4.2.1 Sự lựa chọn kỹ thuật và các mốc giải phẫu
Với hệ thống máy khoang kín, cũng giống như nhiều tác giả khác, chúng tơi chọn gel sử dụng trong siêu âm để làm đầy trực tràng và BN sẽ được khảo sát ở tư thế nằm ngửa đầu dốc cao nhẹ. Sự chọn lựa này mang tính tiện lợi và kinh tế dù xét về độ nhớt khơng đặc như tính chất của phân, nhất là ở các BN táo bĩn phân thường cứng.
Tùy quan điểm mà các tác giả khác nhau đã lựa chọn các mốc giải phẫu và hệ thống phân độ khác nhau để đánh giá sa tạng chậu. Mỗi hệ thống phân độ sẽ cĩ đường tham chiếu riêng. Tác giả Commiter CV [29] đã đề xuất đầu tiên cách phân độ sa tạng chậu là hệ thống HMO và cho đến nay hệ thống này vẫn cịn được nhiều nghiên cứu khác ứng dụng.
Với hệ thống HMO, độ sa dãn sàn chậu khi rặn được xác định bởi đường H, đường M và O. Trong đĩ:
Đường H: đánh giá sự dãn rộng khe cơ nâng.
Đường M: đánh giá độ sa sàn chậu (hay độ sa khoang sau).
O: đánh giá sa các tạng chậu khác.
Hệ thống HMO cĩ 3 điểm cần được xác định: (Hình 4.1)
A là bờ dưới khớp mu
B là chỗ treo trực tràng hay vị trí ấn lõm của cơ mu-trực tràng
C là điểm nối giữa 2 xương cụt cuối cùng. Từ 3 điểm này xác định được các đường:
Đường mu-cụt là đường nối giữa A và C
Đường H là đường nối A và B
Đường M là đường được vẽ vuơng gĩc từ B xuống đường mu- cụt. Độ sa khoang sau được xác định bởi độ dài đường M.
Hình 4.1: Các mốc giải phẫu và hình ảnh sa bàng quang trong phân độ sa tạng chậu theo hệ thống HMO
“Nguồn: Boyadzhyan L., (2008). Role of Static and Dynamic MR Imaging in Surgical Pelvic Floor Dysfunction” [21]
Bảng 4.3. Phân độ sa khoang sau theo hệ thống HMO
Phân độ Đường H (cm) Đường M (cm)
0 < 6 0 – 2
1 6 – 8 2 – 4
2 8 – 10 4 – 6
3 ≥ 10 ≥ 6
Đánh giá mức độ sa các tạng chậu (bàng quang, tử cung, ruột non, đại tràng chậu hơng và mỡ phúc mạc) thì được tính tương quan so với đường H, nghĩa là đo khoảng cách từ điểm nằm ở vị trí thấp nhất của tạng chậu đến vuơng gĩc với đường này.
Bảng 4.4. Phân độ sa các tạng chậu theo hệ thống HMO
Phân độ sa các tạng chậu Tương quan với đường H
0 Nằm trên đường H
1 0 – 2 cm dưới đường H
2 2 – 4 cm dưới đường H
3 ≥ 4 cm dưới đường H
Nhiều tác giả đã ứng dụng phân độ này khi tiến hành nghiên cứu như Gupta S [52], Barbaric ZL [14], Panu HK [96], Boyadzhyan L [21]. Tuy nhiên cũng cĩ một số tác giả như Bertschinger [19], Roos [104] cho rằng đường H đơi khi khĩ xác định (do khĩ xác định điểm B) nên lấy đường mu- cụt làm mốc để đánh giá sa các tạng và hình thành hệ thống phân độ khác.
Bảng 4.5. Phân độ sa các tạng chậu theo Bertschinger
Phân độ Tương quan với đường mu-cụt
0 Nằm trên đường mu-cụt
1 < 3 cm dưới đường mu-cụt
2 3 – 6 cm dưới đường mu-cụt
3 >6 cm dưới đường mu-cụt
Tác giả Goh Vicky [49] cũng chọn đường mu-cụt là đường tham chiếu nhưng cách phân độ lại khác hẳn. Chẩn đốn sa bàng quang khi thấy cấu trúc này nằm dưới đường mu-cụt, khơng chia mức độ. Sa tử cung độ I nếu cổ tử cung nằm dưới đường mu-cụt, độ II nếu cổ tử cung nằm ngang mức lỗ âm đạo và độ III là sa hẳn ra bên ngồi.
Nghiên cứu của chúng tơi đánh giá sa khoang sau bằng đường M nhưng cũng chọn lựa đường mu-cụt để đánh giá sa các tạng chậu khác như tác giả Bertschinger, Roos vì sự thuận tiện dễ dàng xác định mốc giải phẫu hơn
đường H. Chúng tơi cũng áp dụng phân độ kích thước STTKT theo tác giả Yang A. [128], giống như hầu hết các nghiên cứu khác.
4.2.2 Đặc điểm STTKT và sa các tạng chậu trên CHT động:
4.2.2.1 Đặc điểm hình ảnh STTKT
Mơ tả một túi sa thành trước trực tràng thường bao gồm các đặc điểm: vị trí, kích thước, hình thái và đánh giá mức độ ứ đọng chất thải bên trong túi. Dựa trên nghiên cứu mơ học của xác, tác giả De Lancey [34] đã phân chia vị trí túi sa theo 3 thể cao, trung gian và thấp tùy vào tổn thương rách đoạn nào của vách trực tràng-âm đạo. Vị trí STTKT cao tương ứng gần ngang mức cổ tử cung, thấp khi nằm gần sát nút thớ trung tâm đáy chậu và trung gian là ở giữa hai vị trí này. Xét về mặt thực tế, sự phân chia này phần nào cĩ thể cảm nhận được khi thăm khám đánh giá trên lâm sàng; nhưng trên hình ảnh học khĩ cĩ thể đánh giá chính xác vị trí tổn thương. Cả trên X quang lẫn CHT động, chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu nào ứng dụng cách phân chia này.
Về kinh nghiệm riêng, chúng tơi thấy rằng khơng thể xác định được các mốc rõ ràng để phân chia do bởi hình ảnh chỉ được ghi lại tại một vị trí là mặt cắt đứng dọc giữa. Hơn nữa, nếu cĩ tình trạng sa sàn chậu xảy ra cùng với STTKT thì tồn bộ các cấu trúc đều bị thay đổi vị trí và do đĩ khơng thể đánh giá được mối tương quan.
Cĩ một số nghiên cứu dựa vào siêu âm 2 chiều và 3 chiều qua ngả đáy chậu (qua mơi lớn) để khảo sát đặc điểm, hình thái của STTKT (Dan Carter [25], Zbar AP [130]). Qua đĩ, siêu âm giúp đánh giá liên quan của túi sa với các cấu trúc giải phẫu lân cận như tử cung, cổ tử cung, các lớp cơ sàn chậu và trung tâm gân đáy chậu để xác định vị trí túi sa.
Tuy nhiên, phương pháp này chỉ đánh giá được vị trí STTKT thể thấp dựa vào tổn thương rách nút thớ trung tâm. Các mốc xác định STTKT thể cao hay trung gian như thân tử cung, hệ thống nâng đỡ sàn chậu là cách nĩi rất chung chung, khơng thể đánh giá chính xác trên siêu âm. Cĩ thể nhận thấy đây là một kỹ thuật khảo sát khu trú, trên một trường nhìn khơng đủ rộng, hạn chế đánh giá mối liên quan hoạt động của sàn chậu và các tạng chậu khác.
Cách đo kích thước túi sa trực tràng khơng giống nhau giữa các nhĩm tác giả: cĩ thể đo từ chỗ xa nhất của túi sa đến trục của ống hậu mơn [61], [89], [96], hoặc đến vị trí bình thường của bờ trước trực tràng [19], [54], [92]. Chúng tơi đã chọn lựa cách đo sau vì nhận thấy cách này phù hợp với định nghĩa hơn.
Hình 4.2: Cách xác định kích thước STTKT
Một số nghiên cứu động học sàn chậu thực hiện trên người bình thường khơng triệu chứng ghi nhận sự hiện diện của STTKT thay đổi trong khoảng rộng với tỷ lệ 20-80%. Tuy nhiên, các túi này thường cĩ kích thước < 2cm và ít khi ứ đọng phân / chất cản quang trong túi này sau khi rặn [16], [20], [78]. Chính vì điều này, một số tác giả như Goh V. [49] và Ganeshan A. [46] cũng đã định nghĩa lại STTKT là sự phồng ra phía trước thành âm đạo > 2cm của thành trước trực tràng so với vị trí bình thường, nếu nhỏ hơn 2cm thì được xem là bình thường.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, các túi sa cĩ kích thước lớn hơn 2cm chiếm hơn 75% tổng số trường hợp STTKT. Tỷ lệ khá cao này cĩ thể được lý giải do bởi nghiên cứu chúng tơi thực hiện trên các BN cĩ biểu hiện triệu chứng rối loạn cơ năng sàn chậu.
Phân chia hình thái STTKT theo tác giả Marti đề xuất nhằm mục đích gợi ý cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp để điều trị hiệu quả cho từng loại hình thái túi sa. Tuy nhiên, trong các tài liệu tham khảo được, chúng tơi khơng thấy sự đánh giá hay đề cập về phân loại hình thái này trên các nghiên cứu CHT động sàn chậu.
Kết quả chúng tơi cĩ kiểu hình thái thốt vị đơn giản dạng hình ngĩn tay (Marti I) chiếm đa số với hơn 60%, STTKT kèm lồng chỉ khoảng 16%.
Đây là một điểm mới trong nghiên cứu mà chúng tơi đề cập, cho thấy sự phổ biến của hình thái Marti I trong tất cả các loại hình thái Marti.
Hình 4.3: STTKT độ 2, kiểu phân loại Marti I và II
(Lê Thị H., 46 tuổi, A10-0181582 và Nguyễn Thị D., 48 tuổi, A10-0217381)
55% số BN cĩ STTKT cịn tồn đọng chất tương phản bơm vào trực tràng trong khảo sát của Murthy [93], nghiên cứu của chúng tơi là 72%. Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với nhận định chung của đa số tác giả là nguy cơ ứ đọng gel trong STTKT cĩ khuynh hướng tăng theo độ sâu của kích thước túi sa, tức kích thước túi càng lớn thì khả năng ứ đọng gel trong túi càng tăng.
Đồng thời chúng tơi cũng nhận thấy phân loại Marti II và III cĩ tăng nguy cơ ứ đọng. Kiểu Marti II cĩ dãn rộng cổ túi sa nên luơn dễ bị lấp đầy phân hoặc gel từ trực tràng xuống, kiểu Marti III bên cạnh túi sa cĩ kèm theo lồng sẽ gây cản trở làm hẹp đường thốt phân, dẫn đến tình trạng tắc nghẽn và tăng ứ đọng.
Marti II Marti I
Hình 4.4: STTKT độ 3 kiểu Marti III, cĩ ứ đọng gel trong túi sau thì rặn
(Nguyễn Thị T., 50 tuổi, B10-0059981)
Tĩm lại, STTKT cĩ ý nghĩa trên lâm sàng nên được chẩn đốn và quyết định điều trị dựa vào các tiêu chuẩn: kích thước túi lớn hơn 2 cm, cĩ ứ phân hoặc chất tương phản trong túi sa, BN cĩ triệu chứng lâm sàng cần trợ giúp khi đại tiện và cĩ sa các khoang chậu khác đi kèm.
4.2.2.2 STTKT và sa các tạng chậu
Theo tác giả Maglinte DD [79], STTKT hiếm khi xảy ra đơn độc. Nhiều nghiên cứu cho thấy STTKT thường kèm theo các bất thường khác của sàn chậu như lồng, co thắt cơ mu-trực tràng, sa khoang sau và sa các tạng chậu (ruột non, đại tràng chậu hơng, mỡ phúc mạc, bàng quang, tử cung) [58], [81]. Tỷ lệ sa các khoang chậu trong nhĩm STTKT của chúng tơi khá cao, khoảng 20% (khoang túi cùng Douglas) đến hơn 90% (khoang sàn chậu sau), đã gĩp phần chứng minh luận điểm trên. Vì vậy, khi tiến hành điều trị STTKT cần phải đánh giá tồn bộ các bệnh lý sàn chậu đi kèm để chọn phương pháp phẫu thuật hiệu quả.
Sa sàn chậu nĩi chung thường gặp ở các BN táo bĩn và đây là dấu hiệu phổ biến nhất ở những BN cĩ tắc nghẽn đường thốt phân kết hợp với đau vùng chậu và cảm giác đại tiện khơng hết phân [37], [62], [76].
Sa bàng quang
Mạc mu-cổ tử cung nâng đỡ bàng quang và niệu đạo, khi cĩ tổn thương dãn hay đứt mạc này sẽ dẫn đến tình trạng sa bàng quang [42], [92].
Trong hầu hết các trường hợp, sa bàng quang cĩ thể chẩn đốn trên lâm sàng nhờ biểu hiện sĩn tiểu mà khơng cần dùng CHT. Những trường hợp nặng cĩ thể dẫn tới tiểu khơng tự chủ do tính tăng động của niệu đạo. Vì vậy, trước khi tiến hành phẫu thuật sa bàng quang, bên cạnh chụp CHT động đánh giá những bất thường của vùng sàn chậu thì thường phải làm thêm đánh giá động áp lực niệu đạo để phát hiện tính tăng động này [29].
Sa bàng quang mức độ nhẹ cĩ thể khơng cĩ biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Điều này được minh chứng trong kết quả của chúng tơi khi triệu chứng sĩn tiểu ở BN STTKT chỉ cĩ 7,5% nhưng hình ảnh cho thấy cĩ một tỷ lệ sa bàng quang khá cao 69%. Tuy nhiên, mức độ sa bàng quang chủ yếu là mức độ nhẹ (độ 1), lý giải cho tình trạng khơng cĩ triệu chứng trên lâm sàng.
Một số nghiên cứu trên người bình thường cũng cho thấy hình ảnh sa bàng quang trong thì rặn [49], [54].
Tác giả Gousse AE và cộng sự (2000) [50] khi so sánh CHT với phẫu thuật đã chứng minh được vai trị của CHT cĩ độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 83% và giá trị tiên đốn dương là 97% trong chẩn đốn sa bàng quang. Cũng nhĩm tác giả này đã ghi nhận được 55% tổng số trường hợp BN sa bàng quang cĩ kèm kết hợp sa các tạng chậu khác. Kết quả này tương tự nhận định
của chúng tơi và một vài nghiên cứu khác: sa bàng quang hiếm khi đơn độc mà thường cĩ bất thường các tạng chậu khác kèm theo [54], [102], [119].
Hình 4.5: Sa bàng quang độ 2 kèm sa tử cung độ 3
(Lê Thị M, 50 tuổi, B12-0010322)
Sa tử cung
Sự tổn thương dây chằng tử cung-cùng gây ra hiện tượng mất hệ thống nâng đỡ tử cung và âm đạo, tử cung sẽ bị sa thấp hướng xuống dưới âm đạo [42], [96], [126]. Ngồi ra sa tử cung cịn cĩ thể do nguyên nhân rách hoặc dãn lỏng lẻo mạc mu-cổ tử cung hay mạc âm đạo-trực tràng treo gây tử cung dễ dàng di chuyển ra phía trước [21].
Nhận định của tác giả Healy JC (1997) [54] và Goh V (2000) [49] cho thấy nguy cơ sa tử cung tăng theo tuổi và số con.
Hình 4.6: STTKT độ 2, kiểu Marti III kèm sa bàng quang, tử cung độ 2
(Nguyễn Thị Ngọc C., 46 tuổi, A10-0091914)
Khi cĩ sa tử cung, trục âm đạo đoạn xa được nâng đỡ bởi các cơ và dây chằng bị biến mất. Vì vậy, hình ảnh trên CHT thấy được là âm đạo sa xuống thấp và phần trên cao thì di chuyển ra trước. Sự mất cấu trúc nâng đỡ này cũng gây ảnh hưởng chung lên tồn bộ hệ thống nâng đỡ đáy chậu. Do đĩ, sa tử cung cũng thường kết hợp với sa các tạng chậu khác, đặc biệt là sa các cấu trúc vào khoang túi cùng Douglas [42].
