Bài viết này giới thiệu kết quả ứng dụng biểu đồ kiểm soát Shewhart trong việc đánh giá tính ổn định của quy trình cấp phát thuốc nhằm giúp Bệnh viện (BV) Quận 6 Thành phố Hồ Chí Minh kiểm soát và dần giảm thiểu các sai sót trong khâu cấp phát thuốc tại bệnh viện, đây là định hướng ứng dụng cho các bệnh viện khác có thể tham khảo nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ỨNG DỤNG BIỂU ĐỒ SHEWHART ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH CẤP PHÁT THUỐC TẠI BỆNH VIỆN QUẬN – TP HỒ CHÍ MINH Võ Cơng Nhận*, Phạm Đình Luyến**, Đỗ Quang Dương**, Huỳnh Văn Hóa** TĨM TẮT Mục tiêu: Hoạt động quản lý sử dụng thuốc bệnh viện ngày quản lý chặt chẽ từ chủ trương Bộ Y tế Bài báo giới thiệu kết ứng dụng biểu đồ kiểm soát Shewhart việc đánh giá tính ổn định quy trình cấp phát thuốc nhằm giúp Bệnh viện (BV) Quận Thành phố Hồ Chí Minh kiểm sốt dần giảm thiểu sai sót khâu cấp phát thuốc bệnh viện, định hướng ứng dụng cho bệnh viện khác tham khảo nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện Phương pháp: Đánh giá quy trình cấp phát thuốc biểu đồ kiểm soát Shewhart dựa vào kết khảo sát 6.950 đơn thuốc BHYT ngoại trú 25 ngày BV Quận 6, Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: Qua khảo sát 6.950 đơn thuốc, tỷ lệ sai sót liên quan đến việc cấp phát thuốc phát sinh thời gian khảo sát là: Cấp phát thuốc sai tên người bệnh (0,03%), Cấp phát thuốc sai số lượng (0,76%), Cấp phát sai tên thuốc (0,04%), Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng (0,33%), Cấp phát thuốc sai dạng bào chế (0,09%) Với việc áp dụng biểu đồ Shewhart p cho thấy quy trình cấp phát thuốc BV Quận chưa kiểm soát Tuy nhiên, sau áp dụng số can thiệp có liên quan, kết đề xuất giúp BV kiểm sốt quy trình cấp phát thuốc tốt trước Kết luận: Qua kết nghiên cứu, sau áp dụng phương pháp phân tích biểu đồ Shewhart quy trình cấp phát thuốc BV Quận đánh giá cách khoa học xác Dựa vào kết đánh giá, BV có can thiệp hiệu xác nhằm kiểm sốt quy trình cấp phát thuốc BV Từ khóa: Biểu đồ kiểm sốt Shewhart, quy trình cấp phát thuốc, sai sót thuốc ABSTRACT APPLY SHEWHART CONTROL CHART IN EXAMINING THE MEDICATIONS DISPENSING PROCESS IN HOSPITAL OF DISTRICT - HCMC Vo Cong Nhan, Pham Dinh Luyen, Do Quang Duong, Huynh Van Hoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 38 - 43 Objectives: The management and use of drugs in hospitals have been increasingly strictly managed by policy of the Vietnam Ministry of Health This paper introduced an application of Shewhart control chart in examining the stability of the medication dispensing process The study results help the hospital imposing significant solutions to gradually reduce medication errors in the dispensing processand could be the reference for other hospitals in order to improve the quality of hospital activities Material and Methods: Reviewing the medication dispensing process using Shewhart control charts based on surveying 6,950 prescriptions in 25 days Results: After evaluating the 6,950 prescriptions, the proportion of errors related to medication dispensing incurred during the survey were: incorrect patient name (0.03%), incorrect drug quantity (0.76%), incorrect *Bệnh viện Quận 6, Thành phố Hồ Chí Minh **Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: DS Võ Công Nhận ĐT: 0908 154 980 Email: pharnhan@gmail.com 38 Chuyên Đề Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học drug name (0.04%), incorrect drug concentration and drug strength (0.33%), incorrect dosage form (0.09%) With the application of the Shewhart p control chart for examining, it was obviously that the medication dispensing process in Hospital of District had not been controlled However, after applying some relevant solutions, medication dispensing processes could be controlled better Conclusion: After applying analytical methods using Shewhart control chart, the medication dispensing process in Hospital of District were examined scientifically and accurately Based on the study results , the hospital has imposed and implemented some effective and more precise solutions to control the medication dispensing process Key words: Shewhart control chart, dispensing process, medication errors công cụ để đánh giá nhằm ĐẶT VẤN ĐỀ chứng minh quy trình có kiểm sốt mặt Mơi trường y tế nơi có áp lực cơng việc thống kê hay khơng Biểu đồ Shewhart có ý lớn, sai sót xảy thời điểm nghĩa thực tiễn quản lý thống kê, từ khâu chẩn đoán điều trị Ở nước ta, đánh giá kiểm sốt quy trình thúc số cố y khoa không mong muốn xảy đẩy việc nâng cao chất lượng dịch vụ mà cụ thể gần gây quan tâm theo dõi toàn xã cho phép nhà quản lý hiểu biết giám sát hội ngành y tế Những sai sót liên quan quy trình cách tường tận từ đề đến thuốc bệnh viện sai sót biện pháp cải tiến chất lượng khơng ngừng, thúc phòng tránh thơng qua hệ thống kiểm sốt đẩy người tham gia cải tiến liên tục quy hiệu liên quan đến dược sĩ, bác sĩ, điều trình cách cố gắng tìm nguyên dưỡng, nhân viên y tế, người bệnh Sai sót nhân đặc biệt để loại bỏ chúng bước làm dùng thuốc xảy tất giảm biến thiên ngẩu nhiên hoạt động: kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU không tuân thủ điều trị người bệnh(2) Bệnh viện (BV) Quận 6, Thành phố Hồ Chí Minh Đánh giá sai sót quy trình cấp phát áp dụng nhiều biện pháp nhằm ngăn ngừa sai thuốc theo quy chế kê đơn Bộ Y tế, mẫu sót thuốc, nhiên sai sót thuốc diễn khảo sát đơn thuốc BHYT ngoại trú BV cần có kiểm tra chặt chẽ để phát ngăn Quận làm liệu đầu vào cho biểu đồ chặn Bài báo giới thiệu kết ứng dụng Shewhart p Đánh giá quy trình cấp phát thuốc (1,3-6) biểu đồ kiểm soát Shewhart việc đánh biểu đồ kiểm sốt Shewhart dựa vào kết giá tính ổn định quy trình cấp phát thuốc khảo sát 6.950 đơn thuốc 25 ngày Các nhằm giúp BV Quận kiểm sốt dần giảm sai sót gặp cấp phát thuốc: cấp phát thiểu sai sót khâu cấp phát thuốc thuốc sai tên người bệnh; cấp phát thuốc sai số bệnh viện lượng (thừa thiếu thuốc); cấp phát sai tên thuốc; cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng; Biểu đồ Shewhart loại biểu đồ thống kê cấp phát thuốc sai dạng bào chế Sau đánh dùng phổ biến kiểm sốt quy trình giá quy trình cấp phát thuốc biểu đồ sản xuất, để phát dịch Shewhart p (quy tắc biện luận Bảng 1), chuyển giá trị trung bình mà giúp theo nghiên cứu đưa giải pháp áp dụng dõi biến thiên giá trị trung bình giải pháp để nâng cao chất lượng quy phạm vi 2s - 3s Một quy trình kết luận trình cấp phát nhằm chuẩn hố quy trình Sau "được kiểm sốt" tất thông số trọng tháng áp dụng giải pháp cải tiến quy trình yếu quy trình ổn định Nếu vài cấp phát thuốc, nghiên cứu khảo sát đợt với thông số trọng yếu chưa kiểm soát, cần phải xem xét lại quy trình Biểu đồ Shewhart Chuyên Đề Dược 39 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học 6.950 đơn thuốc nhằm đánh giá lại giải pháp thực Bảng 1: Quy tắc biện luận biểu đồ Shewhart p (quy trình kiểm sốt) Quy tắc Diễn giải 1a Khơng có điểm nằm ngồi giới hạn + 3s Khơng có ≥ điểm liên tiếp nằm mức 2a trung tâm 3a Không có ≥ điểm liên tiếp lên Khơng có điểm nằm vùng + 2s đến + 3s Khơng có điểm nằm vùng + 4a 2s đến + 3s Khơng có 10 điểm nằm vùng + 2s đến + 3s Cấp phát thuốc sai số lượng 0.035 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua khảo sát 6.950 đơn thuốc, tỷ lệ sai sót liên quan đến việc cấp phát thuốc phát sinh thời gian khảo sát là: Cấp phát thuốc sai tên người bệnh (0,03%), Cấp phát thuốc sai số lượng (0,76%), Cấp phát sai tên thuốc (0,04%), Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng (0,33%), Cấp phát thuốc sai dạng bào chế (0,09%) Với việc áp dụng biểu đồ Shewhart p cho thấy quy trình cấp phát thuốc BV Quận chưa kiểm sốt (khơng đạt quy tắc 1a biện luận biểu đồ Shewhart) (Hình 1) Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng 0.035 0.03 0.03 0.025 0.025 + 3s 0.02 + 2s 0.02 0.015 + 3s p p 0.015 0.01 0.01 + 2s 0.005 0.005 -0.005 11 13 15 17 19 21 23- 2s 25 - 3s -0.01 -0.005 -0.015 -0.01 11 13 15 17 19 21 23 - 2s25 - 3s Ngày Ngày Hình 1: Biểu đồ Shewhart đánh giá sai số lượng nồng độ, hàm lượngtrong quy trình cấp phát thuốc Tại BV Quận 6, kết phân tích cho thấy nguyên nhân dẫn đến sai sót bao gồm: Cấp phát thuốc sai tên người bệnh: Cấp phát thuốc hoạt động bận rộn phức tạp Nguyên nhân cấp phát sai tên người bệnh tên người bệnh giống nhau, lượng người bệnh đông tập trung vào buổi sáng việc kiểm tra, đối chiếu kỹ thơng tin người bệnh bị bỏ sót Ngồi với áp lực tải người bệnh vào cao điểm, thường buổi sáng từ đến 11 giờ, dẫn đến khối lượng công việc lớn, nhân viên cấp phát thuốc không kiểm tra hết tên người bệnh trước cấp phát thuốc người bệnh không tập trung gọi tên nhận thuốc nên dẫn đến sai sót Sai sót xảy thường phát sau cấp phát thuốc cho người bệnh mà người bệnh trước lấy nhầm thuốc khắc phục kịp thời 40 Cấp phát thuốc sai số lượng: Đây sai sót thường gặp công tác cấp phát thuốc, nguyên nhân kho thuốc cấp phát lẻ có nhiều thuốc có quy cách đóng gói theo chai, lọ chứa nhiều đơn vị thuốc (viên, hồn) nên cơng tác đếm kiểm tra thuốc có sai sót thực lẻ thuốc Sai sót nhân viên cấp phát thuốc khơng tập trung làm việc, số loại thuốc số lượng thuốc cấp đơn thuốc nhiều Cấp phát sai tên thuốc: Trường hợp xảy thuốc dễ nhầm lẫn tên thuốc gần giống nhau, hình thức nhìn gần giống nhau, dán nhãn tương tự dễ tạo điều kiện cho sai sót xuất Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng: Sai sót xảy cấp phát thuốc có tên đọc hình thức nhìn gần giống nồng độ, hàm lượng khác nên nhân Chuyên Đề Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 viên cấp phát thuốc nhầm lẫn dẫn đến cấp phát sai nồng độ, hàm lượng Sai sót thường xảy nhóm thuốc kháng sinh, tim mạch, tiêu hóa tiểu đường Nhân viên cấp phát thuốc mệt mỏi, không tập trung nên không kiểm tra kỹ trước cấp phát thuốc dẫn đến cấp phát sai nồng độ, hàm lượng Cấp phát thuốc sai dạng bào chế: Sai sót thường xảy thuốc có tên gọi giống có dạng bào chế khác Nguyên nhân nhân viên cấp phát thuốc đọc không kỹ đơn thuốc, không kiểm tra kỹ dạng bào chế thuốc, số lượng đơn lớn, thời gian dành cho đơn thuốc ít, khơng kiểm tra lại thuốc cấp lý dẫn đến sai sót Sai sót thường xảy với nhóm thuốc giảm đau, tiểu đường, tim mạch, huyết áp kháng sinh Sau đánh giá nguyên nhân gây sai sót, dựa vào thực trạng BV, nghiên cứu đưa giải pháp áp dụng giải pháp để nâng cao chất lượng quy trình cấp phát bao gồm: Ứng dụng Cơng nghệ thông tin: Đã thực duyệt đơn thuốc phần mềm trước cấp phát thuốc giúp giảm bớt sai sót quy trình cấp phát thuốc Đối với nhân viên khoa dược Đã cải tiến, đổi mới, bổ sung hồn thiện qui trình từ khâu cấp phát thuốc, đến khâu tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh Tổ chức làm việc nhóm hiệu quả, nhóm làm việc gồm: dược sĩ kiểm tra y lệnh đơn thuốc, chuẩn bị thuốc để cấp phát, kiểm giao thuốc, tư vấn thuốc Tập huấn kiến thức hướng dẫn sử dụng thuốc cho nhân viên khoa dược, phận cấp phát thuốc kỹ tư vấn, hướng dẫn kiến thức thuốc để họ tự tin thực tốt nhiệm vụ Người phụ trách chương trình đào tạo dược sĩ đại học chuyên khoa dược lâm sàng lên kế hoạch đào tạo dược liên Chuyên Đề Dược Nghiên cứu Y học tục cho nhân viên dược sĩ trung học khoa (ba tháng buổi) Đã triển khai hoạt động dược lâm sàng bệnh viện, có dược sĩ tham gia giám sát điều trị thuốc Sẵn sàng cung cấp thông tin thuốc cho bác sĩ điều dưỡng Tiến hành xếp lại khu vực cấp phát thuốc gọn gàng, tránh gián đoạn chuẩn bị Các thuốc đọc giống nhau, nhìn giống xếp thay đổi đề xuất Khi kiểm tra đơn thuốc có sai sót xảy ra, dược sĩ khoa dược thơng báo cho bác sĩ kê đơn Tất sai sót phát được ghi chép theo mẫu để phân tích tìm ngun nhân có biện pháp khắc phục Đối với hội đồng thuốc điều trị: Hội đồng thuốc điều trị xem xét hạn chế lựa chọn thuốc quy cách đóng gói theo chai, lọ chứa nhiều đơn vị thuốc (viên, hoàn ) nhằm hạn chế sai sót thực lẻ thuốc Quy trình sau cải tiến: Song song với việc phân tích ngun nhân gây sai sót, đề xuất, áp dụng biện pháp để nâng cao chất lượng quy trình kê đơn, bệnh viện cải tiến quy trình cấp phát thuốc gồm bước sau: Người bệnh lấy số thứ tự máy lấy số tự động, ghi số thứ tự đơn thuốc nộp đơn thuốc vào kho cấp phát thuốc BHYT Nhân viên kho tiếp nhận đơn thuốc Kiểm tra duyệt đơn thuốc phần mềm Chuẩn bị thuốc theo đơn thuốc cấp phát Kiểm tra thuốc theo đơn thuốc, dán nhãn thuốc thuốc lẻ Gọi người bệnh theo số thứ tự hệ thống gọi số tự động Kiểm tra tên người bệnh, kiểm tra thuốc theo đơn thuốc Giao thuốc tư vấn sử dụng thuốc Sau áp dụng giải pháp vào thực tế, kết đánh giá thể Bảng 41 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng 2: So sánh kết trước sau áp dụng giải pháp cải tiến quy trình cấp phát thuốc STT Sai sót quy trình cấp phát thuốc Cấp phát thuốc sai tên người bệnh Cấp phát thuốc sai số lượng Cấp phát sai tên thuốc Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng Cấp phát thuốc sai dạng bào chế Trước cải tiến Sau cải tiến quy trình quy trình Số Biểu đồ Số Biểu đồ sai Shewhart sai Shewhar sót sót t Không đạt Đạt 53 Không đạt 19 Đạt Không đạt 23 Không đạt 6 Không đạt Không đạt Đạt Không đạt Từ kết khảo sát (Bảng 2), thấy sai sót giảm quy trình cấp phát kiểm soát đối với: Cấp phát thuốc sai tên người bệnh, Cấp phát thuốc sai số lượng, Cấp phát thuốc sai dạng bào chế Mặc dù có giải pháp cải tiến sai sót Cấp phát sai tên thuốc Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng (giảm đáng kể số trường hợp sai sót từ 23 sai sót) chưa đạt xét tính ổn định quy trình (biểu đồ Shewhart) Tuy nhiên, tỉ lệ sai sót Cấp phát sai tên thuốc trước sau cải tiến quy trình cấp phát thuốc tăng chủ quan nhân viên cấp phát thuốc đọc đơn thuốc chuẩn bị thuốc nên nhầm lẫn thuốc có tên đọc hình thức gần giống Gastrolium Gastropugid; Vastarel Vashasan… So sánh biểu đồ Shewhart sai sót cấp phát thuốc sai số lượng trước sau áp dụng giải pháp cải tiến quy trình trình bày Hình So sánh biểu đồ Shewhart sai sót cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng trước sau áp dụng giải pháp cải tiến quy trình trình bày Hình 0.035 0.035 0.03 0.03 0.025 0.025 0.02 0.02 0.015 p p 0.015 0.01 0.01 0.005 0.005 -0.005 11 13 15 17 19 21 23 25 11 13 15 17 19 21 23 25 -0.005 -0.01 -0.01 -0.015 Ngày Ngày Trước cải tiến Sau cải tiến Hình 2: So sánh biểu đồ Shewhart sai sót cấp phát thuốc sai số lượng trước sau cải tiến quy trình 0.035 0.035 0.03 0.03 0.025 0.025 0.02 0.015 p p 0.02 0.015 0.01 0.01 0.005 0.005 0 11 13 15 17 19 21 23 25 11 13 15 17 19 21 23 25 -0.005 -0.005 -0.01 -0.01 Ngày Trước cải tiến Ngày Sau cải tiến Hình 3: So sánh biểu đồ Shewhart sai sót cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng trước sau cải tiến quy trình 42 Chuyên Đề Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KẾT LUẬN Như với yếu tố kiểm soát, BV tiếp tục theo dõi trì ổn định với giải pháp cải tiến áp dụng Đối với yếu tố chưa kiểm sốt, phải tiếp tục tìm ngun nhân chưa kiểm sốt cố gắng tìm giải pháp để kiểm sốt yếu tố tương lai Tiếp tục thực số giải pháp đề nghị cải tiến chưa thực để làm giảm sai sót Tiếp tục tìm ngun nhân sai sót hai quy trình chưa kiểm sốt để đưa giải pháp nhằm kiểm sốt quy trình Đề nghị mở rộng ứng dụng biểu đồ Shewhart lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ như: kiểm sốt chất lượng phòng xét nghiệm, quy trình tiêm ngừa vắc xin… Chun Đề Dược Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO American Society for Quality Control Chart (2007), http://www.asq.org/learn-about-quality/data-collectionanalysis-tools/overview/control-chart.html Bộ y tế (2014), “Phòng ngừa sai sót sử dụng thuốc”, Tài liệu đào tạo liên tục an toàn người bệnh, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 37 – 59 Cheng PH, Dutt JE (1993), “Analysis of retrospective Production Data Using Quality Control Charts”, Pharmaceutical Process Validation (Berry, R I & Nash, A R Eds.), 2nd Ed., Marcel Dekker Inc, Newyork, pp 532 – 540 Mc Clave TJ., Benson GP., Sincich T (1995), “Methods for Quality Improvement”, A First Course in Business Statistics, 6th Ed., Prentice-Hall Inter Inc., pp 257 – 273, 620 – 629, 635 – 637, 650 – 653 Sanders HD (1995), Statistics – A first course,5th ed., International edition, pp 384 – 405 Stapenhurst T (2005), Mastering Statistical Process Control, Elsevier Butter Worth Heinemann, United Kingdom Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 30/10/2015 20/11/2015 20/02/2016 43 ... kết ứng dụng Shewhart p Đánh giá quy trình cấp phát thuốc (1,3 -6) biểu đồ kiểm soát Shewhart việc đánh biểu đồ kiểm sốt Shewhart dựa vào kết giá tính ổn định quy trình cấp phát thuốc khảo sát 6. 950... thiếu thuốc) ; cấp phát sai tên thuốc; cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng; Biểu đồ Shewhart loại biểu đồ thống kê cấp phát thuốc sai dạng bào chế Sau đánh dùng phổ biến kiểm sốt quy trình giá quy. .. người bệnh Cấp phát thuốc sai số lượng Cấp phát sai tên thuốc Cấp phát thuốc sai nồng độ, hàm lượng Cấp phát thuốc sai dạng bào chế Trước cải tiến Sau cải tiến quy trình quy trình Số Biểu đồ Số Biểu