Nghiên cứu trình bày về trong ba phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối, ghép thận là phương pháp tốt nhất. Tuy nhiên, có nhiều biến chứng nội khoa có thể xảy ra trong giai đoạn hậu ghép có thể ảnh hưởng đế sự sống còn của bệnh nhân cũng như thận ghép. Nghiên cứu nhằm khảo sát các biến chứng nội khoa nơi các bệnh nhân ghép thận từ người cho sống.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA TRONG GIAI ĐOẠN HẬU GHÉP THẬN Phạm Văn Bùi*, Nguyễn Thanh Hiệp** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Trong ba phương pháp ñiều trị suy thận mạn giai ñoạn cuối, ghép thận phương pháp tốt Tuy nhiên, có nhiều biến chứng nội khoa xảy giai đoạn hậu ghép ảnh hưởng đế sống bệh nhân thận ghép Nghiên cứu nhằm khảo sát biến chứng nội khoa nơi bệnh nhân ghép thận từ người cho sống Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008 Kết quả: Các biến chứng nội khoa ghi nhận ñược gồm: Bệnh tim mạch bệnh nhân bao gồm nhồi máu tim, nhồi máu não 96,43% bệnh nhân có tăng huyết áp, 75% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, 35,7% bệnh nhân có đái tháo đường sau ghép Tỷ lệ thiếu máu thời ñiểm tháng, tháng, năm, năm sau ghép 42,9%, 28,6%, 12,5%, 33,3% Nhiễm khuẩn bao gồm viêm phổi (18,18%), Zona (6,06%), lao phổi (3,03%), viêm gan B tái hoạt (3,03%) Sống bệnh nhân thời ñiểm tháng, năm, năm 79,16%, 100%, 81,81% Sống thận ghép thời ñiểm tháng, năm, năm 91,66%, 100%, 90,90% Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 21,21% Tất tử vong tháng – sau ghép nhiễm khuẩn bệnh tim mạch, khơng có trường hợp ngun nhân ngoại khoa Kết luận: Ghép thận từ người cho sống lựa chọn ñiều trị tốt cho bệnh nhân STMGĐC Kỹ thuật ngoại khoa ghép thận khơng khó, biến chứng nội khoa ñặc biệt nhiễm khuẩn cần ý Từ khóa: Ghép thận, biến chứng nội khoa, chạy thận nhân tạo ABSTRACT MEDICAL COMPLICATIONS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION FROM LIVING DONNOR Pham Van Bui, Nguyen Thanh Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 20 - 25 Bacground: Among three replacement therapies - hemodialysis, peritoneal dialysis and renal transplantation- for patients with end stage kidney disease, renal transplantation is the best However, there are many postoperative complications threatening the survival of patients as well as transplant Our objectives were to study the medical complications after kidney transplantation from living donor Patients and Methods: Thirty three patients with renal transplantation done in the 115 People Hospital from January 2004 to July 2008 were included in a cross - sectional retrospective study Results: Cardiovascular complication was observed in patients, including myocardial infarction and cerebrovascular accident 96.43% of patients were hypertensive, 75% had dyslipidermia, and 35.7% with posttransplantation diabetes mellitu The prevalence of anemia at month, month, year and year after transplantation was 42.9%, 28.6%, 12.3% and 33% respectively Infections included Pneumonia (3.03%), Zona (6.06%), pulmonary tuberculosis, and hepatitis B (reactivation of HBV) Patient survival rate at month, year, year was 79.16%, 100%, 81.81% respectively Graft survival rate at month, year and year was 91.66%, 100%, 90.90% respectively Mortality rate was 21.21% All patients died of severe infection or cardiovascular diseases occurring in the period between the first and fifth month postoperatively Conclusions: Technically, kidney transplantation was not difficults However, medical complications especially infection and cardiovascular complications can badly affect the patients’ outcome Keywords: kidney transplantation, medical complications, hemodialysis * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Nguyễn Tri Phương ** ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên hệ: PGS TS Phạm Văn Bùi ĐT: 0913670965 Email: buimy55@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 20 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Trong ba phương pháp ñiều trị suy thận mạn giai ñoạn cuối - chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận, ghép thận phương pháp tốt Tuy nhiên, có nhiều biến chứng nội khoa xảy giai đoạn hậu ghép ảnh hưởng đế sống bệnh nhân thận ghép Nghiên cứu nhằm khảo sát biến chứng nội khoa nơi bệnh nhân ghép thận từ người cho sống ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008 Tăng huyết áp Được chẩn đốn dựa tiêu chuẩn JNC VII bệnh nhân có sử dụng thuốc hạ áp Rối loạn lipid máu Được chẩn đốn dựa theo tiêu chuẩn NCEP: Tăng cholesterol toàn phần: > 240 mg/dl Tăng LDL-Cholesterol: > 160 mg/dl Tăng triglyceride: > 200 mg/dl Giảm HDL-Cholesterol: < 35 mg/dl Đái tháo ñường Ghi nhận trường hợp có tiền ĐTĐ trước ghép trường hợp ĐTĐ xuất sau ghép dựa vào tiêu chuẩn ADA bệnh nhân có sử dụng thuốc hạ đường huyết Thiếu máu Chẩn đốn theo tiêu chuẩn WHO, Hb < 13 g/dl ñối với nam Hb < 12 g/dl ñối với nữ thời ñiểm sau ghép Trị số hemoglobin ñược ghi nhận thời ñiểm tháng, tháng, năm, năm sau ghép Ghi nhận số bệnh nhân ñược ñiều trị EPO ño trị số hemoglobin trước sau ñiều trị EPO ñối với bệnh nhân có sử dụng EPO Số liệu nhập, mã hóa xử lý phần mềm SPSS 11.5 Sự tương quan biến ñịnh lượng ñược kiểm ñịnh Test Mann-Whitney Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Từ tháng 1/2004 ñến 7/2008, 33 cặp người cho nhận thận có quan hệ họ hàng huyết thống ñã ñược phẫu thuật lấy ghép thận bệnh viện Nhân dân 115 Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi phần lớn bệnh nhân nằm ñộ tuổi từ 30-39 tuổi (30,3%) 40-49 tuổi (27,27%) Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 41,61 Bệnh nhân nhỏ tuổi ñược ghép 19 tuổi lớn tuổi nhât 69 tuổi, 45% nữ, 55% nam Bệnh cầu thận mạn nguyên nhân gây suy thận mạn thường gặp (24/33 bệnh nhân – 72,72%), ñái tháo ñường (3/33 bệnh nhân – 9,09%) thận ña nang (2/33 bệnh nhân – 6,06%) Trước ghép: 26 BN (78,78%) ñược CTNT, BN (12,12%) ñược TPPM BN (9,09%) ñược ghép trước lọc máu suy thận ñã vào giai ñoạn cuối Các biến chứng nội khoa gồm: tăng huyết áp (27 TH hay 96,43%), nhồi máu não (1TH hay 3,03%), nhồi máu tim (1 TH hay 3,03%) Rối loạn lipid máu với tăng cholesterol (14 TH hay 50%), tăng triglyceride (15 TH hay 53,6%), tăng LDL (1 TH hay 3,6%), giảm HDL (8 TH hay 28,6%), 21 TH (75%) ≥ rối loạn lipid máu Tiểu đường có 10 TH (35,71%) với TH bệnh tồn từ trước ghép TH (25%) tiểu ñường xuất sau ghép Nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn niệu gồm: viêm phổi (6 TH, 18, 18%), lao phổi (1 TH, 3,03%), zona (2 TH, 6,06%) TH (3,03%) tái hoạt viêm gan B TH ung thư cổ tử cung (3,03%), TH ung thư tiền liệt tuyến (3,03%) Thải ghép cấp có TH (24,24%), thải ghép mạn có TH (3,03%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 21 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Trị số Hemoglobin thời ñiểm sau ghép Bảng 1: Trị số Hemoglobin thời ñiểm sau ghép tháng Số trường hợp 28 (*) Số trường hợp 12 thiếu máu Tỷ lệ thiếu máu 42,9 (%) Hb trung bình 12,0±1,8 tháng 12 tháng 36 tháng 21 16 6 2 28,6 12,5 33,3 14,0±1,6 14,0±2,2 12,5±1,3 năm 15 100% 100% năm 11 81,81% 90,90% Kết ghép thận Bảng 2: Kết ghép thận tháng 24 79,16% 91,66% Số trường hợp Sống bệnh nhân Sống thận ghép Nguyên nhân thời ñiểm tử vong Bảng 3: Nguyên nhân thời ñiểm tử vong PT.N.H Thời ñiểm tử vong (tháng sau ghép) Chức thận ghép Nguyên nhân N D L Đ.T HV.N T T.M N T.S PV K Viêm phổi 25 30 Nhồi Nhồi máu máu não tim BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp bệnh nhân mắc bệnh tim mạch sau ghép bao gồm nhồi máu tim (3,03%) nhồi máu não (3,03%) trường hợp bệnh nhân ñều tử vong So với USRDS, tỷ lệ nhồi máu tim sau ghép 4,3%, nghiên cứu cắt ngang khác tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục 14%, bệnh mạch máu não 3%, bệnh mạch máu ngoại biên 4% tương ñương với tỷ lệ nghiên cứu Tuy nhiên so với nghiên cứu Kasiske L cs(9) 23% bệnh nhân phát bệnh tim thiếu máu cục bộ, 15% bệnh mạch máu não, 15% bệnh mạch máu ngoại biên, tỷ lệ thấp thời gian theo dõi chúng tơi ngắn, bệnh nhân có thời gian theo dõi dài năm, ngắn tháng Các biến chứng tim mạch thường ảnh hưởng lên sống bệnh nhân thận ghép nghiêm trọng tuổi người nhận tuổi thọ thận ghép ngày tăng cần phải tiếp tục theo dõi lâu dài ñối với bệnh nhân ghép Đa số bệnh nhân sau ghép thận ñều tăng huyết áp (96,43%) Xuất ñộ tăng huyết áp thay ñổi tùy theo loại thuốc ức chế miễn dịch sử dụng thời gian hậu ghép yếu tố khác Trước Cyclosporine ñược giới thiệu ñưa vào sử dụng thuốc ức chế miễn dịch chính, tăng huyết áp chiếm 130 mg/dl, HDL cholesterol 200mg/dl chiếm 36% 1309 bệnh nhân(8) Xuất độ rối loạn chuyển hóa lipid bệnh nhân ghép thận thay ñổi tùy thuộc vào mức xác định có rối loạn chuyển hóa lipid, loại thuốc ức chế miễn dịch ñược dùng thời ñiểm thực nghiên cứu yếu tố khác Hơn nữa, nghiên cứu chúng tôi, phần lớn rối loạn chuyển hóa lipid tăng triglyceride so với nghiên cứu khác chủ yếu tăng cholesterol tăng LDL cholesterol phần ăn người Việt Nam chủ yếu gạo loại ngũ cốc khác biệt với nước khác nên yếu tố nguy dẫn ñến tăng triglyceride chiếm tỷ lệ cao hầu hết bệnh nhân nghiên cứu điều trị với thuốc nhóm statin Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Cơng Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 23 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học làm giảm nồng độ LDL cholesterol cholesterol tồn phần thời ñiểm nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân mắc ñái tháo ñường sau ghép chiếm 35,71% ñó có bệnh nhân có tiền đái tháo đường trước ghép (10,71%) bệnh nhân phát ñái tháo ñường sau ghép (25%) Xuất ñộ ñái tháo ñường dao ñộng từ – 50%(1), xuất ñộ dao ñộng rộng việc ñịnh nghĩa ñái tháo ñường khác Đái tháo ñường sau ghép bao gồm bệnh nhân có đái tháo đường sau ghép thận bao gồm bệnh nhân xuất ñái tháo ñường trước ghép Đái tháo ñường xuất sau ghép bệnh nhân khơng có tiền đái tháo ñường Các bệnh nhân trước ghép thận cần ñược làm test dung nạp glucose thường qui để phát trường hợp ñái tháo ñường tiềm ẩn ñể định lựa chọn điều trị thích hợp cho bệnh nhân sau này(1,12) Trong nghiên cứu 70% trường hợp ñái tháo ñường ñiều trị liên tục, 30% trường hợp bệnh nhân ñiều trị thời gian đường huyết ổn định ngưng Trong nghiên cứu nhiễm khuẩn biến chứng nội khoa thường gặp gây tử vong cao (30%) viêm phổi (18,18%), Zona (6,06%) cuối lao phổi (1 trường hợp) viêm gan B tái hoạt (1 trường hợp) Nhiễm khuẩn biến chứng thường gặp ñối với bệnh nhân sau ghép thận ñặc biệt giai ñoạn ñầu sau ghép hệ miễn dịch bị ức chế Trong thời kỳ ñầu ghép thận, xuất ñộ nhiễm khuẩn khoảng 70% năm gần ñây xuất ñộ nhiễm khuẩn ñược báo cáo từ 15 – 44%(18) Tỷ lệ tương ñương so với nghiên cứu Phần lớn trường hợp viêm phổi xảy tháng ñầu sau ghép (5 trường hợp), có trường hợp xảy năm thứ Tác nhân gây viêm phổi thường gặp Candida (2 trường hợp), CMV (1 trường hợp) Aspergillus (1 trường hợp), không rõ tác nhân gây bệnh trường hợp lại Diễn tiến lâm sàng bệnh nhân viêm phổi nhanh, nặng tiên lượng xấu tử vong trường hợp dù bệnh nhân điều trị bao vây tích cực (kháng sinh phổ rộng, bactrim, thuốc kháng nấm, thuốc kháng CMV) chí ngưng thuốc ức chế miễn dịch, trường hợp khỏi bệnh Fishman Rubin(6) ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn sau ghép thường ñược chia thành giai ñoạn với tác nhân ñường vào thường gặp ñặc biệt tháng sau ghép đường hơ hấp thường gặp Các tác nhân gây viêm phổi nghiên cứu tác nhân thường gặp ñối với bệnh nhân sau ghép thận virus (CMV), nấm (Candida, Aspergillus) Biến chứng nhiễm khuẩn chủ yếu virus (CMV, HBV, VZV) nấm (Candida, Aspergillus) Đây tác nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp bệnh nhân ghép thận ñã ñược ghi nhận nghiên cứu trước ñây(4) Hầu hết trường hợp viêm phổi bệnh nhân ghép thận ñều nặng việc sử dụng ức chế miễn dịch làm lu mờ triệu chứng, cần phải chẩn đốn điều trị sớm Tái hoạt virus viêm gan B gây viêm gan cấp trường hợp Nguyên nhân bệnh nhân tự ngưng lamivudine ñang dùng điều trị dự phòng Điều trị lại lamivudine, diễn tiến viêm gan thuận lợi, tải lượng virus máu trở nên âm tính Vấn đề nhiễm khuẩn thường gặp bệnh nhân ghép thận thường ñể lại hậu nặng nề ñó cần ñặt vấn đề điều trị dự phòng tiêm vaccin ngừa virus trước sau ghép(11,17) KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy biến chứng nội khoa khinh thường vá cần ñược trong suốt giai ñọan hậu ghép ñể tránh hậu bất lợi ñối với bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Adams PL (2006) Long-term patient survival: strategies to improve overall health Am J Kidney.Dis 47(4suppl 2):S65-S85 Anikphe E et al (2006) Posttransplantation Anemia at 12 Months in Kidney Recipients Treated with Mycophenolate Mofetil: Risk Factors and Implications for Mortality, J Am Soc Nephrol, 17:3240–3247 Djamali A (2006) Medical care of kidney transplant recipients after the first posttransplant year Clin J Am Soc Nephrol, 1:623-640 Drognitz O et al (2007) Living donor kidney transplantation: the Freiburg experience Langenbecks Arch Surg, 395:23-33 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 24 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nghiên cứu Y học First MR et al (1994) Hypertension after renal transplantation J Am Soc Nephrol, (Suppl 1):30-36 Fishman JA, Rubin RH (1998) Infection in organ-transplant recipients N Engl J Med, 338:1741–1751 Habib Zeighami et al (2008) Urinary tract infection in renal transplantation recipients Res.J.Biol.Sci, 3(10):1194-1196 Kasiske BL el al (2000) Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients J Am Soc Nephrol, 11:S1-S86 Kasiske BL et al (2004) Cancer after kidney transplantation in the United States.Am J Transplant, 4:905-913 Lorenz M et al (2002) Anemia and iron deficiencies among long-term renal transplant recipients.JAm Soc Nephrol, 13:794-797 Mathurin P et al (1999) Impact of hepatitis B and C virus on kidney transplantation outcome Hepatology, 29:257-263 Miles AM et al (1998) Diabetes mellitus after renal transplantation: As deleterious as non-transplant-associated diabetes? Transplantation, 65:380-384 Mix TC et al (2003) Anemia: A continuing problem following kidney transplantation Am J Transplant, 3:1426-1433 Molnar MZ et al (2005) Anemia in kidney transplanted patients Clin Transplant 19:825-833 Moore LW et al (1994) Factors affecting erythropoietin production and correction of anemia in kidney transplant recipients Clin Transplant, 8:358-364 Opelz G, Dohler B (2005).Collaborative Transplant Study Improved outcomes after renal transplantation associated with blood pressure control Am J Transplant 11:2725-2731 Pirson Y et al (1977) Longterm effect of HBs antigenemia on patient survival after renal transplantation N Eng J Med, 296:194-196 Silkensen JR (2000) Long-term complications in renal transplantation.J Am Soc Nephrol, 11:582-5 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 25 ... ĐỀ Trong ba phương pháp ñiều trị suy thận mạn giai ñoạn cuối - chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận, ghép thận phương pháp tốt Tuy nhiên, có nhiều biến chứng nội khoa xảy giai đoạn. .. nhiều biến chứng nội khoa xảy giai đoạn hậu ghép ảnh hưởng đế sống bệnh nhân thận ghép Nghiên cứu nhằm khảo sát biến chứng nội khoa nơi bệnh nhân ghép thận từ người cho sống ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG... (2/33 bệnh nhân – 6,06%) Trước ghép: 26 BN (78,78%) ñược CTNT, BN (12,12%) ñược TPPM BN (9,09%) ñược ghép trước lọc máu suy thận ñã vào giai ñoạn cuối Các biến chứng nội khoa gồm: tăng huyết áp (27