Thành công gần đây của điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn gợi ý có thể cải thiện tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và sống còn bằng biện pháp điều trị trước phẫu thuật với các thuốc mới, do khả năng làm giảm kích thước bướu và phòng ngừa di căn xa.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HOÁ TRỊ TÂN HỖ TRỢ UNG THƯ
TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN TIẾN XA KHÔNG THỂ
PHẪU THUẬT ĐƯỢC BẰNG PHÁC ĐỒ CAPEOX + BEVACIZUMAB
Nguyễn Phúc Nguyên*, Quách Thanh Hưng*, Nguyễn Trần Uyên Thy*, Trần Minh Anh Thư*,
Dương Thanh Hải*, Võ Hữu Nhân*, Võ Huy Cường*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hiện nay, trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ, phẫu thuật cắt toàn bộ
mạc treo trực tràng (TME) sau hoá xạ trị đồng thời là điều trị tiêu chuẩn Tuy nhiên, các nghiên cứu và phân tích gộp cho thấy xạ trị chỉ cải thiện tỷ lệ kiểm soát tại chỗ nhưng không thay đổi sống còn toàn bộ Ngoài ra, xạ trị còn gây ra một số tác dụng phụ muộn, kể cả ung thư thứ phát Vì vậy, di căn hiện nay là nguyên nhân chính của tái phát và tử vong Thành công gần đây của điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn gợi ý có thể cải thiện tỷ
lệ kiểm soát tại chỗ và sống còn bằng biện pháp điều trị trước phẫu thuật với các thuốc mới, do khả năng làm giảm kích thước bướu và phòng ngừa di căn xa Chúng tôi báo cáo kết quả hoá trị tân hỗ trợ một trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn tiến xa không thể phẫu thuật được bằng phác đồ CAPEOX + BEVACIZUMAB cho đáp ứng hoàn toàn
Từ khoá: ung thư trực tràng giai đoạn tiến xa, hoá trị tân hỗ trợ, sống còn toàn bộ, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ,
CAPEOX, BEVACIZUMAB
ABSTRACT
A CASE REPORT OFUNRESECTABLE LOCALLY ADVANCED RECTAL CANCER MANAGEMENT
WITH NEO-ADJUVANT CAPEOX + BEVACIZUMAB REGIMEN
Nguyen Phuc Nguyen, Quach Thanh Hung, Nguyen Tran Uyen Thy, Tran Minh Anh Thu,
Duong Thanh Hai, Vo Huu Nhan, Vo Huy Cuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 100 - 102
Introduction: In locally advanced rectal cancer, the standard treatment is preoperative chemoradiation
followed by total mesorectal excision (TME) Individual studies and meta-analysis have demonstrates that radiotherapy improves local control rate, however, but provides no impact on overall survival Additionally, radiotherapy is associated with significant late-effects, including an increased risk of second malignancies Metastastic disease, therefore, is now the predominant cause of recurrence and death Advancement in managment of metastatic colorectal cancer suggests that regimens with newer anti-cancer drugs can improve local rate and overall survival in neo-adjuvant setting, due to their effect on their effect on bulk reduction and to prevent distant metastasis Here we present a case of unresectable locally advanced rectal cancer that has pathologically complete responsewith CAPEOX + BEVACIZUMAB regimen
Keywords: locally advanced rectal cancer, neo-adjuvant chemotherapy, overall survival, local control rate,
CAPEOX, BEVACIZUMAB
TỔNG QUAN
Ung thư đại trực tràng là ung thư thường
gặp thứ 4 và là nguyên nhân gây tử vong thứ 2
do ung thư, trong đó ung thư trực tràng chiếm khoảng gần một phần ba các trường hợp Điều
* Bệnh viện Bình Dân
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học
trị ung thư trực tràng tuỳ theo giai đoạn TNM,
kết hợp hoá trị, phẫu trị và xạ trị nhằm cải thiện
thời gian sống còn, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt
hậu môn, duy trì chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân Việc phối hợp tuần tự các mô thức điều trị,
cũng như sự xuất hiện các thuốc mới mở ra kỷ
nguyên mới trong điều trị ung thư, tối ưu hoá
dự hậu cho bệnh nhân ung thư trực tràng
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện vì tiêu
máu đỏ tươi, bệnh 1 tháng Ngày nhập viện
24/09/2015 Số lưu trữ: 2015/23672
Thăm trực tràng bằng tay: u trực tràng cách
bờ hậu môn 3 cm, trương lực cơ thắt còn, rút
găng có máu
Nội soi trực tràng: soi 3 cm có tổn thương
chồi sùi chiếm gần hết chu vi lòng trực tràng
Sinh thiết nhiều mẫu Giải phẫu bệnh:
Carcinoma tuyến, grad 2
Giải trình tự gene KRAS: Phát hiện đột
biến Gly12Asp (GGT->GAT) trên exon 2 của
gen KRAS
MSCT ngực – bụng: Dày thành trực tràng
khoảng 12 mm nghĩ ung thư, thương tổn bắt
thuốc cản quang và có xoá mờ mô mỡ
xung quanh
TRUS: Bướu trực tràng chiếm khoảng 2/3
chu vi, chủ yếu phía trước d = 31x13 mm, bướu
ra khỏi thanh mạc và có dấu hiệu xâm lấn thành
sau tuyến tiền liệt cT4bN1Mx
CEA: 7,49 ng/mL; CA19.9: 16,65 U/mL
Chẩn đoán: Ung thư trực tràng thấp
cT4bN1M0
Hội chẩn hoá trị tân hỗ trợ CAPEOX +
BEVACIZUMAB, xét khả năng phẫu thuật trong
trường hợp đáp ứng
Bệnh nhân hoá trị 6 chu kỳ
Sau hoá trị:
- MRI chậu: Dày thành (T) trực tràng d = 8
mm, tín hiệu trung gian trên T1W, cao trên T2W,
khuếch tán không hạn chế trên DWI Không
thấy thâm nhiễm mỡ quanh trực tràng Không thấy hạch lớn vùng chậu
TRUS: Sang thương echo kém d # 29,9 x 5,0
mm, phía trước thành trực tràng từ 9h-3h Tổn thương từ lớp niêm mạc xâm lấn ra khỏi thanh mạc trực tràng, cạnh tổn thương có vài cấu trúc hạch d # 2,4 mm Không thấy tổn thương cơ thắt CEA: 1,96 ng/mL; CA19.9: < 2,00 U/mL Đánh giá kết quả điều trị: đáp ứng một phần Chẩn đoán hiện tại: Ung thư trực tràng thấp ycT3N0M0
Đánh giá tác dụng phụ: Hội chứng bàn tay bàn chân (HFS) độ I, bệnh lý thần kinh ngoại biên độ I
Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt tầng sinh môn qua ngả bụng (phẫu thuật Miles) nội soi hỗ trợ sau 8 tuần kể từ liều hoá trị cuối cùng Ngày phẫu thuật: 14/3/2016
Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: Viêm đại tràng mạn tính không đặc hiệu Mạc nối viêm bán cấp (đã hội chẩn cắt lọc bệnh phẩm lại với
BS phẫu thuật)
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Ung thư trực tràng thấp ypT0N0M0 (đáp ứng hoàn toàn trên
mô bệnh học)
Theo dõi định kỳ mỗi 3-6 tháng đến 9/2017 (CEA, MSCT ngực-bụng) chưa ghi nhận tái phát
BÀN LUẬN
Quan điểm điều trị ung thư trực tràng hiện nay là đa mô thức, kết hợp phẫu thuật, hoá trị, xạ trị nhằm mục đích cải thiện sống còn, giảm tỷ lệ tái phát và duy trì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Ở giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng (T3-4N0-2M0), hoá xạ đồng thời hoặc hoá trị tân
hỗ trợ kèm phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là điều trị tiêu chuẩn hiện nay (NCCN) So với điều trị hỗ trợ, điều trị tân hỗ trợ tuy không cải thiện sống còn nhưng làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh
hoá trị tân hỗ trợ (không kèm xạ trị) mang lại tỷ
lệ diện cắt âm tính (R0) đạt 90-100% và tỷ lệ đáp
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
ứng đáp ứng hoàn toàn trên giải phẫu bệnh dao
động từ 4-33%(4) Các phác đồ hoá trị thường
5-FU/leucovorin hoặc Capecitabine(7) Việc thêm
vào các thuốc nhắm trúng đích vào phác đồ hoá
trị tân hỗ trợ hiện nay còn đang được nghiên
cứu Tuy nhiên, qua hiệu quả tăng đáp ứng và
khả năng đáp ứng khi thêm Bevacizumab vào
phác đồ hoá trị đã được chứng minh trong giai
đoạn di căn(5,6) Từ đó đặt ra vai trò hứa hẹn của
Bevacizumab trong điều trị tân hỗ trợ
Bevacizumab đã được sử dụng nhiều trên
lâm sàng Tính an toàn khi thêm vào
Bevacizumab đã được nhiều nghiên cứu khẳng
định Cần lưu ý nguy cơ chậm lành vết thương
sau phẫu thuật khi điều trị Bevacizumab Các
hướng dẫn hiện nay khuyên chỉ nên phẫu thuật
sau ít nhất 6 tuần (2 lần thời gian bán huỷ) từ lần
điều trị gần nhất với Bevacizumab
Số chu kỳ hoá trị tân hỗ trợ tối ưu còn
chưa được xác lập Nhìn chung, việc đánh giá
khả năng phẫu thuật được thường tiến hành
mỗi 2 tháng nhằm chọn lựa thời điểm đáp ứng
tốt nhất Bệnh nhân của chúng tôi được tiến
hành phẫu thuật sau 6 chu kỳ điều trị, khi đã
ngưng Bevacizumab đủ 6 tuần nhằm đảm bảo
tính an toàn
Sau phẫu thuật, do ghi nhận tình trạng
đáp ứng bướu hoàn toàn trên giải phẫu bệnh,
chúng tôi quyết định không hoá trị hỗ trợ,
chuyển sang theo dõi định kỳ mỗi 3-6 tháng
nhằm phát hiện tái phát theo các hướng dẫn
điều trị Thời gian sống còn không tái phát
(đến tháng 9/2017) là 24 tháng
Lý giải cho sự khác biệt trong đánh giá kết
quả đáp ứng giữa hình ảnh học (MRI) và giải
phẫu bệnh: chúng tôi lý giải thiết sự tồn lưu của
mô xơ sau điều trị gây sai lệch trên hình ảnh học
KHẢ NĂNG ÁP DỤNG VÀ MỞ RỘNG
Trong bối cảnh số lượng bệnh nhân ung thư
trực tràng phát hiện ngày càng nhiều, đi kèm với
những khó khăn và phức tạp khi trang bị hệ thống xạ trị ở các bệnh viện tại Việt Nam, như ở bệnh viện Bình Dân, khiến cho điều trị hoá xạ tân hỗ trợ trong ung thư trực tràng trở nên phức tạp Phác đồ hoá trị tân hỗ trợ với thuốc trúng đích Bevacizumab có thể là chọn lựa dễ tiếp cận hơn, cho kết quả nhiều hứa hẹn Phác đồ CAPEOX + BEVACIZUMAB vốn quen thuộc với bác sĩ ung thư, độc tính dễ kiểm soát Các thuốc này đều được BHYT hỗ trợ chi trả
HẠN CHẾ
Chưa có nghiên cứu với số lượng mẫu lớn để khẳng định hiệu quả (sống còn toàn bộ, sống còn không tái phát) của phác đồ CAPEOX + BEVACIZUMAB trong tân hỗ trợ
Thêm BEVACIZUMAB vào phác đồ hoá trị làm tăng chi phí điều trị, tăng tác dụng ngoại ý
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K (2009) Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage
II and III resectable rectal cancer Cochrane Database Syst Rev
2009:CD006041
2 McCarthy K, Pearson K, Fulton R, Hewitt J (2012) Pre-operative chemoradiation for non-metastatic locally advanced
rectal cancer Cochrane Database Syst Rev ;12:CD008368
3 De Caluwe L, Van Nieuwenhove Y, Ceelen WP (2013) Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage
II and III resectable rectal cancer Cochrane Database Syst Rev
;2:CD006041
4 Jalil O, Claydon L, Arulampalam T (2015) Review of neoadjuvant chemotherapy alone in locally advanced rectal
cancer J Gastrointest Cancer; 46:219-236
5 Fuchs CS, Marshall J, Mitchell E, et al (2007) Randomized, controlled trial of irinotecan plus infusional, bolus, or oral fluoropyrimidines in first- line treatment of metastatic
colorectal cancer: results from the BICC-C Study J Clin Oncol
;25:4779-4786
6 Scappaticci FA, Fehrenbacher L, Cartwright T, et al (2005) Surgical wound healing complications in metastatic colorectal
cancer patients treated with bevacizumab J Surg Oncol
;91:173-180
7 NCCN guideline Rectal cancer Version 3.2017
Ngày nhận bài báo: 02/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018