Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ năm 2014 – 2016 (tháng 4 đến tháng 6 mỗi năm) và các yếu tố liên quan.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 KHẢO SÁT TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG NĂM 2014 – 2016 Nguyễn Đình Xướng*, Nguyễn Thị Thu Hồng*, Nguyễn Thị Kim Chi*, Nguyễn Lan Phượng* TĨM TẮT Đặt vấn đề Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng nỗi lo lắng hàng đầu nhà quản lý bệnh viện trở thành thách thức lớn chất lượng khám chữa bệnh, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện số quan trọng để đánh giá chất lượng bệnh viện (chất lượng điều trị hài lòng bệnh nhân) Nhiễm khuẩn vết mổ hậu không mong muốn thường gặp nhất, bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn vết mổ nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bênh tật tử vong bệnh nhân phẫu thuật, gánh nặng tài cho sở y tế thân người bệnh Mặc dù việc loại trừ hoàn tồn nhiễm khuẩn vết mổ khơng thể, việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đến mức độ tối thiểu có lợi ích đáng kể cho bệnh nhân nhà quản lý Mục tiêu Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ năm 2014 – 2016 (tháng đến tháng năm) yếu tố liên quan Đối tượng Những bệnh nhân đến phẫu thuật thần kinh khoa ngoại thần kinh chưa có nhiễm khuẩn vết mổ từ trước Phương pháp Nghiên cứu mô tả dọc từ tháng đến tháng vào năm 2014 - 2016, khảo sát 247 bệnh nhân đến phẫu thuật thần kinh khoa ngoại thần kinh chưa có nhiễm khuẩn bệnh viện từ trước ghi nhận qua phiếu điều tra giám sát có theo dõi diễn tiến bệnh Từ tổng kết ghi nhận tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ xem xét yếu tố liên quan Kết Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn tri Phương năm 2014 -2016 4,9%, có trường hợp NKVM nơng, trường hợp NKVM sâu, trường hợp NKVM khoang/cơ quan, trường hợp NKVM chưa đánh giá phân loại Các trường hợp NKVM sử dụng KS dự phòng (97%) kháng sinh điều trị (100%) Thời gian nằm viện nhiều tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tăng(p < 0,05); Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh dự phòng NKVM thấp bệnh nhân khơng sử dụng kháng sinh dự phòng (p = 0,04) Kết luận Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn tri Phương năm 2014 - 2016 4,9% tương đồng với nghiên cứu nước giới 97% bệnh nhân phẫu thuật sử dụng kháng sinh dự phòng 100% cho kháng sinh điều trị Thời gian nằm viện nhiều tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tăng(p ngày Chương trình Lọai PT Cấp cứu Số lần PT Có Tắm trước phẫu thuật Không PT PT sach – nhiễm Loại vết mổ PT nhiễm PT bẩn Thời gian phẫu thuật (n =168)** Thời gian nằm viện (ngày) (n = 244)** **Trung vị (tứ phân vị) Bảng 3: Các yếu tố điều trị (N= 1247) Đặc tính Tần số (%) Có 240 (97,2) Sử dụng kháng sinh dự phòng Khơng (2,8) Có 247 (100) Sử dụng kháng sinh điều trị Không (0,00) Trong vòng trước rạch da 192 (97,0) Thời gian sử dụng KS >2 PT (1,5) (n = 198) Có sử dụng khơng ghi rõ (1,5) Bảng 4: Tỉ lệ NKVM (N = 247) Đặc tính NKVM Có Khơng Tần số (%) 12 (4,9) 235 (95,1) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Bảng 5: Mối liên quan NKVM yếu tố người bệnh Đặc tính Tuổi Giới 40 Nam Nữ NKVM P Có Khơng n (%) n (%) (0) 13 (100) (5,4) 35 (94,6) 0,99* 10 (5,1) 187 (94,9) (8,0) 104 (92,0) 0,07* (2,2) 131 (97,8) Nghiên cứu Y học NKVM P Có Không n (%) n (%) (6,4) 88 (93,6) 0,38* (3,9) 147 (96,1) (4,8) 20 (95,2) 10 (5,0) 189 (95,5) 0,70* (9,1) 10 (90,9) Đặc tính Bệnh ASA Có Khơng *phép kiểm Fisher xác Bảng 6: Mối liên quan NKVM yếu tố phẫu thuật NKVM Đặc tính Cấp cứu Chương trình >7 ngày Thời nằm viện trước PT ≤ ngày Có Tắm trước PT Khơng Số lần PT Sạch Sạch nhiễm Loại vết mổ Nhiễm Bẩn Có Sừ sụng KS dự phòng Khơng Trong vòng trước rạch da Thời gian sử dụng KS dự phòng >2 trước rạch da Có sử dụng KS khơng ghi rõ @ T/gian nằm viện(ngày) @ T/gian PT Loại PT * Phép kiểm Fisher xác; @ Trung vị (Khoảng tứ phân vị) ** Giá trị p phép kiểm Poisson với tùy chọn Robust Trong nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân cao tuổi chiếm đa phần với tỉ lệ 80% độ tuổi 40 Nữ giới chiếm đa số (54%) 41% bệnh nhân có bệnh kèm theo chiếm 38% Thang điểm gây mê ASA mức chiếm cao 85%, nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có mức 1,3,4 khơng có mức Có 58% bệnh nhân có thời gian nằm viện trước mổ ≤ ngày 42% nằm viện trước mổ> ngày (bảng 2); Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật lần chiếm 90% Mổ chương trình chiếm tỉ lệ 54% Có 91% bệnh nhân chuẩn bị trước phẫu thuật (Tắm) 97% vết mổ 50% đối tượng mẫu nghiên cứu có thời gian phẫu thuật từ Có n (%) (0,9) 11 (8,3) (5,9) (4,2) 11 (5,1) (4,8) 11 (4,9) (3,9) 10 (4,7) (0) (100) (0) 10 (4,2) (28,6) (0) (33,3) (3,7) 30 (15,0-38,0) 2,3 (1,0-4,1) Không n (%) 113 (99,1) 122 (91,7) 96 (94,1) 136 (95,8) 206 (94,9) 20 (95,2) 210 (95,1) 25 (96,1) 2014 (95,3) (100) (0) (0) 230 (95,8) (71,4) (100) (66,7) 185 (96,3) 15 (11,0-20,0) 2,2 (1,2-3,2) P 0,007 0,56 0,99* 0,99* 0,07* 0,04* 0,22* trước rạch da phẫu thuật chúng tơi ghi nhận có 1,5 % trường hợp có sử dụng kháng sinh dự phòng khơng ghi hồ sơ rõ ràng Năm 2015: (2 trường hợp) trường hợp NK quan/ khoang thể Trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ quan/khoang thể (Viêm thân sống đĩa đệm) thực nguyên tắc qui định sử dụng kháng sinh cấy dịch viêm mơ viêm, khơng mủ Kết có diện Staphyloccocus coagulase (-), đặc biệt đáng lưu ý có diện tụ cầu kháng méthicilline MRSE (+) (MRSE: Methicillinresistant Staphylococcus epidermidis) Với kết kháng sinh đồ kháng doxycilin, PNC G, kháng vừa với Cefotaxim trường hợp NKVM nông (vết mổ hở rỉ dịch), ca không cấy vi sinh làm KSĐ, sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm lâm sàng Trong nghiên cứu số tác giả, không sử dụng kháng sinh tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động khoảng 5% 11% thông Năm 2016: (7 trường hợp) trường hợp NKVM sâu, trường hợp NKVM nơng, có trường hợp có NKVM chưa bác sĩ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 đánh giá mức độ nhiễm khuẩn Trong số trường hợp NKVM có trường hợp NKVM sâu cấy làm kháng sinh đồ,Vi khuẩn cấy (-) trường hợp NKVM nơng có phân lập cấy mủ làm kháng sinh đồ,Vi khuẩn cấy (-), lại ca khơng phân lập sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Nhà lâm sàng Các trường hợp NKVM sử dụng kháng sinh dự phòng, kháng sinh tiếp tục sử dụng dài ngày cho điều trị Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Theo Shearwoor tỷ lệ người bệnh phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật thuộc loại nông sâu(11), Lisa K Sturm (5-7%) (17), Tahsin Erman (6,2%)(7) Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ xảy 5% – 10% số khoảng triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm Nhiễm khuẩn vết mổ loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn loại nhiễm khuẩn bệnh viện (4,3) Theo hệ thống nhiễm khuẩn sau mổ thần kinh trung ương (PCNSI), tỉ lệ NKVM sau phẫu thuật thần kinh dao động khoảng từ 5% đến 7% Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại thần kinh bệnh viện tương đồng với nghiên cứu Mối liên quan Nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan NKVM việc sử dụng KS dự phòng, Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh dự phòng thấp bệnh nhân khơng sử dụng kháng sinh dự phòng, với p = 0,04 Theo nghiên cứu Haines Walters(8) báo cáo kháng sinh dự phòng sử dụng phẫu thuật làm giảm nguy nhiễm khuẩn shunt Nhưng điều lại hạn chế nghiên cứu Tahsin Erman, biện pháp khác đề xuất góp phần ngăn ngừa nhiễm khuẩn gồm có kỹ thuật như: phẫu thuật tỉ 136 mỉ, hạn chế dùng tay tiếp xúc phẫu trường phẫu thuật, thay đổi găng tay trước tiếp xúc thần kinh, shunt nối, sát khuẩn da tốt, dụng cụ tiệt khuẩn chuẩn, tránh hậu phẫu rò rỉ dịch não tủy (7) Vấn đề kháng kháng sinh Bộ Y tế đề cập nhắc đến nhiều không riêng Việt nam mà CDC WHO cảnh báo tồn giới tính kháng thuốc vi khuẩn đến mức báo động(3,12,9), Có mối liên quan thời gian nằm viện NKVM, thời gian nằm viện lâu NKVM tăng (p = 0,001) Nghiên cứu khơng ghi nhận có mối liên quan nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố như: yếu tố người bệnh (tuổi, giới, bệnh kèm theo, ASA); loại phẫu thuật, thời gian nằm viện trước mổ; tắm trước PT, số lần PT, thời gian phẫu thuật Có thể thời gian nghiên cứu chúng tơi ngắn (3 tháng cho năm), cỡ mẫu nên chưa đủ để phát khác biệt có ý nghĩa thống kê Với mẫu khảo sát tồn bệnh nhân đến phẫu thuật khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ năm 2014 – 2016 (vào đầu tháng – cuối tháng năm), nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 4,9% Việc sử dụng kháng sinh, nhận thấy có sử dụng kháng sinh dự phòng, sau sử dụng ln cho điều trị dài ngày Đây tình hình chung điều quan ngại Bộ Y Tế CDC khuyến cáo vấn đề đề kháng kháng sinh vi khuẩn Ngoài vấn đề sử dụng kháng sinh, CDC – Bộ Y tế nhiều bác sĩ ngoại khoa chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn đưa hướng dẫn khuyến cáo thực công tác phòng ngừa nhiễm khuẩn tập trung đến vấn đề (Kiểm soát nhiễm khuẩn) như: (Vệ sinh tay; Xử lý dụng cụ chuẩn; Làm sạch/ khử khuẩn môi trường; Tuân thủ nghiêm ngắt qui định phòng mổ (Thay trang phục phòng mổ, cửa phòng mổ đóng PT, vệ sinh khử khuẩn môi trường ); Cách ly – Phòng ngừa chuẩn; Kỷ thuật tiêm chích an tồn; Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Quản lý kháng sinh; cần quan tâm vấn đề đào tạo - Huấn luyện cho học sinh - sinh viên trường y, nhân viên y tế(4,3,13,15,9,17) Nghiên cứu chúng tơi tranh tồn cảnh, giúp cảnh báo vấn đề: Sử dụng kháng sinh dự phòng điều trị, ghi nhận thực trạng hồ sơ cần ghi chép đánh giá bệnh nhân đầy đủ giúp thuận lợi cho nghiên cứu sau bệnh viện như: Giờ bắt đầu, kết thúc phẫu thuật; tiêm kháng sinh dự phòng; bảng kiểm chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật (tắm),… Tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (Kiểm tra – Giám sát – Huấn luyện); Cấy dịch làm kháng sinh đồ cần thực có NKVM nói riêng có tình trạng nhiễm khuẩn nói chung Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng phác đồ kháng sinh điều trị cho ngoại khoa cần thiết bệnh viện thống đề để sử dụng, Cũng bệnh viện cần tăng cường thêm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn TÀI LIỆU THAM KHẢO Anderson D (2010) Prevention of Surgical-Site Infections The new England journal of medicine 2010, 362, pp.1540-1544 BỘ Y TẾ (2003) Tài liệu hướng dẫn qui trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện, Nhà xuất y học Hà Nội BỘ Y TẾ (2012) Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mỗ - Quyết định số: 3671/QĐ-BYT, BỘ Y TẾ (8/2012) Tài liệu đào tạo liên tục Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn, CDC (1996) Definitions of Nosocomial Infections APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice, A-1 - A-20 10 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học Duffy KR (1985) Cost-effective applications of the Centers for Disease Control guidelines for prevention of nosocomial infections Am J Infect Control, 13, (5), 216-7 Erman T, Demirhindi H, Skender AI˙ (2004) Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis Elsevier- Surgical Neurology, 63 (2005) 107– 113, (2005), 107-113 Haines SJ, Walters B (1994) Antibiotic prophylaxis for cerebrospinal fluid shunts: a metanalysis Neurosurgery, 34, 8792 Institute for Healthcare improvement (IHI) (September 11, 2009.), How to Guide: Prevent surgical site infections, http://www.ihi.org/ihl Ionac APM, Brinzeu C (Nov.14,2009) Surgical site infections surveillance in neurosurgery patients TMJ 2009, 59, No McClelland S III, HALL WA (Mar.13, 2007), Postoperative Central Nervous System Infection: Incidence and Associated Factors in 2111 Neurosurgical Procedures, http://cid.oxfordjournals.org/ Nguyễn Mạnh Hùng cộng (2008) Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ cà tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật số bệnh viện tỉnh phía Bắc-2008 Tạp chí Y học thực hành số 2010, 2, (705), tr 48-52 Nguyễn Mạnh Nhâm cộng (1998) Nghiên cứu đánh giá giải pháp tổng hợp để giảm thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Việt Đức Báo cáo đề tài khoa học cấp Bộ Patir R, Mahapatra AK, Banerji AK (1992) Risk Factors in Postoperative Neurosurgieal Infection A Prospective Study Acta Neurochir 119, 80-84 Phạm Thúy Trinh cộng (2010) Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM Y học TP HCM năm 2010, 14, (1) Rural Infection control pratice group Medical Equipment Cleaning, Disinfection & Sterilisation Guidelines (2005), RICPRAC Infection Prevention & Control Manual, 2nd Ed Sturm LK (2009) Neurosurgical Surgical Site Infection: Rates and Prevention Strategies International Journal of Infection Control, 5, (2), 1-3 Ngày nhận báo: 28/10/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/11/2016 Ngày báo đăng: 10/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 137 ... Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn thực nghiên cứu khảo sát tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại Thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2014 - 2016 nhằm xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố liên quan dụng... nhiễm phẫu thuật thần kinh kháng sinh dự phòng cần cho lúc, định(3,5) Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (Bảng 4) Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại thần kinh BV Nguyễn Tri Phương năm 2014 -2016 qua nghiên... loại vết mổ, ghi nhận khoảng thời gian nghiên cứu khoa ngoại thần kinh BV nguyễn Tri Phương năm 2014 – 2016 vết mổ nhiều, chiếm tỉ lệ lớn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm