2.3.1 Quy trình chọn mẫu: cĩ 2 bước
- Bước 1: Chọn các BN nữ cĩ triệu chứng rối loạn cơ năng sàn chậu được chỉ định đến chụp CHT tại bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM. Loại bỏ những trường hợp thuộc tiêu chuẩn loại trừ.
- Bước 2: Tiến hành chụp và phân tích hình ảnh CHT. Loại bỏ các BN thuộc tiêu chuẩn loại trừ 3 và 4 Lấy mẫu.
2.3.2 Phương tiện nghiên cứu
2.3.2.1 Nhân sự:
Nhĩm nghiên cứu bao gồm các thành viên sau
- 2 bác sĩ: tác giả và 1 bác sĩ của bộ mơn chẩn đốn hình ảnh Đại học Y Dược TpHCM đọc kết quả CHT.
- 6 kỹ thuật viên khoa CHT bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM thực hiện kỹ thuật chụp CHT động sàn chậu.
- 2 thư ký khoa CHT bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM hỗ trợ triển khai bộ câu hỏi.
- 1 nhân viên xử lý và phân tích số liệu.
2.3.2.2 Cơng cụ:
Hệ thống máy CHT tại bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM là máy khoang kín AVENTO 1,5 Tesla, đường kính khoang máy là 60cm.
Về chọn nguyên liệu làm đầy trực tràng, dù biết độ nhớt của gel siêu âm khơng cao bằng độ nhớt của khoai tây nghiền trộn với thuốc tương phản nhưng nghiên cứu chúng tơi vẫn chọn gel siêu âm. Sự chọn lựa này là do bởi
chúng tơi khơng đủ điều kiện chuẩn bị sẵn khoai tây nghiền ở mọi thời điểm, giá thành cao do phải dùng thêm thuốc tương phản trộn vào. Bên cạnh đĩ, phần lớn các nghiên cứu CHT động ở nhiều nước trên thế giới cũng sử dụng gel siêu âm.
Theo đĩ, chuỗi xung để ghi hình là chuỗi xung nhanh T2W SSFSE (single shot fast spin echo) hay TrueFISP CINE (Fast Imaging with Steady- state Precession).
2.3.3 Quy trình nghiên cứu
2.3.3.1 Các bước chuẩn bị
- Đề tài nghiên cứu đã nhận được sự đồng ý của trường và hỗ trợ của bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM. Chúng tơi cũng nhận được sự giúp đỡ của các bác sĩ chuyên khoa sàn chậu tại các bệnh viện Triều An, Từ Dũ, Bình Dân, An Sinh đã gửi BN đến tham gia nghiên cứu.
- Tác giả chuẩn bị tài liệu về STTKT, cập nhật những kiến thức mới và tham dự các hội nghị thuộc lĩnh vực liên quan đến đề tài.
- Thiết kế bộ câu hỏi thu thập số liệu và bệnh án (Phụ lục 2).
2.3.3.2 Quá trình thu thập số liệu
BN đến chụp CHT động sàn chậu tại bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM sẽ được giải thích kỹ về quy trình chụp và mục đích của nghiên cứu. BN cũng được biết rõ các lợi ích khi tham gia nghiên cứu và cĩ quyền từ chối tham gia ở bất kỳ thời điểm nào mà khơng bị ảnh hưởng gì.
Nếu BN đồng ý, sẽ tiến hành ký bản đồng thuận tham gia nghiên cứu (phụ lục 1). Việc tư vấn sẽ được thực hiện bởi nhĩm nghiên cứu gồm các bác sĩ, kỹ thuật viên và thư ký đã qua tập huấn.
Chúng tơi thu thập dữ liệu trên mỗi BN qua các bước sau (phụ lục 2):
- Nhân viên y tế phỏng vấn trực tiếp theo bảng câu hỏi đã soạn sẵn.
- Kỹ thuật viên chụp CHT động sàn chậu.
- Các bác sĩ phân tích kết quả hình ảnh CHT.
- Thơng báo kết quả và tư vấn cho BN.
- Dữ liệu hình ảnh và kết quả CHT được lưu trữ bằng đĩa CD.
2.3.3.3 Kỹ thuật chụp CHT động sàn chậu
Chuẩn bị BN
Làm sạch trực tràng: bằng nước ấm hoặc những dung dịch làm sạch
phân trong trực tràng qua ngả bơm vào hậu mơn như các nhĩm sodium phosphate, glycerine. Chúng tơi sử dụng 1 týp thuốc Fleet Enema hoặc Fleet Photphosoda (trong trường hợp BN cĩ cả chỉ định nội soi khung đại tràng). Trường hợp táo bĩn nhiều, phân cứng khơng làm sạch được bằng thuốc, chúng tơi dùng nước ấm thụt tháo.
Tập luyện các thao tác trong cuộc khảo sát: Kỹ thuật viên chụp hoặc
bác sĩ đọc kết quả CHT động sẽ hướng dẫn BN thực hiện các thao tác nhíu (thĩt) hậu mơn, rặn gắng sức tối đa (nghiệm pháp Valsalva) và động tác rặn tống phân ở tư thế nằm ngửa trên bàn chụp. Sự gắng sức và biểu hiện hợp tác của BN được người hướng dẫn đánh giá bằng cách đặt tay ấn lên thành bụng để xác định mức độ căng lúc rặn.
Thăm hỏi BN để biết tình trạng bàng quang căng hay xẹp. BN khơng nên để bàng quang quá căng khi chụp vì sẽ cản trở quá trình rặn tống phân. Nên cĩ ít nước tiểu trong bàng quang vì nĩ đĩng vai trị như một chất tương
phản cĩ tín hiệu cao trên hình T2W hay TrueFISP, giúp xác định mốc giải phẫu rõ ràng hơn.
Khảo sát cộng hưởng từ động sàn chậu
Sử dụng ống thơng Foley 26Fr, bơm gel siêu âm vào trực tràng tạo cảm giác mắc đại tiện cho BN. Lượng gel được bơm tùy thuộc mức độ chịu đựng của mỗi người, thường dùng khoảng 150 đến 400mL gel. Các trường hợp BN đã lập gia đình, cĩ thể bơm thêm khoảng 10mL gel vào âm đạo để đánh dấu xác định rõ hơn ống âm đạo và vị trí của cổ tử cung. Nước tiểu trong bàng quang, gel siêu âm trong âm đạo và trực tràng là các chất cĩ tín hiệu cao trên hình T2W và TrueFISP, cho hình ảnh phân chia rõ giới hạn các khoang chậu.
Người bệnh được đặt vào khoang máy CHT theo tư thế nằm ngửa đầu cao (tư thế Fowler). Đầu và lưng BN được kê cao bằng gối, hai khớp gối gấp cong nhẹ bởi túi cát lĩt bên dưới, giấy y tế được lĩt dưới mơng. Mặc dù khơng quen thuộc và thích hợp như tư thế ngồi đại tiện nhưng tư thế Fowler phần nào cũng giúp BN cĩ cảm giác thoải mái, dễ chịu hơn là nằm ngửa hồn tồn để rặn tống phân. Cuộn thu tín hiệu bụng được đặt ở vùng chậu BN với trung tâm ngay khớp mu.
Đầu tiên, ghi hình sàn chậu tĩnh (tư thế trung tính, BN nằm yên thả lỏng cơ thể) qua ba mặt cắt ngang, đứng dọc, đứng ngang nhằm đánh giá sơ lược cấu trúc vùng chậu và phát hiện tổn thương như u, viêm, rị (nếu cĩ).
Tiếp đến, chúng tơi sẽ lần lượt khảo sát hình ảnh động sàn chậu ở mặt phẳng đứng dọc giữa (lấy trục ống hậu mơn làm chuẩn), yêu cầu BN thực hiện thao tác thĩt (nhíu) hậu mơn, rặn tống phân và làm nghiệm pháp Valsalva. Sau cùng, mặt phẳng cắt ngang được thực hiện nhằm đánh giá sự thay đổi bề dày của cơ mu-trực tràng giữa hai thì trung tính và rặn gắng sức tối đa (Valsalva).
Khi BN rặn ở tư thế nằm sẽ dễ làm sai lệch vị trí trục dọc giữa của ống hậu mơn. Chúng tơi khĩ xác định các mốc để đo đạc độ sa các tạng chậu cũng như những bất thường của thành trực tràng sẽ bị bỏ sĩt do khơng nhìn thấy. Vì vậy, cuộc khảo sát sẽ được lặp lại nếu chưa đạt được hình ảnh tối ưu cho chẩn đốn. Thời gian trung bình cho một lần thực hiện khảo sát CHT động sàn chậu kéo dài khoảng 15 đến 20 phút.
Bảng 2.1: Các chuỗi xung trong khảo sát CHT động sàn chậu
T2 H ASTE Sa g itta l T2 TS E Co ron a l T2 TS E Tra n sverse CI N E – S QU E E Z CI N E – STRA IN T2 H ASTE A x ia l No rm a l T2 H ASTE A x ia l V al sal v a FOV read 280 230 225 350 350 300 300 FOV phase 75% 100% 100% 75% 75% 80% 80% Slide thickness 5mm 3mm 3mm 5mm 5mm 8mm 8mm TR/TE 1300/ 83 4290/ 136 6110/ 112 4/2 4/2 1000/ 96 1000/96 Average 1 1 1 1 1 1 1 Slides 15 15 19 30 30 9 9 Dist factor 0% 0% 20% 0% 0% Phase oversampling 47% 60% 50% 7% 7% 7% 7%
2.3.3.4 Một số định nghĩa các mốc giải phẫu trong CHT động sàn chậu
Qua tham khảo tài liệu, chúng tơi chọn định nghĩa các mốc giải phẫu và thuật ngữ như sau [11], [14], [20], [54], [68], [89], [92], [104]. (Xem hình minh họa các định nghĩa ở phụ lục 4).
- Gĩc hậu mơn-trực tràng: là gĩc được tạo bởi trục giữa của ống hậu mơn và đường tiếp tuyến với thành sau đoạn xa trực tràng.
- Chỗ nối hậu mơn-trực tràng: là giao điểm của hai đường thẳng: trục ống hậu mơn và đường tiếp tuyến với thành sau đoạn xa trực tràng.
- Đường mu-cụt: đường nối từ bờ dưới xương mu đến khớp giữa hai xương cụt cuối cùng.
- Sa khoang sau: cịn gọi là độ hạ xuống của khoang sau, được xác định bằng số đo khoảng cách ngắn nhất (đường kẻ vuơng gĩc) từ chỗ nối hậu mơn- trực tràng đến đường mu-cụt, bình thường < 2cm. Gọi là sa khoang sau khi khoảng cách này > 2cm. Cĩ 3 mức độ sa:
Độ 1: 2cm đến < 4cm Độ 2: 4cm đến <6cm Độ 3: ≥ 6cm
- Sa bàng quang-niệu đạo, sa tử cung-âm đạo, sa ruột non, sa ĐTCH, sa mỡ phúc mạc: Gọi là sa khi cấu trúc này nằm thấp bên dưới đường mu-cụt. Mức độ sa được xác định bằng khoảng cách đo từ điểm thấp nhất của các tạng này đến vuơng gĩc với đường mu-cụt. Cĩ 3 mức độ sa:
Độ 1: < 3cm
Độ 2: 3cm đến 6cm Độ 3: > 6cm
- STTKT: là sự phồng ra của thành trực tràng so với vị trí thành trực tràng bình thường, chủ yếu xảy ra ở thành trước. Kích thước độ sâu của STTKT được đo từ bờ ngồi khối phồng đến vị trí bình thường của thành
trước trực tràng. Phân loại theo Marti I (dạng ngĩn tay); Marti II (dạng túi trịn); Marti III (túi sa cĩ kèm lồng). Phân độ kích thước STTKT:
Độ 1 (nhỏ): < 2cm
Độ 2 (trung bình): từ 2cm đến 4cm Độ 3 (lớn): > 4cm
- Lồng: Là sự phát triển của nếp gấp lõm vào thành trực tràng khi rặn. Nếp gấp cĩ khi chỉ là niêm mạc nhưng cũng cĩ thể là tất cả các lớp của thành trực tràng. Chiều dài đoạn lồng được đo trong thì rặn tối đa, từ chỗ bắt đầu gấp lõm đến chỗ thấp nhất của đoạn ruột chui vào.
Lồng được đặt tên tùy theo vị trí. Lồng trực-trực tràng với khối lồng cịn nằm trong trực tràng, lồng trực tràng-hậu mơn với khối lồng qua khỏi trực tràng nhưng vẫn cịn nằm bên trong ống hậu mơn. Khối lồng sa hẳn ra bên ngồi ống hậu mơn gọi là sa trực tràng.
- Bề dày cơ mu-trực tràng: Cơ mu-trực tràng cĩ 2 nhánh ở bên phải và bên trái. Bề dày cơ ở mỗi bên được xác định bằng số đo trên mặt cắt ngang tại vị trí 1/3 trước ở lát cắt ngang qua khớp mu. Ở người bình thường, bề dày cơ này mỏng đi trong thì rặn so với thì trung tính. Ngược lại, ở các BN cĩ bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng, cơ này sẽ dày hơn khi rặn.
- Bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng: được chẩn đốn dựa vào các tiêu chuẩn sau [20], [86], [104]:
Giảm hoặc thay đổi ít số đo gĩc hậu mơn-trực tràng khi rặn so với số đo gĩc ở thì trung tính.
Ấn lõm phía sau thành trực tràng rõ nét khi rặn. Tống gel < 70% sau thì rặn tống phân.
Tham khảo nghiên cứu của Chu Winnie C.W [27], chúng tơi lấy thêm tiêu chuẩn đánh giá bề dày cơ mu-trực tràng ở thì rặn sẽ dầy hơn so với thì trung tính để chẩn đốn BN cĩ bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng.