Thoát vị vết mổ thành bụng (TVVMTB) là biến chứng muộn thường gặp sau phẫu thuật mở bụng. Việc điều trị bằng khâu thành bụng đơn thuần thường khó khăn với tỷ lệ tái phát khá cao. Việc dùng mảnh ghép đã được chứng minh là làm giảm tái phát nhưng chưa được báo cáo nhiều ở VN. Vì vậy nghiên cứu này nhằm khảo sát kết quả sớm và muộn của kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG BẰNG MẢNH GHÉP Vương Thừa Đức*, Phạm Hiếu Liêm**, Trần Minh Hiếu*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thốt vị vết mổ thành bụng (TVVMTB) biến chứng muộn thường gặp sau phẫu thuật mở bụng Việc điều trị khâu thành bụng đơn thường khó khăn với tỷ lệ tái phát cao Việc dùng mảnh ghép chứng minh làm giảm tái phát chưa báo cáo nhiều VN Vì nghiên cứu nhằm khảo sát kết sớm muộn kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả báo cáo loạt ca năm (01/2011 - 03/2016) BV Bình Dân Kết quả: Đã có 88 trường hợp TVVMTB mổ Tuổi trung bình 62,3 ± 14, gồm 67 nữ 21 nam Tất khám bệnh khối phồng vùng bụng với thời gian trung bình 2,2 năm, có 10 BN (10,2%) mổ TVVM lần Vị trí thường gặp đường (75%), nhiều rốn (57,9%), vị thành bụng bên hố chậu phải nhiều (19,3%) 66% BN có lỗ vị 5-10 cm 34% >10 cm Đa số (70,5%) có cân thành bụng mỏng nhão Phẫu thuật: 90,9% BN khâu thành bụng đặt Mesh tăng cường trước cân, có BN (9,2%) đặt Mesh cân Kết quả: 12 BN có biến chứng sau mổ (13,6%), tụ dịch cao (6 BN), chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử da (mỗi loại BN) Có BN tái phát (2,4%) sau năm đặt mảnh ghép Cả trường hợp tái phát năm đầu nữ, > 50 tuổi, BMI > 25, lỗ vị dài >10cm, vị trí rốn, mổ TVVMTB phương pháp khâu thành bụng trước Kết luận: Phục hồi thành bụng mesh có tỷ lệ tai biến biến chứng thấp (13,6%) thường nhẹ, mổ lại, với tỷ lệ tái phát thấp (2,4%) Từ khoá: Thoát vị, mảnh ghép polypropylen ABSTRACT RESULT OF INCISIONAL HERNIA REPAIR WITH POLYPROPYLENE MESH Vuong Thua Duc, Pham Hieu Liem, Tran Minh Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 126 - 134 Purpose: Abdominal incisional hernia is a common late complication after laparotomy Tissue based repair with single suture is of high recurrence rates Mesh based repair was proved better in western countries with low recurrence rates but there were few of such report in VN so now This study is to survey the complications and recurrence of mesh reair in treatment of abdominal incisional hernias Methode: Retrospective case series study in Binh Dan hospital in years (2011-2016) Results: There were 67 female and 21 male patients of incisional hernia operated Their mean age was 62.3 ± All of them admitted with lumps on or near the operative scars The most common location among the midline hernias was sub-umbilical (57.9%) and the most common among location the lateral hernias was the right lower * Bệnh viện Bình Dân., **Đại học Y Dược TP.HCM, ***ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS.Vương Thừa Đức ĐT: 090397925 Email: vuongthuaduc@yahoo.com.vn 126 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học quadrant (19.3%) All patients had large hernias with the defects longer than cm (66% from to 10 cm, 34% > 10 cm) and 70% among them were of thin, weak abdominal fascias Operations performed: 80 (90.9%) abdominal closures with onlay mesh reinforcement and (9%) inlay mesh repairs The oprative results: 12 (13.6%) complications; composing subcutaneous fluid collections, hemorrhages, infections, skin necroses None of them needed reopating or mesh removal There were patients recurred (2.4%) after year Both of them were female, age>50, BMI>25, defect >10cm, sub-umbilical, and with previous recurrent histories Conclusion: Mesh based repair for abdominal incisional hernia is safe with slight complications and low recurrence rates (2.4%) Key words: hernia, polypropylene mesh MỞ ĐẦU Thoát vị vết mổ thành bụng (TVVMTB) biến chứng muộn thường gặp phẫu thuật mở bụng, làm ảnh hưởng đến sinh hoạt BN, chí gây biến chứng nghẹt Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác để điều trị TVVMTB Trước kia, điều trị TVVMTB phẫu thuật khâu lại thành bụng chủ yếu Kỹ thuật mổ đơn giản, lại gây căng thành bụng dẫn đến tỉ lệ tái phát cao, lên đến từ 12% – 54(10) Hiện nay, giới, thường dùng kỹ thuật mổ đặt mảnh ghép có tỉ lệ tái phát thấp hơn, từ 2% – 36% Ở Việt Nam, kỹ thuật điều trị TVVMTB kỹ thuật đặt mảnh ghép thực từ năm 2000, nhiên nay, có báo cáo hiệu giảm tái phát biến chứng thành bụng phương pháp Do đó, chúng tơi muốn tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau đây: -Xác định tỉ lệ biến chứng thành bụng phương pháp điều trị thoát vị vết mổ thành bụng phẫu thuật đặt mảnh ghép -Xác định tỉ lệ tái phát phương pháp điều trị thoát vị vết mổ thành bụng phẫu thuật đặt mảnh ghép ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu từ năm 2011 đến năm 2016 Địa điểm thu thập số liệu: bệnh viện Bình Dân Đối tượng nghiên cứu BN bị TVVMTB phẫu thuật đặt mảnh ghép Polypropylene BV Bình Dân lọai trừ trường hợ mà hồ sơ bệnh án không đầy đủ Kỹ thuật mổ: đặt mảnh ghép trước cân (Onlay Mesh Repair) kết hợp với khâu thành bụng đặt mảnh ghép cân (Inlay Mesh Repair) Phân tích xử lý số liệu Tất số liệu mã hóa, nhập tính tốn dựa vào phần mềm STATA 13 KẾT QUẢ Có 88 bệnh nhân BN bị TVVMTB điều trị phẫu thuật đặt mảnh ghép Polypropylene bệnh viện Bình Dân từ năm 2011 đến năm 2016 Đặc điểm bệnh nhân Tuổi BN trung bình 62,3 ± 14 tuổi Tỉ lệ bệnh nhân nữ (67 BN, 76,1%) cao bệnh nhân nam (21 BN, 23,8%) Tất BN thừa cân với BMI trung bình 24,4 + 4,3 Trong lý mổ lần đầu, viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao (34,1%), thứ phụ khoa (27,3%) Lý khiến BN khám bệnh khối phồng vết mổ (69 BN,78,4%) khối phồng kèm đau (9 BN,10,2%) Thời gian BN mang TVVM từ 1-10 năm (trung bình 2,2 năm) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 127 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Lý mổ lần đầu Lý mổ lần đầu Viêm ruột thừa Phụ khoa Ống tiêu hóa – đường mật Khác Tần số (Tỷ lệ %) 30 (34,1) 24 (27,3) 23 (26,1) 11 (12,5) Bảng 2: Nguy tái phát Nguy tái phát Tiền nhiễm trùng vết mổ Mổ nhiều lần Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Đái tháo đường Phì đại tuyến tiền liệt Tần số (Tỷ lệ%) 26 (29,5) 23 (26,1) (4,5) 13 (14,8) (2,3) Bảng 3: Tiền sử diều trị TVVM Đã mổ TVVM Một lần Hai lần Không Tần số (Tỷ lệ%) (9,1) (1,1) 79 (89,8) Bảng 4: Phân bố vị trí vị vết mổ cũ Tần số (Tỷ lệ %) 7(8,0) 41 (46,6) 18 (20,5) 17 (19,3) (5,7) Bảng 5: Kích thước lỗ thoát vị Chiều rộng lỗ thoát vị < cm – 10 cm >10 cm Chiều dài lỗ thoát vị 5-10 cm >10 cm Tần số (tỷ lệ %) 33 (37,5) 53 (60,2) (2,3) Tần số (tỷ lệ %) 58 (66%) 30 (34%) Bảng 6: Một số đặc điểm khác mổ Đặc điểm (n = 88) Tổn thương cân Nhão Chắc Dính ruột Khơng có Dính ruột lên túi Dính ruột lên thành bụng Dính ruột lên túi + thành bụng Có túi vị phụ Tần số Tỷ lệ % 62 26 Tần số 32 40 70,5 29,5 Tỷ lệ % 36,4 45,5 10,2 9,1 Đường mổ hay bị thoát vị đường (75%), vị trí bị TVVM nhiều đường rốn (57,9%), số 128 Tỉ lệ bệnh nhân có cân thành bụng đánh giá mỏng nhão trước mổ chiếm đa số (70,5%) Tỉ lệ dính ruột lên túi thành bụng 63,6% Đặc điểm mổ Thời gian mổ trung bình 52 + 26 ph, có 35 BN (39,8%) phải gở dính Đa số khâu thành bụng đặt Mesh tăng cường trước cân (90,9%), có BN (9,2%) đặt Mesh cân (Inlay Mesh Repair) (Bảng 7) Có 36 BN đặt dẫn lưu (5 BN rút dẫn lưu sau 24 31 BN rút dẫn lưu sau 48 giờ) Bảng 7: Phương pháp phẫu thuật Đặc điểm thương tổn Đường mổ cũ (n = 88) Giữa rốn (M2) Giữa rốn (M4) Giữa rốn (M3) Mac Burney (L3) Jalaguier (L2) TVVM thành bụng bên hố chậu phải nhiều (19,3%) Tất BN có lỗ vị dài (5-10cm, 66%) dài (>10cm, 34%) Phương pháp phẫu thuật (n = 88) Đặt Mesh cân (Inlay) Khâu + Mesh trước cân (Onlay) Tần số (Tỷ lệ %) (9,1) 80 (90,9) Kết phẫu thuật Biến chứng sau mổ Thời gian hậu phẫu trung bình 4,2 ngày (từ 1-18 ngày) Có 12 BN có biến chứng sau mổ (13,6%) Trong tụ dịch cao (58,33%), chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử da, loại 16,7% (Bảng 8) Bảng 8: Biến chứng thành bụng sau mổ (n = 12) Biến chứng thành bụng Chảy máu Nhiễm trùng Nhiễm trùng + hoại tử da Hoại tử da Tụ dịch Tần số (Tỷ lệ %) (16,7) (8,3) (8,3) (8,3) (58,33%) Chúng ghi nhận: Biến chứng tụ dịch có liên quan với việc không đặt dẫn lưu (p = 0,043 < 0,05) Biến chứng tụ dịch dễ xảy bệnh nhân có lỗ thoát vị dài > 10cm (p = 0,002< 0,05) Có trường hợp tụ dịch cần phải can thiệp dẫn lưu vào ngày thứ sau mổ ống dẫn lưu không hiệu quả, trường hợp tụ dịch lại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 điều trị bảo tồn băng ép nội khoa Có BN bị chảy máu sau mổ mức độ tối thiểu đáp ứng điều trị nội khoa Có BN hoại tử da mép vết mổ bao gồm; bệnh nhân kèm biến chứng nhiễm trùng bệnh nhân địa hút thuốc lâu năm Cả xử trí cắt lọc mép da, mở rộng vết mổ, thay băng, bơm rửa dung dịch Bétadine loãng Một BN bị nhiễm trùng thành bụng phải can thiệp xảy BN có địa béo phì tăng huyết áp, phát vào ngày thứ sau mổ Xử trí: sử dụng lại kháng sinh, mở rộng vết mổ để hở da chăm sóc ngày, khơng cần lấy mảnh ghép Kết sau mổ >1 năm Chúng theo dõi đến >1 năm 82 BN (93,2%) gồm; 34 BN (38,6%) đến tái khám 48 BN (54,4%) liên lạc qua điện thoại Chúng tơi ghi nhận có BN tái phát (2,4%) sau năm đặt mảnh ghép Cả trường hợp tái phát xuất năm đầu nữ, > 50 tuổi, BMI > 25, thành bụng nhão, lỗ vị có kích thước lớn (dài > 10cm, rộng > 4cm), thoát vị rốn, bị TVVM tái phát (đã mổ thoát vị vết mổ thành bụng phương pháp khâu thành bụng trước đây) Khi phân tích yếu tố ảnh hưởng đến tái phát, nhận thấy yếu tố; chiều dài lỗ thoát vị > 10cm tiền bị thoát vị vết mổ thành bụng tái phát làm tăng tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật điều trị TVVM thành bụng (p < 0,05) Các yếu tố khác (tuổi, giới, BMI, thành bụng nhão) không ảnh hưởng đến tái phát BÀN LUẬN Xuất độ thoát vị vết mổ Ở Việt Nam chưa có số liệu thức tỉ lệ TVVM thành bụng Theo y văn, tỉ lệ dao động từ 0,5 đến 11% Hiện nay, tỉ lệ TVVM giảm dần theo thay phẫu thuật mở phẫu thuật nội soi Nhìn chung, TVVM bị nhiều vào khoảng từ 50 đến 70 tuổi Ngược lại với thoát vị Nghiên cứu Y học bẹn, tất tổng kết TVVM thấy bệnh nhân nữ chiếm đa số(25) Có thể giải thích chênh lệch giới tính rõ rệt tần suất mắc bệnh nghiên cứu tỉ lệ cao bệnh lý phụ khoa lý mổ lần đầu Lý mổ lần đầu có liên quan đến bệnh lý sản-phụ khoa đứng sau bệnh lý viêm ruột thừa Phẫu thuật cắt ruột thừa xem can thiệp nhỏ đơn giản Tuy nhiên, nhiễm trùng thành bụng sau cắt ruột thừa lại hay xảy dẫn đến hậu sau TVVM Theo phân loại EHS nhận thấy khoảng 50% bệnh nhân nghiên cứu thuộc loại M4 (dưới rốn), 50% lại bao gồm thoát vị rốn (M2), thoát vị rốn (M3) vùng chậu (L) Điều phù hợp hoàn toàn với lý mổ lần đầu bệnh nhân chủ yếu viêm ruột thừa bệnh lý phụ khoa Các tác giả Thụy Điển nghiên cứu thời điểm phát triển vị