1.2.1 Sinh bệnh học
STTKT là tình trạng thốt vị thành trước trực tràng vào thành sau âm đạo. Cĩ nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến sự hình thành túi sa nhưng nguyên nhân chủ yếu là do ảnh hưởng trong quá trình sinh con gây tổn thương các cơ sàn chậu, mơ liên kết nội chậu và sàn chậu.
- Dãn / rách cơ sàn chậu: Những nghiên cứu sinh lý thần kinh cho thấy
rằng ngồi các chấn thương trực tiếp trong quá trình sinh con ngả âm đạo, sự tổn thương một phần thần kinh của các cơ sàn chậu cũng gián tiếp gây teo cơ, dẫn đến suy yếu và sa dãn sàn chậu. Sinh nhiều lần, sinh con to, thời gian sinh kéo dài, sinh giúp bằng kềm forceps là các yếu tố làm tăng nguy cơ teo cơ do tổn thương thần kinh.
Chức năng của cơ nâng hậu mơn cũng bị ảnh hưởng bởi tổn thương này. Bình thường, trực tràng và âm đạo được nâng đỡ bởi bản nâng hậu mơn nằm ngang. Khi các cơ sàn chậu dãn dài ra, bản nâng sẽ chuyển sang hướng thẳng đứng, trực tràng cĩ khuynh hướng lấn vào âm đạo [122].
- Tổn thương vách trực tràng-âm đạo: Vách này cũng bị kéo căng dài ra
và mỏng hơn trong lúc sinh con, thậm chí cĩ thể rách, nhất là đoạn nằm gần nút thớ trung tâm, gây thốt vị thành trước trực tràng vào âm đạo. Richardson [103] cũng nhận định rằng chỉ cĩ sự tổn thương của mạc trực tràng-âm đạo mới giải thích được bệnh sinh STTKT.
- Tổn thương sàn chậu: Thường gặp trong các cuộc sinh khĩ và kéo dài.
vị trí gắn kết với nút thớ trung tâm, làm mất điểm bám vào đáy chậu của cơ nâng và cơ hành hang, hình thành túi sa nằm phía trên cơ thắt [103], [111].
Hình 1.11: Cơ chế gây dãn cấu trúc mơ liên kết tạo nên STTKT
“Nguồn: Liedl Bernhard, (2011). New Directions in Restoration of Pelvic Structure and Function” [77]
Cơ chế: khi sinh, đầu thai nhi (vịng trịn) đi xuống sẽ đẩy các cấu trúc dây chằng tử cung-cùng và mạc nâng đỡ vách trực tràng-âm đạo sang 2 bên, làm dãn cấu trúc mơ liên kết tạo nên STTKT và sa ruột non.
Ngồi ra, lớn tuổi và khiếm khuyết collagen bẩm sinh cũng được xem là yếu tố nguy cơ gây tổn thương các cấu trúc dây chằng và mạc nâng đỡ vách trực tràng-âm đạo [74]. Táo bĩn làm gia tăng áp lực ổ bụng hoặc cắt bỏ tử cung cũng được xem là một trong các yếu tố nguy cơ hình thành STTKT [37]. Mơ liên kết của các cơ quan niệu dục nhạy cảm với nội tiết tố. Trong thai kỳ, collagen bị depolymer hĩa bởi tác động của nội tiết tố nhau thai và tỷ
lệ glycosaminoglycan cũng thay đổi. Vách âm đạo trở nên căng dãn nhiều hơn để thuận lợi cho sinh ngả âm đạo nhưng đồng thời cũng làm giảm sức mạnh của các dây chằng treo [97].
Ở người trẻ, collagen hình chữ S dễ dàng bị kéo thẳng ra. Ở người lớn tuổi cĩ sự gia tăng các cầu nối bắt chéo giữa các nội phân tử collagen làm cho chúng bị cứng và từ đĩ mơ bị nhăn lại. Tuổi tác liên quan đến sự mất elastin khiến mơ bị chùng xuống do sự tác động của trọng lực tạo nên sự sắp xếp lại vị trí các sợi collagen. Sức mạnh do sự căng của âm đạo giảm khoảng 60% theo tuổi trên 65 tuổi.
