Bài viết trình bày khảo sát mật độ xương và đặc điểm lâm sàng ở trẻ điều trị dậy thì sớm với thuốc đồng vận GnRH. Các trẻ đang điều trị dậy thì sớm sẽ được đo mật độ xương bằng phần mềm Osteogram, lấy máu làm xét nghiệm sinh hóa, đo chiều cao và cân nặng lúc tái khám.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG, CHIỀU CAO, DINH DƯỠNG VÀ HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC Ở TRẺ ĐIỀU TRỊ DẬY THÌ SỚM BẰNG THUỐC ĐỒNG VẬN GnRH Hoàng Thị Diễm Thúy*, Phạm Minh Thu*, Nguyễn Huỳnh Trọng Thi*, Lê Triệu Khải* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mật độ xương đặc điểm lâm sàng trẻ điều trị dậy sớm với thuốc đồng vận GnRH Phương pháp nghiên cứu: Các trẻ điều trị dậy sớm đo mật độ xương phần mềm Osteogram, lấy máu làm xét nghiệm sinh hóa, đo chiều cao cân nặng lúc tái khám Sau phụ huynh vấn theo mục đề phiếu ghi thơng tin Kết quả: Từ 01/2015 đến 12/2015 có 68 trẻ điều trị dậy sớm thuốc đồng vận GnRH thu thập thông tin làm xét nghiệm đầy đủ để đưa vào nghiên cứu Khơng có trường hợp chẩn đốn lỗng xương Chỉ 1/3 số trẻ đủ vitamin D; 1/5 số trẻ uống nhiều hộp sữa ngày; 7% số trẻ vận động thể lực 60 phút ngày Kết luận: Chưa ghi nhận tác dụng phụ gây loãng xương thuốc đồng vận GnRH trẻ điều trị dậy sớm Nồng độ vitamin D thấp, chế độ dinh dưỡng vận động thể lực không đầy đủ ảnh hưởng đến tầm vóc tương lai trẻ em Từ khóa: Dậy sớm ABSTRACT BONE MINERAL DENSITY, HEIGHT, CONCENTRATION OF VITAMIN D AND PHYSICAL ACTIVITIES AFTER TREATMENT WITH GONADOTROPIN-RELEASING HORMONE AGONIST IN CHILDREN WITH PRECICOUS PUBERTY Hoang Thi Diem Thuy, Pham Minh Thu, Nguyen Huynh Trong Thi, Le Trieu Khai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 156 - 161 Objective: Bone mineral density (BMD) and clinical properties of children treated with GnRH agonist Method: Children will be measured BMD by Osteogram program, be checked the biological values, and be measured height and weight at the hospital Their parents will be interviewed some information in the scorecard Result: From Jan-2015 to December-2015, there are 69 children with precocious puberty treated with GnRH agonist No case is diagnosed osteoproposis There are one third children with normal value of vitamin D, one fifth children who drink more than two milk bottle daily, and 7% of children whose time of physical activities is more than 60 minutes per day Conclusion: Treatment with GnRH agonist in children with precocious puberty doesn’t make adverse effect osteoporosis Low concentration of vitamin D, inappropiate nutrition and physical activities will affect the final height of children Keywords: Children with precious puberty * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: Ths Bs Hoàng Thị Diễm Thúy 156 ĐT: 0908235287 Email: diemthuy@gmail.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Dậy trình phát triển tự nhiên, giai đoạn chuyển tiếp từ đứa trẻ thành người trưởng thành Khi đứa trẻ dậy thì, trẻ khơng phát triển mặt thể chất mà có thay đổi mặt tinh thần Do việc chẩn đốn sớm dậy sớm cần thiết để không làm ảnh hưởng nhiều lên trẻ: tuổi xương, chiều cao trưởng thành, chức sinh sản, tâm lý trẻ Việc điều trị dậy sớm với thuốc đồng vận GnRH giúp trẻ cải thiện chiều cao tối đa tránh ảnh hưởng tâm sinh lý trẻ phát triển sớm, tạo điều kiện thời gian cho cha mẹ giáo dục giới tính cho Số lượng trẻ dậy sớm điều trị với thuốc đồng vận GnRH ngày nhiều làm nảy sinh nhiều vấn đề thắc mắc bậc phụ huynh, chẳng hạn hiệu thuốc, thời gian điều trị, tác dụng phụ thuốc gì? Do nghiên cứu tiến hành để khảo sát liệu có trẻ bị lỗng xương điều trị dậy sớm hay khơng Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình trạng lỗng xương có hay khơng trẻ điều trị dậy sớm Ngồi khảo sát thêm nồng độ vitamin D, chế độ uống sữa vận động thể lực trẻ dậy sớm tham gia nghiên cứu Từ kết nghiên cứu tư vấn cho phụ huynh thêm tác dụng thuốc, dinh dưỡng tập luyện cho trẻ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu trẻ chẩn đốn dậy sớm trung ương điều trị thuốc đồng vận GnRH, tái khám tháng khoa Thận Nội tiết, bệnh viện Nhi Đồng Khi trẻ đến tái khám, bác sĩ tư vấn cho phụ huynh mục tiêu nghiên cứu xét nghiệm cần làm Nếu phụ huynh đồng ý, trẻ đo chiều cao cân nặng phòng Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học khám, lấy máu làm xét nghiệm sinh hóa (trong có nồng độ vitamin D), đo mật độ xương trung tâm Medic, phụ huynh trả lời vấn theo mẫu câu hỏi soạn sẵn Chiều cao (m) cân nặng (kg) dùng để tính BMI trẻ Nồng độ vitamin D chia làm mức độ: Vitamin D < 20 ng/ml: thiếu vitamin D Vitamin D 20 – 30 ng/ml: thiếu phần vitamin D Vitamin D > 30 ng/ml: đủ vitamin D Mật độ xương (BMD) đo phần mềm Osteogram trung tâm Medic Hòa Hảo Các số hiệu chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc số Z-score Z-score < (osteoporosis) -2,5: gợi ý loãng xương Z-score -2,5 đến -1,0: gợi ý thiếu khống xương (osteopenia) Z-score >-1,0: bình thường Các số liệu ghi vào tập tin excel xử lý chương trình excel 2016 KẾT QUẢ Có tất 69 trường hợp chọn vào nghiên cứu, lứa tuổi trung bình tuổi, tuổi nhỏ tuổi, tuổi lớn 11 tuổi Chia theo giới tính, có 67 trẻ gái có trẻ trai nghiên cứu (Nữ chiếm 97%) Chia nhóm bệnh nhân dựa theo thời gian điều trị với thuốc đồng vận GnRH: Bảng 1: Phân bố bệnh nhi theo thời gian điều trị thuốc GnRH Thời gian điều trị < tháng – 12 tháng 12 - 24 tháng Số lượng 11 14 23 Tỉ lệ 16% 20% 33% >24 tháng 21 31% Tổng số 69 (Nam/Nữ: 2/67) 100% Nhận xét: Khi so sánh liệu chiều cao, cân nặng, BMI trẻ nghiên cứu với bảng mẫu dinh dưỡng tham khảo WHO năm 2007, chúng tơi tính số Z-score 157 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học độ lệch chuẩn theo nhóm sau: Bảng 2: Chiều cao, cân nặng, BMI trẻ dậy sớm so với bảng chuẩn WHO* Nhóm thời gian điều trị** Số lượng Tổng số 11 14 23 21 69 Chiều cao Mean Z-score 1,82 1,37 0,89 0,66 1,07 Nhận xét: *: số liệu dựa bảng chuẩn WHO năm 2007 dành cho trẻ từ 61 tháng đến 19 tuổi Các số liệu dinh dưỡng quy đổi Z-score tính độ lệch chuẩn (SD) so với bảng chuẩn **: tương ứng < tháng; tương ứng 6-12 tháng; tương ứng 12-24 tháng; tương ứng > 24 tháng Chiều cao, cân nặng, BMI trẻ dậy sớm lớn mức trung bình chuẩn WHO nhóm tuổi Khi thời gian điều trị ngày dài, chiều cao cân nặng chênh lệch với mức chuẩn WHO ngày lại, BMI có thay đổi SD 0,91 1,13 0,74 0,99 Cân nặng Mean Z-score 1,41 1,04 0,57 0,34 0,74 SD 0,8 1,36 0,78 0,76 0,96 BMI Mean Z-score 1,06 1,29 1,38 1,25 1,27 SD 0,88 1,4 0,68 0,75 0,91 Trong 69 trẻ tham gia nghiên cứu, có trẻ có BMD Z-score thấp Cả hai nữ; trẻ 11 tuổi điều trị năm (nhóm 4), có BMD 55,9 g/dm2 T-score (không phải Z-score) -2,5 Tuy nhiên xét nghiệm tiến hành sở y tế khác không theo khuyến nghị ban đầu chúng tơi Trẻ lại 5,5 tuổi điều trị năm (nhóm 4), có BMD 77,4 g/dm2 Z-score 1,8 Nồng độ vitamin D Theo hình 1, nồng độ vitamin D có 23 trẻ (33%) có giá trị < 20 ng/ml; 19 trẻ (28%) có nồng độ vitamin D từ 20 - 30 ng/ml; 27 trẻ (39%) đủ vitamin D > 30 ng/ml Mật độ xương trẻ điều trị dậy sớm Bảng 3: Mật độ xương trẻ dậy sớm (BMD Z-score) Thời gian BMD (g/dm ) điều trị thuốc 24 tháng (n=21) 88,1 (55,9 – 103) Tổng n = 69 91,2 Z-score 0,46 (-0,6 – 0,8) 0,24 (-0,6 – 1,3) 0,75 (-0,6 – 2,8) 0,06 (-2,5 – 1,6) 0,39 Nhận xét: Mật độ xương trung bình 91,2 g/dm2 tính 69 trẻ dậy sớm tham gia nghiên cứu Chỉ số Z-score trung bình 0,39 Theo bảng trên, mật độ xương trung bình nhóm (điều trị thuốc < tháng) 90,6 g/dm2; Z-score 0,46 Sau năm, nhóm (điều trị < 12 tháng) BMD bắt đầu giảm nhẹ 89,8 g/dm2; số Z-score 0,24 Sau năm, nhóm (điều trị thuốc < 24 tháng) BMD tăng lên 95,1 g/dm2; Z-score tăng theo 0,75 Cuối cùng, nhóm (điều trị > 24 tháng) BMD 88,1 g/dm2; Z-score 0,06 158 Hình 1: Nồng độ vitamin D trẻ dậy sớm Lượng sữa uống ngày Nhìn vào hình 2, có 15 trẻ (19%) uống nhiều hộp sữa/ngày (> 360 ml sữa), 12 trẻ khơng uống tí sữa (15%), số lại uống từ – hộp sữa Thời gian vận động thể lực Theo hình 3, 14 trẻ (chiếm 20%) không vận động thể lực, 35 trẻ (50%) có vận động < 30 phút, 16 trẻ (23%) vận động từ 30 – 60 phút, có trẻ (7%) vận động nhiều 60 phút ngày Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 2: Lượng sữa uống ngày trẻ dậy sớm Hình 3: Thời gian vận động thể lực ngày BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng trẻ dậy sớm Sự phân chia đối tượng nghiên cứu thành nhóm theo thời gian dùng thuốc đồng vận GnRH dựa nghiên cứu nước tác động thuốc đồng vận GnRH mật độ xương trẻ (3,2,1) Các mốc thời gian điều trị GnRH nghiên cứu bao gồm tháng, năm năm Những trẻ có dấu hiệu dậy sớm, ban đầu thường có chiều cao lớn chiều cao trung bình trẻ tuổi +2SD Qua thời gian điều trị với thuốc đồng vận GnRH chiều cao trẻ tăng chậm lại thể qua mức chênh lệch +SD ngày nhỏ lại nhóm điều trị thuốc với thời gian dài Việc cho thấy hiệu thuốc việc ức chế trình dậy thì, dẫn đến tốc độ tăng trưởng chiều Chuyên Đề Nhi Khoa cao chậm lại trẻ dậy sớm trung ương điều trị Mật độ xương trẻ dậy sớm điều trị thuốc đồng vận GnRH Các nghiên cứu tác giả nước cho thấy giảm nhẹ mật độ xương thời gian đầu sau dùng thuốc Tuy nhiên sau mật độ xương tăng trở lại giới hạn bình thường theo tuổi suốt thời gian điều trị, chí đến năm sau ngưng điều trị không thấy có thay đổi đáng kể mật độ xương trẻ Nghiên cứu tiến hành thời điểm, khơng có theo dõi bệnh nhi khoảng thời gian dài nên khó có đánh giá xác tác động thuốc chuyển hóa xương Nhìn sơ lược qua nhóm, chúng tơi ghi nhận giảm nhẹ mật độ xương nhóm 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 (điều trị 6-12 tháng) so với nhóm (< tháng); Zscore 0,24 so với 0,46 Ở nhóm (điều trị 12-24 tháng), BMD tăng cao so với nhóm đầu Trong BMD nhóm (điều trị > 24 tháng) lại giảm nhẹ Mật độ xương bị ảnh hưởng nhiều yếu tố, chúng tơi khơng biết tình trạng chuyển hóa xương ban đầu trước điều trị thuốc đồng vận GnRH trẻ tham gia nghiên cứu, cần có nghiên cứu tiến hành thời gian dài để khảo sát cụ thể vấn đề Có trường hợp nghi ngờ có giảm mật độ xương Tuy nhiên xem xét xét nghiệm, trường hợp thực đo mật độ xương phần mềm Osteogram để tính Z-score mà đo sở xét nghiệm khác tính T-score Các trung tâm có thực xét nghiệm đo mật độ xương thường lấy giá trị so sánh mặc định mật độ xương phụ nữ khỏe mạnh khoảng 30-40 tuổi kết số T-score Cho nên trẻ em ta phải hiệu chỉnh theo tuổi trẻ, tức số Zscore Vì trường hợp T-score = -2,5 chưa hẳn có kết thấp Theo khuyến cáo ISCD (The International Society of Clinical Densitometry) 2013 mật độ xương trẻ em(5) chẩn đốn lỗng xương trẻ em khơng nên dựa vào số mật độ xương đơn độc, nên vào lâm sàng có dấu hiệu gãy xương khứ kết hợp với Z-score 30 ng/ml), 2/3 rơi vào nhóm thiếu Vitamin D từ đến nhiều Bình thường Vitamin D cung cấp từ hai nguồn: từ ánh nắng mặt trời tổng hợp qua da từ thức ăn hấp thu qua đường tiêu hóa Chính kết nghiên cứu vấn đề nghịch lý Việt Nam, quốc gia nhiệt đới quanh năm có nắng, mà trẻ em Việt Nam có phân nửa thiếu Vitamin D 160 Hoạt động thể lực trẻ dậy sớm chế độ uống sữa Lượng sữa uống ngày trẻ dậy sớm khơng nhiều Phỏng vấn phụ huynh có bị dậy sớm, thường người nhà sợ em bị béo phì dư cân nên khơng cho trẻ uống nhiều sữa sữa lại cung cấp nhiều canxi cần thiết cho tăng trưởng Thời gian vận động thể lực trẻ dậy sớm Chỉ có 7% số trẻ hỏi có thời gian vận động thể lực phù hợp với khuyến nghị WHO, số trẻ lại vận động khơng đủ thời gian, với 20% số trẻ khơng có vận động thể lực chút Phụ huynh thường trả lời em học tập trường nhiều, khơng có thời gian vận động vui chơi tập luyện thể thao Chế độ dinh dưỡng không đúng, hoạt động thể lực không đầy đủ ảnh hưởng đến chiều cao tương lai trẻ KẾT LUẬN Hiện khơng ghi nhận có trường hợp lỗng xương 69 trẻ dậy sớm điều trị thuốc đồng vận GnRH bệnh viện Nhi Đồng Nồng độ Vitamin D thấp vấn đề đáng quan tâm đất nước nhiều nắng Việt Nam Mức độ hoạt động thể lực thấp ảnh hưởng đến nhiều vấn đề sức khỏe sau trẻ TÀI LIỆU THAM KHẢO Annemieke MB (2002) De muinck keizer-schrama Longitudinal Follow-Up of Bone Density and Body Composition in Children with Precocious or Early Puberty before, during and after Cessation of GnRH Agonist Therapy J Clin Endocrinol Metab 87: p.506–512 Annemieke MP (1998) Bone Mineral Density and Body Composition before and during Treatment with Gonadotropin – Releasing Hormone Agonist in Children with Central Precocious and Early Puberty J Clin Endocrinol Metab 83: p.370–373 Goldray D, Weisman Y, Jaccard N, Merdler C, Chen J, Matzkin H (1993) Decreased bone density in elderly mean treated with the gonadotropin-releasing hormone agonist decapeptyl J Clin Endocrinol Metab 76: p.288–290 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Grumbach MM, Styne DM (1998) Puberty: Ontogeny, neuroendocrinology, physiology, and disorders In: Williams Textbook of Endocrinolgy, p 1509–1625 The International Society of Clinical Densitometry (2013), Offical Positions: Skeletal Health Assessment In Children from Infancy to Adolescence, p 17 Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Ngày nhận báo: 12/07/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 13/07/2016 Ngày báo đăng: 25/09/2016 161 ... việc ức chế trình dậy thì, dẫn đến tốc độ tăng trưởng chiều Chuyên Đề Nhi Khoa cao chậm lại trẻ dậy sớm trung ương điều trị Mật độ xương trẻ dậy sớm điều trị thuốc đồng vận GnRH Các nghiên cứu... Thời gian vận động thể lực Theo hình 3, 14 trẻ (chiếm 20%) khơng vận động thể lực, 35 trẻ (50%) có vận động < 30 phút, 16 trẻ (23%) vận động từ 30 – 60 phút, có trẻ (7%) vận động nhiều 60 phút... khơng trẻ điều trị dậy sớm Ngồi khảo sát thêm nồng độ vitamin D, chế độ uống sữa vận động thể lực trẻ dậy sớm tham gia nghiên cứu Từ kết nghiên cứu tư vấn cho phụ huynh thêm tác dụng thuốc, dinh dưỡng