị kết luận siêu âm chẩn đoán xoắn buồng trứng Se = 82,4%, Sp = 94%, PPV = 89,4%, NPV = 89,8%, A = 89,6% Nghiên cứu chúng tơi có độ nhạy cao, cao nghiên cứu tác giả trên, độ đặc hiệu gần tương đồng với nghiên cứu trên, giá trị tiên đoán dương gần giống với Graif (1988)(5) nghiên cứu dân số trẻ em, cao Mashiach (2011)(7) thấp Rostamzadeh (2014)(10) tác giả nghiên cứu dân số người lớn, không tương đồng tuổi, khác lựa chọn đầu dò siêu âm Nếu xét riêng nhóm xoắn buồng trứng ngun phát siêu âm có độ nhạy giá trị tiên đốn âm cao 100% Nhìn chung độ xác siêu âm chẩn đốn xoắn buồng trứng nghiên cứu cao gần 90% KẾT LUẬN Xoắn buồng trứng chủ yếu xảy lứa tuổi tiền dậy dậy thì, tuổi sơ sinh nhũ nhi gặp Triệu chứng đau bụng gặp chủ yếu Xoắn buồng trứng bên phải gần gấp đơi soi với bên trái Đặc điểm hình ảnh siêu âm buồng trứng xoắn buồng trứng tăng kích thước so với buồng trứng bình thường có kèm khối u nang buồng trứng, có dấu hiệu nang nỗn ngoại vi, dấu hiệu whirlpool dương tính, vị trí buồng trứng nằm lệch sang đối bên Dấu hiệu tưới máu buồng trứng khơng đặc hiệu để chẩn đốn xoắn buồng trứng.Độ nhạy, độ đặc Nhi Khoa Nghiên cứu Y học hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm kết luận siêu âm mức cao từ 82 – 94% chẩn đoán xoắn buồng trứng trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Beaunoyer M, Chapdelaine J, Bouchard S, et al (2004), "Asynchronous bilateral ovarian torsion" J Pediatr Surg, 39 (5), pp 746-9 Boswell HB, Adigun YE, Sangi-Haghpeykar H, et al (2008), "Predictive Value of Ultrasound in the Diagnosis of Adnexal Torsion in the Pediatric and Adolescent Population" Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 21 (2), pp 57 Cass DL (2005), "Ovarian torsion" Seminars in Pediatric Surgery, 14 (2), pp 86-92 Evans JP, (1978), "Torsion of the normal uterine adnexa in premenarchal girls" J Pediatr Surg, 13 (2), pp 195-6 Graif M, Itzchak Y (1988), "Sonographic evaluation of ovarian torsion in childhood and adolescence" AJR Am J Roentgenol, 150 (3), pp 647-9 Guthrie BD, Adler MD, Powell EC (2010), "Incidence and trends of pediatric ovarian torsion hospitalizations in the United States, 2000-2006" Pediatrics, 125 (3), pp 532-8 Mashiach R, Melamed N, Gilad N, et al (2011), "Sonographic diagnosis of ovarian torsion: accuracy and predictive factors" J Ultrasound Med, 30 (9), pp 1205-10 Naiditch JA, Barsness KA (2013), "The positive and negative predictive value of transabdominal color Doppler ultrasound for diagnosing ovarian torsion in pediatric patients" J Pediatr Surg, 48 (6), pp 1283-7 Poonai N, Poonai C, Lim R, et al (2013), "Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature" Can J Surg, 56 (2), pp 103-8 Rostamzadeh A, Mirfendereski S, Rezaie MJ, et al (2014), "Diagnostic efficacy of sonography for diagnosis of ovarian torsion" Pak J Med Sci, 30 (2), pp 413-6 Servaes S, Zurakowski D, Laufer MR, et al (2007), "Sonographic findings of ovarian torsion in children" Pediatr Radiol, 37 (5), pp 446-51 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 03/12/2016 Ngày báo đăng: 10/03/2017 351 ... dò siêu âm Nếu xét riêng nhóm xoắn buồng trứng ngun phát siêu âm có độ nhạy giá trị tiên đốn âm cao 100% Nhìn chung độ xác siêu âm chẩn đoán xoắn buồng trứng nghiên cứu cao gần 90% KẾT LUẬN Xoắn. .. ảnh siêu âm xoắn buồng trứng trẻ em Ca bệnh phẫu thuật (+): có xoắn xác định phẫu thuật viên (tiêu chuẩn vàng) Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm siêu âm. .. máu buồng trứng không đặc hiệu để chẩn đoán xoắn buồng trứng. Độ nhạy, độ đặc Nhi Khoa Nghiên cứu Y học hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm kết luận siêu âm mức cao từ 82 – 94% chẩn