Tác giả Yang A. (1991) [128] nghiên cứu trên nhĩm 16 người bình thường tuổi từ 27-71 tuổi cho thấy tất cả các trường hợp này vị trí tử cung vẫn nằm ở phía trên so với đường mu-cụt khoảng 1cm. Nhưng trong nghiên cứu của tác giả Healy JC (1997) [54] trên nhĩm 10 người bình thường thì cĩ 4 người trong số này khơng đạt được tiêu chuẩn nêu trên.
Hơn 50% số trường hợp trong nghiên cứu chúng tơi cĩ sa tử cung nhưng phần lớn là sa mức độ nhẹ (độ I). Ở những trường hợp sa nhẹ, BN cĩ thể khơng cĩ biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc mơ hồ với cảm giác cĩ khối nặng vùng chậu. Những trường hợp sa mức độ nặng, tử cung và âm đạo tạo thành một khối sa hẳn ra bên ngồi, rất khĩ để chẩn đốn bản chất của túi sa này là cấu trúc bàng quang, tử cung. Khối này cĩ thể chèn ép đường tiết niệu gây tiểu khĩ hoặc bí tiểu.
Hình 4.7: Sa bàng quang, sa tử cung độ 2 và sa mỡ phúc mạc độ 3 kèm sa trực tràng.
Cũng trong nghiên cứu của Gousse AE và cộng sự (2000) [50], CHT cĩ độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 100% và giá trị tiên đốn dương là 100% trong chẩn đốn sa tử cung và tỷ lệ sa tử cung đi kèm sa các khoang chậu là 30%.
Sa sàn chậu hay sa khoang sau
Theo hệ thống HMO [29], sa dãn sàn chậu bao gồm hai yếu tố: sự dãn rộng khe cơ nâng (đường H) và sa sàn chậu (đường M). Ở người bình thường, H<6cm và M<2cm. Đường M tượng trưng cho độ sa sàn chậu hay sa khoang sau, đồng thời phản ánh hoạt động của các cơ sàn chậu suy giảm do tuổi hay do rặn nhiều khi đại tiện [53].
Sự mở rộng khe và dãn yếu các cấu trúc nâng đỡ làm bản nâng sa dần theo thời gian. Khi sàn chậu sa bệnh lý, buộc các cấu trúc ở phía trên nĩ cĩ nhiệm vụ phải hỗ trợ nâng đỡ. Vì vậy, dãn yếu sàn chậu và sa các tạng chậu là hai khái niệm hồn tồn khác nhau.
Nguyên nhân dãn yếu sàn chậu cĩ thể do tuổi, táo bĩn phải rặn nhiều hoặc tổn thương thần kinh thẹn do sang chấn sản khoa. Sa sàn chậu được nhận biết qua các triệu chứng như đau vùng chậu, tắc nghẽn đường thốt phân, đại tiện khơng hết phân và lâu ngày dẫn đến nhiều rối loạn đại tiện khác, cĩ thể là tiêu khơng tự chủ [52], [128]. Các triệu chứng này cũng cho thấy sự chồng lấp triệu chứng của các bệnh lý sàn chậu.
Đánh giá sa sàn chậu được đo bởi khoảng cách đường M, nối từ vị trí chỗ nối hậu mơn-trực tràng (hoặc chỗ treo trực tràng) đến đường tham chiếu (đường mu-cụt, đường ngồi cụt hoặc đường H). Tùy quan điểm mà mỗi tác giả sẽ cĩ sự lựa chọn khác nhau [47], [52], [65], [128]. Một số nghiên cứu trên người bình thường cho thấy khoảng cách đường M này thay đổi khác nhau khi rặn. Theo tác giả Sonnenberg A. [106], Maglinte DDT [79] thì
M<2cm và Barbaric zL [14] M<2,5cm; và Gupta PJ [52], Matsuoka H [84] thì