Tiêu chảy do Clostridium difficile chưa được ghi nhận nhiều theo y văn tại Việt Nam. Việc xử trí trong thực tế cũng gặp rất nhiều thách thức do thiếu hụt phương tiện chẩn đoán xác định. Chúng tôi mô tả một trường hợp tiêu chảy nặng đáp ứng kém với điều trị kháng sinh phổ rộng nghi ngờ do nhiễm C. difficile. Bệnh nhân được điều trị thành công với vancomycin đường uống.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học TIÊU CHẢY CẤP NẶNG NGHĨ DO CLOSTRIDIUM DIFFICILE ĐÁP ỨNG VANCOMYCINE UỐNG: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Đặng Minh Luân**, Trần Lê Thanh Trúc**, Quách Trọng Đức**, Lê Hà Xuân Sơn*, Võ Hồng Minh Cơng* TĨM TẮT Tiêu chảy Clostridium difficile chưa ghi nhận nhiều theo y văn Việt Nam Việc xử trí thực tế gặp nhiều thách thức thiếu hụt phương tiện chẩn đốn xác định Chúng tơi mơ tả trường hợp tiêu chảy nặng đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng nghi ngờ nhiễm C difficile Bệnh nhân điều trị thành công với vancomycin đường uống Từ khóa: Tiêu chảy ABSTRACT SEVERE ACUTE DIARRHEA WHICH CAN BE CAUSED BY CLOSTRIDIUM DIFFICILERESPONSES TO ORAL VANCOMYCINE: A CASE REPORT Đang Minh Luan, Tran Le Thanh Truc, Quach Trong Đuc, Le Ha Xuan Son, Vo Hong Minh Cong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 63 - 67 C difficile–induced diarrheais rarely reported in Vietnam The management of the disease remains a challenge due to lacking of diagnostic tests We describe a patient with severe infectious diarrhea responding poorly to broad-spectrum antibioticsbut remarkably improve with oral vancomycin, which is likely caused by C difficile Keywords: Diarrheais ĐẶT VẤN ĐỀ Clostridium difficile (C difficile) trực trùng gram dương kỵ khí phân lập lần đầu năm 1915 Đây tác nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng bệnh viện(3) Vi trùng không xâm nhập vào máu gây tiêu chảy thông qua chế tiết độc tố Các yếu tố nguy tiêu chảy C difficile liệt kê bảng Tiêu chảy C difficile thường xảy vòng 8-12 tuần sau bệnh nhân sử dụng kháng sinh Các kháng sinh thường gặp thúc đẩy tiêu chảy C difficile bao gồm ampicillin, amoxicilin, nhóm cephalosporin, clindamycin (1,2) floroquinolones Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhiễm C dificile có triệu chứng tiêu phân lỏng có đàm nhớt kèm đau quặn bụng, chướng bụng, sốt bạch cầu máu tăng Soi phân ghi nhận máu ẩn bạch cầu Bệnh thường chẩn đoán dựa vào tình trạng tiêu chảy kèm xét nghiệm phân có diện độc tố vi trùng hay C difficile sinh độc tố, có hình ảnh viêm đại tràng giả mạc nội soi hay giải phẫu bệnh(1) Kháng sinh chọn lựa điều trị tùy thuộc vào mức độ nặng bệnh Nếu metronidazole đường tĩnh mạch định trường hợp viêm đại tràng nhẹ đến trung bình vancomycine đường uống định cho trường hợp bệnh nặng hay có biến chứng(1,6,7) Trong tình hình thực tế Việt Nam, việc chẩn đoán điều trị tiêu chảy C difficile gặp nhiều khó khăn xét nghiệm xác định độc tố C difficile phân chưa áp dụng rộng rãi vàkháng sinh vancomycin đường uống chưa có thị trường Trong báo cáo này, chúng tơi mô tả trường hợp tiêu chảy nghi ngờ nhiễm C difficile mức độ nặng có biến chứng điều trị thành công * * Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược TPHCM, * Khoa Nội tiêu hóa - BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: Th.S Đặng Minh Luân ĐT: 0906890906 Email: Binhanphar2015@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Vancomycin đường uống Bảng Các yếu tố nguy gây tiêu chảy Clostridium difficile(2,3) Dùng kháng sinh ≤ 12 tuần trước khởi phát triệu chứng Lớn tuổi Bệnh nặng Sử dụng thuốc ức chế bơm proton Được hóa trị độc tế bào Suy giảm miễn dịch Bệnh viêm ruột (viêm loét đại tràng xuất huyết bệnh Crohn) BỆNH ÁN Bệnh nhân Nguyễn Thị K., nữ, 82 tuổi nhập viện Khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ngày 06/11/2017 tiêu chảy Cách nhập viện ngày, bệnh nhân tiêu phân lỏng > 10 lần/ ngày, nhiều đàm nhầy, không lẫn máu kèm đau quặn hố chậu trái, có cảm giác mót rặn Bệnh nhân sốt 38,5oC kèm ớn lạnh Bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp bệnh tim thiếu máu cục bộ, dùng trimetazidin, diltiazem, atorvastatin, clopidogrel bisoprolol năm Cách nhập viện lần 20 ngày, bệnh nhân nhập viện viêm phổi mắc phải cộng đồng, điều trị cefoperazon/sulbactam levofloxacin 10 ngày Lúc nhập viện, bệnh nhân tỉnh táo, vẽ đừ, mạch 107 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, nhiệt độ 38,5ºC Khám bụng mềm ấn đau vùng hố chậu trái Kết cận lâm sàng nhập viện: bạch cầu máu 10000/mm3 (neutrophil 80%), CRP 8,4 mg/L, soi phân: hồng cầu (++), bạch cầu (++), bào nang Entamoeba histolytica, Siêu âm ghi nhận dày thành đại tràng Lúc bệnh nhân dùng kháng sinh đường tĩnh mạch gồm Ciprofloxacin 800 mg/ngày Metronidazole 1500 mg/ngày Sau ngày dùng kháng sinh, bệnh nhân tiêu phân đàm nhầy > 10 lần/ ngày, sốt 38 38,5oC, chướng bụng nhiều Xét nghiệm ghi nhậnbạch cầumáu 19000/mm3 (neutrophil 83%), CRP 25 mg/L, creatinin 1,1 mg/dL Kết quảX quang bụng đứng không sửa soạn không ghi nhận phình đại tràng CT scan bụng có cản 64 quang không ghi nhận thiếu máu cục đại tràng ghi nhận thành đại tràng dày đều, cấu trúc lớp nghĩ viêm Bệnh nhân thực nội soi trực tràng lần quan sát lòng trực tràng khơng phân chuẩn bị thụt tháo Bệnh nhân soi phân lần ghi nhận hồng cầu (++), bạch cầu (++), bào nang Entamoeba histolytica Lúc này, định đổi sang dùng kháng sinh đường tĩnh mạch gồm imipenem/cilastin g/ngày, levofloxacin 500 mg/ngày metronidazole 1500 mg/ngày sau cấy phân cấy máu ngày sau thay đổi kháng sinh lần 2, bệnh nhân cầu phân lỏng > 10 lần/ngày với đàm nhầy, sốt 39oC, bụng chướng căng Xét nghiệm ghi nhận bạch cầu 22000/mm3 (neutrophil 87%), CRP 50 mg/L, creatinin 0,9 mg/dL, albumin 21 g/dL Kết cấy phân cấy máu âm tính Bệnh nhận chụp X quang bụng đứng không sửa soạn lần thứ khơng ghi nhận phình đại tràng Lúc bệnh nhân dùng thêm vancomycin uống 500 mg x lần/ngày kèm với kháng sinh dùng Sau bổ sung vancomycin ngày, bệnh nhân hết sốt, giảm lần số lần tiêu lần/ngày, phân đóng khuôn, hết đàm nhày hết chướng bụng Xét nghiệm ghi nhận bạch cầu máu giảm xuống 16400/mm3 (neutrophil 70%) sau 9950/mm3 (neutrophil 67%), CRP mg/dL Lúc bệnh nhân nội soi trực tràng ghi nhận đoạn trực tràng cách hậu môn 12 cm đại tràng sigma có sang thương loét trợt phủ giả mạc với kết sinh thiết ghi nhậnviêm niêm mạc đại tràng cấp tính BÀN LUẬN Tiêu chảy cấp định nghĩa tình trạng tiêu phân lỏng ≥ lần 24 kéo dài 14 ngày với phần lớn (90%) trường hợp nguyên nhân nhiễm trùng(4.5) Bệnh nhân nhập viện với tình trạng tiêu lỏng kèm sốt, mót rặn, đau hố chậu trái xét nghiệm có tăng bạch cầu máu, soi phân có hồng cầu bạch cầu nên gợi ý tiêu chảy vi trùng Do bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lớn tuổi lại có sốt nên chúng tơi định sử dụng kháng sinh nhóm quinolone đường truyền tĩnh mạch(4,5) Ngoài ra, dù soi phân ghi nhận bào nang