Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá điều trị ban đầu phù hợp theo phác đồ và các yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhi Tăng sinh thượng thận bẩm sinh thể cổ điển tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2010 đến 31/12/2015.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM TĂNG SINH THƯỢNG THẬN BẨM SINH THỂ CỔ ĐIỂN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Trương Thị Phương Uyên*, Hoàng Thị Diễm Thúy*,**, Tăng Chí Thượng*** TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá điều trị ban đầu phù hợp theo phác đồ yếu tố liên quan tử vong bệnh nhi Tăng sinh thượng thận bẩm sinh thể cổ điển bệnh viện Nhi Đồng từ 1/1/2010 đến 31/12/2015 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Trong 72 trẻ Tăng sinh thượng thận bẩm sinhthể cổ điển khảo sát, 77,8% thể Mất muối, lại thể Nam hóa đơn thuần, tỷ lệ nam nữ 1:1 Thể Mất muối khởi phát sớm 2-4 tuần lễ sau sinh với biểu suy thượng thận cấp nôn ói (25%), tiêu chảy (13,9%), nước (100%), sụt cân/chậm tăng cân (89,3%), hạ Natri máu (100%), tăng Kali máu (66,1%), hạ đường huyết (28,3%) biến chứng co giật (12,5%), tổn thương thận cấp (30,4%), toan chuyển hóa (60,9%), sốc giảm thể tích (5,3%), kèm theo bất thường quan sinh dục ngồi (69,6%) Thể Nam hóa đơn khởi phát muộn lúc 2-3 tuổi với biểu bất thường quan sinh dục (100%) tăng chiều cao (75%) Giá trị trung bình 17-OH Progesterone máu Testosterone máu tăng cao hai thể bệnh thể Mất muối tăng nhiều thể Nam hóa đơn Tỷ lệ điều trị nước phù hợp phác đồ thấp (3,6%-20%) 100% trẻ thể Mất muối bổ sung Hydrocortisone 66,1% thời điểm, 64,3% liều 64,3% trẻ có phối hợp Fludrocortisone phù hợp theo phác đồ Tỷ lệ tử vong/nặng xin thể Mất muối 5,4% Các yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong/nặng xin số lượng tiểu cu > 600 ì 103/àL, Natri mỏu < 110 mmol/l, Kali máu > mmol/l Kết luận: Việc điều trị phù hợp phác đồ Tăng sinh thượng thận bẩm sinh thấp Tỷ lệ tử vong/nặng xin thể Mất muối 5,4% có tương quan với s lng tiu cu > 600 ì 103/àL, Natri mỏu < 110 mmol/l, Kali máu > mmol/l Từ khóa: Cơn suy thượng thận cấp, bất thường quan sinh dục ngoài, 17-OH Progesterone máu, Hydrocortisone, Fludrocortisone ABSTRACT CLASSIC CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA AT CHILDREN’S HOSPITAL Truong Thi Phuong Uyen, Hoang Thi Diem Thuy, Tang Chi Thuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 4- 2018: 297 – 304 Objectives: To describe the epidermiologic, clinical and laboratory characteristics, treatment follwing the protocol and several factors relating to motarlity of Classic Congenital adrenal hyperplasia admitted to Children’s Hospital from Jan 1st, 2010 to Dec 31th, 2015 Methods: A retrospective case series study Results: In 72 childrens with Classic Congenital adrenal hyperplasia, 77.8% was salt-wasting type and the rest was simple virillizing type Male to female ratio was 1:1 The salt-wasting type was begun early within 2-4 weeks after birth presented with adrenal crisis included vomit (25%), diarrhea (13.9%), dehydration (100%), *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch., **Bệnh viện Nhi Đồng 2, ***Sở Y Tế TP.HCM Tác giả liên lac: BS Trương Thị Phương Uyên ĐT: 0975460723 Email: uyentruong237@gmail.com 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 weight loss/low weight gain (89.3%), hyponatremia (100%), hyperkalemia (66.1%), hypoglycemia (28.3%) and complications such as convulsion (12.5%), acute kidney injury (30.4%), metabolic acidosis (60.9%) and hypovolemia shock (5.3%) attached with genital abnormalities (69.6%) The simple virillizing type was begun lately at 2-3 years old associated with genital abnormalities (100%) and linear growth (75%) The salt-wasting type had higher serum 17-OH Progesterone and Testosterone than the simple virillizing type Dehydration treatment followed protocol ratewas low (3.6-25%) Among 100% salt-wasting patient was treated with Hydrocortisone, 66.1% patient was started at right time and 64.3% patient at right dose, 64.3% patient was treated combined with Fludrocortisone The mortilaty rate of salt-wasting type was 5.4% Several factors probably relating to mortality wereplalete count > 600 ì 103/àL, serum sodium < 110 mmol/l, serum potassium> mmol/l Conclusions: The results showed that treatment had not followed the protocol of Congenital adrenal hyperplasia yet The mortilaty rate of salt-wasting type was 5.4% and related to plalete count > 600 ì 103/àL, serum sodium < 110 mmol/l, serum potassium> mmol/l Keywords: Adrenal crisis, genital abnormality, serum 17-OH Progesterone, Hydrocortiosne, Fludrocortisone ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường đột biến gen dẫn đến thiếu hụt hormon tuyến thượng thận, đặc trưng thiếu hụt cortisol, hậu trẻ có nguy rơi vào suy thượng thận cấp đe dọa tính mạng khơng điều trị kịp thời biểu nam hóa quan sinh dục làm ảnh hưởng đến tâm sinh lý bệnh nhi gia đình Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài để góp phần cải thiện vấn đề chẩn đoán bệnh, rút kinh nghiệm điều trị theo phác đồ tốt giảm tỷ lệ tử vong bệnh Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca bệnh Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhi 15 tuổi chẩn đoán TSTTBS Dân số chọn mẫu Bệnh nhi 15 tuổi chẩn đoán TSTTBS bệnh viện Nhi Đồng Cỡ mẫu Mục tiêu nghiên cứu Tất bệnh nhi 15 tuổi chẩn đoán TSTTBS thể cổ điển bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2015 Mục tiêu tổng quát Tiêu chí chọn mẫu Khảo sát đặc điểm TSTTBS thể cổ điển yếu tố liên quan đến tử vong thể Mất muối khoa Thận Nội tiết, bệnh viện Nhi Đồng 2, TP HCM từ 01/01/10 đến 31/12/15 Tiêu chí chọn vào Mục tiêu cụ thể Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị ban đầu TSTTBS thể cổ điển Đánh giá điều trị ban đầu phù hợp theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng Xác định tỷ lệ tử vong thể Mất muối yếu tố liên quan đến tử vong 298 TSTTBS thể cổ điển gồm thể Mất muối thể Nam hóa đơn Thể Mất muối: Khởi phát bệnh vòng tuần lễ đầu sau sinh với triệu chứng suy thượng thận cấp kèm theo triệu chứng nam hóa quan sinh dục ngồi Cơn suy thượng thận cấp có số biểu hiện: buồn nơn nơn ói, li bì, hạ huyết áp; kèm theo: hạ Natri máu (< 130 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Triệu chứng nam hoá quan sinh dục ngồi:trẻ trai có dương vật to, dài, bìu sậm màu, mọc lơng mu Trẻ gái có phì đại âm vật, mơi lớn giống bìu, sậm màu, lỗ tiểu đầu âm vật Tăng Kali máu Khi Kali > 5,5 mmol/L Giá trị bình thường 3,5-5 mmol/l Tăng Kali máu có thay đổi điện tâm đồ tăng Kali máu kèm ST xẹp, T giảm biên độ, xuất sóng U, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất(8) Thể Nam hóa đơn thuần: xuất trễ hơn, có biểu nam hóa quan sinh dục ngồi, khơng có suy thượng thận cấp Hạ đường huyết Khi đường huyết mao mạch < 40 mg/dL Giá trị bình thường 40-126 mg/dl(11) Cận lâm sàng: tăng nồng độ 17-OH Progesterone máu Testosterone máu theo tuổi Giá trị bình thường xét nghiệm hormon thượng thận(9): mmol/l) tăng Kali máu (>5,5 mmol/l) hạ đường huyết Tiêu chí loại trừ Những bệnh nhân chẩn đoán TSTTBS trước điểu trị Hydrocortisone Định nghĩa số biến số quan trọng Giới tính Được xác định dựa vào kết thăm khám bác sĩ (sờ thấy tinh hồn bìu bé trai), kết siêu âm (có tử cung, buồng trứng bé gái, có tinh hồn bìu bé trai), kết Karyotype có (46XX: nữ, 46XY: nam) Bất thường quan sinh dục ngoài(7) 17-OHP máu Sơ sinh đủ tháng 400ì 103/àL Giỏ tr bỡnh thng l 150-400 ì 103/àL(9) Hạ Natri máu Khi Natri < 130 mmol/L Giá trị bình thường: 130-150 mmol/l Hạ Natri máu có biểu thần kinh Natri máu < 120 mmol/l kèm lơ mơ, hôn mê, co giật(8) Đặc điểm dân số học Ở thể Nam hóa đơn có triệu chứng nước, sụt cân/chậm tăng cân, sạm da, chiếm tỷ lệ thấp Khơng có trẻ li bì sốc Mặc khác, 100% trẻ có bất thường quan sinh dục ngồi 75% trẻ có tăng chiều cao Ở thể muối, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao 2-4 tuần tuổi (27,8%) 4-6 tuần 299 Nghiên cứu Y học tuổi (19,4%), tỷ lệ nam nữ phân bố tương đối đồng độ tuổi Tuổi trung vị 17 ngày [12-25 ngày] Ở thể Nam hóa đơn thuần, bệnh phát trễ tuổi trung vị 25 tháng [15-36 tháng], độ tuổi chiếm tỷ lệ cao Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 2-3 tuổi (8,4%), 1-2 tuổi (5,6%) Bé gái phát sớm bé trai, phần lớn tuổi, có bé trai đến 4-5 tuổi phát bệnh Hình Đặc điểm phân bố tuổi giới tính (n = 72) đồ điển hình: nồng độ Natri máu thấp nồng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng độ Kali máu tăng Ở thể Nam hóa đơn Ở thể Mất muối, 100% trẻ có nước, khơng có rối loạn điện giải đồ: nồng độ Natri triệu chứng khác chiếm tỷ lệ cao sụt cân/ máu Kali máu giới hạn bình thường chậm tăng cân (89,3%), sạm da (76,8%), bất Giá trị trung bình nồng độ đường huyết mao thường quan sinh dục (69,6%) Các biến mạch thể Mất muối thấp thể Nam hóa đơn chứng chiếm tỷ lệ là: li bì (19,4%), co giật (12,5%), (p = 0,005) Giá trị trung bình 17-OH sốc giảm thể tích (5,3%) (Bảng 1) Progesterone máu Testosterone máuđều tăng Giá trị trung bình số lượng tiểu cầu tăng ở hai thể bệnh thể Mất muối tăng nhiều thể Mất muối cao thể Nam hóa đơn (p thể Nam hóa đơn (p < 0,001) (bảng 2) = 0,002) Ở thể Mất muối có thay đổi điện giải Bảng Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Mất nước Khơng nước Có nước Mất nước nặng Sốc giảm thể tích Sụt cân/chậm tăng cân Sạm da Bất thường quan sinh dục Dương vật dài nam Âm vật phì đại nữ Li bì Co giật Sốc giảm thể tích Tăng chiều cao 300 Thể Mất muối (n = 56) Tần số Tỷ lệ % 56 100 15 26,8 28 50 10 17,9 5,3 50 89,3 43 76,8 39 69,6 19 63,3 20 76,9 11 19,4 12,5 5,3 0 Thể Nam hóa đơn (n = 16) Tần số Tỷ lệ % 25 0 0 0 0 25 43,8 16 100 100 100 0 6,3 0 12 75 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng Đặc điểm cận lâm sàng Thể Mất muối (n = 56) Xét nghiệm cận lâm sàng Tần số S lng tiu cu (ì10 /àL) Natri mỏu (mmol/l) Kali máu (mmol/l) Đường huyết mao mạch (mg/dl) 56 56 56 56 19 34 10 10 12 17-OHProgesterone máu (ng/ml) Testosterone máu (ng/dl) * Thể Nam hóa đơn (n = 16) Giá trị trung bình ± độ lệch Tần số chuẩn 593,8 ± 1,6 16 114,4 ± 12,2 16 6,9 ± 0,9 16 56,5 ± 23,6 16 21,0 ± 8,3 21,1 ± 8,1 16 142,7 ± 4,3 215,2 ± 5,7 131,7 ± 2,9 230,9 ± 2,6 p Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn 365,7 ± 1,9 132,4 ± 2,3 4,5 ± 0,6 78,5 ± 34,3 0,002 < 0,001 < 0,001 0,005 13,6 ± 3,6 600 K/µL 100 17 32,1 0,017a ≤ 600 K/µL 0 36 67,9 Natri máu Trung bình ± độ lệch chuẩn (mmol/l) < 110 mmol/l ≥ 110 mmol/l 101 ± 13,9 100 116,5 ± 11,4 0,027b 13 40 24,5 0,005a 75,5 Kali máu Trung bình ± độ lệch chuẩn (mmol/l) ≤7 mmol/l > mmol/l 7,7 ± 1,2 5,77 ± 1,4 42 11 100 0,023b 79,2 0,002a 20,8 a : test chi bình phương, b: test t BÀN LUẬN Đặc điểm dân số học Trong 72 trẻ TSTTBS thể cổ điển khảo sát, 77,8% thể Mất muối, 22,2% làthể Nam hóa đơn thuần, tương đồng với kết tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) 69,8% 30,2% Phân bố giới tính tương đối đồng hai thể bệnh, phù hợp với y văn bệnh đột biến gen lặn nằm nhiễm sắc thể thường Trẻ TSTTBS thể Mất muối phát chủ yếu lúc 2-4 tuần tuổi thể Nam hóa đơn 2-3 tuổi Tác giả Seng Sarou(14) Nguyễn Phú Đạt(13) ghi nhận tuổi chẩn đoán sau tuần tuổi, Kovacs(6) 2-3 tuần Ở thể Nam hóa đơn thuần, tuổi chẩn đoán trễ hơn, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao 2-3 tuổi Kết tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) ≥3 tuổi Kovacs(6) 2-2,5 năm Việc phổ cập kiến thức dấu hiệu chẩn đoán sớm nâng cao kỹ thuật chẩn đốn đặc hiệu vơ cần thiết để rút ngắn thời gian điều trị cải thiện tình trạng nặng cho bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Ở thể Mất muối, 100% trẻ có nước, triệu chứng khác chiếm tỷ lệ cao sụt cân/ 302 chậm tăng cân (89,3%), sạm da (76,8 %), bất thường quan sinh dục (69,6%) Các biến chứng chiếm tỷ lệ là: li bì (19,4%), co giật (12,5%), sốc giảm thể tích (5,3%) Kết tương đối phù hợp với nhiều tác giả khác, ngoại trừ tỷ lệ sốc giảm thể tích thấp hơn: tác giả Nguyễn Phú Đạt(13) ghi nhận 100% bệnh nhân suy thượng thận cấp có dấu hiệu nước vừa (mất 5-10%) nặng (mất > 10%), 98,1% nơn ói, 65% bệnh nhân bị sụt cân lúc vào viện so với lúc đẻ, khơng có bệnh nhân tăng cân, nhiên tỷ lệ sốc gặp cao 23,1%; kết tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) có tỷ lệ dấu hiệu nơn ói, sụt cân, bỏ bú, li bì, trụy mạch 93%, 80%, 23,3%, 43,3%, 23,3% Có lẽ trẻ phát sớm xử trí ban đầu thích hợp nên hạn chế tình trạng lâm sàng nặng xảy Ở thể Nam hóa đơn có triệu chứng nước, sụt cân/chậm tăng cân, sạm da, chiếm tỷ lệ thấp Khơng có trẻ li bì sốc 100% trẻ có bất thường quan sinh dục ngồi 75% trẻ có tăng chiều cao, tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) ghi nhận tỷ lệ 84,6%, bên cạnh tác giả mơ tả biểu khác dậy sớm như: bắp phát triển (76,9%), mụn trứng cá (38,5%), mọc lông mu (30,8%), giọng trầm (30,8%), mọc lông nách ria mép (15,4%) Tác giả Seng Sarou(14) có tỷ lệ bắp bất thường, mụn trứng cá, giọng trầm 30-40% Giá trị trung bình số lượng tiểu cầu tăng thể Mất muối cao thể Nam hóa đơn (p = 0,002) Tác giả Gasparini(1) cho kết tương tự, ghi nhận có tăng số lượng bạch cầu (p < 0,05) tiểu cầu (p < 0,001), giá trị trung bình khoảng giá trị 672 × 103, 317-1380 ì 103/àL) S tng s lng ny cú th liên quan đến yếu tố khác nhiễm khuẩn, đặc máu, stress Ở thể Mất muối có thay đổi điện giải đồ điển hình: 100% trẻ có giá trị trung bình nồng độ Natri máu thấp (114,4 ± 12,2 mmol//l) 66,1% có giá trị trung bình nồng độ Kali máu tăng (6,9 ± 0,9 mmol/l ), Các nghiên cứu nước ngoài(1,6) ghi nhận nồng độ Natri máu thể Mất muối dao động từ 100-130 mmol/l Kali máu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 từ 5,5-10,5 mmol/l Tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) Seng Sarou(14) cho kết tương tự: nồng độ Natri máu 116,9 ± 10,4 mmol/l 121,8 ± 12,9 mmol/l; nồng độ Kali máu 6,8 ± 0,7 mmol/l 9,2 ± 1,5 mmol/l Ở thể Nam hóa đơn khơng có rối loạn điện giải đồ Tùy thuộc mức độ thiếu hụt enzyme dẫn đến việc tổng hợp hormon bị giảm Việc giảm aldosteron làm cho giảm tái hấp thu ion Na+ giảm xuất ion K+ dẫn đến hậu hạ Natri máu tăng Kali máu(7) Giá trị trung bình nồng độ đường huyết mao mạch thể Mất muối thấp thể Nam hóa đơn (p = 0,005), Tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) ghi nhận kết đường huyết 55,1 ± 12,4 mg/dl thể Mất muối 100,1 ± 13,1 mg/dl thể Nam hóa đơn Tình trạng đường huyết thấp giảm cortisol máu suy thượng thận tùy vào mức độ thiếu hụt hormon nhiều hay làm thay đổi nồng độ đường huyết Giá trị trung bình 17-OH Progesterone máu tăng cao so với giá trị bình thường theo tuổi hai thể bệnh, thể Mất muối (21,0 ± 8,3 ng/ml trẻ sơ sinh 21,1 ± 8,1 ng/ml trẻ tuổi sơ sinh) tăng nhiều thể Nam hóa đơn (13,6 ± 3.6 ng/ml) với p < 0,001 Kết nghiên cứu khác: Seng Sarou(14) (26,2 ± 2,1 ng/ml trẻ sơ sinh 18,9 ± 6,3 ng/ml trẻ tuổi sơ sinh), Gasparini(1) (196,5 ng/ml, khoảng giá trị 17,5-960) 17-OH Progesterone tổng hợp từ Progesterone với tham gia enzyme chuyển hóa để tạo thành aldosterone cortison Khi thiếu hụt enzyme (> 90% TSTTBS thiếu hụt 21hydroxylase(7) hormon tiền chất trước chỗ tắc tăng làm cho nồng độ 17-OH Progesterone máu tăng cao Tùy vào mức độ thiếu hụt enzyme nhiều hay mà nồng độ 17-OH Progesterone máu ứ đọng tăng nhiều, giải thích nồng độ 17-OH Progesterone máu thể Mất muối tăng nhiều thể Nam hóa đơn Giá trị trung bình nồng độ Testosterone máu tăng cao Nghiên cứu Y học thể bệnh: thể Mất muối (142,7 ± 4,3 ng/dl trẻ sơ sinh nam, 215,2 ± 5,7 ng/dl trẻ sơ sinh nữ, 131,7 ± 2,9 ng/dl trẻ tuổi sơ sinh nam, 230,9 ± 2,6 ng/dl trẻ tuổi sơ sinh nữ) tăng nhiều thể Nam hóa đơn (34,4 ± 24,3 ng/dl trẻ trai 33,7 ± 19,7 ng/dl trẻ gái) với p < 0,001 Tác giả Võ Thị Kim Huệ(16) ghi nhận kết cao: 354,7 ± 161,8 ng/dl thể Mất muối 335,5 ± 159,5 ng/dl thể Nam hóa đơn Các tác giả nước ngoài(1,6) ghi nhận Testosterone máu tăng từ 10-12 lần so với bình thường Trẻ bệnh TSTTBS có nồng độ Testosterone máu tăng cao tình trạng thiếu hụt enzyme làm ứ đọng tăng sản xuất tiền chất trước chỗ tắc 17-OH Progesterone, từ tăng tạo Androstenedione Testosterone(7) Ở thể Mất muối, nồng độ 17-OH Progesterone máu có liên quan đến tăng tiểu cầu (p = 0,02 < 0,05, r = 0,322) hạ Natri máu (p = 0,001 < 0,05, r = -0,426) Tác giả Gasparini(1) ghi nhận nồng độ 17-OH Progersterone máu có mối tương quan với số lượng tiểu cầu (r = 0,52, p < 0,02) sau tuần điều trị hormon thay nồng đồ 17-OH Progesterone máu số lượng tiểu cầu giảm bình thường Đặc điểm điều trị đánh giá điều trị phù hợp theo phác đồ Bệnh viện Nhi đồng Tỷ lệ điều trị nước phù hợp phác đồ thấp (3,6-20%) Không trẻ nước nặng khởi đầu điều trị với liều 30 ml/kg/30 phút – giờ, mà phần lớn dùng liều 20 ml/kg/giờ, nhóm trẻ có nước, 3,6% trẻ điều trị khởi đầu với liều 20 ml/kg/giờ (75 ml/kg/4 giờ), lại phần lớn điều trị với liều 10ml/kg/giờ (40 ml/kg/4 giờ), thấp nhiều so với phác đồ(5) Trẻ TSTTBS thể Mất muối chưa điều trị vốn có tình trạng muối mãn tính, rơi vào suy thượng thận cấp gây muối, nước nhiều nên trẻ cần đánh giá nước xác điều trị tích cực từ ban đầu Khoảng 2/3 trẻ thể Mất muối điều trị Hydrocortisone thời điểm liều có phối hợp với Fludrocortisone Theo phác đồ(4), 303 Nghiên cứu Y học trẻ nghi ngờ suy thượng thận phải chích Hydrocortisone với liều gấp 3-4 lần liều sinh lý (100 mg/m2da) sau trì 100 mg/m2da/ngày Đến tình trạng trẻ ổn định chuyển sang đường uống với liều sinh lý 20-25 mg/m2/ngày Bên cạnh đó, iệc bổ sung mineralocorticoid (Fludrocortisone, Florinef®) vơ cần thiết Trong giai đoạn cấp, không thiết phải dùng Fludrocortisone chích Hydrocortisone Khi trẻ ổn định uống được, tất trẻ nên bổ sung Fludrocortisone với liều trì 0,05-0,1 mg/ngày 100% trẻ thể Nam hóa đơn điều trị Hydrocortisone phù hợp theo phác đồ 2/3 trẻ khơng phối hợp với Fludrocortisone Do khơng có rối loạn điện giải nên không cần bổ sung Fludrocortisone Tỷ lệ tử vong yếu tố liên quan tử vong thể Mất muối Tỷ lệ tử vong/nặng xin 5,4% Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong thể Mất mui vi s lng tiu cu > 600 ì 103/àL, Natri máu < 110 mmol/l, Kali máu > mmol/l Đây yếu tố phản ánh độ nặng suy thượng thận cấp, vốn nguyên nhân gây tử vong thường gặp TSTTBS thể Mất muối KẾT LUẬN Việc điều trị TSTTBS thể cổ điển phù hợp phác đồ bệnh viện thấp Tỷ lệ tử vong/nặng xin 5,4% có tương quan với s lng tiu cu > 600 ì 103/àL, Natri mỏu < 110 mmol/l, Kali máu > mmol/l TÀI LIỆU THAM KHẢO 304 Gasparini N, Franzese A, Argenziano A (1996) Thrombocytosis in Congenital Adrenal Hyperplasia at Diagnosis Clinical pediatrics; 84: p.267-269 Hà Mạnh Tuấn (2013) Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Hạ đường huyết, Nhà xuất Y học, tr 185-188 Hà Mạnh Tuấn (2013) Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Rối loạn điện giải, Nhà xuất Y học, tr 153-162 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Hà Mạnh Tuấn (2013) Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Suy thượng thận, Nhà xuất Y học, tr 695-698 Hà Mạnh Tuấn (2013) Phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2, Tiêu chảy cấp, Nhà xuất Y học, tr 483-488 Kovacs J (2001), "Lessons from 30 years of clinical diagnosis and treatment of CAH in five middle European countries", Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 86(7), p 295864 Nelson Waldo (2015), Disorder of the adrenal glands Neslson textbook of Pediatrics 20th edition W B Saunders Company, p.1214-1227 Nelson Waldo (2015), Electrolyte and acid base disorders Neslson textbook of Pediatrics 20th edition W B Saunders Company, p 231-233 Nelson Waldo (2015), Reference ranges of laboratory tests Neslson textbook of Pediatrics 20th edition W B Saunders Company, p.1535-1559 Nelson Waldo (2015), The digestive system Neslson textbook of Pediatrics 20th edition W B Saunders Company, p 13341336 Nelson Waldo (2015), The newborn Neslson textbook of Pediatrics 20th edition W B Saunders Company, p.23-25 Ngô Thị Thu Hương (2014) Phát người lành mang gen đột biến CYP21A2 chẩn đoán trước sinh bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu 21-hydroxylase Luận án tiến sĩ y học, tr.31 Nguyễn Phú Đạt, Nguyễn Thị Yến (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng suy thượng thận cấp bệnh nhân bệnh viện Nhi Trung Ương Luận văn thạc sỹ y học Đại học y Hà Nội, tr.43 Seng Sarou, Lê Thị Ngọc Dung (2007), Đặc điểm tăng sinh thượng thận bẩm sinh bệnh viện Nhi Đồng Nhi Đồng từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2006 Luận văn thạc sỹ y học Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.35-37 Trần Kiêm Hảo, Nguyễn Thị Hoàn, Nguyễn Thu Nhạn, Nguyễn Thị Phượng, Vũ Chí Dũng, Bùi Phương Thảo (2005) Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh trẻ gái Luận văn thạc sỹ y học Đại học y Hà Nội, tr.40 Võ Thị Kim Huệ (2000) Góp phần nghiên cứu chẩn đốn điều trị bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21 Hydroxylase trẻ em Luận án tiến sỹ y học Đại học Y khoa Hà Nội, tr.25-28 White PC, Speiser PW (2000) Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency Endocr Rev; 21:p.245 Wilkins S (1994), Adolescent sexual development The Diagnosis and Treatment of Endocrine Disorders in Childhood and Aldolescence, 4th edition Charles C Thomas Publisher, p 550-622 Ngày nhận báo: 17/04/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/05/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 ... chọn mẫu Bệnh nhi 15 tuổi chẩn đoán TSTTBS bệnh viện Nhi Đồng Cỡ mẫu Mục tiêu nghiên cứu Tất bệnh nhi 15 tuổi chẩn đoán TSTTBS thể cổ điển bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1 /20 10 đến tháng 12/ 2015 Mục... ± 1 ,2 5,77 ± 1,4 42 11 100 0, 023 b 79 ,2 0,002a 20 ,8 a : test chi bình phương, b: test t BÀN LUẬN Đặc điểm dân số học Trong 72 trẻ TSTTBS thể cổ điển khảo sát, 77,8% thể Mất muối, 22 ,2% l thể Nam... sát đặc điểm TSTTBS thể cổ điển yếu tố liên quan đến tử vong thể Mất muối khoa Thận Nội tiết, bệnh viện Nhi Đồng 2, TP HCM từ 01/01/10 đến 31/ 12/ 15 Tiêu chí chọn vào Mục tiêu cụ thể Khảo sát đặc