ổn thương đứt gân tứ đầu đùi không thường gặp trên lâm sàng. Tuy nhiên bệnh lí này có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ ở các bệnh nhân suy thận mạn, gout, lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, cường tuyến cận giáp thứ phát. Thách thức cho việc điều trị là tình trạng chất lượng gân đứt kém, co rút gân. Chính vì vậy, phẫu thuật sớm và lựa chọn phương pháp khâu gân giữ vai trò hết sức quan trọng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐỨT GÂN TỨ ĐẦU ĐÙI TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI: PHẢI CHĂNG LÀ TÀN PHẾ? Huỳnh Minh Thành*, Đỗ Phước Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tổn thương đứt gân tứ đầu đùi không thường gặp lâm sàng Tuy nhiên bệnh lí xảy sau chấn thương nhẹ bệnh nhân suy thận mạn, gout, lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, cường tuyến cận giáp thứ phát Thách thức cho việc điều trị tình trạng chất lượng gân đứt kém, co rút gân Chính vậy, phẫu thuật sớm lựa chọn phương pháp khâu gân giữ vai trò quan trọng Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết ban đầu phục hồi chức sau phẫu thuật tháng tháng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca Tác giả báo cáo trường hợp điều trị phẫu thuật đứt gân tứ đầu đùi phương pháp khâu gân xuyên xương qua đường hầm xương bánh chè Cả trường hợp đạt yêu cầu điều trị phục hồi giải phẫu chức sau thời gian theo dõi tương ứng tháng Kết quả: Cả hai bệnh nhân dần lấy lại sức mạnh tầm vận động khớp gối sau theo dõi tháng, tự lại không cần hỗ trợ Siêu âm sau 4-6 tháng cho thấy gân liên tục với cực xương bánh chè Kết luận: Kết bước đầu cho thấy phương pháp lựa chọn đầu tay cho trường hợp đứt gân tứ đầu đến sớm bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối Từ khóa: đứt gân tứ đầu, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, kĩ thuật khâu xuyên xương ABSTRACT QUADRICEPS TENDON RUPTURE IN PATIENT WITH END STAGE KIDNEY DISEASE: IS IT DISABLE? Huynh Minh Thanh, Do Phuoc Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 144-148 Background: Quadriceps tendon rupture is an unusual injury, but may be encountered in patients with various chronic diseases However, it may also occur after minor trauma in patients with chronic renal failure, gout, systemic lupus erythematosus, diabetes, rheumatoid arthritis, or secondary hyperparathyroidism The challenge for treatment is poor quality and retraction of proximal end of tendon Therefore, it is very important to indicated early surgery and select the method of tendon suture Objectives: Evaluate the functional recovery postoperative months and months Method and materials: A bone tunnel technique with a nonabsorbable suture is selected method for this condition This article presents the surgical treatment results of cases quadriceps tendon rupture apply bone tunnel technique Results: The outcomes of treatment were good in anatomy recontruction and functional improvement after and months respectively in both cases Conclusion: Initial results indicate that bone tunnel technique is a effective way and a first choice method on treatment of acute quadriceps tendon rupture in patient with the end stage kidney disease Key words: thigh quadriceps tendon rupture, end stage kidney disease, bone tunnel technique *Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Huỳnh Minh Thành, ĐT: 0905091286, Email: wedthanh@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 144 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt gân tứ đầu tình trạng khơng thường gặp Có thể xảy sau chấn thướng nặng tai nạn giao thông người 40 tuổi Tuy nhiên bệnh lí thường xảy bệnh nhân có bệnh tồn thân như: suy thận mạn, viêm khớp dạng thấp, gout, cường tuyến cận giáp, lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường hay bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài…(5,7) Nguyên nhân gây đứt gân chưa hiểu rõ ràng Một số tác giả cho giảm tuần hồn chỗ, rối loạn chuyển hóa collagen, chấn thương gân vi thể lặp lặp lại, yếu giảm tính đàn hồi gân tình trạng lắng động canxi Hầu hết tác giả đồng ý kiến hấp thụ xương nơi bám gân gây cường tuyến cận giáp thứ phát(1,2,6) Đứt gân tứ đầu bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối báo cáo y văn giới nhiên tất báo cáo ca(3,4,9) Hiện nước chưa có báo cáo ghi nhận tình trạng đứt gân bệnh lí Mục tiêu nghiên cứu Chúng báo cáo trường hợp đứt gân tứ đầu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy năm 2018 Qua đưa số nhận xét ban đầu tình trạng đứt gân bệnh lí KẾT QUẢ Trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nam, 48 tuổi nhập viện sưng đau gối trái sau trượt té nhà đập nhẹ gối xuống nhà ngày hôm qua Khám gối trái sưng, có dấu tràn dịch khớp, ghi nhận điểm đau chói cực xương bánh chè, sờ có khe trũng cực xương bánh chè gân tứ đầu Bệnh nhân gấp gối chủ động đau, khơng thể duỗi gối Bệnh nhân có tiền suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thẩm phân phúc mạc ngày 13 năm liên tục đến Kết chụp X quang khớp gối trái không thấy tổn thương xương lồi cầu, mâm 145 Nghiên cứu Y học chày, không trật hay bán trật khớp gối Có mảnh xương nhỏ di lệch xa nghi từ cực bánh chè, số Insall Salvati (chiều dài xương bánh chè: chiều dài gân bánh chè) = 1,1 Hình ảnh MRI khớp gối trái ghi nhận đứt hồn tồn gân tứ đầu đùi vị trí bám vào cực xương bánh chè, tràn dịch khớp gối Xét nghiệm sinh hóa với kết quả: BUN 63mg/dl, Cre 11,81mg/dl, GFR 4,48ml/min/1,73m2, Na+ 130mmol/L, K+ 4,6mmol/L Bệnh nhân phẫu thuật sau ngày nhập viện đồng thời tiếp tục thẩm phân phúc mạc ngày Kết phẫu thuật bệnh nhân bị đứt bong chỗ bám gân tứ đầu đùi vào cực xương bánh chè trái, phần gân co rút ít, có mơ xơ bền mặt gân, chất lượng gân vị trí đứt khơng tốt dễ rách phải cắt lọc thêm đoạn 0,5cm trước khâu đính gân vào cực xương bánh chè không tan (Fiber Wire) qua đường hầm xuyên xương bánh chè Mũi khâu gân dùng mũi khâu Kessler Sau phẫu thuật bệnh nhân mang nẹp vải đùi bàn chân Kết sau phẫu thuật bệnh nhân lành thương tốt, số Insall Salvati = 0,9 Bệnh nhân tập vật lí trị liệu theo chương trình tập đứt gân tứ đầu, cho duỗi gối thụ động sau mổ, chống chân mang nẹp bảo vệ sau mổ tuần, chưa cho gấp gối đến tuần duỗi gối chủ động tăng dần sau mổ tuần Kết sau theo dõi tháng bệnh nhân tự lại không cần hỗ trợ Vận động gấp duỗi khớp gối trái hết tầm, khơng đau, chậm lên cầu thang Siêu âm thời điểm tháng thấy hình ảnh gân tứ đầu bên trái liên tục với cực xương bánh chè Bệnh nhân sinh hoạt bình thường hài lòng với kết điều trị (Hình 1) Trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nữ, 58 tuổi nhập viện sưng đau gối phải sau trượt té nhà đập nhẹ gối xuống bậc thềm ngày trước Khám gối phải sưng, có dấu tràn dịch khớp, ghi nhận điểm đau chói cực xương bánh chè, sờ có khe trũng cực xương bánh chè gân tứ đầu Bệnh nhân gấp gối chủ động đau ít, khơng thể duỗi gối Bệnh nhân có tiền tăng Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 huyết áp, đái tháo đường, suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thẩm phân phúc mạc ngày năm liên tục đến Kết chụp X quang khớp gối phải không thấy tổn thương xương lồi cầu, mâm chày, không trật hay bán trật khớp gối Xương bánh chè phải xuống thấp so với mặt khớp, số Insall Salvati = MRI khớp gối phải có hình ảnh đứt hồn tồn gân tứ đầu đùi đầu gân co rút, tràn dịch khớp gối, phù tủy xương mâm chày, bánh chè Xét nghiệm sinh hóa với kết quả: Đường huyết 202mg/dl, BUN 49mg/dl, Cre 11,82mg/dl, GFR 3,13ml/min/1,73m2, Na+ 135mmol/L, K+ 3,7mmol/L Bệnh nhân phẫu thuật sau 15 ngày nhập viện đồng thời tiếp tục thẩm phân phúc mạc ngày Kết phẫu thuật bệnh nhân bị đứt bong chỗ bám gân tứ đầu đùi vào cực xương bánh chè phải, phần gân co rút 2cm, có mơ xơ bền mặt gân, chất lượng gân vị trí đứt dễ rách phải cắt lọc thêm đoạn 1,5 cm trước khâu đính gân vào cực xương bánh chè Fiber Wire qua đường hầm xuyên xương bánh chè Mũi khâu gân dùng mũi khâu Kessler Sau phẫu thuật bệnh nhân mang nẹp vải đùi bàn chân Kết sau phẫu thuật bệnh nhân lành thương tốt, số Insall Salvati = 0,85 Bệnh nhân tập vật lí trị liệu theo chương trình tập đứt gân tứ đầu, cho duỗi gối thụ động sau mổ, chóng chân mang nẹp bảo vệ sau mổ tuần, chưa cho gấp gối đến tuần duỗi gối chủ động tăng dần bắt đầu sau mổ tuần Kết sau theo dõi tháng bệnh nhân tự lại không cần hỗ trợ Vận động duỗi gối phải hết tầm, gấp gối hạn chế 10 độ, không đau, nhiên sinh hoạt bình thường, chậm lên cầu thang Siêu âm thời điểm tháng thấy hình ảnh gân tứ đầu bên phải liên tục với cực xương bánh chè Bệnh nhân hài lòng với kết điều trị (Hình 2) Hình 1: Trường hợp lâm sàng Hình 2: Trường hợp lâm sàng Chuyên Đề Ngoại Khoa 146 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 BÀN LUẬN Trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc thận, tình trạng khiếm khuyết chuyển hóa collagen rối loạn lắng động canxi diện Chất lượng gân bệnh nhân không tránh khỏi collagen bị thay elastin trình chuyển hóa acidosis theo thời gian Chính nhiều tác giả cho suy thận mạn yếu tố nguy tình trạng đứt gân bệnh lí có gân tứ đầu đùi(1,2,5) Nghiên cứu Y học lượng gân kiểm định không tốt Cả trường hợp cần cắt lọc thêm đoạn gân trước khâu đính Với trường hợp thứ 2, đoạn gân cần phải cắt lọc nhiều trường hợp có lẽ có đái tháo đường kèm theo thời gian phẫu thuật lâu trường hợp (15 ngày so với ngày) Tuy nhiên thời gian phẫu thuật không trễ nên trường hợp khâu đính thành cơng mà khơng gây q căng bệnh nhân trì chế độ tập sau mổ Các trường hợp đứt gân tứ đầu thường điều trị phẫu thuật khâu cố định gân vào cực xương bánh chè Phẫu thuật kinh điển cho trường hợp đến sớm khâu xuyên xương qua đường hầm xương bánh chè không tan Đối với trường hợp đến muộn hay khơng chẩn đốn sớm thường cần phải dùng kĩ thuật tạo hình, xoay chuyển gân để tái tạo hệ thống duỗi gân đứt thường co rút xa khỏi vị trí cực xương bánh chè Khâu đính gân tứ đầu đường hầm xuyên xương lựa chọn cho trường hợp đứt gân tứ đầu(8) Gần số tác giả so sánh kĩ thuật khâu xuyên xương với khâu neo khâu dùng nội soi Tuy nhiên, báo cáo trước phương pháp áp dụng cho bệnh nhân chấn thương đơn khơng có nghiên cứu riêng cho bệnh nhân có bệnh lý gân Vẫn chưa có đồng thuận rõ ràng cho thấy khác biệt có ý nghĩa Đồng thời, việc đóng neo để khâu vào xương tình trạng xương chất lượng không tốt chưa kiểm định độ vững Với bệnh nhân báo cáo này, việc khâu qua đường hầm xuyên xương cho thấy khơng có ảnh hưởng sau mổ đau vị trí buộc ngoại trừ đường mổ dài phải bọc lộ xương bánh chè So với khâu neo chi phí khâu xun xương đáng kể Hơn nữa, bệnh nhân có bệnh lí thận mạn, chất lượng gân xương khơng tốt việc lựa chọn khâu xuyên xương cho khả trì vững khâu neo vào phần xương cực bánh chè Chính nói lựa chọn khâu xuyên xương trường hợp lựa chọn phù hợp Hai bệnh nhân báo cáo có thời gian suy thận lọc thận kéo dài Bệnh nhân ca thứ 2, ngồi suy thận mắc đái tháo đường trước Có lẽ yếu tố chất lượng gân mà sau chấn thương nhẹ khớp gối gây đứt gân tứ đầu Trong mổ tình trạng chất Kết đánh giá X quang sau mổ cho thấy hệ thống duỗi gối phục hồi cụ thể so với trước mổ số Insall Salvati sau mổ giảm Cụ thể trước mổ trường hợp có xương bánh chè xuống thấp Nguyên nhân liên tục hệ thống duỗi gân tứ đầu Sau chấn thương đứt gân tứ đầu, bệnh nhân thường đau chức khớp gối Thăm khám lâm sàng thấy gối sưng, khe trũng xương bánh chè, duỗi gối chủ động X quang khớp gối cho thấy xương bánh chè xuống thấp, vùng gân canxi hóa gân tứ đầu Siêu âm phương tiện chẩn đốn tốn kém, cho thấy hình ảnh liên tục gân nhiên độ nhậy độ đặc hiệu phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực Hình ảnh MRI khớp gối T2 cho thấy hình ảnh liên tục gân tứ đầu hình ảnh dịch khỏi khớp nằm da vị trí gân liên tục Ngồi MRI cho biết chất lượng gân tứ đầu, tổn thương sụn khớp dây chằng khác có kèm theo 147 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Điều cải thiện sau mổ xương bánh chè gân đính vào kéo lên cao Kết phục hồi gân cho thấy qua siêu âm tái khám cho thấy liên tục gân xương Phẫu thuật khâu gân bệnh nhân có bệnh lí chất lượng gân nên thời gian bất động phục hồi tầm vận động sau mổ có phần kéo dài (6 tuần) Tuy nhiên kết chức trường hợp đạt hài lòng, hết đau, bệnh nhân trở lại vận động hàng ngày sớm Hiện sau tháng theo dõi tập vật lí trị liệu, bệnh nhân trường hợp chưa gấp gối hết tầm chất lượng gân nhiều bệnh nội khoa Đồng thời bệnh nhân cắt lọc gân nhiều nên khoảng gân lớn thời gian phục hồi hồn tồn kéo dài Hiện nước chưa có báo cáo bệnh lí Trong y văn giới ghi nhận trường hợp đứt gân từ đầu bệnh nhân suy thận mạn gặp Một số báo cáo trường hợp đứt gân tứ đầu sau chấn thương (3,4,5,6,7,8, 9) Đa phần báo cào báo cáo ca kết điều trị phương pháp khâu gân xuyên xương qua đường hầm xương cho kết tốt Cần có nghiên cứu với phương pháp đánh giá dài hạn để đưa kết luận hiệu điều trị mơ tả tốt tình trạng KẾT LUẬN Đứt gân tứ đầu tình trạng khơng thường gặp Tần suất cao bệnh nhân có bệnh lí Chuyên Đề Ngoại Khoa nội khoa kèm theo Chẩn đốn đứt gân tứ đầu khơng khó chậm trễ điều trị khó phục hồi cải thiện chức hệ thống duỗi Trên bệnh nhân có bệnh lí bệnh thận mạn, phương pháp khâu gân qua đường hầm xuyên xương bánh chè cho thấy lựa chọn đầu tay đạt kết phục hồi chức tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Basic-Jukic N, Juric I, Racki S, Kes P (2009) “Spontaneous tendon ruptures in patients with end-stage renal disease” Kidney Blood Press Res, 32: 32-36 Bhole R, Flynn JC, Marbury TC (1985) “Quadriceps tendon ruptures in uremia” Clin Orthop Relat Res,195: 200-206 Hassani ZA, Boufettal M, Mahfoud M, Elyaacoubi M (2014) “Neglected rupture of the quadriceps tendon in a patient with chronic renal failure (case report and review of the literature)” Pan African medical journal, 18: 55-64 Kim BS, Kim YW, Song EK, Seon JK, et al (2012) “Simultaneous bilateral quadriceps tendon rupture in a patient with chronic renal failure” Knee surgery & related research, 24(1): 56 - 59 Matokovic D, Matijasevic B, Petric P, Crnkovic T, Skorvaga S (2010) “A case report of spontaneous concurrent bilateral rupture of the quadriceps tendons in a patient with chronic renal failure” Ther Apher Dial, 14: 104 - 107 Ribbans WJ, Angus PD (1989) “Simultaneous bilateral rupture of the quadriceps tendon” Br J Clin Pract, 43:122-125 Shah MK (2002) “Simultaneous bilateral quadriceps tendon rupture in renal patients” Clin Nephrol, 58(2): 118 - 121 Vigneswaran N, Lee K, Yegappan M (2007) “Spontaneous bilateral quadriceps tendon rupture” Singapore Med J, 48:10511054 Wani NA (2011) “Bilateral quadriceps tendon rupture as the presenting manifestation of chronic kidney disease” Indian journal of nephrology,vol 21,1: 48-51 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 148 ... ghi nhận tình trạng đứt gân bệnh lí Mục tiêu nghiên cứu Chúng tơi báo cáo trường hợp đứt gân tứ đầu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy... tính đàn hồi gân tình trạng lắng động canxi Hầu hết tác giả đồng ý kiến hấp thụ xương nơi bám gân gây cường tuyến cận giáp thứ phát(1,2,6) Đứt gân tứ đầu bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối báo... nhiều tác giả cho suy thận mạn yếu tố nguy tình trạng đứt gân bệnh lí có gân tứ đầu đùi( 1,2,5) Nghiên cứu Y học lượng gân kiểm định không tốt Cả trường hợp cần cắt lọc thêm đoạn gân trước khâu đính