Nhiễm trùng cột sống là bệnh lý ít gặp nhưng là bệnh cảnh lâm sàng quan trọng, cần được điều trị tích cực. Những yếu tố nguy cơ đã được biết đến như lớn tuổi, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, tiền căn phẫu thuật cột sống.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH – BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Võ Thành Nghĩa*, Nguyễn Minh Đức**, Trần Dạ Vương**, Lê Thái Bình Khang* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm trùng cột sống bệnh lý gặp bệnh cảnh lâm sàng quan trọng, cần điều trị tích cực Những yếu tố nguy biết đến lớn tuổi, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, tiền phẫu thuật cột sống Vị trí tổn thương thường gặp cột sống thắt lưng, cột sống cổ, cột sống ngực cột sống Tổn thương cột sống ngực thường gây triệu chứng thần kinh Mục tiêu: Phân tích bệnh cảnh lâm sàng, vi khuẩn học, hình ảnh học điều trị bệnh lý nhiễm trùng cột sống Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 41 trường hợp nhiễm trùng cột sống điều trị khoa Ngoại Thần Kinh, bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 3/2011 đến tháng 12/2015 Kết quả: Có 32 (78,05%) trường hợp nhiễm trùng cột sống vi trùng sinh mủ, (21,95%) trường hợp lao cột sống Đau lưng sốt triệu chứng thường gặp, chiếm 56,1% (17,07%) trường hợp phẫu thuật Vi khuẩn định danh thường gặp Staphylococcus aureus Ceftazidim vancomycin kháng sinh lựa chọn hàng đầu Thời gian sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trung bình 28,7 ngày Kết luận: Điều trị nhiễm trùng cột sống đòi hỏi thời gian sử dụng kháng sinh thích hợp Staphylococcus aureus vi khuẩn thường gặp Hầu hết trường hợp điều trị nội khoa Chỉ định phẫu thuật cần giải áp ống sống thất bại điều trị nội Từ khóa: nhiễm trùng cột sống ABSTRACT EARLY RESULTS OF SPINAL INFECTION TREATMENT AT NEUROSURGERY DEPARTMENT – NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Vo Thanh Nghia, Nguyen Minh Duc, Tran Da Vuong, Le Thai Binh Khang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 92 - 97 Background: Spinal infections are rare pathology but are an important clinical problem that often require aggressive medical therapy, and sometimes even surgery Known risk factors are advanced age, diabetes mellitus, immunosuppression, previous surgical procedures involving or adjacent to the intervertebral disc space The most common level of involvement is at the lumbar spine, followed by the thoracic, cervical and sacral levels: lesions at the thoracic spine tend to lead more frequently to neurological symptoms Objectives: To analyze the bacteriology, clinical manifestations, management and images of spinal infections Methods: Retrospective review of 41 patients who had spinal infections and were managed medically and surgically from Mar 2011 - Dec 2015 Results: Back pain and fever are dominant symptoms 56.1% There were 32 cases of pyogenic infections and cases of tuberculosis We had carried out operated cases and medical treatments of 34 cases The most common bacterium isolated was Staphylococcus aureus (S aureus) The first choice of antibiotics was ceftazidim and * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS CKII Lê Thái Bình Khang 92 ĐT: 0913 192 256 Email: phuongkhang2007@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học vancomycin The mean duration of antibiotic perfusions was 28.7 days Conclusion: Antibiotic therapy is required effectively and appropriate durations Staphylo aureus is common bacterium isolated Most cases were managed medically Some cases were operated with indications of spinal decompression or failed medical treatments Key words: spinal infection ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng cột sống bệnh lý gặp thực hành hàng ngày Tỷ lệ nhiễm trùng cột sống 1/100.000 - 1/250.000 dân, bệnh lý nguy hiểm dẫn tới biến chứng nguy hiểm: nhiễm trùng huyết, áp xe ống sống gây chèn ép tuỷ gây liệt chi,…(1) Bệnh cảnh nhiễm trùng cột sống nguyên phát hay thứ phát sau phẫu thuật cột sống Ngày nay, có nhiều tiến chẩn đốn điều trị bệnh lý nhiễm trùng cột sống, từ chụp cộng hưởng từ, PCR, xét nghiệm sinh hóa, cấy – định danh vi trùng đời loại kháng sinh Nhưng dự hậu bệnh nhân chưa khả quan việc chẩn đốn trễ hay định phẩu thuật không kịp thời dẫn tới biến chứng nặng hay di chứng(6), vấn đề chẩn đoán điều trị bệnh lý nhiễm trùng cột sống nhiều bàn luận yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, hiệu phương pháp chẩn đoán điều trị trùng cột sống khoa Ngoại Thần Kinh – BV Nguyễn Tri Phương, từ tháng 06/2011 đến tháng 12/2015 Phương pháp thu thập xử lý số liệu Hồi cứu hồ sơ bệnh án theo mẫu thiết kế sẵn Số liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Từ tháng 06/2011 đến tháng 12/2015, tiến hành hồi cứu 41 bệnh nhân, ghi nhận kết sau: Tuổi, giới Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 50,2 ± 16,78 (19 – 87) 21 (51%) bệnh nhân nam, 20 (49%) bệnh nhân nữ Lý nhập viện tiền phẫu thuật cột sống Lý nhập viện thường gặp đau lưng (56,1%), rỉ dịch vết mổ (21,9%), sốt (17,0%), 5,0% nguyên nhân khác Trong đó, có 17 (41,5%) bệnh nhân có tiền phẫu thuật cột sống Nhằm có nhìn cụ thể bệnh cảnh nhiễm trùng cột sống bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh học, yếu tố vi khuẩn, điều trị nội, định điều trị phẩu thuật thực nghiên cứu đề tài “Bước đầu đánh giá kết điều trị nhiễm trùng cột sống Bệnh viện Nguyễn Tri Phương”, nhằm rút nhận xét cho phục vụ thực hành lâm sàng 32 (78,0%) trường hợp nhiễm trùng cột sống thắt lưng, (12,2%) nhiễm trùng cột sống ngực, (9,8%) bệnh nhân nhiễm trùng cột sống cổ Trong đó, 37 (90,2%) bệnh nhân có triệu chứng đau cột sống 27 (58,5%) bệnh nhân có triệu chứng đau theo rễ thần kinh ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Cận lâm sàng hình ảnh học Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu cắt ngang mô tả Đối tượng nghiên cứu 41 bệnh nhân điều trị bệnh lý nhiễm Vị trí tổn thương triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Cận lâm sàng hình ảnh học Yếu tố cận lâm sàng Áp xe ống sống Áp xe cạnh cột sống MRI Tổn thương endplate cột sống Bất thường đĩa đệm Huỷ thân sống Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Kết 24 bn (68,5%) Có dịch 18 bn(51,4%) 25 bn(71,9%) đĩa 15 bn (42,7%) đệm 10 bn (28,5%) 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Vi khuẩn định danh 12 (29,3) trường hợp cấy tác nhân gây bệnh là: Staphylococcus (14,6%), E.coli (2,4%), Enterobacter cloacae (2,4%), Enterococcus Faceallis(2,4%), Klebseilla Pneumoniae (2,4%), Proteus Mirabilis, Pseudomonas (2,4%) Ngồi ra, có trường hợp có xét nghiệm PCR lao dương tính Kháng sinh dùng 31 (75,6%) sử dụng Ceftazidim, 25 (70,0%) Vancomycin, 12 (29,3%) Linezolide, (14,6%) Meropenem, (14,6%) Rifampicin Kết điều trị Chúng ghi nhận 32 (78,0%) trường hợp nhiễm trùng cột sống vi khuẩn sinh mủ (22,0%) trường hợp lao cột sống Có trường hợp phải phẫu thuật điều trị nội thất bại trường hợp phẫu thuật giải áp cấp cứu có áp xe ngồi màng tuỷ Thời gian điều trị trung bình 28,7 ± 17,30 ngày BÀN LUẬN Lâm sàng Các nghiên cứu giới(1) cho thấy độ tuổi thường gặp nhiễm trùng cột sống từ 49 – 63 tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, độ tuổi trung bình 50,2 ± 16,78 (19 – 87), tương tự nghiên cứu khác Chúng ghi nhận triệu chứng đau lưng lý nhập viện thường gặp bệnh nhân 23 ca (56,1%), khám lâm sàng triệu chứng đau cột sống nơi tổn thương chiếm 37ca (90,2%) Các nghiên cứu viêm thân sống, đĩa đệm(6,1,14) ghi nhận đau cột sống gặp 90 100% Tuy nhiên Gouliouris(10), Bhavan(3) nghiên cứu có ghi nhận khoảng 15% bệnh nhân khơng than đau cột sống, gặp bệnh nhân bị liệt chân Các nghiên cứu cho thấy có triệu chứng sốt gặp triệu chứng đau lưng chổ Theo Gouliouris(10) sốt ghi nhận < 50% bệnh nhân Theo Mann(14) 38%, ngược lại theo Govender(4) sốt ghi nhận 60 - 70% BN 94 nhiễm trùng cột sống sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 5ca (12,2%) nhóm bệnh nhân chẩn đốn lao có trường hợp (11,1%) Các triệu chứng toàn thân (ớn lạnh, chán ăn, sụt cân) thường rõ ràng bệnh cảnh lao tiến triển Các triệu chứng thần kinh biến chứng ổ áp xe chèn ép tuỷ sống Theo Mann(14) tỷ lệ triệu chứng thay đổi thời điểm nhập viện, nhiều nghiên cứu tăng lên đến 60% Trong nghiên cứu mình, chúng tơi ghi nhận triệu chứng đau theo rễ diện 24 (58,2%) trường hợp, yếu chân (22%) trường hợp ca ghi nhận có hội chứng chùm ngựa Hình ảnh học Hiện nay, hình ảnh MRI cột sống nghiên cứu cho cơng cụ chẩn đoán nhiễm trùng cột sống xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán, với độ nhạy 96%, độ chuyên biệt 92% độ xác 94% (9,6,14) Theo Skaf(9) vai trò MRI giúp chẩn đốn bệnh nhân có thời gian bệnh trước tuần 55% sau tuần 76% ca chẩn đoán viêm thân sống đĩa đệm vi khuẩn Các tổn thương MRI ghi nhận viêm đĩa đệm thân sống, áp xe ống sống, áp xe cạnh ống sống Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận hình ảnh tổn thương đĩa tận endplate, áp xe cạnh sống ống sống chiếm tỷ lệ cao Trong mẫu nghiên cứu có trường hợp lao,đều ghi nhận hình ảnh áp xe lớn mô mền cạnh thân sống Theo tác giả Joseffer(13), dấu hiệu hướng đến lao cột sống tổn thương đĩa đệm, lan rộng dây chằng tạo áp xe lớn cạnh sống có hóa vơi bên với vỏ bao bắt thuốc dạng viền Và dấu hiệu hữu ích để hướng đến chẩn đốn bệnh lý khơng thường gặp Qua hồi cứu hồ sơ nhận thấy thực tế khoa, việc chẩn đoán lao cột sống phần lớn dựa vào đặc điểm hình ảnh học diễn tiến Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 bệnh sử (thường không tiền mổ cột sống trước đó) hay tiền BN có lao, chúng tơi có phẫu thuật làm giải ép, lấy bệnh phẩm làm vi sinh, PCR lao thi ghi nhận kết 2/41 ca PCR lao + (4,8%), có ca thực sinh thiết qua chân cung kết âm tính Nói chung, mặt hình ảnh học tác giả dựa vào đặc điểm tổn thương vị trí: thân sống, đĩa đệm đặc biệt vị trí địa tận (endplate) giàu mạch máu mô mền cạnh thân sống Đối với bệnh lý nhiễm trùng vi khuẩn sinh mủ giai đoạn sớm: giảm tín hiệu T1, tăng T2 (do viêm phù tuỷ xương) bắt thuốc mạnh vùng đĩa đệm, ổ absces cạnh thân sống thường nhỏ thành dày Còn tổn thương lao tổn thương lan theo dây chằng dọc trước, sau kéo dài qua nhiều tầng đốt sống, ổ absces cạnh sống thường to, thành bắt thuốc mỏng vi khuẩn lao khơng có men tiêu nhân đệm, nên vùng đĩa tận bắt thuốc mạnh nhăm nhở, thân sống bị huỷ mà hình ảnh đĩa đệm ngun T2(8,7) Vi sinh Trong nghiên cứu này, thực tìm tác nhân vi sinh qua 30 ca cấy dịch, làm PCR lao dịch vết mổ bị nhiễm trùng hay dịch lấy trình mổ làm tầng cột sống bệnh lý Tuy nhiên kết vi sinh đạt 12ca (40%) Staphylococcus chiếm 50% 12 ca cấy dương tính Còn trực khuẩn lao bệnh phẩm cấy vi sinh, kết trực tiếp mà có kết trung gian PCR lao dương tính với kết mẫu dương tính 30 mẩu làm PCR lao vi sinh Theo y văn, kết cấy âm tính thường 29 - 50% trường hợp, tụ cầu Staphylococcus chiếm tỷ lệ cao 50% - 80%(8), vi khuẩn Gram(-) thường gặp E coli 25%(8) Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu chưa ghi nhân trường hợp nhiễm vi nấm Kết điều trị Điều trị nhiễm trùng cột sống, Nghiên cứu Y học nêu hai chọn lựa là: điều trị nội khoa điều trị phẩu thuật(10) Nguyên tắc điều trị là: diệt ổ nhiễm trùng, bảo tồn – phục hồi cấu trúc, chức năng, bảo đảm độ vững đoạn cột sống bệnh bệnh nhân phải hết đau Trong nghiên cứu, có 34 (83%) trường hợp điều trị nội khoa với phác đồ phối hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ, theo bảng hướng dẫn qua đường tiêm thời gian điều trị trung bình 28,7 ngày Trong chờ kết vi khuẩn học, thường chọn lựa phối hợp kháng sinh phổ rộng, đặc biệt phải hiệu với tụ cầu, thường Ceftazidim 6g/ngày + Vancomycin 2g/ngày qua đường tĩnh mạch Sau có kết vi sinh, chúng tơi đổi lại kháng sinh theo kháng sinh đồ với thời gian trung bình 28,7 ngày Theo dõi triệu chứng đau, sốt, dấu hiệu thần kinh yếu tố VS, CRP, số lượng bạch cầu để đánh giá hiệu điều trị kháng sinh Chúng theo dõi yếu tố bệnh (tiểu đường, cushing, bệnh thận mạn,…) để điều trị tích cực Chức thận ln lưu tâm thường sử dụng Vancomycin kéo dài Chúng tơi có ca có biểu dị ứng với Vancomycin ca ghi nhận sốt âm ỉ kéo dài, mà ngưng sử dụng Vancomycin đổi sang Linezolide 0,6g 2v/ngày triệu chứng cải thiện Tác giả Alberto Di Martino cộng sự(1) thực nghiên cứu tổng kết 300 nghiên cứu ghi nhận Thời gian điều trị kháng sinh khuyến cáo qua nghiên cứu - tuần theo dõi đến hết tháng Nếu thời gian điều trị kháng sinh hiệu trung bình 28 - 32 ngày tỉ lệ lành bệnh sau tháng theo dõi 90% 91%, tỷ lệ sống không bị tái phát sau năm 88% Khi thực phân tích meta –analysis 22 ca, tác giả thấy tỷ lệ hết bệnh thời điểm năm 79% (p = 0,05) Nếu nhiễm trùng bệnh nhân có đặt dụng cụ việc phối hợp với Rifamycin thấy có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 hiệu Có nghiên cứu so sánh mù đôi quinolon đường uống đường truyền thấy khơng có khác biệt lựa chọn ban đầu vi khuẩn Gram(-) Khi tác nhân Brecella spp., thời gian điều gian điều trị kháng sinh từ - 24 tuần Có 7ca (17%) phẫu thuật.Chúng tơi thực đặt dụng cụ lối sau cho ca mổ lao cột sống sau tháng điều trị bệnh lao với định vững cột sống Kết theo dõi hậu phẩu tốt, bệnh nhân cải thiện triệu chứng đau nhiều Vấn đề quan trọng thời điểm can thiệp phẩu thuật, điểm lại y văn cho thấy thời điểm can thiệp phẩu thuật, mổ giai đoạn phương cách phẩu thuật, đặc biệt có đặt dụng cụ khơng?, điểm nhiều bàn cải Hầu hết tác giả khơng đề cập thời điểm cụ thể mà nhấn mạnh trình điều trị mà thấy tình trạng bệnh nhân có phù hợp với định phẩu thuật mổ tiến hành phẩu thuật(4,10,12,1,11,2), với phương cách tiếp cận:mổ lối trước/lối sau, đặt dụng cụ?, đặt lần mổ đầu hay sau Do chưa có hướng dẫn chinh thức nào, nên để định điều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật viện thường dựa vào yếu tố: tình trạng bệnh, tầng cột sống bị nhiễm trùng, tính trạng sức khỏe tổng quát bệnh nhân kinh nghiệm phẫu thuật mình(11) Trong lơ nghiên cứu chúng tơi khơng có ca tử vong lúc nằm viện, 32 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đỡ giảm Tuy nhiên chúng tơi có khuyết điểm khơng theo dõi toàn bệnh nhân sau tháng – 1năm để đánh giá khỏi bệnh hoàn toàn chưa ? hay chức cột sống sau 3-6-12 tháng Theo Irene S Kourbeti(10), tỷ lệ tử vong nhiễm trùng cột sống từ 2-20%, 5% trường hợp nặng có áp xe ngồi màng cứng Với thời gian theo dõi trung bình sau 5,4 năm, tác giả ghi nhận có 33% bệnh nhân bị giảm chưc cột sống Yếu tố 96 dấu hiệu thần