sau mở-đóng bụng Thật có tượng tách xa lớp cân xảy sau khâu thời gian Thời gian 12 tháng Trên sở tách xa lớp cân, TVVM phát triển Yếu tố nguy TVVM Chưa có yếu tố riêng lẻ đóng vai trò ngun nhân hay yếu tố nguy cho TVVM sau mở bụng Nhưng với kết phân tích đa biến 1000 trường hợp mở bụng cho thấy yếu tố nhiễm trùng yếu tố mở bụng nhiều lần có ảnh hưởng đến tần suất TVVM(5) Nhận xét phù hợp với kết chúng tơi: 29,5% bệnh nhân nhóm đặt mảnh ghép có nhiễm trùng vết mổ lần mổ trước; 26,1% bệnh nhân có tiền mở bụng nhiều lần; tiền khác (COPD, phì đại tiền liệt tuyến, ĐTĐ, hút thuốc lá) có xuất độ khơng đáng kể Pena nhận thấy mảnh ghép có vai trò dự phòng TVVM (p = 0,02) cho bệnh nhân phải mở bụng đồng thời có địa đặc biệt như: 70 tuổi, ung thư, số BMI 30 hút thuốc lá(22) Một tổng kết 25 năm kinh nghiệm phẫu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thuật TVVM đại học Göttingen đưa nhận xét kinh nghiệm phẫu thuật viên xem yếu tố tiên lượng bệnh nhân(16) Phẫu thuật viên có kinh nghiệm 19 lần đặt mảnh ghép có tỉ lệ biến chứng tái phát giảm rõ rệt so với phẫu thuật viên lần đặt mảnh ghép Chỉ định dùng mảnh ghép Tại bệnh viện Shouldice, mảnh ghép định kích thước lỗ vị cm kích thước lỗ vị cm kèm theo căng thành bụng khâu Trong 188 bệnh nhân, có 34% bệnh nhân khâu 66% bệnh nhân đặt mảnh ghép(6) Tỉ lệ tái phát 6% lỗ thoát vị cm, 17,5% lỗ thoát vị từ đến 10 cm(6,29) Một tổng kết 40 trung tâm ngoại khoa quốc gia Thụy Điển TVVM năm 2004 cho thấy tỉ lệ dùng mảnh ghép 60%(13) tổng kết này, tỉ lệ thoát vị tái phát cao rõ rệt nhóm đặt mảnh ghép trước cân có lỗ vị cm Bên cạnh kích thước lỗ khuyết cân khiến ta định có dùng mảnh ghép hay không Trong nghiên cứu này, nhận thấy tỉ lệ nhão cân tốc rộng cân cao (70,5%) Và yếu tố góp phần định cho việc dùng mảnh ghép Đánh giá thương tổn & Kỹ thuật phục hồi thành bụng: Chúng tơi chưa tìm thấy tài liệu đưa tiêu chuẩn rõ ràng chất lượng bờ cân thành bụng phục hồi TVVM thành bụng Thực tế phẫu thuật viên phải dùng kinh nghiệm đánh giá thời điểm phẫu thuật cách sờ nắn, dựa vào độ dày mỏng cân hay tình trạng cân thành bụng bị rách khâu Kích thước thật lỗ khuyết cân thành bụng đo lúc mổ bao gồm lỗ thoát vị phụ hay vùng yếu thành bụng(9) Chúng nhận thấy tỉ lệ thành bụng bị yếu, mỏng cao (70,5%) Áp lực khoang bụng đẩy túi thoát vị ép trực tiếp lên thành bụng làm cho bị yếu dần(1) Cuối cùng, khả giữ đường khâu 130 thành bụng bị yếu dần theo thời gian tạo hội TVVM hình thành Nếu bỏ sót túi vị phụ hay túi ngách nhỏ mầm móng vị tái phát Chúng tơi có trường hợp (9,1%) có hai túi vị trở lên ngăn cách hai túi cầu xơ Do u cầu ln mở phúc mạc túi vị, ngồi mục đích gỡ dính phẫu tích bờ cân dễ dàng hơn, để tìm ngách hay túi thoát vị thứ hai(18) Trong phẫu thuật TVVMTB, việc đóng thành bụng gặp vấn đề tương đối khó khăn Thứ nhất, khó khăn việc ước lượng khâu xác bờ lỗ vị (do thừa phúc mạc thiếu cân) Thứ hai, đóng bụng căng kéo theo tăng áp lực ổ bụng, làm giảm chức hô hấp, cuối gây tăng áp lực khoang bụng từ sinh biến chứng hơ hấp sau phẫu thuật (gặp trường hợp TVVM lớn) Đối với phẫu thuật TVVMTB lớn mà khâu khép hết lỗ khuyết cân, buộc phải khâu mesh vào bờ cân (Inlay mesh repair) đồng thời bảo tồn phúc mạc đến mức tối đa có thể, cắt tiết kiệm bao túi vị sử dụng phần bao này, độn mạc nối lớn che mặt mảnh ghép, tạo lớp ngăn cách an toàn mảnh ghép tạng khoang bụng Trong nghiên cứu có 8/88 (9,1%) khơng đủ lớp cân để đóng kín lỗ khuyết cân thành bụng mà phải đặt mảnh ghép cân, 80 BN lại (91%) đóng cân lại tăng cường thêm mesh may vào mặt trước cân (Onlay mesh reinforcement) Campanelli sử dụng mảnh ghép Vicryl để thay phúc mạc mảnh ghép Marlex® để thay lớp cân trường hợp thoát vị lớn với lỗ khuyết cân 10 cm chiều ngang 15 cm chiều dọc Kết sau 31,4 tháng theo dõi không ghi nhận tái phát hay nhiễm trùng phải lấy bỏ mảnh ghép(4) Vấn đề vô trùng ngoại khoa bảo vệ nghiêm ngặt vị trí chọn để đặt mảnh ghép cần thiết nhằm phòng ngừa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nhiễm trùng thành bụng nhiễm trùng mảnh ghép(3,4,7) Vấn đề gở dính ruột: Chúng tơi phải lưu ý điều tỉ lệ dính ruột cao (63,6%) Ở bệnh nhân mổ thấy có tượng dính ruột mà tiền sử bệnh khơng có đau tắc ruột việc chủ động gỡ dính ruột theo chúng tơi khơng cần thiết, dính ruột “trật tự” Hơn động tác gỡ dính ngun nhân dẫn đến đau bụng dính tương lai, chưa kể đến biến chứng thủng ruột gỡ dính mà gây nhiễm trùng mảnh ghép Do vậy, theo cần gỡ quai ruột dính vào vết mổ xung quanh bờ cân lỗ vị đủ để phục hồi thành bụng Chọn vị trí đặt mảnh ghép Về vị trí đặt mảnh ghép, vị trí sau trước cân Rives-Stoppa nói đến nhiều tỉ lệ tái phát thấp, đòi hỏi phải phẫu tích thành bụng khó khăn phức tạp(13) Trong đó, vị trí trước cân (Onlay) bị phản đối tái phát cao nguy tụ dịch, nhiễm trùng mảnh ghép nằm da(30) Thực tế lại cho thấy mảnh ghép trước cân –cơ có ưu điểm bật dễ dàng thực hiện, bóc tách thành bụng, biến chứng phẫu thuật thấp mảnh ghép nhanh chóng cài vào thành bụng(20,22) Mặt khác vị trí vị thành bụng định vị trí đặt mảnh ghép Khoang tiền phúc mạc hai hố chậu xương mu thuận tiện để đặt mảnh ghép Khoang sau thẳng vùng rốn thuận lợi để áp dụng phương pháp Rives-Stoppa Trong khoang quanh rốn có lớp cân phúc mạc dính chặt vào lớp cân nên mảnh ghép khó đặt sau cân Đặt mảnh ghép khoang bụng (mảnh ghép chống dính) thực hiên mổ mở phẫu thuật nội soi Ưu điểm phẫu thuật nội soi rút ngắn thời gian nằm viện, đau, tỉ lệ nhiễm trùng thấp Nhưng tỉ lệ tái phát khơng khác biệt so với mổ mở Nghiên cứu Y học Chúng tơi đồng ý rằng, khơng có phương pháp tốt cho TVVM Trong thực tế cần dựa vào trường hợp cụ thể để đưa phương pháp can thiệp hợp lý nhất(15,18,26) Biến chứng sau mổ Biến chứng phù hợp với hầu hết báo cáo y văn giới - Chảy máu: Tỉ lệ máu tụ thành bụng sau mổ Chevrel (1997) Flamment (1999) 1,8% 0,7%(18) Chúng tơi có hai trường hợp chảy máu sau mổ (2,3%), biểu dấu hiệu máu đỏ tươi chảy theo ống dẫn lưu bình hút chân không Cả hai trường hợp tự ngưng chảy máu sau 48 chứng tỏ chảy máu tối thiểu từ mạch máu nhỏ thuộc lớp da tự ngưng nhờ băng ép tốt thành bụng sau mổ Phòng ngừa biến chứng chảy máu cách phẫu tích thành bụng nhẹ nhàng cầm máu tỉ mỉ Không ngần ngại khâu cột mạch máu xuyên gặp phải lúc phẫu tích lớp da khỏi trước thẳng bụng cân-cơ chéo - Hoại tử da: Đây biến chứng gặp Tỉ lệ hoại tử da theo báo cáo AFC 1,2% theo Lechaux 0,9%(18) Hoại tử da sau mổ có ngun nhân phẫu tích rộng sát lớp bì, sử dụng máy đốt mức cần thiết gây tình trạng thiểu dưỡng bờ da, dẫn đến hoại tử Hoại tử da hậu nhiễm trùng vết mổ thông qua tượng viêm phù nề, chèn ép, cuối dẫn đến thiểu dưỡng mô Mặt khác, hoại tử da yếu tố thuận lợi cho biến chứng khác viêm mô tế bào, nhiễm trùng sâu Đây không biến chứng nặng sau mổ thoát vị ảnh hưởng nhiều đến kết phẫu thuật mảnh ghép bị lộ ngồi vết mổ khơng liền cần phải chăm sóc lâu dài có mơ hạt đầy đủ cho q trình thượng bì hóa - Tụ dịch: Đây diễn biến đặc thù thường thấy sau đặt mảnh ghép xảy sau khâu thành bụng đơn Có quan điểm không xem tụ dịch biến chứng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thành bụng sau đặt mảnh ghép Trong trường hợp dịch tụ tồn sau mổ tuần có triệu chứng lâm sàng biến chứng thật Những trường hợp tụ dịch mạn tính tồn nang hóa ổ tụ dịch Trong vị trí đặt mảnh ghép thành bụng, vị trí trước cân hay để lại hậu tụ dịch nhiều nhất(23) Ở trường hợp tụ dịch can thiệp, nhận thấy băng ép đàn hồi thành bụng bị lỏng lẻo, ống dẫn lưu không hút hiệu dịch tụ không đáng kể Do vậy, kinh nghiệm cho thấy cần phải kiểm tra lại ống dẫn lưu băng ép đàn hồi thành bụng vào ngày hậu phẫu thứ nhằm mục đích can thiệp kịp thời tạo thêm lực hút chân không, thay băng thun Đối với trường hợp có tụ dịch siêu âm khám lâm sàng khơng có dấu hiệu nhiễm trùng bệnh nhân không than phiền khó chịu gì, chúng tơi theo dõi xem tụ dịch không triệu chứng Đối với biến chứng tụ dịch tồn sau tuần thứ 8, diễn tiến tạo thành nang to chứa dịch vàng có lẫn máu cấy vơ trùng, Fawcett Juan Carlos khuyên nên can thiệp lại để cắt nang chấm dứt biến chứng tụ chảy dịch sau đặt mảnh ghép Nhiễm trùng: Là biến chứng đáng ngại Một nghiên cứu đa trung tâm thực Mỹ đưa yếu tố dự đốn có giá trị biến chứng nhiễm trùng thành bụng sau đặt mảnh ghép bao gồm: hút thuốc, dùng corticoide mạn tính, thời gian mổ, mảnh ghép tan Trong yếu tố hút thuốc xem yếu tố nguy Theo dõi ngắn hạn cho thấy mảnh ghép không tan chứng minh không gây tăng tỉ lệ nhiễm trùng mảnh ghép(14) Petersen rút nhận xét từ 175 ca đặt mảnh ghép tan khơng tan vị trí đặt mảnh ghép thành bụng không liên quan đến tỉ lệ nhiễm trùng Hầu hết phẫu thuật viên có số liệu thuyết phục nhiễm trùng mảnh ghép nhận xét không cần lấy lưới polypropylene nhờ cấu trúc đơn sợi lỗ cho mô hạt cài vào 132 Tuy nhiên để mô hạt cài tốt, mảnh ghép polypropylene phải cố định căng Nhìn chung tần suất nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép điều trị TVVM xung quanh số 2% Trường hợp nhiễm trùng chúng tơi, mảnh ghép giữ lại vết mổ tách rộng mảnh ghép nằm da, dẫn lưu hiệu khơng xoang tụ dịch khác Mô hạt mọc cài vào mảnh ghép hai tuần che kín mảnh ghép mơ liên kết, sẵn sàng để ghép da (hoặc thượng bì hố cách tự nhiên) Điều chứng minh trình chăm sóc theo dõi ba bệnh nhân (1 nhiễm trùng, hoại tử da) đến ngày lành sẹo hoàn tồn Stone(27) tổng kết cơng trình 20 năm với 101 trường hợp thành bụng nhiễm trùng hoại tử đặt mảnh ghép polypropylene Ông nhận xét mảnh ghép polypropylene thích nghi với tình trạng nhiễm trùng đảm bảo nhiệm vụ làm khung cho mô hạt phát triển Gilbert(12) có tỉ lệ tụ dịch 14% (5/36), nhiễm trùng 6% (2/36) Tất bệnh nhân nhiễm trùng, lộ mảnh ghép da phục hồi tốt với tưới rửa vết thương mà không cần lấy mảnh ghép Tái phát Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu thành bụng dao động từ 12% đến 54%(11) sau đặt mảnh ghép 2% đến 29% (Bảng 9) Bảng 9: So sánh kết nghiên cứu khác mảnh ghép trước cân Tác giả (n) (17) Lawson-Smith (n =34) (20) Mahmoud Uslu (n =232) (28) Thomas Anthony (n = 29) () Andersen (n = 56) (13) Israelsson (n = 171) (19) Licheri (n = 64) Chúng (n=88) Theo dõi 12 năm 10 năm năm Tái phát 2,9% 2,1% 29% 12 năm 14,3% năm 10 năm 1-5 năm 19,3% 3,1% 2,4% Chúng nhận xét thành bụng qua vài lần khâu nên cấu trúc giải phẫu bị thay đổi nhiều Các cân, bị rách bị toác xa dẫn đến hậu lỗ khuyết cân thành bụng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học to Vị trí tái phát vết mổ cũ cực trên, cực trung tâm đường mổ Nghiên cứu Flum(11) (10.822 BN) cho thấy: (1) Thoát vị tái phát không giới hạn – năm đầu sau mổ mà tiếp diễn theo thời gian; (2) sau lần mổ lại tỉ lệ tái phát cao hơn; (3) sử dụng mảnh ghép làm giảm tái phát sau mổ; (4) tỉ lệ tái phát không thay đổi thời gian qua nhiều kỹ thuật vật liệu áp dụng Có thể nói J.P Chevrel người tiên phong nhiều kinh nghiệm phương pháp đặt mảnh ghép trước cân Từ năm 1980 đến 1996, tác giả có 389 trường hợp TTVM với biến chứng nhiễm trùng 2,27%, tụ dịch 5,45%, tụ máu 1,8%, hoại tử da 0,9% Trên 153 trường hợp khâu thành bụng không mảnh ghép tỉ lệ tái phát 18,3%, 236 trường hợp đặt mảnh ghép trước cân có tỉ lệ tái phát 5,5%(7,8,21) Các tác giả Thụy Điển(13) tổng kết 290 TVVM với thời gian theo dõi năm cho thấy tỉ lệ tái phát tăng cao nhóm lỗ vị có kích thước 3cm Trong bệnh viện Shouldice(29) dựa phân tích đơn biến cho thấy yếu tố liên quan đến tái phát kích thước lỗ vị > cm có biến chứng đường tiêu hóa nhiễm trùng Xu hướng phẫu thuật viên chọn đặt mảnh ghép bệnh nhân có BMI 30 nhận thấy vị tái phát xảy nhóm bệnh nhân có BMI 30 (p = 0,03)(24,28,29) Thomas Anthony (n = 77) so sánh nhóm khâu mảnh ghép cho thấy, tỉ lệ tái phát sau thời gian theo dõi trung bình 45 tháng 54% nhóm khâu 29% nhóm mảnh ghép (p < 0,05) Riêng nhóm mảnh ghép, tỉ lệ tái phát cao có ý nghĩa nhóm bệnh nhân vượt 120% cân nặng lý tưởng số BMI > 30 so với nhóm có cân nặng lý tưởng(16,29) KẾT LUẬN Không để xảy căng thành bụng cách chủ yếu để phòng ngừa TVVM tái phát(1) Trong trường hợp tái phát TVVM đường sau đặt mảnh ghép, tỉ lệ tái phát từ 1% đến 23% với thời gian theo dõi trung bình 1,7 năm đến 6,7 năm Khi phẫu tích bộc lộ thành bụng để đặt mảnh ghép, phẫu thuật viên dễ bỏ sót hai cực đường mổ khiến mảnh ghép khơng phủ đủ Tại vị trí mũi ức, nơi hai cân-cơ thẳng bám vào sụn sườn, mảnh ghép khó che phủ khó cố định chắn nên thoát vị phát triển trước mảnh ghép Hoặc dạng đặc biệt thoát vị trung tâm mảnh ghép lỗ khuyết cân không khâu kín(26) Qua nghiên cứu 88 bệnh nhân TVVM vòng năm (2011 – 2016) Chúng tơi rút số kết luận sau: Tỉ lệ biến chứng thành bụng phẫu thuật đặt mảnh ghép 13,6% Trong biến chứng tụ dịch chiếm tỉ lệ cao (8%), biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử da (2,3% cho loại) Phương pháp đặt mảnh ghép khơng có biến chứng nặng, khơng có tử vong khơng có trường hợp phải lấy bỏ mảnh ghép nhiễm trùng Tỉ lệ tái phát phương pháp điều trị TVVM phẫu thuật đặt mảnh ghép 2,4% (sau 1-5 năm) Hai yếu tố chiều dài lỗ thoát vị > 10cm tiền bị thoát vị vết mổ thành bụng tái phát có ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Anastasios KK (2000) Repair of McBurney Incisional Hernias After Open appendectomy", The Association of Program Directors in Surgery, 7: 79-80 Andersen LPH (2009) Long-term recurrence and complication rates after incisional hernia repair with the open onlay technique BMC Surgery, 9: 1-5 Campanelli G (2004) Prosthetic repair, intestinal resection, and potentially contaminated areas: Safe and feasible? Hernia, 8: 190-192 Campanelli G (2000) Surgical treatment of incisional hernias with marked loss of substance Hernia, 4: 202-205 Carlson M.A., Condon R.E (1995) Ventral hernia and other complication of 1000 midline laparotomies South Med J, 88: 450 - 453 Chan G (2005) A review of incisional hernia repairs: preoperative weight loss and selective use of the mesh repair Hernia, 9: 37-41 Chevrel J.P (1990) Les éventrations de la paroi abdominale, pp: 13-22 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 133 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 134 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Claudio M Birolini (2000) Elective Colonic Operation and Prosthetic Repair of Incisional Hernia: Does Contamination Contraindicate AbdominalWall Prosthesis Use? The American Journal of Surgery, 191: 366-372 Dan S.I (2008) Open repair of ventral Inusiond Hernias Surg Clin N.am,88: 61-83 Deysine M (1998) Ventral herniorrhaphy: treatment evolution in a hernia service.Hernia, 2: 15-18 Flum D.R., Horvath K., Koeprell T (2003) Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A populationbased analysis Ann Surg, 237 (1): 129-135 Gilbert A.I (1997) Infected grafts of incisional hernioplasties Hernia, 1: 77-81 Israelsson L.A., Montgomery P., Nordin L.S (2006) Incisional hernia repair in Sweden 2002 Hernia 10(3):258-61 Kelly R., Finan C., Catarina I., (2005) Predictors of wound infection in ventral hernia repair The American Journal of Surgery, 190; 676-681 Klinge U (2005) Incisional Hernia: Open Techniques World journal of Surgery, 29: 1066-1072 Langer C (2005) Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience.Hernia, 9: 16-21 Lawson-Smith M.J (2006) Combined fascia and mesh repair of incisional hernias.Hernia 10(3):262-5 Lechaux J.P., Lechaux D., Chevrel J.P (2004) Traitement des éventrations de la paroi Abdominale EMC-Chirurgie, pp: 601 619 Licheri S.E., Pisano A., Garau E., Ghinami M.P (2008) Chevrel technique for midline incisional hernia: still an effective procedure.Hernia, 12: 121-126 Mahmoud U., Cakmak U., Sozener L.S., Turkcapar G., Kuterdem E (2006) Incisional hernia treatment with polypropylene graft: results of 10 years Hernia Volume 10, Issue 5, pp 380–384 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Ohana G., Miller A., (2006) Treatment of large incisional abdominal wall hernias, using a modified preperitoneal prosthetic mesh repair Hernia 10(3):232-5 Pena C.G (2003) Primary closure of laparotomies with high risk of incisional hernia using prosthetic material: analysis of usefulness.Hernia, 7: 134-136 Reilingh T.V (2004) Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: Comparison of three operative techniques Hernia, 8: 56–59 Sauerland S (2004) Obesity is a risk factor for recurrence after incisional hernia repair Hernia, 8: 42-46 Sauerland S (2005) Primary incisional hernia repair with or without polypropylene mesh: a report on 384 patients with 5year followup Langenbeck’s Arch Surg, 390: 408 – 412 Schumpelick V.U., Rosch R., Conze J., Junge K (2007) How to Treat the Recurrent Incisional Hernia: Open Repair in the Midline Recurrent Hernia Prevention and Treatment, pp: 191-197 Stone H.H (1981) Management of Acute Full-thickness Losses of the Abdominal Wall Annals of Surgery, 193 (5): 121129 Thomas A (2000) Factors Affecting Recurrence following Incisional Herniorrhaphy World journal of surgery, 24: 95-101 Vidovic D (2006) Factors affecting recurrence after incisional hernia repair Hernia, 10: 322–325 Yuri W.N (2007) Comparative evaluation of adhesion formation, strength of ingrowth, and textile properties of prothestic meshes after long-term intra-abdominal implanation in a rabbit Journal of Surgical Research, 140: 6-11 Ngày nhận báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 25/11/2017 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... biến chứng thành bụng phương pháp điều trị thoát vị vết mổ thành bụng phẫu thuật đặt mảnh ghép -Xác định tỉ lệ tái phát phương pháp điều trị thoát vị vết mổ thành bụng phẫu thuật đặt mảnh ghép ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... lấy bỏ mảnh ghép nhiễm trùng Tỉ lệ tái phát phương pháp điều trị TVVM phẫu thuật đặt mảnh ghép 2,4% (sau 1-5 năm) Hai yếu tố chiều dài lỗ thoát vị > 10cm tiền bị thoát vị vết mổ thành bụng tái... vị vết mổ thành bụng phương pháp khâu thành bụng trước đây) Khi phân tích yếu tố ảnh hưởng đến tái phát, nhận thấy yếu tố; chiều dài lỗ thoát vị > 10cm tiền bị thoát vị vết mổ thành bụng tái phát