Tụ dịch bạch huyết (Lymphocele) là biến chứng ngoại khoa thường gặp ở bệnh nhân ghép thận. Chúng tôi trình bày 2 trường hợp bị biến chứng Lymphocele xảy ra sau ghép thận với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận, chỉ định điều trị và biện pháp phòng ngừa biến chứng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học BIẾN CHỨNG TỤ DỊCH BẠCH HUYẾT (LYMPHOCELE) SAU GHÉP THẬN Trương Hoàng Minh*, Trần Thanh Phong*, Trần Lê Duy Anh*, Trần Hải Phong*, Đỗ Anh Đức*, Lê Hoàng Thịnh*, Lê Thị Nghĩa*, Nguyễn Phước Hải**, Trang Thị Cẩm Nguyên**, Phan Văn Báu*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tụ dịch bạch huyết (Lymphocele) biến chứng ngoại khoa thường gặp bệnh nhân ghép thận Chúng tơi trình bày trường hợp bị biến chứng Lymphocele xảy sau ghép thận với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận, định điều trị biện pháp phòng ngừa biến chứng Bệnh nhân phương pháp: Hồi cứu mô tả trường hợp lâm sàng từ tháng 2/2010 đến tháng 2/2018 Bệnh viện Nhân Dân 115 Kết quả: Bệnh nhân nam 46 tuổi (BN số 1), ghép thận lần (lần đầu thải ghép thể dịch, lấy bỏ thận ghép) bệnh nhân nữ 34 tuổi (BN số 2) ghép thận lần đầu Thời điểm xuất biến chứng 1,5 tháng (BN số 1) tháng (BN số 2) sau ghép Khối u vùng thận ghép BN, ảnh hưởng chức thận (BN số 2) Tụ dịch siêu âm CT-Scan, chẩn đoán Lymphocele nhờ xét nghiệm dịch mổ Điều trị mổ mở tạo cửa sổ vào khoang sau phúc mạc Kiểm tra tháng sau mổ không ghi nhận tái phát Kết luận: Lymphocele hình thành sau ghép thận xẩy tháng đầu sau ghép, phát sớm nhờ siêu âm CT-Scan Có trường hợp thận ứ nước niệu quản giãn, tăng mức Creatinin/huyết Điều trị mổ mở dẫn lưu mở cửa sổ vào khoang phúc mạc lựa chọn an tồn, tái phát Từ khóa: Lymphocele, ghép thận ABSTRACT LYMPHOCELE FOLLOWING RENAL TRANSPLANTATION Truong Hoang Minh, Tran Thanh Phong, Tran Le Duy Anh, Tran Hai Phong, Đo Anh Đuc, Le Hoang Thinh, Lê Thi Nghia, Nguyen Phuoc Hai, Trang Thi Cam Nguyen, Phan Van Bau * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 67 - 71 Objectives: Lymphocele is a common surgical complication of kidney transplant patients We reported two cases of Lymphocele complications occurring after kidney transplantation with the objective: To research the clinical and subclinical features of Lymphocele complications formation after renal transplantation, indications for treatment and prevention of complications Materials and Methods: Retrospective description of two clinical cases Results: The 46-year-old man (Patient No.1), the second kidney transplant (nephrectomy of first graff), and the 34-year-old woman (Patient No.2) The occurrence time: 1.5-2 months after transplant Mass at the pelvis where the transplanted kidney in both patients, increase level creatinine/serum (patient No.2) Detection of fluid on ultrasonography and CT-Scan, diagnosis of Lymphocele by testing fluid Surgical treatment with the marsupialization into the peritoneal cavity by open surgery No recurrence after three months of surgery * Khoa ngoại niệu-ghép thận BVND 115 *** Giám đốc Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: Trương Hoàng Minh ĐT: 0903982107 Email: hoangminhbv115@yahoo.com 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Conclusions: Lymphoceles formed after kidney transplantation occurred in the first months after transplantation, early detection by ultrasonography and CT-Scan There was one case of hydronephrosis and dilatation of ureter, elevated serum creatinine / serum Surgical treatment with the marsupialization into the peritoneal cavity is a safe option, less recurrence Key words: Lymphocele, kidney transplantation ĐẶT VẤN ĐỀ Biến chứng tụ dịch bạch huyết (Lymphocele) hình thành bệnh nhân sau ghép thận biến chứng ngoại khoa thường gặp, có tỉ lệ từ 0,6- 49% tùy theo trung tâm(2,3,4) Thường Lymphocele khơng có triệu chứng, nguyên nhân chèn ép vào thận ghép, niệu quản, bàng quang, mạch máu thận ghép gây suy giảm chức thận ghép, phù chi đặc biệt làm thun tắc tĩnh mạch chậu ngồi(1) Có nhiều phương pháp điều trị dẫn lưu ổ Lymphocele, trình bày trường hợp lâm sàng với mục tiêu: Nghiêncứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận, định điều trị biện pháp phòng ngừa biến chứng BỆNHNHÂN-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Hồi cứu mô tả trường hợp lâm sàng từ tháng 2/2010 đến tháng 2/2018 Bệnh viện Nhân Dân 115 Có bệnh nhân chẩn đốn Lymphocele Ghi nhận tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị theo dõi sau tháng điều trị KẾT QUẢ Qua trường hợp nhập khoa Ngoại niệu – ghép thận, thu nhận kết sau: Bảng Lý nhập viện triệu chứng bệnh nhân Thông tin Họtên Tuổi Giới Tiền sử Nơighépthận Vị trí đặt thận ghép Thời điểm xuất Ống JJ Lâm sàng Cận lâm sàng 68 Bệnhnhânsố Bệnhnhânsố NguyễnVăn M Neak-S 46 tuổi 34 tuổi Nam Nữ Tăng huyết áp Tăng huyết áp Việt Nam Campuchia Hố chậu trái (ghép lần 2) Hố chậu phải 1,5 tháng tháng Đã rút Đã rút Không đau Không đau Khối u hố chậu trái Khối u hố chậu phải Đi tiểu bình thường Đi tiểu lắt nhắt, thiểu niệu Urê/HT: 51,9 mg/dl Urê/HT: 69 mg/dl Creatinin/huyết thanh: 1,4 mg/dl Creatinin/huyết thanh: 2,9 mg/dl CRP: 1,06 mg/dl CRP: 1,05 mg/dl Siêu âm: Tụ dịch cực dưới, sau thận ghép Siêu âm: Tụ dịch cực thận ghép lượng lớn CT-Scan: Tụ dịch mặt sau, cực thận ghép CT-Scan: Tụ dịch quanh thận ghép Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học A B C Hình1: A B: Hình ảnh CT-Scan (lát cắt ngang, dọc thận ghép), C: Hình ảnh siêu âm vùng thận ghép A B C Hình 2: A B: Hình ảnh bệnh nhân trước mổ C: Hình ảnh vết mổ dẫn lưu ổ Lymphocele Bảng Kết điều trị Thông tin Bệnh nhân số Bệnh nhân số Thời gian phẫu thuật 1g45 phút 1g 15 phút Phương pháp mổ Mổ mở thăm dò, dẫn lưu + mở cửa sổ vào khoang Mổ mở thăm dò, dẫn lưu + mở cửa sổ vào khoang ổ bụng ổ bụng Lượng máu 50 ml 100 ml Tổn thương quan Không không lân cận Sau mổ Thuốc sau mổ: Rocephin 2g/ngày, Perfalgan 1g x Thuốc sau mổ: Rocephin 2g/ngày, Perfalgan 1g x /ngày /ngày Dẫn lưu khô sau ngày, rút ngày thứ sau mổ Dẫn lưu khô sau ngày rút, ngày thứ sau mổ Cắt ngày sau mổ Creatinin/HT bình thường ngày sau mổ Ra viện: chức thận bình thường Cắt ngày sau mổ Ra viện: chức thận bình thường Biến chứng Khơng Khơng Tái khám tháng Bình thường lâm sàng siêu âm Bình thường lâm sàng siêu âm BÀN LUẬN Lymphocele định nghĩa tượng tụ dịch bạch huyết khoang ngồi phúc mạc khơng có lớp biểu mơ lát tầng lót quanh khoang(3) Tụ dịch quanh thận ghép thường xuất sớm sau ghép, thường xuất từ tuần tháng đầu sau ghép(3) Lượng dịch Lymphocele thường khơng có triệu chứng khơng cần điều trị Nếu lượng dịch nhiều, có triệu chứng, ảnh hưởng đến chức thận ghép chèn ép vào quan lân cận phải điều trị(2) Cả TH biến chứng Lymphocele kể xuất 1,5 đến tháng sau ghép Tuy nhiên, tác giả Zietek Z ghi nhận tỉ lệ biến chứng Lymphocele 12% thời gian trung bình xuất biến chứng 34 tuần(5) Yếu tố thuận lợi làm gia tăng nguy Lymphocele bệnh nhân có tiền tiểu 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 đường, béo phì, bất thường đơng máu, sử dụng liều cao thuốc lợi tiểu, chậm hồi phục chức thận ghép, thải ghép, q trình bóc tách q mức rốn thận lấy thận để ghép bóc tách mạch máu chậu để ghép(3) Ngồi ra, ảnh hưởng việc sử dụng thuốc ức chế mTOR nhiều bàn cãi(3) Chúng ghi nhận bệnh nhân nam có tiền sử thải ghép thể dịch trước ghép lần Tác giả Zietek Z cho sau lấy bỏ thận ghép yếu tố nguy làm gia tăng biến chứng Lymphocele(5) Vấn đề phẫu tích rốn thận ghép trình lấy thận ghép chúng tơi khơng khai thác Về chẩn đoán dễ dàng nhận thấy siêu âm, CT-Scan bụng có tiêm thuốc cản quang Tuy nhiên, siêu âm khó khăn loại trừ rò nước tiểu từ hệ niệu Chụp CT-Scan có lợi chẩn đốn phân biệt rò từ đường niệu Nếu rò vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang, chụp bàng quang rặn tiểu chẩn đoán dễ dàng với thuốc cản quang thoát ngồi bàng quang Xạ hình thận phương tiện tốt để chẩn đốn rò từ đường niệu Chọc hút dịch làm xét nghiệm ghi nhận Ure Creatinin/ dịch tương đương với nồng độ huyết xét nghiệm chẩn đốn dương tính Cả trường hợp chụp CT-Scan không ghi nhận thuốc cản quang ngồi đường niệu Chúng tơi khơng chọc dò ổ tụ dịch mặt sau thận ghép, vùng hố chậu nên sợ làm tổn thương thận ghép mạch máu vùng chậu nên chủ động mổ thăm dò, lấy dịch làm xét nghiệm xác định dịch Lymphocele Theo y văn, có nhiều phương pháp điều trị Lymphocele, mổ mở hay mổ nội soi ổ bụng để mở cửa sổ dẫn lưu dịch Lympho vào khoang ổ bụng Dần dần tổ chức bạch huyết quanh thận ghép xơ hóa dần hết tiết dịch Chúng tơi chủ động mổ mở nhằm kiểm tra xem có rò đường niệu hay không, đồng thời tạo cửa sổ thông ổ tụ dịch với khoang phúc mạc Mặt khác ổ tụ dịch sau thận ghép, thấy xa tới khoang phúc mạc hình ảnh CT-Scan nên khơng định mổ nội soi Sau kiểm tra chắn tổn 70 thương hệ tiết niệu, chúng tơi dùng bột cầm máu phun lên vị trí nghi ngờ tiết dịch lymphocele, đồng thời vừa dẫn lưu ổ mổ vừa dẫn lưu vào khoang phúc mạc Một số tác giả cho cần dẫn lưu vào khoang phúc mạc đủ thực qua nội soi ổ bụng lựa chọn ưu tiên(4) Mổ lại theo đường mổ ghép thận cũ gặp nhiều khó khăn dính, chảy máu Do tiếp cận qua nội soi ổ bụng lý tưởng Do ca đầu nên không thực Tuy nhiên, phải khẳng định tụ dịch Lymphocele thực nội soi mở cửa sổ rò từ đường niệu gây viêm phúc mạc nước tiểu Tác giả Marcelo Lopes de Lima ghi nhận có 8% biến chứng tổn thương niệu quản phải mổ lại(2) Tùy theo kích thước cửa sổ vào ổ phúc mạc sử trí đốt vị trí nghi ngờ tiết Lympho mà tái phát Lymphocele sau mổ, tác giả Marcelo Lopes de Lima ghi nhận tỉ lệ tái phát 4% sau 45 ngày điều trị(2) Theo Zietek Z, tỉ lệ tái phát chọc hút qua da 100%, dẫn lưu qua da hướng dẫn siêu âm 50%, mổ nội soi qua ổ bụng tạo cửa sổ 75%, mổ mở có kết tốt nhất(5) Chúng theo dõi tháng chưa ghi nhận tái phát Việc phòng ngừa biến chứng lymphocele phải thực từ tiến trình lấy thận tiến trình ghép thận Kinh nghiệm cột mỡ quanh rốn thận tiến hành lấy thận người cho, đồng thời cột tổ chức quanh mạch máu vùng chậu người nhận bóc tách mạch máu để khâu nối với mạch máu thận ghép, tránh dùng dao đốt Điều chứng minh qua gần 200 trường hợp ghép thận BVND 115 chưa ghi nhận trường hợp bị Lymphocele Cả trường hợp chúng tơi trình bầy ghép nơi khác chuyển tới KẾT LUẬN Qua trường hợp biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận xẩy tháng đầu sau ghép, phát sớm nhờ siêu âm Có Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trường hợp ổ tụ dịch chèn ép vào đường niệu gây thận ứ nước độ 1, tăng mức Creatinin/huyết Chẩn đoán xác định nhờ CT-Scan xét nghiệm dịch Điều trị mổ mở dẫn lưu mở cửa sổ vào khoang phúc mạc lựa chọn an tồn, tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Bzoma B, Kostro J, Debska-Slizien A et al (2016), “Treatment of the Lymphocele after kidney transplantation: A single-center experience”, Transplant Proc; 48(5), p 1637-40 de Lima ML, Moro JC et al (2012), “Laparoscopic treatment of lymphoceles after renal transplantation”, Int Braz JUrol; 38(2), ISSN: 1677-6119, p; 1-7 Nghiên cứu Y học Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F et al (2015), “Lymphatic disorders after renal transplantation: new insights for an old complication”, Clin Kidney J; 8(5), p 615-22 Shaver TR, Swanson SJ, Carlos FB et al (1993), “The optimal treatment of lymphoceles following renal transplantation”, Transplant Int; 6(2), p.108-110 Zietek Z, Sulikowski T, Tejchman K et al (2007), “Lymphocele after kidney transplantation”, Transplant Proc; 39(9), p 2744-7 Ngày nhận báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2018 Ngày báo đăng: 20/07/2018 71 ... Creatinin /huyết thanh: 1,4 mg/dl Creatinin /huyết thanh: 2,9 mg/dl CRP: 1,06 mg/dl CRP: 1,05 mg/dl Siêu âm: Tụ dịch cực dưới, sau thận ghép Siêu âm: Tụ dịch cực thận ghép lượng lớn CT-Scan: Tụ dịch. .. tượng tụ dịch bạch huyết khoang ngồi phúc mạc khơng có lớp biểu mơ lát tầng lót quanh khoang(3) Tụ dịch quanh thận ghép thường xuất sớm sau ghép, thường xuất từ tuần tháng đầu sau ghép( 3) Lượng dịch. .. Key words: Lymphocele, kidney transplantation ĐẶT VẤN ĐỀ Biến chứng tụ dịch bạch huyết (Lymphocele) hình thành bệnh nhân sau ghép thận biến chứng ngoại khoa thường gặp, có tỉ lệ từ 0,6- 49% tùy