Trên thế giới, nhiều tác giả đã nghiên cứu so sánh hiệu quả chẩn đốn của X quang động và CHT động sàn chậu với chẩn đốn lâm sàng. Các kết quả đạt được gần như trái ngược nhau.
- Theo Torricelli và cộng sự [118], chẩn đốn sa tạng chậu trên CHT động cĩ độ nhạy cao hơn chẩn đốn lâm sàng. Nghiên cứu được thực hiện trên 10 người bình thường và 30 người cĩ sa sàn chậu chụp CHT động, tác giả nhận thấy sự khác biệt về độ sa các tạng ở 2 nhĩm cĩ khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê. CHT cũng giúp chẩn đốn thêm 7 trường hợp sa tử cung, sa ruột non khơng được chẩn đốn trên lâm sàng. Bên cạnh đĩ, phân độ sa tạng chậu trên CHT ở mức cao hơn với phân độ trên khám lâm sàng.
- Nghiên cứu của Lienemann [78] cho thấy rằng CHT cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương hoặc cao hơn X quang khi so với kết quả lâm sàng và phẫu thuật, nhất là trong các trường hợp chẩn đốn sa tử cung và sa ruột non. Tác giả cũng đề nghị sử dụng CHT thay thế X quang vì BN khơng đau, khơng bị ảnh hưởng tia xạ; phương pháp này cho hình ảnh rõ đẹp với độ phân giải cao, đánh giá được tồn bộ vùng chậu chỉ trong một lần chụp.
- Ngược lại, theo tác giả Vanbeckevoort D [124], chẩn đốn bằng CHT động cho nhiều kết quả âm tính giả, ít chính xác hơn so với kỹ thuật Xquang ghi hình hoạt động bàng quang-âm đạo-trực tràng. 35 bệnh nhân đã
được thực hiện cùng lúc 2 kỹ thuật chụp này. Bốn trường hợp sa ruột non được phát hiện trên X quang đã khơng được chẩn đốn trên CHT. CHT động đánh giá khoang trước và khoang giữa khơng đáng tin cậy khi so với X quang.
- Tác giả Cappabianca [24] cũng thấy rằng CHT động cĩ độ nhạy khơng cao bằng kỹ thuật X quang ghi hình hoạt động ruột non-bàng quang- âm đạo-trực tràng. Nghiên cứu tiến hành trên 1.142 BN được chụp X quang lẫn CHT động, độ nhạy của CHT trong chẩn đốn sa mỡ phúc mạc, sa ĐTCH và sa ruột non chỉ đạt 95%, 82%, 65% nếu so với chẩn đốn bằng X quang. Lý giải điều này Cappabianca cho rằng: do ảnh hưởng của tư thế nằm ngửa tống phân trong khi chụp CHT khơng phù hợp sinh lý nên bỏ sĩt chẩn đốn.
- Trong khi đĩ, nghiên cứu của Kelvin FM [68] thì lại cho kết quả gần tương tự giữa hai loại kỹ thuật này. Tất cả 10 bệnh nhân đều được chẩn đốn cĩ STTKT trên X quang lẫn CHT nhưng kích thước túi sa đo trên CHT nhỏ hơn so với X quang và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa về mặt thống kê. Bên cạnh đĩ, X quang động phát hiện 10 trường hợp sa tử cung và 7 trường hợp sa ruột non so với CHT tương ứng là 9 và 6. Trường hợp sa tử cung khơng được chẩn đốn trên CHT là do ảnh giả tạo bởi một clip kim loại ở vùng đỉnh âm đạo.
Phần lớn số đơng các tác giả sử dụng cuộn thu tín hiệu bụng để ghi hình và làm đầy trực tràng bằng chất tương phản cĩ độ nhớt gần giống phân như gel siêu âm hay khoai tây nghiền pha trộn với thuốc tương phản từ. Một số rất ít tác giả sử dụng cuộn thu tín hiệu đặt trong lịng hậu mơn-trực tràng (endocoil) và khơng bơm chất gì vào lịng trực tràng. Quan điểm làm đầy trực tràng khi chụp được ủng hộ nhiều hơn vì tạo được cảm giác sinh lý mắc đại tiện và cho hình ảnh rõ nét hơn. Nghiên cứu của Agildere AM [12] cho thấy hình ảnh CHT động cĩ thuốc tương phản trong trực tràng đạt kết quả chẩn
đốn cao hơn rõ rệt so với khơng cĩ thuốc tương phản. Nếu dùng gel siêu âm, chuỗi xung được chọn lựa để khảo sát là T2W và ngược lại nếu dùng khoai tây nghiền cĩ pha Gadolinium thì chọn lựa chuỗi xung T1W [76], [16], [22], [35], [43].
Nghiên cứu so sánh giữa hai loại chất tương phản, Solopova AE và cộng sự [115] thấy rằng cả hai đều cho chất lượng hình ảnh tốt. Tuy nhiên để đánh giá sự xuất hiện và mức độ sa các tạng chậu, lồng trực tràng-hậu mơn, đặc biệt là đo kích thước, mức độ ứ đọng của túi sa trực tràng thì sử dụng gel siêu âm khơng ưu thế bằng khoai tây nghiền cĩ pha tương phản.
Hình 1.21: Hình ảnh CHT động sàn chậu với gel siêu âm (A) và khoai tây nghiền cĩ pha thuốc tương phản từ (B).
“Nguồn: A: Bolog N. (2005) [20] ; B: Reiner C.S (2011)” [101]
Trở ngại chính trong ứng dụng CHT để khảo sát động học sàn chậu là cấu trúc của máy. Với hệ thống máy khoang mở (opened MRI), BN được ghi hình ở tư thế ngồi, phù hợp sinh lý đại tiện hơn so với hệ thống máy khoang kín (closed MRI) thì BN phải ở tư thế nằm ngửa. Tuy nhiên, dạng máy
B
khoang mở khơng phổ biến do bởi ứng dụng của nĩ khơng đa dạng và tiện lợi trong các lĩnh vực chuyên khoa khác. Vì vậy, phần lớn các bệnh viện và trung tâm nghiên cứu sử dụng hệ thống máy khoang kín [54], [42], [68], [89], [119], [49]. So sánh kết quả hình ảnh giữa hai hệ thống máy, tác giả Fielding JR [43] và Bertschinger KM [19] khơng thấy sự khác biệt đáng kể.
Hình 1.22: Hệ thống máy cộng hưởng từ khoang kín
“Nguồn: Mortele K. J., Fairhurst J., (2007). Dynamic MR defecography of the posterior compartment: Indications, techniques and MRI features” [92]
Hình 1.23: Hệ thống máy cộng hưởng từ khoang mở
Tác giả Schoenenberger và cộng sự [106] chụp CHT cho 15 người cĩ biểu hiện rối loạn tống phân và 5 người bình thường. Kết quả ở nhĩm bệnh lý cho thấy: Trên một BN thường cĩ nhiều hơn một trong số các hình ảnh bất thường như sa ruột non, sa ĐTCH, sa tử cung, sa bàng quang, STTKT, bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng. Các nghiên cứu của tác giả Rentsch [102], Healy JC [54], Unterweger [119], Fielding JC [43] cũng nhận xét rằng tình trạng sa đồng thời nhiều tạng chậu thường xảy ra ở BN nữ lớn tuổi và sinh nhiều con.
Hình 1.24: STTKT cĩ ứ đọng gel kèm sa bàng quang và sa khoang sau
“Nguồn: Foti P. V., (2013). Pelvic floor imaging: comparison between magnetic resonance imaging and conventional defecography in studying
outlet obstruction syndrome” [45]
Một nghiên cứu so sánh đối chiếu chẩn đốn STTKT trên CHT với chẩn đốn trong phẫu thuật cho thấy độ nhạy và giá trị tiên đốn dương của CHT lần lượt là 76% và 96% [79]. Tỷ lệ phát hiện bệnh giữa hai phương pháp
chụp CHT động với hệ thống máy khoang mở và chụp hình X quang bàng quang-âm đạo-trực tràng là tương đương nhau trong khi CHT khơng mang tính xâm lấn [75]. Các nghiên cứu cho thấy nếu chụp CHT trong lúc trực tràng xẹp thì dễ bỏ sĩt chẩn đốn STTKT kích thước nhỏ. Sử dụng chất tương phản bơm vào trực tràng trong lúc chụp CHT, độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 100% [80].
Tác giả Gousse AE, Barbaric ZL [50] nghiên cứu so sánh giữa chẩn đốn dựa vào thăm khám lâm sàng - chụp CHT động và phẫu thuật. Kết quả cho thấy độ nhạy của CHT trong chẩn đốn sa cấu trúc ruột vào túi cùng là 87%, giá trị tiên đốn dương là 91%; chẩn đốn sa bàng quang cĩ độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 83% và giá trị tiên đốn dương là 93%. Các nghiên cứu đều cho thấy giá trị tiên đốn dương của CHT rất cao. Vì vậy, cĩ thể xem CHT động là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn các bệnh lý sàn chậu và STTKT.
Tháng 9 năm 2002, tại Bệnh viện Ðại Học Y Dược TP HCM chuyên khoa hậu mơn-trực tràng học đã được thành lập. Và cho đến nay, đây là nơi duy nhất của cả nước thực hiện kỹ thuật X quang động học tống phân nhằm đánh giá các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thốt phân, đặc biệt là STTKT. Tuy nhiên, chỉ cĩ 2 đề tài liên quan đến X quang động học tống phân và STTKT được tác giả Nguyễn Đình Hối cùng cộng sự cơng bố.
Với nghiên cứu “Vai trị của X quang động trong chẩn đốn chứng táo bĩn” [3], các tác giả đã thực hiện loại trừ các trường hợp táo bĩn do u, nhược giáp, cường cận giáp và do dùng thuốc. Sau đĩ, nhĩm tiến hành chụp X quang đánh dấu hoạt động đại tràng bằng viên Sitzmarks và X quang trực tràng hoạt động. Nghiên cứu trên 390 trường hợp X quang trực tràng hoạt động cĩ kết quả như sau: 27 ca bình thường, 148 ca STTKT, 166 ca lồng trực tràng-hậu mơn, 45 ca STTKT kèm lồng trực tràng-hậu mơn, 1 ca STTKT kèm bệnh co
thắt cơ mu-trực tràng, 46 ca bệnh co thắt cơ mu-trực tràng, 3 ca sa đại tràng chậu hơng. Với 79 trường hợp chụp X quang đánh dấu hoạt động đại tràng, phát hiện 19 trường hợp giảm động đại tràng. Tác giả đã đưa ra kết luận kỹ thuật X quang động là phương tiện chẩn đốn hình ảnh xác định nguyên nhân táo bĩn do giảm động đại tràng hay tắc nghẽn đường ra.
Trong báo cáo của nhĩm tác giả này năm 2005, “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chứng táo bĩn do STTKT” [2] cĩ 56 ca mổ STTKT với các loại phẫu thuật dựa trên hình thái, phân loại bằng hình ảnh X quang động. BN cĩ thể được mổ qua đường hậu mơn hay âm đạo bằng một trong các kỹ thuật khâu phục hồi cơ nâng hậu mơn, đặt mảnh ghép Prolen hay Vicryl, phẫu thuật Delorme. 23/56 trường hợp sau mổ cĩ kết quả tốt, nhưng do thời gian theo dõi ngắn và số ca tái khám ít nên vẫn chưa thể kết luận chính xác. Tỷ lệ tái phát theo tác giả Kahn [62] là 24% sau 42 tháng. Nhĩm bác sĩ thực hiện nghiên cứu trên cũng ghi nhận các trường hợp BN quay lại tái khám vì triệu chứng lâm sàng khơng cải thiện hoặc chỉ cải thiện trong khoảng thời gian ngắn.
Do khơng đủ điều kiện để thực hiện X quang động đánh giá tồn bộ sàn chậu, các bác sĩ tại bệnh viện Đại học Y Dược khơng thể chẩn đốn được những trường hợp bệnh nhân cĩ kèm theo sa các tạng chậu như sa bàng quang, sa tử cung, sa ruột non. Chỉ dựa trên kết quả X quang động, các thiếu sĩt này sẽ dẫn đến sai lầm trong lựa chọn kỹ thuật mổ phục hồi sàn chậu và STTKT, việc điều trị dễ thất bại.
Đến tháng 5 năm 2007, nơi đây bắt đầu thực hiện kỹ thuật chụp CHT động sàn chậu để khắc phục nhược điểm của X quang. 3 bài báo cáo đã được thực hiện bởi nhĩm tác giả Nguyễn Thị Thùy Linh và cộng sự nhằm đánh giá vai trị của ứng dụng này:
- Vai trị của cộng hưởng từ động vùng sàn chậu trong chẩn đốn rối loạn sự thốt phân [5]. Đây là nghiên cứu đầu tiên trong nước về CHT động sàn chậu ở 38 BN rối loạn tống phân. Kết quả bước đầu cho thấy CHT đánh giá chính xác mức độ sa các khoang chậu, 66% trường hợp cĩ bất thường nhiều hơn một khoang chậu chứng tỏ sự phức tạp của bệnh lý sàn chậu. Tỷ lệ STTKT trong nghiên cứu này là 63,3%.
- Cộng hưởng từ động trong đánh giá các bệnh lý vùng sàn chậu [6]. Nghiên cứu trên 161 BN, số BN nữ, lớn tuổi, cĩ nhiều con chiếm đa số và bệnh sàn chậu thường xảy ra cùng lúc ở nhiều khoang. Tỷ lệ STTKT là 67%, trong đĩ độ I chiếm 22%, độ II là 74%, độ III là 4%. Khơng tìm thấy tương quan cĩ ý nghĩa về mặt thống kê giữa tuổi hoặc số con với mức độ sa tử cung hay sa bàng quang. Tuy nhiên, tác giả nhận thấy số con càng nhiều thì tỷ lệ sa tử cung càng tăng.
- Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ động sàn chậu trên bệnh nhân nữ rối loạn tống phân tuổi từ 30-60 [4]. Cĩ 274 BN với kết quả chụp CHT cho thấy STTKT là bất thường hình thái thành trực tràng hay gặp nhất (78,1%). 75,5% trường hợp cĩ kết hợp sa nhiều hơn một khoang chậu. So sánh tỷ lệ sa từng khoang chậu giữa các nhĩm theo tuổi và theo số con cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa về mặt thống kê.
Nhìn chung, các nghiên cứu này đã cho thấy ưu thế của CHT động là giúp đánh giá đồng thời tồn bộ các khoang chậu với hình ảnh rõ đẹp và BN khơng bị ảnh hưởng của tia xạ. Bên cạnh đĩ, các tác giả cũng chú ý tìm mối tương quan các yếu tố nguy cơ gây sa sàn chậu nhưng chưa đạt được kết quả do cỡ mẫu chưa đủ lớn.
Tác giả Nguyễn Trung Vinh - một bác sĩ chuyên khoa sàn chậu học - cũng báo cáo hai nghiên cứu “Nhận xét bước đầu phẫu thuật phục hồi bản sau
cơ nâng hậu mơn trong điều trị hội chứng sa sàn chậu” [9] và “Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo trong điều trị túi sa thành trước trực tràng” [10]. Tác giả đã đưa ra nhận định: dựa trên kết quả CHT động, các bác sĩ chuyên khoa cĩ được chẩn đốn bệnh lý sàn chậu đầy đủ hơn và từ đĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, kết quả đạt được tốt hơn.
Trên cả nước, cĩ thể nĩi bệnh viện Đại học Y Dược là một trung tâm lớn nhất về chuyên khoa sàn chậu - hậu mơn học với đầy đủ phương tiện máy mĩc kỹ thuật, đội ngũ bác sĩ chuyên sâu đã khám và điều trị cho một số lượng lớn các BN đến từ khắp mọi vùng miền đất nước. Ngồi ra, sự thành lập hội Sàn chậu học TP Hồ Chí Minh vào tháng 08 năm 2009 cũng đã giúp hình thành thêm chuyên khoa này ở các bệnh viện lớn khác như Triều An, Bình Dân, Từ Dũ, Hùng Vương. Các rối loạn do bệnh lý sàn chậu gây ra như táo bĩn, đại tiện khĩ, tiểu sĩn, đau vùng chậu,… cĩ thể gây ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt hàng ngày. Người dân Việt Nam với trình độ dân trí và đời sống ngày càng được nâng cao nên càng chú ý đến tình trạng sức khỏe, thường xuyên khám bệnh hơn so với trước kia. Chẩn đốn bệnh cần dựa vào các triệu chứng cơ năng, thăm khám lâm sàng cùng với sự hỗ trợ khơng thể thiếu của hình ảnh học.
STTKT là bệnh lý thường gặp nhất ở vùng sàn chậu. Tỷ lệ thực sự của bệnh lý này được chẩn đốn bằng CHT động là bao nhiêu? Các hình thái STTKT phân loại như thế nào? Yếu tố nào liên quan đến STTKT và tình trạng sa sàn chậu trên các BN cĩ STTKT ra sao? Đĩ là các câu hỏi được chúng tơi quan tâm nghiên cứu với mong muốn mang đến tầm nhìn tồn diện hơn cho các bác sĩ lâm sàng chuyên khoa sàn chậu học. Đây cũng là lý do chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài này.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM trong khoảng thời gian từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012. Chúng tơi thực hiện khảo sát các BN nữ cĩ biểu hiện rối loạn cơ năng sàn chậu được bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, phụ khoa, hậu mơn-trực tràng chỉ định chụp CHT động sàn chậu.