Entamoeba histolytica bệnh nhân tiêu chảy nhiều lần địa người lớn tuổi nên định dùng thêm metronidazole đường tĩnh mạch Sau ngày điều trị, tình trạng bệnh nhân không cải thiện Lúc xem xét đến khả bệnh nhân bị biến chứng tình trạng nhiễm trùng hay bệnh nhân có bệnh cảnh khác có biểu gần giống với tiêu chảy nhiễm trùng Chúng nhận thấy bệnh nhân chướng bụng tăng dần kèm bạch cầu tăng CRP tăng so với nhập viện nên nghi ngờ bệnh nhân xuất biến chứng phình đại tràng nhiễm độc Tuy nhiên kết X quang bụng đứng không sửa soạn không phát biến chứng Do bệnh nhân lớn tuổi chẩn đoán tăng huyết áp bệnh tim thiếu máu cục nên không loại trừ bệnh cảnh viêm đại tràng thiếu máu cục Bệnh nhân chụp CT scan bụng có cản quang khơng ghi nhận biến chứng Ngồi ra, bệnh nhân có mót rặn xuất kèm có máu ẩn phân nên chứng tơi khơng loại trừ khả ung thư đại trực tràng Tuy nhiên, thời điểm bệnh nhân làm đại trực tràng thụt tháo nên định nội soi trực tràng tình trạng tiêu chảy cải thiện Bệnh nhân soi phân lần thứ hai để tìm ký sinh trùng phân kết bào nang Entamoeba histolytica Đến thời điểm này, nghi ngờ bệnh nhân bị biến chứng nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa nên đổi sang dùng kháng sinh phổ rộng imipenem/cilastin kèm levofloxacin metronidazole sau cấy phân cấy máu ngày sau thay đổi kháng sinh, triệu chứng lâm sàng bệnh nhân chưa cải thiện với tiêu chảy nhiều, sốt kèm chướng bụng nhiều, bạch cầu máu CRP ngày tăng Kết cấy phân cấy máu âm tính Lúc chúng tơi nghi ngờ bệnh nhân bị tiêu chảy Nghiên cứu Y học tác nhân vi trùng đặc biệt C difficile nghĩ đến trước nhập viện 20 ngày bệnh nhân có dùng kháng sinh(4,5) Khi xem xét kỹ hơn, ghi nhận kháng sinh bệnh nhân dùng để điều trị viêm phổi gồm cefoperazole levofloxacin kháng sinh thường gặp thúc đẩy nhiễm C difficile Xem xét lại triệu chứng bệnh nhân, chúng tơi nhận thấy có nhiều điểm tương đồng với nhiễm C difficile tiêu phân lỏng đàm nhày với máu ẩn phân, soi phân có bạch cầu, sốt, chướng bụng khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Tại thời điểm này, khó khăn bắt đầu xuất chúng tơi khơng có xét nghiệm xác định có độc tố C difficile phân để chẩn đoán xác định bệnh Bệnh nhân chưa thể nội soi đại tràng để xác định có viêm đại tràng giả mạc hay không Tuy nhiên, theo khuyến cáo hành, xem xét điều trị theo kinh nghiệm trường hợp tiêu chảy nghi ngờ nhiều C difficile, lànhững bệnh nhân tiêu chảy nặng(1,6) Chúng tiến hành đánh giá mức độ nặng bệnh theo phân độ Trường mơn Tiêu hóa Hoa Kỳ (bảng 2)(6) Bệnh nhânnày có albumin máu giảm kèm bạch cầu tăng > 15000/mm3, chướng bụng nhiều sốt > 38,5oC nên đánh giá tiêu chảy C difficile mức độ nặng có biến chứng(1,6) Đó lý giải thích metronidazole vốn kháng sinh chọn lựa điều trị tiêu chảy C difficile mức độ nhẹ đến trung bình lại khơng có hiệu bệnh nhân Vancomycin đường uống chứng minh có hiệu cao metronidazole truyền tĩnh mạchđối với thể bệnh nặng(7) Tuy nhiên, khó khăn lâm sàng vancomycin đường uống chưa có Việt Nam Theo khuyến cáo Trường mơn Tiêu hóa Hoa Kỳ, vancomycin dạng truyền tĩnh mạch pha dùng cho đường uống(6) Thêm vào đó, vancomycin kháng sinh hấp thu, nên độc tính dùng đường uống Chính thế, chúng tơi định pha vancomycin đường tĩnh mạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 với nước cất dùng đường uống cho bệnh nhân Sau dùng thêm vancomycine, tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện rõ rệt: hết sốt, hết tiêu lỏng, hết chướng bụng, bạch cầu máu CRP giảm dần bình thường Kết nội soi trực tràng sau tình trạng bệnh nhân ổn định ghi nhận loét trực tràng đại tràng sigma có giả mạc Đây khơng phải hình ảnh nội soi điển hình viêm đại tràng giả mạc _ thường mảng giả mạc màu vàng hình ovan có đường kính – 10mm, ngăn cách vùng niêm mạc bình thường hay sung huyết(3).Tuy nhiên, có báo cáo cho thấy trường hợp viêm đại tràng giả mạc nặng, niêm mạc đại tràng bị loét vùng loét hợp với giả mạc để bao phủ vùng lớn niêm mạc đại tràng(3) Ngồi ra, bệnh nhân chúng tơi nội soi sau điều trị nên hình ảnh nội soi khơng điển hình Bảng Mức độ nặng tiêu chảy Clostridium difficile(6) Mức độ Nhẹ đến trung bình Tiêu chuẩn Tiêu chảy kèm triệu chứng hay dấu hiệu khác không thỏa tiêu chuẩn nặng có biến chứng Nặng Albumin huyết < g/dl kèm yếu tố sau đây: Bạch cầu máu ≥ 15000/mm3 Đau bụng Bệnh nặng Bất kỳ yếu tố sau gây tiêu chảy Clostridium difficile: có biến chứng Nhập khoa săn sóc đặc biệt tiêu chảy Clostridium difficile Tụt huyết áp kèm haykhông kèm dùngthuốc vận mạch Sốt ≥ 38,5oC Liệt ruột hay chướng bụng nhiều Rối loạn tri giác Bạch cầu máu ≥ 35000/mm3 hay < 2000/mm3 Nồng độ lactate huyết > 2,2 mmol/l Suy quan (thơng khí học, suy thận, …) Tuy trường hợp lâm sàng khơng có xét nghiệm xác định có độc tố vi trùng phân hình ảnh nội soi điển hình để xác định viêm đại tràng giả mạc C difficile tác nhân sinh bệnh nghĩ đến nhiều gây tình trạng tiêu chảy nhiễm trùng bệnh nhân (1) có yếu tố nguy nhiễm C difficile (lớn tuổi sử dụng kháng sinh 20 ngày trước đợt tiêu chảy); (2) có bệnh cảnh lâm sàng tương đồng với tiêu chảy C difficile; (3) điểm quan trọng tình trạng nhiễm trùng lâm sàng xét nghiệm sinh hóa, huyết học cải thiện cách ngoạn mục sau thời gian ngắn dùng vancomycin đường uống, bệnh có khuynh hướng diễn tiến xấu dần dùng kháng sinh phổ rộng khác KẾT LUẬN Viêm đại tràng giả mạc nên nghĩ đến bệnh nhân có yếu tố nguy nhiễm C difficile, bệnh nhân có sử dụng kháng sinh thời gian gần đợt tiêu chảy hay có tình trạng tiêu chảy khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng Đối với trường hợp tiêu chảy C difficile nặng hay nặng có biến chứng, nên xem xét dùng vancomycin đường uống có kèm hay khơng kèm metronidazole đường tĩnh mạch Vancomycin dạng truyền tĩnh mạch dùng cho đường uống dạng chế phẩm uống khơng có sẵn sở y tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Cohen SH et al (2010) Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection Control and Hospital Epidemiology, 31(5): 431-455 Kelly CP, Lamont JT (2010) Antibiotic-associated diarrhea, pseudomembranous enterocolitis and Clostridium difficileassociated diarrhea and colitis In: M Feldman et al., eds Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease Philadelphia: Saunders Elsevier 2(9), pp 1889-1903 Leffler DA, Lamont JT (2015) Clostridium difficile Infection N Engl J Med, 372:1539-48 Riddle MS, DuPont HL, Connor BA (2016) ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults Am J Gastroenterol, 111(5):602-22 Shane AL et al (2017) 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea Clin Infect Dis, 65(12): e45-e80 66 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Surawicz CM et al (2013) Guidelines for Diagnosis, Treatment, of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease and Prevention of Clostridium difficileInfections Am J severity Clin Infect Dis, 45: 302-307 Gastroenterol, 108(4):478-98 Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis MB (2007) A Ngày nhận báo: 15/07/2018 comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment Ngày phản biện nhận xét báo: 23/08/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 VAI TRÒ THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Phùng Thế Ngọc*, Trần Đỗ Lan Phương*Cao Mạnh Tuấn*, Trần Minh Giang* Lê Nguyễn Thụy Khương*, Phan Thị Quỳnh Như* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bão giáp cấp cứu nội tiết gặp nghiêm trọng, dẫn đến suy đa quan tử vong không điều trị kịp thời phương thức điều trị thông thường không hiệu Thay huyết tương thường định phương thức điều trị thông thường thất bại bị chống định, vai trò thay huyết tương điều trị bão giáp chưa thật rõ ràng Trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, điều trị bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 23/3/2018 đến19/4/2018, chẩn đoán bão giáp đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực Bệnh nhân định thay huyết tương, sau chu kì, tình trạng lâm sàng sinh hóa cải thiện tốt, bệnh nhân tiếp tục điều trị nội khoa cho xuất viện sau Kết luận: Bão giáp gặp nghiêm trọng, dẫn đến tử vong Khi tình trạng lâm sàng không cải thiện với điều trị nội khoa tích cực bệnh nhân có chống định với điều trị nội khoa, thay huyết tương phương pháp cân nhắc Từ khóa: bão giáp, thay huyết tương ABSTRACT ROLE OF PLASMA EXCHANGE IN THE THYROID STORM: CASE REPORT Phung The Ngoc, Tran Do Lan Phuong, Cao Manh Tuan, Tran Minh Giang, Le Nguyen Thuy Khuong, Phan Thi Quynh Nhu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 68 - 74 Objectives: Thyroid storm is a rare, but severe endocrine emergency This disorder can lead to multiple organ failure and death if inadequate treatment or when conventional treatments fail Therapeutic plasma exchange (TPE) is indicated when conventional treatments fail or are contraindicated However, the role of TPE in thyroid storm is not clear Case presentation: A 63-year-old woman was admitted to Gia Đinh hospital in March 2018 She was diagnosed with thyroid storm, and didn’t response to conventional therapy TPE was performed, and after procedures, her clinical and biological markers improved The patient was continued with medication and then discharged Conclusions: Thyroid storm is a rare but severe condition, with high mortality rate When conventional treatments fail or patient has contraindications, TPE should be considered Key words: Thyroid storm, plasma exchange ĐẶT VẤN ĐỀ Bão giáp cấp cứu nội tiết gặp, đặc trưng suy đa quan nhiễm độc giáp nặng, thường liên quan đến yếu tố * Khoa Nội Tiết Thận, * Khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKII Phùng Thế Ngọc 68 ĐT: 0937199367 Email: phungthengocqt@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 ... hình Bảng Mức độ nặng tiêu chảy Clostridium difficile( 6) Mức độ Nhẹ đến trung bình Tiêu chuẩn Tiêu chảy kèm triệu chứng hay dấu hiệu khác khơng thỏa tiêu chuẩn nặng có biến chứng Nặng Albumin huyết... khuyến cáo hành, xem xét điều trị theo kinh nghiệm trường hợp tiêu chảy nghi ngờ nhiều C difficile, lànhững bệnh nhân tiêu chảy nặng( 1,6) Chúng tiến hành đánh giá mức độ nặng bệnh theo phân độ Trường. .. cầu máu ≥ 15000/mm3 Đau bụng Bệnh nặng Bất kỳ yếu tố sau gây tiêu chảy Clostridium difficile: có biến chứng Nhập khoa săn sóc đặc biệt tiêu chảy Clostridium difficile Tụt huyết áp kèm haykhông