Nhân một trường hợp hoá trị tân hỗ trợ ung thư trực tràng giai đoạn tiến xa không thể phẫu thuật được bằng phác đồ CAPEOX + BEVACIZUMAB

Thành công gần đây của điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn gợi ý có thể cải thiện tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và sống còn bằng biện pháp điều trị trước phẫu thuật với các thuốc mới, do khả năng làm giảm kích thước bướu và phòng ngừa di căn xa.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HOÁ TRỊ TÂN HỖ TRỢ UNG THƯ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN TIẾN XA KHÔNG THỂ PHẪU THUẬT ĐƯỢC BẰNG PHÁC ĐỒ CAPEOX + BEVACIZUMAB Nguyễn Phúc Nguyên*, Quách Thanh Hưng*, Nguyễn Trần Uyên Thy*, Trần Minh Anh Thư*, Dương Thanh Hải*, Võ Hữu Nhân*, Võ Huy Cường* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hiện nay, điều trị ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển chỗ, phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng (TME) sau hoá xạ trị đồng thời điều trị tiêu chuẩn Tuy nhiên, nghiên cứu phân tích gộp cho thấy xạ trị cải thiện tỷ lệ kiểm sốt chỗ khơng thay đổi sống tồn Ngồi ra, xạ trị gây số tác dụng phụ muộn, kể ung thư thứ phát Vì vậy, di nguyên nhân tái phát tử vong Thành cơng gần điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn di gợi ý cải thiện tỷ lệ kiểm sốt chỗ sống biện pháp điều trị trước phẫu thuật với thuốc mới, khả làm giảm kích thước bướu phòng ngừa di xa Chúng báo cáo kết hoá trị tân hỗ trợ trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn tiến xa phẫu thuật phác đồ CAPEOX + BEVACIZUMAB cho đáp ứng hồn tồn Từ khố: ung thư trực tràng giai đoạn tiến xa, hố trị tân hỗ trợ, sống tồn bộ, tỷ lệ kiểm soát chỗ, CAPEOX, BEVACIZUMAB ABSTRACT A CASE REPORT OFUNRESECTABLE LOCALLY ADVANCED RECTAL CANCER MANAGEMENT WITH NEO-ADJUVANT CAPEOX + BEVACIZUMAB REGIMEN Nguyen Phuc Nguyen, Quach Thanh Hung, Nguyen Tran Uyen Thy, Tran Minh Anh Thu, Duong Thanh Hai, Vo Huu Nhan, Vo Huy Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 100 - 102 Introduction: In locally advanced rectal cancer, the standard treatment is preoperative chemoradiation followed by total mesorectal excision (TME) Individual studies and meta-analysis have demonstrates that radiotherapy improves local control rate, however, but provides no impact on overall survival Additionally, radiotherapy is associated with significant late-effects, including an increased risk of second malignancies Metastastic disease, therefore, is now the predominant cause of recurrence and death Advancement in managment of metastatic colorectal cancer suggests that regimens with newer anti-cancer drugs can improve local rate and overall survival in neo-adjuvant setting, due to their effect on their effect on bulk reduction and to prevent distant metastasis Here we present a case of unresectable locally advanced rectal cancer that has pathologically complete responsewith CAPEOX + BEVACIZUMAB regimen Keywords: locally advanced rectal cancer, neo-adjuvant chemotherapy, overall survival, local control rate, CAPEOX, BEVACIZUMAB gặp thứ nguyên nhân gây tử vong thứ TỔNG QUAN ung thư, ung thư trực tràng chiếm Ung thư đại trực tràng ung thư thường khoảng gần phần ba trường hợp Điều * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Phúc Nguyên, ĐT: 0937707660, Email: nguyenphucnguyen_vn@yahoo.com 100 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trị ung thư trực tràng tuỳ theo giai đoạn TNM, kết hợp hoá trị, phẫu trị xạ trị nhằm cải thiện thời gian sống còn, tăng khả bảo tồn thắt hậu mơn, trì chất lượng sống cho bệnh nhân Việc phối hợp mô thức điều trị, xuất thuốc mở kỷ nguyên điều trị ung thư, tối ưu hoá dự hậu cho bệnh nhân ung thư trực tràng BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện tiêu máu đỏ tươi, bệnh tháng Ngày nhập viện 24/09/2015 Số lưu trữ: 2015/23672 Thăm trực tràng tay: u trực tràng cách bờ hậu mơn cm, trương lực thắt còn, rút găng có máu Nội soi trực tràng: soi cm có tổn thương chồi sùi chiếm gần hết chu vi lòng trực tràng Sinh thiết nhiều mẫu Giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến, grad Giải trình tự gene KRAS: Phát đột biến Gly12Asp (GGT->GAT) exon gen KRAS MSCT ngực – bụng: Dày thành trực tràng khoảng 12 mm nghĩ ung thư, thương tổn bắt thuốc cản quang có xố mờ mơ mỡ xung quanh TRUS: Bướu trực tràng chiếm khoảng 2/3 chu vi, chủ yếu phía trước d = 31x13 mm, bướu khỏi mạc có dấu hiệu xâm lấn thành sau tuyến tiền liệt cT4bN1Mx CEA: 7,49 ng/mL; CA19.9: 16,65 U/mL Chẩn đoán: Ung thư trực tràng thấp cT4bN1M0 Hội chẩn hoá trị tân hỗ trợ CAPEOX + BEVACIZUMAB, xét khả phẫu thuật trường hợp đáp ứng Bệnh nhân hoá trị chu kỳ Sau hoá trị: - MRI chậu: Dày thành (T) trực tràng d = mm, tín hiệu trung gian T1W, cao T2W, khuếch tán không hạn chế DWI Không Nghiên cứu Y học thấy thâm nhiễm mỡ quanh trực tràng Không thấy hạch lớn vùng chậu TRUS: Sang thương echo d # 29,9 x 5,0 mm, phía trước thành trực tràng từ 9h-3h Tổn thương từ lớp niêm mạc xâm lấn khỏi mạc trực tràng, cạnh tổn thương có vài cấu trúc hạch d # 2,4 mm Không thấy tổn thương thắt CEA: 1,96 ng/mL; CA19.9: < 2,00 U/mL Đánh giá kết điều trị: đáp ứng phần Chẩn đoán tại: Ung thư trực tràng thấp ycT3N0M0 Đánh giá tác dụng phụ: Hội chứng bàn tay bàn chân (HFS) độ I, bệnh lý thần kinh ngoại biên độ I Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật cắt tầng sinh môn qua ngả bụng (phẫu thuật Miles) nội soi hỗ trợ sau tuần kể từ liều hoá trị cuối Ngày phẫu thuật: 14/3/2016 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: Viêm đại tràng mạn tính khơng đặc hiệu Mạc nối viêm bán cấp (đã hội chẩn cắt lọc bệnh phẩm lại với BS phẫu thuật) Chẩn đoán sau phẫu thuật: Ung thư trực tràng thấp ypT0N0M0 (đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học) Theo dõi định kỳ 3-6 tháng đến 9/2017 (CEA, MSCT ngực-bụng) chưa ghi nhận tái phát BÀN LUẬN Quan điểm điều trị ung thư trực tràng đa mô thức, kết hợp phẫu thuật, hoá trị, xạ trị nhằm mục đích cải thiện sống còn, giảm tỷ lệ tái phát trì chất lượng sống bệnh nhân Ở giai đoạn tiến xa chỗ vùng (T3-4N0-2M0), hoá xạ đồng thời hoá trị tân hỗ trợ kèm phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng điều trị tiêu chuẩn (NCCN) So với điều trị hỗ trợ, điều trị tân hỗ trợ khơng cải thiện sống làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ, nâng cao chất lượng sống bệnh nhân(1,2,3) Kết nghiên cứu ban đầu cho thấy hố trị tân hỗ trợ (khơng kèm xạ trị) mang lại tỷ lệ diện cắt âm tính (R0) đạt 90-100% tỷ lệ đáp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ứng đáp ứng hoàn toàn giải phẫu bệnh dao động từ 4-33%(4) Các phác đồ hoá trị thường dùng FOLFOX/CAPEOX 5FU/leucovorin Capecitabine(7) Việc thêm vào thuốc nhắm trúng đích vào phác đồ hố trị tân hỗ trợ nghiên cứu Tuy nhiên, qua hiệu tăng đáp ứng khả đáp ứng thêm Bevacizumab vào phác đồ hoá trị chứng minh giai đoạn di căn(5,6) Từ đặt vai trò hứa hẹn Bevacizumab điều trị tân hỗ trợ Bevacizumab sử dụng nhiều lâm sàng Tính an tồn thêm vào Bevacizumab nhiều nghiên cứu khẳng định Cần lưu ý nguy chậm lành vết thương sau phẫu thuật điều trị Bevacizumab Các hướng dẫn khuyên nên phẫu thuật sau tuần (2 lần thời gian bán huỷ) từ lần điều trị gần với Bevacizumab khó khăn phức tạp trang bị hệ thống xạ trị bệnh viện Việt Nam, bệnh viện Bình Dân, khiến cho điều trị hoá xạ tân hỗ trợ ung thư trực tràng trở nên phức tạp Phác đồ hoá trị tân hỗ trợ với thuốc trúng đích Bevacizumab chọn lựa dễ tiếp cận hơn, cho kết nhiều hứa hẹn Phác đồ CAPEOX + BEVACIZUMAB vốn quen thuộc với bác sĩ ung thư, độc tính dễ kiểm sốt Các thuốc BHYT hỗ trợ chi trả HẠN CHẾ Chưa có nghiên cứu với số lượng mẫu lớn để khẳng định hiệu (sống tồn bộ, sống khơng tái phát) phác đồ CAPEOX + BEVACIZUMAB tân hỗ trợ Thêm BEVACIZUMAB vào phác đồ hố trị làm tăng chi phí điều trị, tăng tác dụng ngoại ý TÀI LIỆU THAM KHẢO Số chu kỳ hố trị tân hỗ trợ tối ưu chưa xác lập Nhìn chung, việc đánh giá khả phẫu thuật thường tiến hành tháng nhằm chọn lựa thời điểm đáp ứng tốt Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật sau chu kỳ điều trị, ngưng Bevacizumab đủ tuần nhằm đảm bảo tính an tồn Sau phẫu thuật, ghi nhận tình trạng đáp ứng bướu hồn tồn giải phẫu bệnh, chúng tơi định khơng hố trị hỗ trợ, chuyển sang theo dõi định kỳ 3-6 tháng nhằm phát tái phát theo hướng dẫn điều trị Thời gian sống khơng tái phát (đến tháng 9/2017) 24 tháng Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K (2009) Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006041 McCarthy K, Pearson K, Fulton R, Hewitt J (2012) Preoperative chemoradiation for non-metastatic locally advanced rectal cancer Cochrane Database Syst Rev ;12:CD008368 De Caluwe L, Van Nieuwenhove Y, Ceelen WP (2013) Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer Cochrane Database Syst Rev ;2:CD006041 Jalil O, Claydon L, Arulampalam T (2015) Review of neoadjuvant chemotherapy alone in locally advanced rectal cancer J Gastrointest Cancer; 46:219-236 Fuchs CS, Marshall J, Mitchell E, et al (2007) Randomized, controlled trial of irinotecan plus infusional, bolus, or oral fluoropyrimidines in first- line treatment of metastatic colorectal cancer: results from the BICC-C Study J Clin Oncol ;25:4779-4786 Scappaticci FA, Fehrenbacher L, Cartwright T, et al (2005) Surgical wound healing complications in metastatic colorectal cancer patients treated with bevacizumab J Surg Oncol ;91:173-180 NCCN guideline Rectal cancer Version 3.2017 Lý giải cho khác biệt đánh giá kết đáp ứng hình ảnh học (MRI) giải phẫu bệnh: lý giải thiết tồn lưu mô xơ sau điều trị gây sai lệch hình ảnh học Ngày nhận báo: 02/11/2017 KHẢ NĂNG ÁP DỤNG VÀ MỞ RỘNG Ngày phản biện nhận xét báo: 25/11/2017 Trong bối cảnh số lượng bệnh nhân ung thư trực tràng phát ngày nhiều, kèm với Ngày báo đăng: 25/03/2018 102 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... Ung thư trực tràng thấp cT4bN1M0 Hội chẩn hoá trị tân hỗ trợ CAPEOX + BEVACIZUMAB, xét khả phẫu thuật trường hợp đáp ứng Bệnh nhân hoá trị chu kỳ Sau hoá trị: - MRI chậu: Dày thành (T) trực tràng. .. điều trị hố xạ tân hỗ trợ ung thư trực tràng trở nên phức tạp Phác đồ hoá trị tân hỗ trợ với thuốc trúng đích Bevacizumab chọn lựa dễ tiếp cận hơn, cho kết nhiều hứa hẹn Phác đồ CAPEOX + BEVACIZUMAB. .. chỗ vùng (T3-4N0-2M0), hoá xạ đồng thời hoá trị tân hỗ trợ kèm phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng điều trị tiêu chuẩn (NCCN) So với điều trị hỗ trợ, điều trị tân hỗ trợ không cải thiện sống