kinh kéo dài tuần dấu hiệu dự đoán tỷ lệ hồi phục KẾT LUẬN Nhiễm trùng cột sống, đặc biệt nhiễm trùng thân sống đĩa đệm bệnh cảnh gặp diễn tiến nặng đe doạ tính mạng chức thần kinh bệnh nhân điều trị không kịp thời Do việc chẩn đốn điều trị đòi hỏi phải kịp thời Các triệu chứng lâm sàng đau, sốt dấu hiệu thần kinh phải xem xét kỹ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.Tác nhân vi khuẩn thường gặp tụ cầu Điều trị nội khoa chiếm đa số với thời gian kháng sinh đường tĩnh mạch - tuần vi khuẩn Điều trị phẫu thuật phải có định phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Di Martino A, Papapietro N, Lanotte A, Russo F, Vadalà G, Denaro V (2012): Spondylodiscitis: standards of current treatment, Current Medical Research & Opinion Vol 28, No 5: 689–699 Emery SE, (2011): Spinal Infection/Osteomyelitis in Textbook of Spinal Surgery, 3rd Edition, Vol.2: 1553-1559, by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM (2010): Spondylodiscitis: update on diagnosis and management J Antimicrob Chemother; 65 Suppl 3: 11–24 Govender S., (2005): Spinal infections, Review Article J Bone Joint Surg [Br],87-B:1454-8 Greenberg SM (2010) Spine infections, in: Greenberg SM Handbook of Neurosurgery, 7th edition, pp: 376-393, Thieme, New York Greenberg SM (2016) Spine infections, in: Greenberg SM Handbook of Neurosurgery, 8th edition, pp: 349-351 Thieme, New York Jay A., Wende N Gibbs, (2016): Review Imaging spinal infection, Radiology of Infectious Diseases 3: 84-91 Joseffer SS, and Cooper PR (2005): Modern imaging of spinal tuberculosis, Journal of Neurosurgery: SpineFebruary / Vol / No 2: 145-150 Kavita P B., Jonas M., Margaret A O., Victoria J F., Neill M W., (2010) The epidemiology of hematogenous vertebral osteomyelitis: a cohort study in a tertiary care hospital, BMC Infectious Diseases, 10:158 Mann S, Schütze M, Sola S, Piek J., (2004): Nonspecific pyogenic spondylodiscitis: clinical manifestations, surgical treatment, and outcome in 24 patients Neurosurg Focus 17(6):E3, Mavrogenis AF et al., (2015): When and how to operate on spondylodiscitis: a report of 13patients, European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology July Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 12 13 14 Rui M., Duarte, Alexander R., Vaccaro, (Spinal infection: state of the art and management algorithm, Eur Spine J, DOI 10.1007/s00586-013-2850-1 Skaf GS, Domloj NT, Fehlings MG, Bouclaous CH, Sabbagh AS, Kanafani ZA, Kanj SS, (2010): Pyogenic spondylodiscitis: An overview, Journal of Infection and Public Health 3: 5—16 Woertgen C, Rothoerl RD, Englert C, Neumann C (2006): Pyogenic spinal infections and outcome according to the 36Item Short Form Health Survey, J Neurosurg: Spine 4(6):441-6 Nghiên cứu Y học Ngày nhận báo: 01/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/11/2016 Ngày báo đăng: 10/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 97 ... trị bệnh lý nhiễm trùng cột sống nhiều bàn luận yếu tố nguy cơ, tri u chứng lâm sàng, hiệu phương pháp chẩn đoán điều trị trùng cột sống khoa Ngoại Thần Kinh – BV Nguyễn Tri Phương, từ tháng 06/2011... cứu đề tài Bước đầu đánh giá kết điều trị nhiễm trùng cột sống Bệnh viện Nguyễn Tri Phương , nhằm rút nhận xét cho phục vụ thực hành lâm sàng 32 (78,0%) trường hợp nhiễm trùng cột sống thắt lưng,... (12,2%) nhiễm trùng cột sống ngực, (9,8%) bệnh nhân nhiễm trùng cột sống cổ Trong đó, 37 (90,2%) bệnh nhân có tri u chứng đau cột sống 27 (58,5%) bệnh nhân có tri u chứng đau theo rễ thần kinh ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU