Kết quả điều trị hẹp hậu môn bằng kỹ thuật tạo hình vạt da trượt kiểu cái nhà

Bài viết xác định nguyên nhân, thương tổn giải phẫu của hẹp hậu môn, đánh giá kết quả sớm, lâu dài của kỹ thuật trượt vạt da kiểu cái nhà trong điều trị hẹp hậu môn.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP HẬU MÔN BẰNG KỸ THUẬT TẠO HÌNH VẠT DA TRƯỢT KIỂU CÁI NHÀ

Ngô Hoàng Kiến Tâm*, Nguyễn Trung Tín**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Bệnh hẹp hậu môn tương đối ít gặp nhưng là một biến chứng nghiêm trọng sau những phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng, đặc biệt là sau điều trị bệnh trĩ Nhiều kỹ thuật tạo hình đã được sử dụng điều trị hẹp hậu môn với kết quả khác nhau Trong đó tạo hình vạt da trượt kiểu cái nhà có kết quả tốt

Mục tiêu: (1) Xác định nguyên nhân, thương tổn giải phẫu của hẹp hậu môn (2) Đánh giá kết quả sớm, lâu dài của kỹ thuật trượt vạt da kiểu cái nhà trong điều trị hẹp hậu môn

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca Đối tượng: 44 bệnh nhân (25 nam, 19 nữ) hẹp hậu môn được tạo hình kiểu cái nhà từ 01/2007 - 10/2014 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình: 69,9 ± 30 phút Thời gian nằm viện trung bình: 5,6 ± 2,4 ngày Biến chứng sớm sau mổ gồm có: bí tiểu (9 ca), nhiễm trùng vết mổ (1 ca), không có ca nào bị chảy máu, bục đường khâu Theo dõi trung bình 42,5 ± 25,5 tháng: tái phát (1 ca), đại tiện mất tự chủ mức độ nhẹ (8 ca), sự cải thiện các triệu chứng sau mổ có ý nghĩa (p < 0,001 với đại tiện khó, p = 0,002 với đau hậu môn), bệnh nhân hài lòng 97,7% Kết quả chung: tốt 81,8%, khá 15,9%, kém 2,3%

Kết luận: Tạo hình hậu môn vạt da trượt kiểu cái nhà là một kỹ thuật tương đối đơn giản, an toàn với tỷ lệ thành công cao và bệnh nhân hài lòng

Từ khóa: Hẹp hậu môn, tạo hình hậu môn

ABSTRACT

OPERATIVE RESULTS OF HOUSE ADVANCEMENT ANOPLASTY

Ngo Hoang Kien Tam, Nguyen Trung Tin

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 – Supplemenet of No 1 - 2016: 209 - 216

Background: Anal stenosis is a rare but serious complication of anorectal surgery, most commonly seen after hemorrhoidectomy Many techniques have been used for the treatment of anal stenosis with variable results Among of them is the “House” advancement flap that has good success.

Objectives: (1) Identify the etiology, damaged anatomic structure of anal stenosis (2) To evaluate the early, long results of the House advanment flap anoplasty for the treatment of anal stenosis

Methods: Retrospective, case series study Target: 44 patients (25 males and 19 females) with anal stricture who underwent House flap anoplasty between January 2007 and Octoper 2014 at the University Medical Center HCMC

Results: Average operative time: 69.9 ± 30 minutes Average postoperative hospital stay: 5.6 ± 2.4 days Early postoperative complications included: urinary retention (9 cases), wound sepsis (1 case), there was no cases

of bleeding or wound dehiscence At a average follow-up of 42.5 ± 25.5 months: recurrent stenosis (1 case), minor fecal incontinence (8 cases), the significantly regarding clinical improvement (p < 0,001 for difficult evacuation, p

* Khoa Ngoại, Bệnh viện Trưng Vương

** Khoa Hậu môn Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

Tác giả liên lạc: ThS BS Ngô Hoàng Kiến Tâm ĐT: 0983737812 E-mail: tambstv2013@gmail.com

= 0.002 for pain), 97.7% of patients were satisfied Results: good 81.8%, fair 15.9%, poor 2.3%

Conclusion: House advancement flap anoplasty is a relatively simple and safe procedure with a high rate of success and patient satisfaction

Key words: Anal stenosis, Anal stricture, Anoplasty

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp hậu môn (HM) là tình trạng HM hẹp,

không mở hết một cách dễ dàng do lớp biểu mô

lát của niêm mạc ống HM bị thay thế bởi tổ chức

xơ liên kết tạo thành một vòng sẹo hẹp Điều này

dẫn đến tình trạng đi cầu khó khăn và đau(14)

Bệnh hẹp HM tương đối ít gặp nhưng là một

biến chứng nghiêm trọng sau những phẫu thuật

vùng HM trực tràng, đặc biệt là sau điều trị bệnh

trĩ (chiếm hơn 90% nguyên nhân)(1,8) Tỷ lệ hẹp

HM sau phẫu thuật cắt trĩ từ 5% đến 10%(2,3)

Ở nước ngoài, vấn đề điều trị hẹp HM đã có

nhiều báo cáo Việc điều trị bằng thuốc hay phẫu

thuật dựa trên mức độ hẹp Hẹp nhẹ có thể điều

trị bảo tồn bằng thuốc làm mềm phân, khẩu

phần ăn giàu chất xơ hay sử dụng biện pháp

nong HM Đối với các trường hợp hẹp nặng hơn,

phương pháp điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật

như lấy bỏ vòng xơ, cắt cơ thắt trong phía bên,

hay tạo hình HM bằng vạt da, niêm mạc Mặc dù

có nhiều kỹ thuật tạo hình HM cho kết quả khả

quan đã được nghiên cứu, song chưa có sự đồng

thuận giữa các tác giả nên chọn kỹ thuật nào

Trong đó kỹ thuật tạo hình HM kiểu cái nhà cho

kết quả thành công cao (90% - 100%)(1), ít biến

chứng và đa số bệnh nhân hài lòng(17)

Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị hẹp HM

mới chỉ có một vài nghiên cứu của tác giả Phan

Đương(15), Nguyễn Xuân Hùng(14) Riêng tạo

hình HM kiểu cái nhà được thực hiện tại Bệnh

viện Đại học Y Dược TP HCM hơn 10 năm nay,

song chưa có nghiên cứu nào được báo cáo về

vấn đề này

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định nguyên nhân và thương tổn giải

phẫu của hẹp HM

Đánh giá kết quả sớm và lâu dài của kỹ thuật

trượt vạt da kiểu cái nhà trong điều trị hẹp HM

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng

Tất cả những bệnh nhân (BN) ≥ 17 tuổi, được chẩn đoán hẹp HM và được tiến hành phẫu thuật tạo hình bằng kỹ thuật trượt vạt da kiểu cái nhà từ 01-2007 đến 10-2014 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả loạt ca

Phân loại hẹp hậu môn

Phân loại theo Milsom (12) : Dựa theo khẩu kính lỗ HM:

Hẹp nhẹ: có thể đút lọt dễ dàng ngón tay trỏ vào ống HM

Hẹp trung bình: đút khó khăn ngón trỏ vào

lỗ HM, bệnh nhân đau đớn

Hẹp nặng: hoàn toàn không đút lọt ngón trỏ vào lỗ HM

Dựa theo vị trí độ cao của thương tổn hẹp HM:

Hẹp thấp: chỗ hẹp ở rìa HM cho đến dưới đường lược 0,5 cm

Hẹp trung bình: chỗ hẹp từ dưới đường lược 0,5 cm đến trên đường lược 0,5 cm

Hẹp cao: chỗ hẹp ở trên đường lược 0,5 cm trở lên

Hẹp toàn bộ: đoạn hẹp chiếm hết chiều dài ống HM

Ngoài ra còn phân loại theo độ rộng của thương tổn:

Khu trú

Dạng vòng

Toàn bộ

Phân loại theo Kark (5) :

Hẹp kiểu màng ngăn: Chỗ hẹp là một màng mỏng

Hẹp hình vòng: khi đoạn hẹp < 2 cm

Hẹp hình ống: khi đoạn hẹp > 2 cm

Kỹ thuật tạo hình vạt da trượt kiểu cái nhà

Bệnh nhân được gây tê tủy sống

Nằm tư thế phụ khoa

Phẫu thuật:

- Bước 1: Đánh giá lại mức độ hẹp HM và tình

trạng giải phẫu tại chỗ

- Bước 2: Cắt bỏ vòng xơ

 Đặt van Lone Star và móc banh HM

 Ở vị trí 3 giờ (hoặc 9 giờ): Rạch một đoạn

da niêm dài 3-4cm theo đường hướng

tâm, từ bờ dưới vòng xơ đến đường lược

Cắt bỏ mô xơ tạo chỗ khuyết da niêm

hình chữ nhật Cắt một phần cơ thắt

trong nếu đánh giá cơ thắt trong là yếu tố

góp phần gây hẹp HM

- Bước 3: Tạo vạt da hình cái nhà

 Từ đỉnh hướng tâm phía ngoài rạch một

vạt da hình cái nhà, với mái nhà hướng

ra ngoài, nền nhà hướng vào trong, chiều

dài của vạt da bằng với chiều dài khuyết

da niêm (3-4cm), chiều ngang nền nhà

bằng với chiều ngang khuyết da niêm

 Vạt da được phẫu tích cẩn thận tránh tổn

thương mạch máu dưới da

 Cầm máu cẩn thận

- Bước 4: Trượt vạt da và cố định

 Khâu vạt da với niêm mạc ống HM bằng

chỉ Vicryl 000

 Khâu lại vết thương chỗ vạt da ban đầu

- Lưu ý:

Sau khi tạo hình một bên, đánh giá lại nếu lỗ

HM chưa đủ rộng (đút lọt 2 ngón tay) thì

tạo hình tương tự phía đối diện (9 giờ hoặc 3

giờ), cơ thắt trong có thể cắt hoặc không tùy

trường hợp cơ thắt trong có góp phần gây

hẹp không

Hình 1 Kỹ thuật tạo hình hậu môn kiểu cái nhà “Nguồn: Shawki S., 2013” (1818)

Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả sớm:

Do đây là nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi quy định kết quả sớm là kết quả sau mổ trong thời gian nằm viện, và đánh giá chủ yếu dựa vào các biến chứng sớm (chảy máu, bí tiểu, nhiễm trùng vết mổ, bục đường khâu)

Kết quả lâu dài:

Là kết quả tại thời điểm chúng tôi khảo sát nghiên cứu (kết quả sau mổ ít nhất 8 tháng)

 Hẹp tái phát: phải nong HM hỗ trợ hoặc phẫu thuật lại

 Sự tự chủ của HM : dựa theo thang điểm Jorge/Wexner(4)

 Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng sau mổ: đại tiện khó, đau

 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về thói quen đại tiện: được đánh giá theo tiêu chí

có hoặc không hài lòng về thói quen đại tiện

 Đánh giá kết quả chung : Tốt, khá, kém

o Tốt: Bệnh nhân đại tiện tự chủ và có cảm giác thoải mái

o Khá: Cảm giác đại tiện bị vướng, hoặc đại tiện thoải mái song mất tự chủ với khí

o Kém: Cảm giác đại tiện không thoải mái, phải cố rặn mới tống phân ra được, hay đại

o tiện dễ song mất tự chủ với phân lỏng, đặc

KẾT QUẢ

Từ tháng 01/2007 đến 10/2014, tại Bệnh

viện Đại học Y Dược TPHCM, chúng tôi đã

thực hiện điều trị hẹp HM bằng kỹ thuật tạo

hình vạt da trượt kiểu cái nhà trên 44 BN

Giới, Tuổi

25 nam (56,8%) và 19 nữ (43,2%)

Tuổi trung bình: 44,5 ± 14,8 (17 - 85) tuổi

Độ tuổi 20 – 59 chiếm tỷ lệ 86,4%

Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh trung bình là 9 ± 11,7

tháng, trung vị là 3 tháng, ngắn nhất là 1

tháng, dài nhất là 5 năm

Nguyên nhân sinh bệnh

Bảng 1 Nguyên nhân gây hẹp HM

Thương tổn giải phẫu của hẹp hậu môn

Bảng 2 Phân loại theo khẩu kính chỗ hẹp HM:

Bảng 3 Phân loại theo vị trí độ cao thương tổn

Bảng 4 Phân loại theo hình dạng thương tổn

Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với vị trí của thương tổn

Bảng 5 Liên quan giữa số vạt da tạo hình với vị trí thương tổn

Phép kiểm Fisher’ Exact, p = 1,000

Bảng 6 Liên quan giữa cắt cơ thắt trong với vị trí thương tổn

Cắt cơ thắt trong

Vị trí hẹp

Tổng

Phép kiểm Fisher’ Exact, p = 0,048

Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình: 69,9 ± 30 (25 - 150) phút

Kết quả sớm

Bảng 7 Biến chứng sớm

Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình là 5,6 ± 2,4 ngày, trung vị là 5 ngày (2 -13 ngày)

Kết quả lâu dài

- Hẹp tái phát: 1 BN (2,3%)

- Đại tiện mất tự chủ:

 Tỷ lệ đại tiện mất tự chủ sau mổ chiếm 18,2% (8 BN)

 Điểm Jorge/Wexner trung bình: 0,3 ± 0,9 (0

- 4) điểm

 Chủ yếu là đại tiện mất tự chủ ở mức độ nhẹ, són phân lỏng hoặc hơi Trong đó són phân lỏng là 4,5% (2 BN), són hơi là 13,6% (6 BN), hiếm khi són hoặc thỉnh

thoảng là 15,9% (7 BN), thường són chỉ có

2,3% (1 BN)

- Sự cải thiện các triệu chứng trước và sau

mổ:

Bảng 8 Sự cải thiện các triệu chứng trước và sau mổ

- Phép kiểm McNemar

 Sự hài lòng của bệnh nhân về thói quen

đại tiện: BN hài lòng 97,7% (43BN)

Kết quả chung

- Tốt: 36 BN (81,8%)

- Khá: 7 BN (15,9%)

- Kém: 1 BN (2,3%)

BÀN LUẬN

Nguyên nhân sinh bệnh

Hẹp HM có thể xảy ra sau bất kỳ tình trạng

nào gây ra sẹo da quanh HM, nhưng thường gặp

nhất là sau phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng

(HMTT), đặc biệt là sau cắt trĩ, với tỷ lệ 5-10%(11)

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều khẳng

định nguyên nhân gây hẹp HM hàng đầu là sau

cắt trĩ Milsom và cs nghiên cứu 212 BN hẹp HM

thì nguyên nhân sau phẫu thuật cắt trĩ chiếm

87,7%(1212) Theo Selvaggio I.(16) thì tỷ lệ này là

75%, Lefta M J là 93,8%(8)

Ở nước ta, theo Nguyễn Trinh Cơ(13) có 12,5%

BN hẹp HM do nguyên nhân đắp thuốc nam trị

trĩ Phan Đương(15) nghiên cứu 47 trường hợp

hẹp HM thì có 36,2% nguyên nhân do đắp thuốc

nam trị trĩ, do chích thuốc teo trĩ là 36,2%, do

phỏng vùng tầng sinh môn là 2,1%, sau phẫu

thuật vùng HMTT là 25,5%, trong đó gặp sau mổ

trĩ là 12,8%, sau phẫu thuật tái tạo lỗ HM ở BN

không HM bẩm sinh là 6,4%, và sau ghép da

vùng tầng sinh môn là 6,4%

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nguyên

nhân gây hẹp HM do chích trĩ đông y chiếm tỷ lệ

56,8% (25 BN), đắp thuốc nam là 9,1% (4BN), sau

phẫu thuật cắt trĩ chiếm 31,8% (14 BN), do phẫu

thuật rò HM chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,3% (1 BN) Như vậy nguyên nhân gây hẹp HM hàng đầu là

do chích trĩ đông y Kết quả này có khác so với các tác giả trên thế giới, có lẽ do nước ta còn nghèo, là nước đang phát triễn, người dân lo lao động kiếm tiền là chính, kiến thức về y tế chưa được họ quan tâm đúng mức, dẫn đến việc lơ là với sức khỏe của mình, dễ dãi với cách điều trị trĩ thiếu khoa học của các thầy lang, và hậu quả

là bị hẹp HM Những ca này thường có thương tổn giải phẫu trầm trọng

Thương tổn giải phẫu của hẹp hậu môn Trong 44 trường hợp hẹp HM, số các trường hợp có khẩu kính chỗ hẹp HM trước mổ vừa và nặng là 42 trường hợp, chiếm tỷ lệ 95,4% Thực

tế, chúng tôi nhận thấy có những trường hợp lỗ

HM teo hẹp nặng song thương tổn thực sự của ống HM lại nhẹ, chỗ hẹp đôi khi chỉ ở ngoài da hoặc ở phần thấp của cơ thắt trong Ngược lại có những trường hợp lỗ HM hẹp ít thậm chí không hẹp, song thương tổn vòng xơ lại ở cao, những trường hợp này rất khó khăn khi phẫu thuật Hẹp HM ở vị trí thấp chiếm đa số (95,4%) Kết quả này cũng khá tương đồng với ghi nhận của Brisinda G.(2) là hẹp thấp là 65%, hẹp trung bình là 18,5%, hẹp cao là 8,5%, và hẹp toàn bộ là 6,5% Trường hợp duy nhất hẹp toàn bộ là do BN này có tiền căn phẫu thuật vùng HM nhiều lần

Dựa vào cấu trúc và hình dạng của thương tổn thì hẹp dạng hình vòng là chủ yếu chiếm 97,7% (43 BN) Điều này được giải thích do trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân gây hẹp

HM đều là sau can thiệp vùng HM Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các trường hợp gây ra hẹp HM hình vòng(2)

Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với vị trí của thương tổn

Qua 44 trường hợp hẹp HM được tạo hình kiểu cái nhà, chúng tôi tạo hình HM 2 bên (2 vạt da) có 32 BN (72,7%), 1 bên (1 vạt da) có 12 BN (27,3%) Cắt cơ thắt trong 1 bên là 77,3% (34 BN), cắt 2 bên là 9,1% (4 BN), không cắt là 13,6% (6

BN) Kết quả này có khác so với tác giả Phan

Đương(15) Chúng tôi chỉ cắt cơ thắt trong 2 bên

13,6% thấp hơn nhiều so với Phan Đương là

44,7% Có lẽ do chúng tôi dùng vạt da hình cái

nhà đủ rộng để tăng khẩu kính lỗ HM nên hạn

chế được cắt cơ thắt trong quá mức

Chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa vị

trí của thương tổn với cắt cơ thắt trong (p =

0,048) nhưng không liên quan với số vạt da tạo

hình (p = 1,000)

Thời gian phẫu thuật

Nhược điểm duy nhất của của kỹ thuật tạo

hình HM kiểu “cái nhà” là thời gian phẫu thuật

dài hơn so với các kỹ thuật khác(1) Theo một

nghiên cứu thực hiên trên 60 BN, Farid M so

sánh kỹ thuật dùng vạt da hình cái nhà với vạt

da hình hạt kim cương và vạt da Y-V Thời gian

phẫu thuật trung bình là 62 ± 10 phút đối với vạt

da hình cái nhà, 44 ± 13 phút đối với vạt da hình

hạt kim cương, và 35 ± 9 phút đối với vạt da Y-V

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thời gian

phẫu thuật trung bình là 69,9 ± 30 phút, ngắn

nhất là 25 phút, dài nhất là 150 phút

Kết quả sớm

Chảy máu sau mổ

Biến chứng chảy máu sau mổ hẹp HM rất ít

tác giả ghi nhận Chỉ có vài nghiên cứu báo cáo

có biến chứng này Theo Khubchandani(6) tỷ lệ

chảy máu sau mổ cắt cơ thắt trong phía bên là

34% Theo Phan Đương+ tỷ lệ này là 6,4% Bệnh

nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi

được cầm máu với dao đốt điện Việc kiểm soát

cầm máu rất tốt Không có ca nào bị chảy máu

sau mổ trong suốt thời gian theo dõi

Bí tiểu sau mổ

Theo Zaheer(20) bí tiểu sau mổ làm kéo dài

thời gian nằm viện, nguyên nhân chưa được xác

định rõ ràng nhưng đau được cho là yếu tố nguy

cơ đóng vai trò quan trọng gây bí tiểu, ngoài ra

còn do lớn tuổi và truyền dịch quá nhiều Theo

Sentovich và cộng sự(17) bí tiểu sau mổ hẹp HM là

27,6%, và theo Phan Đương(15) tỷ lệ bí tiểu phải

đặt thông tiểu là 48,9% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 20,5% (9 BN) Chúng tôi nhận thấy tất cả 9 BN này đều có lượng dịch truyền sau mổ nhiều từ 1500 - 2000ml Có lẽ đây

là tác nhân chính gây ra bí tiểu sau mổ

Nhiễm trùng vết mổ

Biến chứng nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật vùng HM tương đối ít gặp, nhưng là một biến chứng nguy hiểm Với kỹ thuật tạo hình HM kiểu cái nhà, tỷ lệ này dao động 7,7 - 15,4%(17)

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 2,3% (1 BN) Trường hợp nhiễm trùng duy nhất này xảy ra vào ngày thứ 5 sau mổ, sau đó BN được đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng ngày 2 lần, và khỏi bệnh trong vòng 1 tuần

Thời gian nằm viện

Chúng tôi có 3 trường hợp nằm viện ≥ 10 ngày, trong đó có 1 BN nằm viện 13 ngày, và cả 3

BN này đều được tạo hình 2 bên Chúng tôi nhận thấy trong các BN nằm viện ≥ 7 ngày, số BN tạo hình 2 bên là 28,1% (9/32 BN) nhiều hơn tạo hình

1 bên là 25% (3/12 BN) Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher’ Exact, p = 0,405)

Trường hợp nằm viện lâu nhất 13 ngày là

do BN bị nhiễm trùng vết mổ, cần ở lại bệnh viện để chăm sóc vết mổ

Kết quả lâu dài

Hẹp tái phát

Bảng 9 So sánh tỷ lệ tái phát một số tác giả

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp tái phát, chiếm tỷ lệ 2,3% Tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả khác Bệnh nhân này hẹp HM do đắp thuốc nam điều trị trĩ, hẹp thấp mức độ nặng, được chúng tôi phẫu thuật cắt cơ thắt trong 1 bên và tạo hình HM kiểu cái nhà 2 bên Sau khi xuất viện BN không tái khám, tự ý uống thuốc nhuận tràng thường xuyên vì lí do

tâm lí (sợ đi cầu đau), và uống liên tục hơn 3

năm nay Do đó BN đại tiện vẫn cảm thấy thoải

mái, và khi tái khám mới phát hiện hẹp HM tái

phát Bệnh nhân này hẹp mức độ nhẹ, được đề

nghị nhập viện mổ lại nhưng BN từ chối vì lý do

kinh tế và tâm lí (sợ mổ) Tóm lại trường hợp

này hẹp tái phát là do HM không được nong

thường xuyên bằng đường tự nhiên do không có

khuôn phân

Đại tiện mất tự chủ

Theo Lindsey I.(10), đại tiện mất tự chủ sau

phẫu thuật đặc trưng bởi sự hiện diện phổ biến

của tổn thương cơ thắt trong Nhìn chung tỷ lệ

mất tự chủ HM sau cắt bên cơ thắt trong dao

động từ 6 - 30%(19)

Có nhiều cách đánh giá tình trạng đại tiện

mất tự chủ, trong đó phổ biến nhất là bảng

tính điểm của Jorge/Wexner Qua 44 trường

hợp hẹp HM được tạo hình kiểu cái nhà,

chúng tôi gặp biến chứng đại tiện mất tự chủ

chỉ ở mức độ nhẹ (chỉ són phân lỏng, khí) với

điểm Wexner trung bình là 0,3 ± 0,9 Tỷ lệ mất

tự chủ HM là 18,2% (8 BN) Tỷ lệ này nằm

trong giới hạn của các nghiên cứu khác Nhìn

chung tỷ lệ mất tự chủ thay đổi tùy theo tác

giả Tuy nhiên nó tùy thuộc vào phương pháp

phẫu thuật và vào loại tổn thương

Kết quả chung

Chúng tôi chia kết quả thành 3 loại tốt, khá

và kém dựa trên tiêu chuẩn của Khubchandani I

T(6), cũng như Phan Đương(15) Kết quả của

Khubchandani trong 53 trường hợp điều trị hẹp

HM bằng kỹ thuật cắt cơ thắt trong kết hợp hạ

niêm mạc trực tràng là: không hài lòng 39,6%,

chảy máu sau mổ 33,9%, cảm giác tắc nghẽn ở

HM 22,6%, cảm giác nóng buốt ở HM 16,9%, nứt

HM 15% Kết quả chung là: tốt 82,3%, khá 11,8%

và kém 5,9%(6) Trong nghiên cứu của Phan

Đương, tỷ lệ biến chứng sau mổ là: chảy máu ở

mức độ nhẹ tự cầm 6,4%, bí tiểu cần phải đặt

thông tiểu 48,9%, mất tự chủ ở nhiều mức độ

29,8%, tái phát 4,3% Kết quả chung là: tốt 72,4%,

khá 17% và kém 10,6%(15)

Brisinda G và cộng sự(2) tổng kết một số nghiên cứu khác như sau (Bảng 10):

Bảng 10 So sánh kết quả một số nghiên cứu

BN

Kết quả (%)

Ramanujam et

85,

Pearl et al,

1990

Tạo hình chữ U, hạt

Aitola et al,

1997

Tạo hình Y-V với cắt

Qua 44 trường hợp hẹp HM của chúng tôi, tỷ

lệ các biến chứng sau mổ là: bí tiểu cần phải đặt thông tiểu 20,5%, nhiễm trùng vết mổ 2,3%, mất

tự chủ với khí và phân lỏng mức độ nhẹ 18,2%, tái phát 2,3% Kết quả chung là: tốt 81,8%, khá 15,9%, và kém 2,3% Tỷ lệ BN hài lòng sau mổ là 97,7% Sự cải thiện triệu chứng sau mổ có ý nghĩa (p <0,001 với đại tiện khó, p = 0,002 với đau hậu môn) Nhìn chung kết quả của chúng tôi tốt hơn hoặc tương đương với các nghiên cứu trên KẾT LUẬN

Tạo hình HM vạt da trượt kiểu cái nhà là một kỹ thuật tương đối đơn giản và an toàn Ưu điểm của kỹ thuật này là vạt da rộng phủ được toàn bộ chiều dài ống HM và tăng kích thước lỗ

HM đáng kể Nó có thể dùng để điều trị bệnh hẹp HM cũng như nhiều loại khuyết da HM khác với tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng và

đa số bệnh nhân hài lòng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Blumetti J, Abcarian H (2013) Anal Canal Resurfacing in Anal Stenosis Reconstructive Surgery of the Rectum, Anus and Perineum, 437-45, Springer

2 Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al (2009) Surgical treatment of anal stenosis World J Gastroenterol, 15(16):

1921-8

3 De la Garza Mauricio, Counihan Timothy C (2013) Complications of hemorrhoid surgery Seminars in Colon and Rectal Surgery, 24(2): 96-102

4 Jorge JM, Wexner SD (1993) Etiology and management of fecal incontinence Dis Colon Rectum, 36(1): 77-97

5 Kark AE, Epstein AE, Chapman DS (1959) Nonmalignant anorectal strictures Surg Gynecol Obstet, 109: 333-43

6 Khubchandani IT (1985) Mucosal advancement anoplasty Dis Colon Rectum, 28(3): 194-6

7 Kościński T (2007) Treatment of Iatrogenic Anal Stricture Polish Journal of Surgery, 79(4): 280-5

8 Lefta MJ, Baqir Q K (2013) Diamond Flap Anoplasty for

Severe Anal Stenosis Bas J Surg, 23-6

9 Liberman H, Thorson AG (2000) How I do it Anal stenosis

Am J Surg, 179(4): 325-9

10 Lindsey I, Jones OM, Smilgin-Humphreys MM, et al (2004)

Patterns of fecal incontinence after anal surgery Dis Colon

Rectum, 47(10): 1643-9

11 Maria G, Brisinda G, Civello IM (1998) Anoplasty for the

treatment of anal stenosis Am J Surg, 175(2): 158-60

12 Milsom JW, Mazier WP (1986) Classification and

management of postsurgical anal stenosis Surg Gynecol

Obstet, 163(1): 60-4

13 Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Xuân Thụ (1976) Điều trị phẫu

thuật bệnh hẹp trực tràng do viêm và do sẹo xơ cứng Ngoại

khoa, 4(1): 1-6

14 Nguyễn Xuân Hùng (2003) Phẫu thuật điều trị hẹp hậu môn

Hội thảo chuyên đề bệnh Hậu môn - Đại trực tràng, Đại học Y

Dược TP Hồ Chí Minh, 66-9

15 Phan Đương (2008) Đánh giá kết quả điều trị trít hẹp hậu

môn bằng phẫu thuật cắt cơ vòng trong phía bên Luận án

tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

16 Selvaggio I, Cadeddu F, Grande M, et al (2009) Surgical management of anal stenosis BMC Geriatrics, 9(Suppl 1): A40

17 Sentovich SM, Falk PM, Christensen MA, et al (1996) Operative results of House advancement anoplasty Br J Surg, 83(9): 1242-4

18 Shawki S, Costedio M (2013) Anal fissure and stenosis Gastroenterol Clin North Am, 42(4): 729-58

19 Thorson AG (2005) Fecal incontinence after rectal and perianal surgery In: Urinary and fecal incontinence, pp

103-18 Springer-Verlag Berlin Heidelberg

20 Zaheer S, Reilly WT, Pemberton JH, et al (1998) Urinary retention after operations for benign anorectal diseases Dis Colon Rectum, 41(6): 696-704