STTKT cũng thường gặp trên các BN cĩ tiền sử phẫu thuật cắt tử cung trước đĩ nhưng vai trị của yếu tố này trong sự hình thành túi sa ở các trường hợp này vẫn chưa biết rõ. Cĩ thể do cắt tử cung làm mỏng vách trực tràng-âm đạo hoặc do thành sau âm đạo dễ bị sa xuống sau phẫu thuật này là nguyên nhân dẫn đến STTKT [77], [120], [122].
De Lancey nghiên cứu cơ chế nâng đỡ thành sau âm đạo và đưa ra giả thuyết sinh bệnh STTKT là do tổn thương cơ chế nâng đỡ này (hình 1.12).
A: Cơ mu-trực tràng đĩng khép sàn chậu (mũi tên lớn) bằng cách ép thành sau vào thành trước âm đạo. Áp lực ổ bụng gia tăng tác động cân bằng lên thành trước và sau âm đạo (các mũi tên nhỏ), do đĩ khơng cĩ lực tác động lên hệ thống nâng đỡ. Phía hậu mơn cĩ một áp lực khơng cân bằng (mũi tên mờ) tác động lên các sợi màng sinh mơn (vùng tơ mờ) của nút thớ trung tâm.
B: Khi cơ nâng hậu mơn khơng đĩng khép đáy chậu, áp lực khơng đối kháng gia tăng trong trực tràng và tác động trên thành sau âm đạo (mũi tên).
C: Lực nâng đỡ đối kháng với áp lực ở hình
B (mũi tên mờ) bằng cách kéo căng ra sau và lên trên (những mũi tên gắn vào thành sau âm đạo và cân nội chậu).
Hình 1.12: Sơ đồ cơ chế nâng đỡ thành sau âm đạo.
“Nguồn: De Lancey OL John, (1999). Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates to rectocele” [34]
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng
Những tư liệu của Mỹ cho thấy cứ khoảng 9 phụ nữ Mỹ thì cĩ 1 người bị rối loạn chức năng sàn chậu cần giải quyết ngoại khoa, trong đĩ 76% biểu hiện rối loạn xảy ra ở khoang sau [95].
STTKT khơng cĩ triệu chứng được ghi nhận ở 77% người nữ qua thực hiện X quang động học tống phân và 29-41% ở các BN nữ STTKT cĩ triệu chứng [46], [87]. STTKT kết hợp với sa sàn chậu và / hoặc bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng cĩ tỷ lệ khá cao [110], [129].
STTKT cịn xảy ra ở nam giới, nhất là những người sau cắt tiền liệt tuyến. Nghiên cứu của nhĩm tác giả Chen và Iroatulam [26] trên 234 BN
nam, chỉ cĩ 40 trường hợp STTKT (chiếm tỷ lệ 17%) và 16/40 người trong số này cĩ tiền căn phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến. Điều này cho thấy STTKT khơng phổ biến nhiều ở nam giới.
1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện lâm sàng liên quan đến những rối loạn tiêu hĩa và/hoặc tiết niệu, phụ khoa.
- Táo bĩn: là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 70% - 100% trong
loạt nghiên cứu của Mollen [88]. Táo bĩn được định nghĩa là số lần đại tiện dưới 2 lần trong một tuần và/hay phải gắng sức để tống khối phân lớn với tần suất nhiều hơn một trong bốn lần đại tiện [63].
- Các triệu chứng tiêu hĩa khác: cảm giác đầy phân trong trực tràng,
đại tiện khơng hết phân, phân khơng ra thành khối lớn mà rời từng cục nhỏ [67], [117], [127]. Cĩ BN khi đại tiện phải dùng ngĩn tay cho vào âm đạo để đẩy phân ra hoặc phải dùng tay ép vào sàn chậu thì mới đại tiện được (30,1% trong khảo sát của Weber, 58% trong khảo sát của Murthy) [93].
- Triệu chứng tiết niệu, phụ khoa: cĩ thể BN thấy khối lồi ra ở âm đạo
hoặc giao hợp đau hay cảm giác trằn nặng mơ hồ ở vùng chậu, sĩn tiểu, bị kích thích ở âm hộ hay những cảm giác khĩ chịu do cọ xát với quần lĩt, thường rõ rệt hơn vào cuối ngày hay lúc gắng sức [89].
1.2.2.2 Thăm khám lâm sàng
BN nằm ở tư thế phụ khoa, nhìn và sờ cho phép đánh giá độ dày của vách trực tràng-âm đạo, độ chắc của nút thớ trung tâm, độ co thắt của các cơ nâng, các nếp nhăn da hình nan hoa ở rìa hậu mơn và đánh giá tương quan của bờ hậu mơn với đường liên ụ ngồi.
Khám trực tràng bằng ngĩn tay để đánh giá STTKT một cách hệ thống: xác định vị trí, kích thước độ sâu túi sa, chiều dài cổ túi, đồng thời đánh giá tình trạng trương lực của cơ thắt hậu mơn và cơ mu-trực tràng.
Khám bằng các loại van (van Seems hay van Collin) cho phép phát hiện từng đoạn sa và khám ở thành đối diện. Ngồi ra, cần khảo sát thêm những dấu hiệu của mất tự chủ đường tiết niệu.
Sa thành sau âm đạo cĩ thể là biểu hiện của sa ruột non vào túi cùng Douglas, trên lâm sàng khĩ chẩn đốn phân biệt với STTKT. Khi gắng sức đại tiện, quai ruột đè vào thành trước trực tràng sẽ gây ra hoặc làm nặng hơn tình trạng táo bĩn. Cần khám bằng hai ngĩn tay: một trong âm đạo, một trong trực tràng, bĩp nhẹ sẽ cĩ cảm giác màng phúc mạc giữa hai ngĩn tay và nhận thấy được cảm giác phồng. Đơi khi sờ nắn được quai ruột sa, cảm giác lọc xọc của hơi và nước chứa bên trong. Trên khảo sát động học, nếu cĩ cản quang trong các quai ruột non sẽ dễ dàng nhìn thấy chúng nằm ở phía trước trực tràng; nếu khơng cĩ cản quang trong ruột non, sẽ thấy hình ảnh mặt sau âm đạo và mặt trước trực tràng tách ra xa.
Phân độ lâm sàng STTKT khi khám như sau: Độ I: túi sa ngang mức dấu tích màng trinh
Độ II: túi sa ở giữa dấu tích màng trinh và bộ phận sinh dục ngồi Độ III: túi sa nằm bên ngồi bộ phận sinh dục ngồi
Mặt khác, cần phân biệt thêm STTKT thể cao với sàn chậu cịn chắc với STTKT thể thấp với sàn chậu bị nhão.
1.2.3 Các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đốn
Để cĩ được chẩn đốn chính xác và đầy đủ, bác sĩ cần hỏi kỹ các triệu chứng BN than phiền kết hợp với thăm khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm đánh giá chức năng sinh lý và khám nghiệm hình ảnh học.
1.2.3.1 Đo áp lực hậu mơn-trực tràng, nghiệm pháp tống bĩng, đo điện cơ thắt và cơ mu-trực tràng
Đo áp lực hậu mơn-trực tràng phản ánh trực tiếp hoạt động của các cơ vùng sàn chậu. Bình thường ở trạng thái nghỉ, các cơ thắt ngồi và cơ mu-trực tràng vẫn giữ hoạt động liên tục nhưng khi rặn gắng sức thì cĩ sự ức chế hoạt động của hai cơ này. Nếu hoạt động của các cơ khơng giảm khi rặn thì đây là dấu hiệu gợi ý cho chẩn đốn bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng [65].
Đo điện cơ ở BN đại tiện khơng tự chủ, tác giả Duthie cũng ghi nhận sĩng hoạt động chậm của cơ thắt trong bị giảm hoặc mất [1].
Nghiệm pháp tống bĩng giúp đánh giá khả năng tống xuất, BN rối loạn tống phân sẽ khơng thực hiện tống được bĩng chứa 60mL khí hoặc nước [1].
Các khám nghiệm này nhằm chẩn đốn và theo dõi điều trị những rối loạn về chức năng cĩ thể khắc phục bằng cách thay đổi chế độ ăn, tập vật lý trị liệu, tập phản hồi sinh học bằng bĩng đo áp lực hậu mơn hay kích điện. Tuy nhiên, rối loạn chức năng thường hay đi kèm bất thường về hình thái nên cần phải cĩ xét nghiệm hình ảnh học để khơng bỏ sĩt chẩn đốn.
1.2.3.2 Thời gian lưu thơng đại tràng
Cho phép xác định sự chậm trễ của lưu thơng đại tràng, đánh giá mức độ nặng cũng như cơ chế sinh bệnh học táo bĩn.
Kỹ thuật của tác giả Arhan [13] đánh giá nhu động bằng viên Sitzmark được dùng nhiều nhất. BN táo bĩn sẽ uống viên Sitzmark cĩ chứa 24 vịng
được đánh dấu cản quang. Theo dõi lưu thơng đại tràng bằng cách chụp phim bụng khơng sửa soạn ở ngày thứ 3 (72 giờ sau uống thuốc) và ngày thứ 5 (120 giờ sau khi uống thuốc). Lưu ý trong các ngày này BN khơng được sử dụng thuốc nhuận tràng hay thụt tháo. Kết quả cĩ 3 kiểu:
- Táo bĩn, đại tràng co bĩp bình thường: số vịng cịn lại <20% (<4 vịng).
- Táo bĩn do giảm động đại tràng, số vịng cịn lại > 80% nằm rải rác khắp khung đại tràng.
- Táo bĩn do hội chứng tắc nghẽn đường ra, số vịng cịn lại > 80% nằm chủ yếu tại trực tràng.
Bình thường Đờ đại tràng Tắc nghẽn đường ra
Hình 1.13: Viên Sitzmarks và các loại hình ảnh X quang thu được
1.2.3.3 Siêu âm lịng hậu mơn và siêu âm qua ngả âm đạo
Siêu âm lịng hậu mơn sử dụng đầu dị xoay 360 độ nhằm khảo sát các cơ thắt hậu mơn. Đứt cơ thắt ngồi biểu hiện bởi vùng phản âm kém cĩ giới hạn khơng rõ nét. Đứt cơ thắt trong gây ra hình ảnh mất liên tục hay dày khơng đều ở cơ này và cĩ những vùng cơ mỏng đi [15], [39], [116].
Hình 1.14: Siêu âm lịng hậu mơn-trực tràng cĩ tổn thương cơ thắt trong và cơ thắt ngồi.
“Nguồn: Bartram C. I, (1992). Anal endosonography” [15]
Siêu âm qua ngả âm đạo sẽ ghi hình trên mặt cắt dọc giữa ở hai thì nghỉ và rặn tối đa (nghiệm pháp Valsalva) để đánh giá STTKT. Nếu thấy thành trước hậu mơn-trực tràng mất liên tục và đo được độ sâu của túi thốt vị > 10mm thì chẩn đốn cĩ STTKT.
Xác định độ sâu của túi sa trực tràng bằng kỹ thuật này cho kết quả gần tương tự với cách đo trên phim chụp X quang động học tống phân [18].
Hình 1.15: Hình ảnh STTKT trên X quang động tống phân và siêu âm.
“Nguồn: Beer-Gabel M., (2004). Dynamic transperineal ultrasound vs. defecography in patients with evacuatory difficulty: a pilot study” [18]
1.2.3.4 X quang động học tống phân
Năm 1952, lần đầu tiên tác giả Wallden L. [126] nghiên cứu hình ảnh sa ruột non vào túi cùng Douglas gây tắc nghẽn đường thốt phân trên phim X quang. Từ đĩ, nhiều tác giả khác mới bắt đầu nghiên cứu về hình ảnh X quang hoạt động bài tiết chất cản quang trong trực tràng.
X quang động đánh giá các thay đổi của gĩc hậu mơn-trực tràng, sa các tạng chậu, tình trạng lồng, STTKT và bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng. Đến năm 1968, tác giả Broden B. và Snellman B. [22] mới thực hiện ghi và lưu lại hoạt động sàn chậu dưới màn soi huỳnh quang nhằm xem kỹ lại các hình ảnh. Hơn năm thập kỷ qua, quy trình kỹ thuật ngày càng được cải tiến để đánh giá hết tồn bộ vùng chậu, tăng giá trị chẩn đốn của X quang động. Nhiều nghiên cứu đã so sánh kỹ thuật khảo sát cũng như chọn lựa chất cản quang đánh dấu âm đạo, bàng quang, ruột non và khoang phúc mạc khi chụp. [56], [61], [66]. Tùy mục đích khảo sát mà kỹ thuật cĩ tên gọi khác nhau: X quang ghi hình hoạt động bàng quang-niệu đạo; X quang ghi hình hoạt động
bàng quang-âm đạo-trực tràng; X quang ghi hình động khoang phúc mạc. Những số đo hoạt động sàn chậu ở người bình thường cũng được nghiên cứu để làm chuẩn so sánh cho các trường hợp bệnh lý [47], [48], [80], [98].
Khảo sát trên 41 BN STTKT của tác giả Mellgren [87] cho thấy: 71% trường hợp cĩ kèm bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng và 31% cĩ thời gian lưu thơng ruột kéo dài. Vì vậy, tác giả khuyến cáo cần phải làm các xét nghiệm về chức năng khi BN vừa cĩ STTKT vừa cĩ các rối loạn về tiêu hĩa. Cơng trình nghiên cứu của Johansson [58] cũng cĩ kết quả và đưa ra nhận định tương tự. Kenton [70] cho rằng nên thực hiện chụp X quang động tống phân cĩ chất tương phản trong ruột non trên tất cả BN STTKT, nhằm mục đích chẩn đốn chính xác và điều trị hiệu quả hơn.
Hình 1.16: X quang động ghi hình bàng quang-âm đạo-trực tràng.
Sau thì rặn, cĩ khối ruột non sa vào túi cùng Douglas (A) và STTKT (B). “Nguồn: Cola B., (2006). What studies do we really need in the treatment of
benign anorectal diseases?. Benign Anorectal Diseases” [28]
B A
X quang động đã được phổ biến rộng rãi và thực hiện thường quy ở các trung tâm chuyên về bệnh lý hậu mơn-trực tràng. Dù gĩp phần gia tăng giá trị chẩn đốn nhưng khuyết điểm của kỹ thuật này là khâu chuẩn bị khá phức tạp, phải thực hiện nhiều lần, mất nhiều thời gian, cĩ tính xâm lấn và BN phải chịu tác động của tia X khi chụp.
1.2.3.5 Cộng hưởng từ động sàn chậu
CHT ra đời cùng với sự phát triển những chuỗi xung chuyên biệt để khảo sát từng bộ phận khác nhau của cơ thể đã đem lại rất nhiều tiến bộ trong chẩn đốn y học. Năm 1991, lần đầu tiên tác giả Kruyt RH và Yang A. [73], [128] ứng dụng chuỗi xung nhanh khảo sát CHT động sàn chậu đã mở ra một hướng mới khắc phục nhược điểm của X quang. CHT khơng xâm lấn, cho hình ảnh cĩ độ phân giải cao và rõ nét hơn so với hình chiếu của X quang, dễ nhận định các tạng chậu và mốc giải phẫu để đánh giá.
Trên hình ảnh X quang lẫn CHT, sàn chậu được chia thành 4 khoang: