Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Quốc phòng Học viện Quân y Bùi Ngọc minh đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v kết quả điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62.72.20.25 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2008 Luận án đợc hon thnh tại học viện quân y Cán bộ hớng dẫn khoa học: - GS.TS Phạm Gia Khải - GS.TS Nguyễn Phú Kháng Phản biện 1: PGS.TS Trần Văn Riệp Phản biện 2: PGS.TS Huỳnh Văn Minh Phản biện 3: TS Nguyễn Quang Tuấn Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Học viện Quân y. Hồi 14 giờ 00 phút ngày 21 tháng 6 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân y danh mục công trình công bố của tác giả 1. Bùi Ngọc Minh (2007), Nhận xét một số đặc điểm chụp mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải cấp, Tạp chí Y học thực hành, 9 (577+578), tr. 24-26. 2. Bùi Ngọc Minh (2007), Một số nhận xét về hiệu quả can thiệp động mạch vành bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải cấp, Tạp chí Y học thực hành, 10 (581+582), tr. 36-38. 3. Bùi Ngọc Minh (2007), Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng nhồi máu cơ tim thất phải cấp, Tạp chí Y học thực hành, 10 (581+582), tr. 9-11. 1 Những chữ viết tắt trong luận án ACC Trờng môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA Hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) aPTT Thời gian hoạt hóa Thromboplastin bán phần (Activated Partial Thromboplastin Time) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BT Bình thờng CASS Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành (Coronary Artery Surgery Study) CK Creatine kinase ĐMV Động mạch vành (Coronary Artery) EF Phân số tống máu (Ejection Fraction) GOT Transaminase HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp trơng HDL Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (High-density lipoprotein) LAD Động mạch liên thất trớc (Left Anterior Descending Artery) LCA Thân chung động mạch vành trái (Left Coronary Artery) LCx Động mạch mũ trái (Left Circumflex Atery) LDL Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (Low-density lipoprotein) LMWH Heparin trọng lợng phân tử thấp (Low molecular weight heparin) NMCT Nhồi máu cơ tim (Myocardial Infartion) NMCT SD Nhồi máu cơ tim sau dới (Inferio Myocardial Infartion ) NMCT TP Nhồi máu cơ tim thất phải (Right Ventricular Infarction) PDA Động mạch liên thất sau (Posterior Descending Artery) RCA Động mạch vành phải (Right Coronary Artery) THA Tăng huyết áp TIMI Thrombolysis In acute Myocardial Infartion TSH Tiêu sợi huyết 3 mở đầu 1. Tính cấp thiết của đề tài: NMCT là một cấp cứu nội khoa, là hiện tợng hoại tử cơ tim do hẹp, tắc đột ngột một hay nhiều nhánh, phân nhánh của ĐMV tác động vào ít nhất 2 cm 2 cơ tim. Tiên lợng của bệnh tùy thuộc vào việc xuất hiện các biến chứng nh rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền và độ rộng của vùng hoại tử cơ tim. NMCT thờng gặp trên lâm sàng và là bệnh phổ biến ở các nớc phát triển, có xu hớng tăng lên trong 30-40 năm gần đây và ngày càng trẻ hoá. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các lĩnh vực chẩn đoán và điều trị, nhng NMCT vẫn là một bệnh có tiên lợng nặng, tỉ lệ tử vong cao [2], [14], [17], [20]. Trong thực hành lâm sàng, và qua các nghiên cứu cho thấy, trong các thể NMCT, thì NMCT thất phải là một thể đặc biệt. Nó đặc biệt vì việc chẩn đoán thờng dễ bỏ sót nếu không có ý thức chú ý đến, mặt khác đây là một thể bệnh nặng, nhiều biến chứng và đáng quan tâm là vấn đề điều trị có khác với điều trị NMCT thất trái. NMCT thất phải gây suy chức năng thất phải với các biểu hiện là ứ trệ tuần hoàn ngoại vi nhng không ứ đọng tại phổi. Trong điều trị, nếu không chú ý, mà vẫn cho lợi tiểu hoặc các thuốc giãn mạch hoặc nitrat nh các NMCT cấp thông thờng khác có thể làm bệnh cảnh lâm sàng xấu đi và ảnh hởng đến tiên lợng bệnh. Chính vì tính chất đặc biệt này mà trên thế giới đã có một số tác giả đi sâu nghiên cứu về NMCT thất phải. ở nớc ta, tỉ lệ bệnh mạch vành ngày càng tăng, tỉ lệ NMCT thất phải cũng ngày càng gặp nhiều hơn. Cho đến nay, cha có nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về NMCT thất phải. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị NMCT thất phải cấp tính nhằm mục tiêu: - Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến của NMCT thất phải cấp tính. - Đánh giá kết quả các biện pháp điều trị NMCT thất phải cấp tính. 4 2. ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án NMCT thất phải cấp có thể gây suy thất phải, giảm cung lợng tim, tụt huyết áp, sốc tim, rối loạn nhịp nguy hiểm Nếu bệnh nhân đợc chẩn đoán sớm, điều trị thuốc đúng cách, thực hiện các thủ thuật can thiệp kịp thời khi có chỉ định thì hồi phục tốt. Vì vậy, với 2 mục tiêu nghiên cứu về lâm sàng và điều trị ở bệnh nhân Việt Nam bị NMCT thất phải cấp là có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho các thầy thuốc có đợc nhận định và kinh nghiệm xử trí trên đối tợng bệnh nhân Việt Nam. Những đóng góp mới của luận án Qua các dữ liệu và số lợng nghiên cứu thu đợc, nêu ra những kết luận cụ thể, đáp ứng đợc 2 mục tiêu nghiên cứu đề ra, đáng lu ý là: * Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng NMCT thất phải: NMCT sau dới cấp có tổn thơng thất phải 32,3%. Nhịp chậm và tình trạng sốc tim hay gặp ở nhóm NMCT thất phải hơn NMCT sau dới đơn thuần (10,4%; 14,2% so với 4,1%; 8,6%). Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi và kussmaul có giá trị chẩn đoán NMCT thất phải. Dấu hiện ĐTĐ có sóng Q, QS và ST chênh lên ở DII, DIII, aVF, V3R, V4R có độ nhậy, độ đặc hiệu, độ tin cậy cao trong chẩn đoán NMCT thất phải. * Điều trị NMCT thất phải Tỷ lệ tử vong ở nhóm NMCT thất phải có can thiệp ĐMV thấp hơn so với nhóm không can thiệp ĐMV (4,4% so với 33,3%) Can thiệp ĐMV và sử dụng thuốc Heparin PTL thấp + Plavix + Aspirin có kết quả tốt. 4. Bố cục luận án Luận án dày 157 trang với 51 bảng, 11 sơ đồ, biểu đồ và đồ thị, kết cấu thành 4 chơng. - Đặt vấn đề: 3 trang. - Chơng 1: Tổng quan: 37 trang. - Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 17 trang. - Chơng 3: Kết quả nghiên cứu: 33 trang. - Chơng 4: Bàn luận: 27 trang. - Kết luận: 2 trang. 5 - Kiến nghị: 1 trang. - Tham khảo 129 tài liệu (23 tài liệu tiếng Việt, 106 tài liệu tiếng Anh). - Phần phụ lục dày 18 trang là mẫu bệnh án nghiên cứu và danh sách bệnh nhân nghiên cứu. Chơng1 Tổng Quan 1. NMCT thất phải 1.1. Nhận biết nhồi máu thất phải Khoảng 1/2 số bệnh nhân NMCT thành dới cấp là tắc đoạn gần gốc ĐMV phải và điện tâm đồ có thiếu máu hoặc NMCT thất phải. Động mạch vành phải đợc chia ra 4 nhánh chính từ trên xuống tơng ứng với vùng nó tới máu và dấu hiệu điện tim khi vùng đó thiếu máu. Tắc đoạn gần gốc (đoạn 1) mức độ nhiều sẽ gây tổn thơng thành tự do thất phải và cũng thờng gây giảm tới máu nút xoang, tâm nhĩ và nút nhĩ thất do đó dễ gây ra: nhịp chậm xoang, nhồi máu nhĩ, rung nhĩ và bloc nhĩ thất. Những dấu hiệu điện tâm đồ là mấu chốt khi xác định vị trí tổn thơng thiếu máu thất trái và thất phải. Với tổn thơng thất trái có ST chênh lên và có thể có sóng Q bất thờng ở DII, DIII, aVF. Sóng Q bệnh lý (mới, rộng hơn trớc đó hoặc rộng hơn 0,04s) xuất hiện muộn hơn sau vài giờ. Tuy nhiên thiếu máu thất phải (hoặc hội chứng lâm sàng choáng thất phải hoặc NMCT) có thể đợc khẳng định ngay khi có ST chênh lên 1mm (hoặc 0,1mv) từ V 3 R đến V 6 R (đặc biệt V 3 R, V 4 R) [81]. Bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu là đủ cho chẩn đoán và điều trị một cách nhanh chóng. Hầu hết các NMCT thất phải cấp chẩn đoán bằng ST chênh lên ở chuyển đạo trớc ngực phải, không tiến triển thành hoại tử cơ tim hoặc hình thành sẹo sau đó. Điều này giải thích cho tỉ lệ phần trăm nhồi máu thất phải qua mổ tử thi thấp hơn nhiều so với nhồi máu thất phải nghi ngờ trên lâm sàng [81]. Một nhóm gồm nhiều bệnh nhân với thành tự do thất phải ở trạng thái choáng hoặc ngủ đông (stunned or hibernating) đã hồi phục dễ dàng hơn so với thành thất trái có tổn thơng tơng tự. Sự 6 hồi phục này đã xuất hiện vì mặt tự do thất phải và vách liên thất có nhiều tuần hoàn bàng hệ từ ĐMV trái và sự xâm nhập máu nhiều hơn từ các xoang máu bởi các tĩnh mạch thebbesian. Sự hoạt động cũng đòi hỏi đáp ứng của tiểu tuần hoàn ít hơn vòng đại tuần hoàn. Mặc dù dùng từ NMCT thất phải" (RV infarction) đôi khi không thật chính xác nhng bằng sự quy ớc hiện tại, đó là từ chỉ hội chứng suy giảm chức năng thất phải do thiếu máu cấp tính. Hội chứng này là một trạng thái lâm sàng có ý nghĩa với sinh lý bệnh và những phác đồ chuẩn u tiên trong điều trị. 1.2. Chẩn đoán và điều trị NMCT thất phải Rối loạn chức năng thất phải nhẹ thờng gặp ở những bệnh nhân bị NMCT vùng sau dới, tuy nhiên có khoảng 10% số bệnh nhân này có suy thất phải cấp và điều trị cần chú ý một số đặc điểm khác biệt. - Sinh lý bệnh Thành thất phải bình thờng mỏng hơn và ít nhu cầu tiêu thụ ô xy hơn buồng thất trái, do vậy thông thờng thì thất phải có thể chịu đựng và hồi phục sau khi đợc điều trị kịp thời. Việc suy chức năng thất phải nặng xảy ra phụ thuộc vào mức độ tắc nhánh ĐMV nuôi dỡng thất phải và mức độ tuần hoàn bàng hệ từ bên trái sang khi nhánh nuôi thất phải bị tắc (nhánh này thông thờng bắt nguồn từ ĐMV bên phải) [72], [73]. - Triệu chứng Bệnh nhân NMCT thất phải thờng có triệu chứng của ứ trệ tuần hoàn ngoại vi nhng không khó thở. Những bệnh nhân có suy thất phải nặng có thể có biểu hiện của giảm cung lợng tim nặng nh, rét run, chân tay lạnh, rối loạn tâm thần, huyết áp tụt và thiểu niệu. Thăm khám thực thể ở bệnh nhân NMCT thất phải thờng thấy tĩnh mạch cổ nổi, gan to, huyết áp thấp nhng phổi không có ran. Dấu hiệu Kussmall (tĩnh mạch cổ nổi to hơn trong thời kỳ hít vào) là khá đặc hiệu và nhạy báo hiệu suy thất phải nặng [27], [73], [96]. - Cận lâm sàng Điện tâm đồ thờng cho thấy hình ảnh NMCT vùng sau dới kèm theo ST chênh lên ở V1 và đặc biệt là V 3 R và V 4 R [121], [130]. X-quang tim phổi không có dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn phổi. Siêu âm tim là một thăm dò có giá trị trong NMCT thất phải. 7 Trên siêu âm tim thờng cho thấy hình ảnh thất phải giãn, suy chức năng thất phải, rối loạn vận động vùng sau dới, và đặc biệt giúp loại trừ tràn dịch màng tim gây ép thất phải (dễ nhầm với NMCT thất phải). Các thông số về huyết động trên thăm dò chảy máu cho thấy tăng áp lực của nhĩ phải nhng không tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP). NMCT thất phải cũng làm giảm cung lợng tim do giảm lợng máu về thất trái. Khi áp lực nhĩ phải trên 10 mmHg và tỉ lệ áp lực nhĩ phải trên PCWP trên 0,8 là một dấu hiệu huyết động quan trọng gợi ý NMCT thất phải [63] [74]. - Điều trị + Điều trị nội khoa Truyền đủ dịch là một biện pháp quan trọng hàng đầu vì trong NMCT thất phải có sự giảm cung lợng tim do giảm thể tích đổ đầy thất trái. Khi truyền dịch cần phải theo dõi chặt chẽ các thông số huyết động vì nếu truyền quá nhiều dịch đôi khi lại dẫn đến suy giảm chức năng thất trái (hiện tợng này là do vách liên thất bị ép quá về phía thất trái gây giảm cung lợng tim [3], [27], [41], [47], [59]. Khi truyền dịch vẫn không đủ làm tăng cung lợng tim thì có chỉ định dùng các thuốc tăng co bóp cơm tim. Dobutamine là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu làm tăng cung lợng tim và phân số tống máu của thất phải [79], [80]. Một lu ý rất quan trọng là không đợc dùng các thuốc giãn mạch (nitrates, ức chế men chuyển ) và lợi tiểu khi có suy thất phải vì các thuốc này càng làm giảm cung lợng tim. + Điều trị can thiệp Nong hoặc đặt giá đỡ ĐMV sớm cải thiện rõ rệt tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT thất phải. Việc tái tới máu ĐMV phải giúp cải thiện chức năng thất phải. Một số trờng hợp NMCT thất phải thờng kèm theo nhịp chậm hoặc bloc nhĩ thất cấp 3 cần đợc đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm và đại đa số phục hồi tốt sau khi đã can thiệp tốt ĐMV [77], [78]. Một số trờng hợp huyết áp thấp quá có thể cần phải đặt bóng bơm ngợc dòng động mạch chủ. + Phẫu thuật Suy thất phải thứ phát sau thiếu máu cơ tim thất phải (nhồi máu hoặc mất chức năng tạm thời) là một tình trạng đặc biệt nguy hiểm. Thông thờng bệnh nhân bị tắc ĐMV phải ở trớc các nhánh cho phất phải và gây NMCT sau dới kèm theo hoặc không kèm theo 8 dấu hiệu suy thất phải [79], [80], [89]. Thời điểm phẫu thuật tốt nhất là trong 4 đến 6 giờ đầu. Sau khoảng cửa sổ ngắn ngủi quí báu này nguy cơ của phẫu thuật tăng lên đáng kể trớc khi chức năng thất phải hồi phục khoảng 4 tuần sau nhồi máu . Trong tháng đầu sau nhồi máu thất phải, có nguy cơ suy chức năng nặng nề, thờng đòi hỏi điều trị bằng thuốc trớc trong và sau mổ cao hơn mức bình thờng, sử dụng các thiết bị hỗ trợ chức năng tim mà vẫn có nguy cơ tử vong cao. Phơng pháp điều trị không mổ với đặt máy tạo nhịp, truyền dịch và dùng thuốc vận mạch cẩn trọng. Trong khi mổ cần chú ý những đặc điểm khác biệt. Khi mở màng tim làm mất phơng tiện hạn chế cơ tim gây giãn thất phải đột ngột làm suy thất phải cấp. Tác dụng song hành giữa giãn và suy thất phải làm trầm trọng thêm suy tâm thu và tâm trơng thất trái có lẽ đã làm tăng yêu cầu sử dụng thuốc vận mạch, không khép đợc xơng ức do giãn tim, tăng tỉ lệ cần thiết bị hỗ trợ tim, thời gian hồi phục kéo dài, tăng nguy cơ cần ghép tim và tử vong. Nên làm can thiệp ĐMV sớm và trong trờng hợp đó chờ đợi khoảng 4 tuần cho thất phải hồi phục hoàn toàn trớc khi mổ bắc cầu nối ĐMV. Một số trờng hợp mà tình trạng shock tim kéo dài không đáp ứng các biện pháp điều trị thông thờng có thể có chỉ định mổ cắt màng ngoài tim. Phẫu thuật cấy thiết bị hỗ trợ tim khi tình trạng shock tim quá nặng. Mổ làm cầu nối ĐMV cấp khi tổn thơng không thể can thiệp đợc hoặc khi can thiệp có biến chứng hoặc khi có các biến chứng cơ học. 1.3. Tiên lợng NMCT thất phải NMCT thất phải làm thay đổi cơ bản tiên lợng bệnh nhân nội trú, bởi mối liên hệ quan trọng giữa tỉ lệ sống sót và phân số tống máu của thất trái. Nó không chỉ gây tê liệt tim phải dẫn đến không cung cấp đủ tiền gánh cho thất trái, mà tắc mạch gần gốc còn ảnh hởng đến sự điều khiển nhịp và sự đập đều đặn bình thờng của tim, do vậy sốc tim vẫn là nguyên nhân chính gây đột tử đặc biệt ở ngời lớn tuổi. Thêm nữa là nguy cơ thủng vách liên thất do thiếu máu trong NMCT thất phải. Gần đây những bệnh nhân NMCT thành dới qua đợc thời gian nằm viện có tiên lợng tốt. Một số ít bệnh nhân sau đó chuyển thành đau thắt ngực sau nhồi máu và số khác có hẹp đoạn gần gốc ĐMV phải mà không có NMCT thất phải, có thể có đau thắt ngực mãn tính. Có thể nhận biết thiếu máu thất phải đang [...]... nổi và Kussmall rất có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất phải cấp - Để tránh bỏ sót tổn thơng thất phải, đặc biệt là bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau dới cấp có Bloc nhĩ thất, bắt buộc phải làm các chuyển đạo trớc tim bên phải 2 Điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp - Cần chỉ định chụp và can thiệp mạch vành sớm cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau dới cấp, đặc biệt nhồi máu cơ tim thất phải cấp. .. nhóm nhồi máu cơ tim thất phải hơn nhóm nhồi máu cơ tim sau dới cấp đơn thuần (10,4%;14,2% so với 4,1%;8,6%) - Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi (Se: 88,7% và Sp: 92,3%) và Kussmall (Se: 90,6% và Sp: 96,0%) có giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất phải cấp (p . đề tài Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị NMCT thất phải cấp tính nhằm mục tiêu: - Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến của NMCT thất phải cấp tính. . mạch vành bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải cấp, Tạp chí Y học thực hành, 10 (581+582), tr. 36-38. 3. Bùi Ngọc Minh (2007), Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng nhồi máu cơ tim thất phải cấp, . viện Quân y Bùi Ngọc minh đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v kết quả điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62.72.20.25