NHỒI máu cơ TIM THẤT PHẢI Làm sao

NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI Translator : Nguyễn Xuân Bách CTUMP I.Đặt vấn đề - Nhồi máu tim thất phải (right ventricular myocardial infarction- RVMI) đơn độc thường xảy Phổ biến hơn, RVMI xảy với STEMI thành dưới, Khoảng 30-50% trường hợp - RVMI liên quan tới tỷ lệ mắc bệnh tỉ lệ tử vong bệnh viện cao so với bệnh nhân có diện tích nhồi máu xảy thất trái Bệnh nhân thường có tiên lượng trước mắt tệ “poor outcome” biến chứng huyết động điện học Tuy nhiên, tiên lượng xa tốt bệnh nhân vượt qua Vì việc chẩn đoán điều trị hợp lí bệnh nhân RVMI vô quan trọng II Nhắc lại giải phẫu mạch vành phải (RCA) RCA xuất phát từ xoang Valsalva trước, rãnh nhĩ thất phải (giữa nhĩ phải thất phải) đến phần vách liên thất (50 – 60)% nhánh RCA nhánh conus (nón) nhỏ, cung cấp máu cho buồng thoát thất phải (20 -30)% nhánh conus xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ 60% nhánh nút xoang nhánh thứ hai RCA, chạy vòng sau đến nút xoang (40% nhánh nút xoang xuất phát từ động mạch mũ – Cx) Các nhánh nhánh chéo (diagonals) chạy trước cung cấp máu cho thành trước thất phải Nhánh lớn nhánh bờ nhọn (acute marginal branch - AM) xuất phát từ RCA theo góc nhọn, chạy dọc theo bờ thất phải đến phía vòm hoành RCA tiếp tục chạy rãnh nhĩ thất phía sau cho nhánh nút nhĩ thất (branch to the AV node) Máu cung cấp cho thành thất trái đến từ nguồn :động mạch mũ trái (Left Circumflex artery- LCx) từ động mạch vành phải Có khoảng 2/3 dân số thuộc nhóm “ưu phải” điều có nghĩa nhánh Posterior descending artery (PDA) cung cấp máu cho thành thất trái xuất phát từ RCA Một phần dân số thuộc nhóm “ưu trái” có nghĩa nhánh PDA xuất phát từ LCx Nhóm lại gọi “ đồng ưu thế” ( codominant): máu cung cấp cho thành xuất phát từ nguồn Bởi có biến đổi việc cấp máu cho thành dưới, nên thiếu máu xảy vùng liên quan tới thành bên thất trái thất phải - - III Chẩn đoán RVMI Lâm sàng - Tam chứng cổ điển RVMI gồm: ◊ Hạ huyết áp ◊ Phổi không rale ◊ Tĩnh mạch cổ Tuy tam chứng đặc hiệu ( specificity 96%) độ nhạy lại thấp (sensitivity 25%) - Một số dấu hiệu gặp gồm ◊ Tiếng T3,T4 thất phải, thường nghe phần thấp cạnh ức trái, rõ hít vào ◊ Kussmaul sign ( tĩnh mạch cổ hít vào) ECG - Như nói trên, RVMI thường xảy với STEMI thành dưới, nên việc thấy STEMI thành ( ST chênh lên D2,D3,aVF) nghi ngờ có RVMI nên đo thêm chuyển đạo trước tim bên phải - Các dấu hiệu nhồi máu thất phải ECG bao gồm: ◊ ST chênh lên > 1mm V1 - Đây chuyển đạo chuẩn ECG phản ánh trực tiếp thất phải - Độ đặc hiệu cao ST chênh lên V1 lớn ST chênh lên ◊ ST chênh xuống V2 - Độ đặc hiệu cao ST đẳng điện V1 chênh xuống V2 - Ghi nhớ kết hợp ST chênh lên V1 ST chênh xuống V2 Rất đặc hiệu cho nhồi máu thất phải ◊ ST chênh lên D3 > D2 - D3 phản ánh thất phải nhiều D2 nhạy cảm với nhồi máu thất phải ◊ ST chênh lên chuyển đạo thất phải ( V3R-V6R) => Xác định chẩn đoán Liên hệ vị trí tắc, cấu trúc giải phẫu, biến chứng RVMI Vị trí tắc Nhánh bị ảnh hưởng Vùng bị ảnh hưởng Tắc đoạn gần (proximal) -Nhánh cho nút SA - Nhánh cho nhĩ phải - Nút xoang - Nhịp chậm - Thành tự xoang nhĩ - Rung nhĩ Tắc đoạn - Nhánh bên (middle) thất phải (Lateral RV branch) - Nhánh bờ nhọn (Marginal RV branch) Đoạn xa ( - Nhánh cho distal) nút AV - Một số ECG ví dụ: - Thành bên thất phải Biểu ECG - STE V3RV6R - Thành saudưới thất phải - Nút AV Block AV Biểu lâm sàng - Nhịp chậm - Loạn nhịp hoàn toàn - Hạ huyết áp ECG cho thấy có STEMI thành (ST chênh lên D2,D3,aVF) STE D3 >STE D2, ST chênh xuống V2 đẳng điện V1 Đo chuyển đạo bên phải có STE V4R-V6R => RVMI ECG có xuất sóng Q STE D3, aVF nên có STEMI thành dưới, STE v1 đẳng điện V2 => đo V3R-V6R xác định chẩn đoán SIÊU ÂM ◊ Rất hữu ích chẩn đoán RVMI: - Cho thấy vận động nghịch thường thành thất phải ◊ Ngoài siêu âm giúp loại trừ biến chứng thứ phát - Chèn ép tim vỡ thành tự - Phát hở valve - Shunt phải trái qua “patent foramen ovalve” Theo dõi huyết động ( Hemodynamic monitoring) - Trong theo dõi huyết động, có bất cân xứng áp lúc đổ đầy thất phải ( tăng) áp lực đổ đầy thất trái ( giảm ) Đây dấu hiệu quan trọng RVMI IV ĐIỀU TRỊ - Điều trị giống với STEMI thất trái, nhiên điều trị RVMI, việc bảo đảm tiền gánh thất phải chiếm vai trò quan trọng - Điều trị chung: + Chống ngưng tập tiểu cầu + Tái thông mạch vành sớm tiêu sợi huyết nong mạch vành điều trị tảng STEMI - Duy trị tiền tải thất phải ◊Truyền dịch dung dich muối đẳng trương trường hợp có hạ huyết áp ◊Trong suốt trình truyền dịch, bệnh nhân phải theo dõi sát xấu huyết động tình trạng suy tim trái tiến triển ◊Monitor theo dõi huyết động cần thiết để có thái độ xử trí kịp thời việc định sử dụng Inotropic khó phân biệt tình trạng chồng chéo rối loạn chức thất phải hay thất trái - Tăng co bóp tim (Inotropes) cần thiết truyền dịch không cải thiện huyết áp bệnh nhân - Các yếu tố làm giảm áp lực đổ đầy thất phải ví dụ lợi tiểu, betablock, nitrate sử dụng phải cẩn trọng vô cùng, tốt nên tránh sử dụng Các yếu tố dẫn đến tình trạng hạ huyết áp nghiêm trọng, shock tim - Nếu xảy biến chứng rung nhĩ, làm huyết động bất ổn, cần shock điện chuyển nhịp Chẩn đoán ST chênh lên D2,D3,AVF V3R-V6R Tái tưới máu Tiêu sợi huyết -Streptokinase (Streptase), 1.5 MU given IV over 60 minutes Or -rt-PA (recombinant alteplase [Activase]) given first in 15-mg IV bolus, then 50 mg given over 30 minutes followed by 35 mg given over 60 minutes Or -rt-PA given in 10-MU IV bolus, with 10-MU bolus given 30 minutes later Truyền dịch Nong mạch vành Phẫu thuật bắc cầu - Dung dịch NaCl 0,9% , truyền tĩnh mạch 40ml/ phút đủ 2L, giữ áp lực nhĩ trái nhỏ 18mmHg, monitoring theo dõi huyết động cần thiết Hỗ trợ co bóp tim - Dobutamin (dobutrex), IV 2-5 µg/kg/phút, tăng liều 5-10p, đến tối đa 15-20 µg/kg/phút Kiểm soát nhịp tần - Có triệu chứng nhịp chậm : atropin IV 0,5-1 mg 5p đến tổng 2,5mg số Biến chứng - AV block: AV sequential pacing (usually short term) LV ischemic dysfunction: judicious afterload reduction (managed with angiotensin-converting enzyme inhibitors); volume restriction Shock tim: Intra-aortic ballon pumb Vỡ vách liên thất: chuyển phẫu thuật cấp cứu Đứt nhú hở valve lá: chuyển phẫu thuật cấp cứu Tham khảo từ nguồn: http://www.aafp.org/afp/1999/1015/p1727.html http://www.uptodate.com/contents/right-ventricular-myocardial-infarction http://static1.1.sqspcdn.com/static/f/1457774/25881549/1421893970490/Acute+C oronary+Syndrome++Right+Ventricular+STEMI.pdf?token=gOUuDETIy0iKSHj4FcPCvJ0ok9U%3D ... xuống V2 Rất đặc hiệu cho nhồi máu thất phải ◊ ST chênh lên D3 > D2 - D3 phản ánh thất phải nhiều D2 nhạy cảm với nhồi máu thất phải ◊ ST chênh lên chuyển đạo thất phải ( V3R-V6R) => Xác định... nên đo thêm chuyển đạo trước tim bên phải - Các dấu hiệu nhồi máu thất phải ECG bao gồm: ◊ ST chênh lên > 1mm V1 - Đây chuyển đạo chuẩn ECG phản ánh trực tiếp thất phải - Độ đặc hiệu cao ST chênh... chéo rối loạn chức thất phải hay thất trái - Tăng co bóp tim (Inotropes) cần thiết truyền dịch không cải thiện huyết áp bệnh nhân - Các yếu tố làm giảm áp lực đổ đầy thất phải ví dụ lợi tiểu,