Nhồi máu cơ tim thất phải

Trước đây, Nhồi máu cơ tim thất phải (NMCTTP) được nhìn nhận như là một phân nhóm của NMCT sau dưới với biểu hiện suy thất phải và tăng áp lực đổ đầy thất phải trong khi áp lực đổ đầy thất trái bình thường. Dần sau này, đã có những hiểu biết sâu hơn về NMCTTP, đặc biệt khi phối hợp với NMCT thất trái hay đơn độc cũng như nhấn mạnh các biểu hiện lâm sàng của thất phải đối với chức năng toàn bộ quả tim.

80 Chun đề đào tạo liên tục Chuyên đề đào tạo liên tục Nhồi máu tim thất phải GS.TS Nguyễn Lân Việt Đại cương Trước đây, Nhồi máu tim thất phải (NMCTTP) nhìn nhận phân nhóm NMCT sau với biểu suy thất phải tăng áp lực đổ đầy thất phải áp lực đổ đầy thất trái bình thường Dần sau này, có hiểu biết sâu NMCTTP, đặc biệt phối hợp với NMCT thất trái hay đơn độc nhấn mạnh biểu hiển lâm sàng thất phải chức tồn tim Những tiến thăm dò không chảy máu việc đánh giá NMCTTP giúp phát sớm đề biện pháp điều trị kết hợp có hiệu giúp phân biệt bệnh nhân có suy giảm chức thất phải xuất phát từ sàng suy thất trái thường gặp Sinh bệnh học Thất phải buồng tim có thành mỏng hoạt động với nhu cầu ơxy áp lực thấp Nó tưới máu tâm thu tâm trương chu chuyển tim, khả giảm nhu cầu ôxy tăng lên có biến loạn huyết động Tất yếu tố làm cho thất phải bị nhồi máu thất trái Nhánh sau động mạch vành phải thường cung cấp máu cho thành sau thất phải Nhánh lề động mạch vành phải cung cấp máu cho thành bên thất phải Thành trước thất phải có hai nhánh cung cấp máu: nhánh chóp động mạch vành phải nhánh trung gian, bắt nguồn từ động mạch liên thất trước Thú vị là, NMCTTP xảy thường liên quan đến thành sau sau vách thành tự thất phải Các liên quan thành trước thất phải rõ ràng có khả hình thành tuần hồn bàng hệ cao Hệ động mạch bàng hệ cho bắt nguồn từ tĩnh mạch Thebesius cung cấp máu có ơxy trực tiếp từ buồng thất Sự liên quan trực tiếp giải phẫu chỗ tắc động mạch vành phải lan rộng NMCT thất phải Các nghiên cứu đoạn gần động mạch vành phải vùng nhồi máu lớn Đơi khi, thất phải bị nhồi máu tắc động mạch mũ Do thất phải coi bơm máu với áp lực thấp, co bóp phụ thuộc nhiều váo áp lực tâm trương Do đó, co bóp chức tâm trương suy giảm nhồi máu thất phải làm áp lực tâm trương thất phải tăng áp lực tâm thu giảm Trong hoàn cảnh vậy, suy giảm chức thất trái kèm theo làm tăng hậu gánh 81 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 thất phải Do đó, tống máu thất phải giảm nghiêm trọng, khả tăng áp lực nhĩ phải Và thất phải ống dẫn nhĩ phải động mạch phổi Tăng áp lực nhĩ phải sau NMCTTP làm cho tăng thải yếu tố lợi tiểu nhĩ (ANF) Tăng mức độ polypeptide làm giảm áp lực đổ đầy thất trái Yếu tố tăng dùng chất giãn mạch, lợi tiểu nhĩ, lợi tiểu, ức chế aldosterone Sự tăng không thoả đáng ANF làm trầm trọng thêm triệu chứng lâm sàng NMCTT Sự thay đổi huyết động tức thời bệnh nhân NMCTTP nhạy cảm với giảm tiền gánh (VD: thể tích) đồng nhĩ - thất Hai yếu tố gây giảm nặng tống máu thất phải tiếp thất trái Tái tưới máu tiêu huyết khối sớm hay can thiệp qua da động mạch vành bị tắc bệnh nhân NMCTTP liên quan tới giảm nhanh chóng áp lực nhĩ phải Điều đặc biệt quan trọng tăng áp lực nhĩ phải thường xuyên liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong bệnh viện nhồi máu xảy Sự lan rộng NMCTP biến đổi nhiều phụ thuộc vào vị trí tắc động mạch vành ni thất phải Nếu tắc xảy trước nhánh lề động mạch vành phải khơng có tuần hồn bàng hệ từ động mạch liên thất trước sang vùng nhồi máu lớn Sự lan rộng nhồi máu phụ thuộc đơi vào dòng chảy từ tĩnh mạch Thebesius Nhìn chung, giảm đáng kể cung cấp máu cho thành tự thất phải có tiên lượng tồi Tần suất Tại Hoa Kỳ: NMCTTP đơn độc hiếm, thường kết hợp với nhồi máu tim thành Tỷ lệ mắc NMCTTP từ 10-50%, phụ thuộc vào nghiên cứu Tần suất NMCTTP, phát chuyển đạo trước tim phải, thường NMCT khơng có ST chênh lên hay khơng có Q thường khơng biết nghiên cứu Mặc dù NMCTTP lâm sàng nhiều tỷ lệ mắc thường mổ tử thi Nguyên nhân khác biệt khó khăn việc chẩn đốn NMCTTP bệnh nhân sống Thêm nữa, suy giảm chức thất phải thay đổi lâm sàng, khẳng định tỷ lệ mắc thực khó Tiêu chuẩn đặt để chẩn đoán NMCTTP nhiên sử dụng chặt chẽ khơng thể tìm tỷ lệ mắc thật NMCTTP Lâm sàng Cơ Mặc dù NMCTTP xảy 30% bệnh nhân có NMCT sau dưới, biểu huyết động NMCTTP diễn 10% bệnh nhân NMCTTP nên đặt tất bệnh nhân có biểu NMCT sau thành dưới, đặc biệt với bệnh nhân có chức tống máu thấp Bệnh nhân thường có triệu chứng tụt áp 82 Huyết động NMCTTP nhạy cảm với giảm tiền gánh nitrat, morphine, hay lợi tiểu Các biểu khác bao gồm blốc nhĩ thất độ cao, hở van ba lá, sốc tim, thủng thành tự thất phải, ép tim Bệnh nhân có phải đặt NMCTTP có triệu chứng thiếu ơxy khơng giải thích thở ôxy 100%, shunt P-T vùng với suy tim phải tăng áp lực nhĩ phải Mặc dù hiếm, biến chứng NMCTTP phải ln đặt bệnh nhân có NMCT mà có biểu thiếu ơxy thứ phát sau NMP không biểu lâm sàng Cơ chế shunt F-T mà khơng có tăng áp lực động mạch phổi tim mở lại lỗ bầu dục bệnh nhân có sức chứa thất phải giảm tăng áp lực đổ đầy nhĩ phải Bệnh nhân có hoại tử thất phải lan rộng có nguy cao thủng tim đặt catheter, thủ thuật đặt catheter có bóng hay máy tạo nhịp cần phải thực cẩn thận Thực thể Tam chứng lâm sàng kinh điển NMCTTP bao gồm tĩnh mạch cảnh nổi, phổi tụt huyết áp Biểu lâm sàng gặp bao gồm tiếng T3 T4 thường nghe thấy cạnh ức trái tăng lên hít vào Khi đo huyết động, khơng tương xứng tăng áp lực đổ đầy thất phải so với thất trái điểm NMCTTP Chuyên đề đào tạo liên tục Chẩn đoán phân biệt Bệnh tim phì đại Bệnh tim hạn chế Tâm phế mạn Bệnh xơ hố nội mạc Viêm màng ngồi tim Co thắt màng tim Tắc mạch phổi Tràn khí màng phổi Tăng huyết áp Hở van ba Cận lâm sàng Thăm dò hình ảnh Cùng với lâm sàng, chẩn đoán NMCTTP cần dùng kỹ thuật chẩn đốn khơng xâm nhập biện pháp xâm nhập thơng tim thất phải hay Thăm dò huyết động Siêu âm có ích thăm dò loại trừ bệnh màng tim, tràn dịch màng tim, thường có biểu lâm sàng giống với NMCTTP - Giãn thất phải, di động bất thường thành thất phải, di động nghịch thường vách liên thất hở van ba dấu hiệu NMCTTP - Cần phải ý hở van ba thường hay phát siêu âm nghe tiếng thổi hở van - Có thể phát shunt qua lỗ bầu dục - Siêu âm có độ nhạy 82% độ đặc 83 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 hiệu 93% phát NMCTTP so sánh với chụp nhấp nháy thất phải - Trong số lớn bệnh nhân có NMCTTP, bất thường vận động thành tim biểu vòng tháng - Chụp nhấp nháy hạt nhân Technetium 99 có ích chẩn đốn NMCTTP khơng xâm nhập Trong trường hợp chụp mạch hạt nhân, thất phải biểu giãn co bóp với giảm phân số tống máu Khi chụp Tech 99 dùng, thành tự thất phải “nóng” biểu dấu hiệu nhồi máu Các xét nghiệm khác: Điện tâm đồ: Tất bệnh nhân có NMCT thành cần phải làm ĐTĐ bên phải ST chênh lên chuyển đạo V4R dấu hiệu điểm mạnh tổn thương thất phải, rõ nguy cao bệnh nhân có NMCT thành ST chênh lên dễ thay đổi, vòng 10 tiếng từ lúc xuất triệu chứng nửa số bệnh nhân Độ nhạy độ đặc hiệu ST chênh lên lớn 1mm V1, V3R V4R trình bày bảng sau CĐ Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) V1 28 92 V3R 69 97 V4R 93 95 NMCTTP đơn độc đặc biệt biểu nhầm lẫn NMCT thành trước thất trái ĐTĐ ST chênh lên chuyển đạo V1-V4 Một số người cho chẩn đoán phân biệt hai tượng dựa vào việc phân tích vector Vector trung bình NMCTTP thươòng hướng trước sang phải (>100o) Trong NMCT thành trước thất trái, vector ST trung bình hướng sang trái vào khoảng - 30o đến - 90o Do đó, phân tích mặt phẳng nằm đứng trục vector ST trung bình phân biệt hình dạng ĐTĐ NMCT hai vị trí V3R V4R Hình Hình ảnh ĐTĐ bệnh nhân bị NMCT thất phải Hình ảnh NMCT sau với ST chênh lên Q D2;D3;aVF Các chuyển đạo trước tim cho thấy sóng Q ST chênh lên (V3R; V4R) 84 Chuyên đề đào tạo liên tục Thăm dò huyết động: Điều trò Sự tăng không tương xứng áp Nội khoa lực đổ đầy bên phải so sánh với huyết động bên trái chứng NMCTTP Tiêu chuẩn huyết động NMCTTP bao gồm áp lực nhĩ phải lớn 10mmHg, tỷ lệ áp lực nhĩ phải/áp lực mao mạch phổi bít lớn 0.8 hay áp lực nhĩ phải nhỏ khoảng 5mmHg so với áp lực mao mạch phổi bít Những biểu có sau tăng gánh thể tích Trong NMCTTP, áp lực mao mạch phổi bít sai khơng phản ánh xác thể tích cuối tâm trương giảm đổ đầy thất trái vách liên thất đẩy phía thất trái Các đặc điểm đặc biệt khác huyết động NMCTTP gồm có: - Sóng Y nhĩ phải tăng - Tăng áp lực TM hay nhĩ phải hít vào (dấu hiệu Kussmaul), - Thay đổi hít vào bình thường lênáp lực động mạch hệ thống (dấu hiệu mạch đảo), - Tăng áp lực đổ đầy thất phải với dấu hiệu “dip plateau” đầu tâm trương, NMCTTP nên đặt bệnh nhân có nhồi máu tim thành có tụt huyết áp, đặc biệt nghe phổi Mục đích việc điều trị NMCTTP trì tiền gánh thất phải, trì hỗ trợ co bóp lại giảm hậu gánh tái tưới máu sớm - Duy trì tiền gánh thất phải: Bước điều trị tụt áp truyền từ 1- lít dịch muối sinh lý vòng - tiếng đầu Nếu huyết áp khơng lên, phải thơng tim huyết động cách đo áp lực ĐMP, giữ ý làm thủng thất phải Bệnh nhân có hoại tử thất phải rộng có nguy cao thủng thất phải thơng tim cho đầu bóng ống thơng hay máy tạo nhịp qua cần luôn cẩn thận - Duy trì hỗ trợ co bóp giảm hậu gánh: Nếu bù dịch không cải thiện huyết áp trì cung lượng tim tăng co bóp tim Dobutamine Tuy nhiên, rối loạn huyết động xảy với Dobutamine đặc biệt tụt áp NMCTTP, cần ý sử dụng Khi có kèm giảm chức thất trái Một số dấu hiệu huyết dùng bóng ngược dòng ĐMC và/hoặc động giống với bệnh lý tắc nghẽn truyền TM Natriprusside để giảm hậu hạn chế gánh Do vai trò tranh cãi đồng nhĩ thất chuyển nhĩ 85 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 trì tống máu tim, tạo nhịp liên bao gồm biện pháp điều trị suy tiếp nhĩ - thất lựa chọn hàng đầu thất phải cần đặt máy tạo nhịp - Phẫu thuật: Hở van ba nặng - Tái tưới máu tim sớm: bệnh cảnh NMCTTP cấp chứng có giá trị giải thay van ba hay sửa bệnh nhân có triệu chứng khởi vòng van, hở khơng bảo đảm đầu vòng NMCT thành cung lượng tim ổn định Cuối có dấu hiệu tổn thương thất bệnh nhân có tăng tình trạng phải chẩn đốn ĐTĐ thiếu ôxy luồng thông phải - trái tiêu chuẩn khơng xâm nhập khác có mức tâm nhĩ cần phải bít lỗ thơng liên tỷ lệ sống cao sử dụng thuốc nhĩ tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành Số liệu ngắn hạn xem xét bệnh nhân sau khởi phát 12 giờ, bệnh nhân hầu hết dường đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn, ... TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 thất phải Do đó, tống máu thất phải giảm nghiêm trọng, khả tăng áp lực nhĩ phải Và thất phải ống dẫn nhĩ phải động mạch phổi Tăng áp lực nhĩ phải sau... động mạch vành nuôi thất phải Nếu tắc xảy trước nhánh lề động mạch vành phải khơng có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch liên thất trước sang vùng nhồi máu lớn Sự lan rộng nhồi máu phụ thuộc đơi vào... ba lá, sốc tim, thủng thành tự thất phải, ép tim Bệnh nhân có phải đặt NMCTTP có triệu chứng thiếu ơxy khơng giải thích thở ôxy 100%, shunt P-T vùng với suy tim phải tăng áp lực nhĩ phải Mặc dù