bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị tân hỗ trợ ung thư vú có thụ thể her2 dương tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TRẦN THỊ MỸ HÒA BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TÂN HỖ TRỢ UNG THƯ VÚ CÓ THỤ THỂ HER2 DƯƠNG TÍNH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II UNG THƯ HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TRẦN THỊ MỸ HÒA BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TÂN HỖ TRỢ UNG THƯ VÚ CĨ THỤ THỂ HER2 DƯƠNG TÍNH Chun ngành : Ung thư Mã số : CK 62 72 23 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II UNG THƯ HỌC Người hướng dẫn khoa học: BS.CKII HOÀNG THỊ MAI HIỀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận văn hoàn tồn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Lê Trần Thị Mỹ Hịa MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1- Phân loại carcinôm tuyến vú 1.2- Diễn tiến tự nhiên 1.3- Xếp hạng lâm sàng 10 1.4- Điều trị tân hỗ trợ ung thư vú nguyên phát 13 1.5- Hóa trị dẫn đầu (tân hỗ trợ) 24 1.6- Điều trị tân hỗ trợ ung thư vú có HER2 (+) 36 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1- Đối tượng nghiên cứu 38 2.2- Phương pháp nghiên cứu 39 2.3- Quy trình nghiên cứu 42 2.4- Phương pháp toán thống kê áp dụng 43 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1- Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu 44 3.2- Kết điều trị 50 3.3- Tác dụng phụ điều trị toàn thân 54 3.4- Sống cịn khơng bệnh 54 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 56 4.1- Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh học nhóm nghiên cứu 56 4.2- Hiệu trastuzumab điều trị tân hỗ trợ 60 4.3- Độc tính điều trị 71 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Tiếng Anh PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu ghi nhận thông tin bệnh nhân ung thư vú Phụ lục 2: Thư gửi bệnh nhân gia đình Phụ lục 3: Tiêu chuẩn thuật ngữ chung biến cố bất lợi phiên 4.0 Phụ lục 4: Phân độ suy tim chức theo hiệp hội tim mạch NewYork PhỤ lục 5: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1- Tiếng Anh AIs Aromatase Inhibitors AJCC American Joint Committee on Cancer ASCO American Society of Clinical Oncology BBC Basal-like breast cancer BCS Breast-conserving surgery BRCA1 Breast - Cancer Type Susceptibility Gene (Breast Cancer 1, Early Onset Gene) CHF Chronic Heart Failure CK Cytokeratin CR Complete Response DCIS Ductal carcinoma in situ DFS Disease – free survival DNA Deoxyribonucleic acid EBC Early Breast Cancer EFS Event Free Survival EGFR Epidermal growth factor receptor ER (-) Estrogen receptor-negative ER (+) Estrogen receptor-positive FDA Food & Drug Administration FISH Fluorescence in situ hybridization GLOBOCAN Global Cancer Control HER2 (-) Human epidermal growth factor receptor type 2-negative HER2 (+) Human epidermal growth factor receptor type 2- positive IARC International Agency for Research on Cancer IHC Immunohistochemistry IV Intravenous LABC Locally advenced breast cancer LCIS Lobular carcinoma in situ M Metastasis MBC Metastatic breast cancer MINDACT Microarray in node-negative disease may avoid chemotherapy N (-) Node-negative N (+) Node-positive NCCN National Comprehensive Cancer Network NOS Not otherwise specified ORR Overall Response Rate OS Overall Survival pCR Pathologic Complete Response PD Progressive disease pN (-) Pathological node-negative pN (+) Pathological node-positive PR Partial Response PR (-) Progesterone receptor-negative PR (+) Progesterone receptor-positive pT (-) Pathological tumor-negative pT (+) Pathological tumor-positive RT-PCR Real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction SC Sub- cutaneous T Tumor TAM Tamoxifen TMA Tissue microarray TNP Tripple- negative phenotype tpCR Total Pathologic Complete Response TTP Time to Progression uPA Urokinase type plasminogen activator WHO World Health Organisation DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 2- Tiếng Việt BV.UB Bệnh viện Ung Bướu cs Cộng ĐNNHN Đoạn nhũ nạo hạch nách ĐNTKD-TTV Đoạn nhũ tiết kiệm da - tái tạo vú GPB Giải phẫu bệnh HMMD Hóa mơ miễn dịch K Ung thư n Số trường hợp ƠTV Ống tuyến vú SCKB Sống cịn khơng bệnh SCTB Sống cịn tồn SHPT Sinh học phân tử TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Bản đồ phân tích gen Gene expression profiling/ gene profile Bản đồ phân tử Molecular profiling Bộ gen chất “Breast intrinsic” gene set Các thuốc ức chế aromatase Aromatase inhibitors Chân dung phân tử Molecular portrait Chỉ số tái phát Recurrence score Hình thái biểu gen Gene expression patterns/ Gene expression analysis Hố mơ miễn dịch Immunohistochemistry Kĩ thuật xếp dãy Array technology Kĩ thuật xếp vi dãy ADN cDNA microarray (complementary DNA microarray) Kĩ thuật xếp vi dãy mơ Tissue microarray Phân nhóm phân tử ung thư vú Breast cancer molecular classification/ subtypes Phương pháp lai chỗ phát huỳnh Fluorescent in situ hybridization quang (FISH) Thụ thể Estrogen Estrogen receptor Thụ thể nội tiết Hormon receptor Thụ thể Progesteron Progesteron receptor Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Epidermal growth factor receptor Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Human epidermal growth factor loại người receptor type Ung thư vú nhóm ba âm tính Tripple-negative breast cancer / 105 in Untch M, Loibl S, Bischoff J, et al Lapatinib versus trastuzumab combination with neoadjuvant anthracycline-taxane-based chemotherapy (geparquinto, gbg 44): A randomised phase trial Lancet Oncol 2012; 13 (2): 135-144 106 Untch M, Muscholl M, Tjulandin S, et al First-line trastuzumab plus epirubicin and cyclophosphamide therapy in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer: Cardiac safety and efficacy data from the herceptin, cyclophosphamide, and epirubicin (hercules) trial J Clin Oncol 2010; 28 (9): 1473-1480 107 Untch M, Rezai M, Loibl S, et al Neoadjuvant treatment with trastuzumab in her2-positive breast cancer: Results from the geparquattro study J Clin Oncol 2010; 28 (12): 2024-2031 108 Valachis A, Mauri D, Polyzos N P, et al Trastuzumab combined to neoadjuvant chemotherapy in patients with her2-positive breast cancer: A systematic review and meta-analysis Breast.2011; 20 (6): 485-490 109 Wolff A C, Hammond M E, Hicks D G, et al Recommendations for human epidermal growth factor receptor testing in breast cancer: American society of clinical oncology/college of american pathologists clinical practice guideline update J Clin Oncol 2013 110 Wynne C, Harvey V, Schwabe C, et al Comparison of subcutaneous and intravenous administration of trastuzumab: A phase i/ib trial in healthy male volunteers and patients with her2-positive breast cancer J Clin Pharmacol 2012 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn PHỤ LỤC PHIẾU GHI NHẬN THÔNG TIN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÚ I) HÀNH CHÁNH: Họ tên: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Tuổi: Số nhà / Ấp: Số hồ sơ: Đường: Phường/ Xã: Quận/ Huyện: Thành phố/ Tỉnh: Điện thoại: Ngày nhập viện: II) BỆNH SỬ: Độc thân  Có chồng Tuổi: Kinh đầu: Sanh đầu:  có Mãn kinh PARA:  khơng Bệnh vú trước đó: Bệnh nội khoa: III) LÂM SÀNG: Thời gian khởi bệnh: (tháng) P T Bƣớu vú: Kích thước bướu: (cm)  Đơn ổ Hạch nách  Đa ổ N0 N1 IV) CẬN LÂM SÀNG: Siêu âm: T  ác  nghi ngờ N  ác  lành  nghi ngờ  không rõ chất  lành Nhũ ảnh: BI-RADS I FNA:  II  III  IV V  thường  SA  carcinôm  nghi ngờ ác  lành Sinh thiết (ST) lõi kim:  khác (BDT ác, sarcơm …)  khơng  có GPB/ST lõi kim: Sinh thiết bƣớu trƣớc mổ:  không Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn  có GPB/ST : V)PHẪU THUẬT: PT BẢO TỒN:  khơng  có ĐNNHN:  khơng  có ĐNTKD-TTVTT:  khơng  có VI) GPB SAU MỔ: GPB bƣớu: Carcinôm tuyến vú xâm lấn  Tiểu thùy  ƠTV  Khác 1 Grad mơ học: 2  dương Diện cắt: 3  âm Vị trí diện cắt (+):  da  cân  có  khơng Xâm lấn núm vú: Di hạch:  Có  Không Số hạch di căn: Tổng hạch nạo được: Thụ thể nội tiết: ER:  (+) Mức độ: ;  (-) PR:  (+) Mức độ: ;  (-) HER2:  (+) Mức độ: ;  (-) VII) ĐIỀU TRỊ TÂN HỖ TRƠ: Hóa trị  có  khơng Phác đồ: Số chu kì: Đáp ứng: Độc tính: VIII) ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ: Hóa trị  có  khơng Phác đồ: Số chu kì: Dung nạp: Độc tính: Xạ trị  có  khơng Tổng liều bướu Thành ngực Tổng liều hạch Gy Boost Gy Gy Gy Độc tính: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn  có Nội tiết  khơng Tamoxifen  có  khơng AIs  có  khơng Chuyển sang AIs sau ……… năm Tác dụng phụ : IX) KẾT QUẢ UNG THƢ HỌC:  có Tái phát chỗ –vùng:  không Ngày tái phát : Vị trí tái phát:  Tái phát vú  Tái phát mô da/tái tạo  Thành ngực  Hạch nách bên  Hạch trên/dưới đòn bên  Hạch vú bên Phƣơng tiện chẩn đoán tái phát: Lâm sàng  có  khơng Siêu âm  có  khơng Nhũ ảnh  có  khơng FNA  có  khơng SINH THIẾT:  có  không Kết GPB sang thƣơng tái phát: Thụ thể sang thƣơng tái phát: ER PR HER-2 Xử trí tái phát:  có Cắt rộng Xạ trị Hóa trị  có  khơng  khơng  có  khơng Phác đồ Nội tiết  có  khơng  có  không Loại thuốc Di xa: Ngày di căn: Vị trí di  Vú đối bên Hạch địn đối bên Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn  Hạch nách đối bên  Hạch vú đối bên  Hạch ổ bụng  Xương  Phổi  Gan  Não  Phần mềm  Khác Phƣơng tiện chẩn đoán di căn: Lâm sàng  có  khơng Siêu âm  co  khơng Nhũ ảnh  có  khơng FNA  có  khơng Khác: SINH THIẾT:  có  không Kết GPB ST: Thụ thể sang thƣơng di căn: ER PR HER2 Lí chết Ghi Xử trí di :  có Hóa trị  khơng Phác đồ Số chu kì Đáp ứng Độc tính Ngưng hóa trị Nội tiết  có  khơng Loại Thời gian Đáp ứng Tác dụng phụ Ngưng nội tiết Cắt rộng  có Xạ trị  khơng  có  khơng Sống cịn tại: Ngày theo dõi cuối: Sống khơng bệnh  có  khơng Sống cịn bệnh  có  khơng Chết  có  khơng Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn PHỤ LỤC THƯ GỞI BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH Kính gởi gia đình cơ: … ………………………………………………………… Tơi Bác sĩ Lê Trần Thị Mỹ Hịa công tác khoa Nội 4, Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM, học viên sau đại học chuyên ngành ung thư Qua theo dõi hồ sơ bệnh viện, biết cô điều trị bệnh ung thư vú bệnh viện vào ngày ………… tháng ………… năm 20… Chúng không thấy cô tái khám theo hẹn Vì vậy, để theo dõi tình hình sức khỏe sau điều trị nhằm rút kinh nghiệm phục vụ việc điều trị tốt hơn, chúng tơi xin (hoặc gia đình) vui lịng dành chút thời gian trả lời số câu hỏi cách đánh dấu X ghi vào chỗ trống Sau đó, xin gấp tờ giấy bỏ vào phong bì chúng tơi gởi kèm (có dán tem ghi địa người nhận sẵn), gởi cho bưu điện gần nhà, nhận thư Ngồi ra, gia đình có thắc mắc bệnh tình mình, xin nhắn tin gọi vào số điện thoại di động tôi: 0903.003.027 vào buổi chiều tối, tơi sẵn lịng trả lời, xin đừng ngại Chân thành cảm ơn Lê Trần Thị Mỹ Hòa * Phần ghi bệnh nhân, gia đình: Số điện thoại bệnh nhân, gia đình, thân nhân: …………………………………………… Sức khỏe bệnh nhân: Sống khỏe mạnh º Khơng khỏe º Đang có bệnh º Nếu bệnh nhân khơng khỏe lắm, có bệnh: xin cho biết nguyên nhân:…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Nếu chẳng may mất, xin gia đình cho biết: ngày …………… tháng …………… năm……… (dương lịch) mất, do: Bệnh ung thư vú tái phát: º Bệnh lí khác: º Nguyên nhân khác: º Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN THUẬT NGỮ CHUNG VỀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI PHIÊN BẢN 4.0 (NCI-CCAE V4.0) Độ Nhẹ; khơng có triệu chứng có triệu chứng nhẹ; qua quan sát lâm sàng chẩn đốn; khơng có định can thiệp Độ Trung bình; có định can thiệp nhỏ, chỗ không xâm lấn, hạn chế hoạt động sống hàng ngày (instrumental ADLa) phù hợp với lứa tuổi Nghiêm trọng rõ rệt mặt y học không đe dọa Độ mạng sống lập tức; định nhập viện kéo dài thời gian nằm viện; bất lực; hạn chế sinh hoạt hàng ngày (ADLb) để tự chăm sóc thân Độ Hậu đe dọa tính mạng; định can thiệp khẩn cấp Độ Tử vong liên quan đến AE ADL: Các hoạt động sống hàng ngày a Các hoạt động sống hàng ngày bao gồm nấu ăn, mua hàng tạp hóa quần áo, sử dụng điện thoại, quản lý tiền bạc, v.v b Các sinh hoạt hàng ngày để tự chăm sóc thân bao gồm tắm Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn rửa, mặc cởi quần áo, tự ăn uống, sử dụng nhà vệ sinh, uống thuốc không nằm liệt giường Cấp độ AE Giảm số lượng < LLN- lần ULN 3,0-5,0 > lần ULN 5,0-20,0 > 20,0 lần ULN - lần ULN > lần ULN > tuần Tăng bilirubin > ULN-1,5 > huyết lần ULN ALP > ULN-2,5 > lần ULN Bệnh thần kinh Không 1,5-3,0 > 3,0 - 10,0 > 10,0 lần ULN lần ULN lần ULN 2,5-5,0 > lần ULN có Triệu chứng vận động ngoại triệu chứng; trung bình; Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn - 5,0-20,0 > 20,0 lần ULN - lần ULN Triệu chứng Hệ đe dọa Tử nghiêm vong mạng sống; có biên qua hạn chế sát hoạt động quan chế sinh thiệp khẩn cấp hoạt lâm sàng hạn định can trọng; sống hàng hàng ngày chẩn đoán; ngày để tự chăm khơng sóc thân; định sử có định can thiệp dụng thiết bị hỗ trợ Bệnh thần kinh Khơng có cảm giác ngoại triệu chứng; biên Triệu chứng Tử nghiêm vong trọng; phản hạn xạ gân sâu chế sinh có hoạt triệu chứng hàng dị cảm; để tự chăm ngày sóc thân Viêm niêm mạc Khơng miệng có Đau trung Đau nghiêm Hệ đe dọa Tử triệu chứng bình; khơng trọng; gây mạng sống; có vong có gây trở ngại trở ngại việc triệu chứng việc ăn ăn uống nhẹ; khơng uống; có định định điều can thiệp chỉnh định can thiệp khẩn cấp chế độ ăn Nôn mửa – lần – lần ≥ lần (mỗi Hệ đe dọa Tử (mỗi lần (mỗi Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn lần lần cách mạng sống; có vong cách cách nhau phút) định can phút) phút) trong vòng thiệp khẩn cấp vòng 24 vòng 24 24 giờ; ăn ống dẫn thức ăn, định dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch (TPN) nhập viện Rối loạn chức - - Có triệu Suy tim đề Tử tâm thu chứng thất trái giảm phân soát suất tống giảm phân suất máu đáp tống máu; can ứng can thiệp thiết bị thiệp kháng kiểm vong hỗ trợ tâm thất, hỗ trợ tăng huyết áp tĩnh mạch, cấy ghép tim Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn định PHỤ LỤC PHÂN ĐỘ SUY TIM CHỨC NĂNG THEO HIỆP HỘI TIM MẠCH NEWYORK Độ Các triệu chứng Bệnh nhân Độ I Khơng có hạn chế hoạt động thể chất Khơng có triệu chứng (mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở) hoạt động thể chất bình thường Độ II Hạn chế nhẹ hoạt động thể chất Thoải mái nghỉ ngơi, có triệu chứng (mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở) hoạt động thể chất bình thường Độ III Hạn chế rõ ràng hoạt động thể chất Thoải mái nghỉ ngơi, có triệu chứng (mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở) hoạt động thể chất mức bình thường Độ IV Khơng thể thực hoạt động thể chất Có triệu chứng (mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở) nghỉ ngơi, khó chịu hoạt động thể chất bình thường Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn Nếu thực hoạt động thể chất nào, cảm giác khó chịu tăng lên Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT HỌ VÀ TÊN NĂM SINH SỐ HỒ SƠ Nguyễn Thị L 1966 20734/11 Nguyễn Thị Minh Đ 1964 19930/11 Trần Thị M 1958 18254/11 Trần Quang T 1980 3794/12 Phạm Thị T 1978 24313/12 Nguyễn Thị Huỳnh M 1976 29913/12 Trương Thị T 1965 2579/12 Trần Thị Thu H 1961 6851/12 Lê Mai X 1952 3576/12 10 Lê Thị Hồng V 1946 5573/12 11 Ngô Thị Mỹ P 1981 2510/13 12 Lê Thị Bích P 1981 13219/15 13 Đồn Thị Chí L 1977 24510/15 14 Trần Thị Hồi D 1975 7178/15 Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn 15 Vũ Ngọc P 1975 18666/15 16 Phùng Thị Thanh H 1972 4006/15 17 Võ Thị H 1968 13172/15 18 Nguyễn Thị N 1965 11740/15 19 Trà Thị L 1963 14142/15 20 Nguyễn Ngọc H 1963 5667/15 21 Nguyễn Thị Kim O 1960 8810/15 22 Trần Thị H 1960 3403/15 Tp Hồ Chí Minh, ngày 31 tháng 10 năm 2016 TRƯỞNG PHÒNG KHTH Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn trích dẫn ... hoá trị tảng cho điều trị tân hỗ trợ bệnh nhân với thụ thể HER2 dương tính tiếp tục tìm hiểu Tuy nhiên, gần việc ức chế kép HER2 điều trị tân hỗ trợ bệnh nhân ung thư vú có thụ thể HER2 dương tính. .. hạng lâm sàng 10 1.4- Điều trị tân hỗ trợ ung thư vú nguyên phát 13 1.5- Hóa trị dẫn đầu (tân hỗ trợ) 24 1.6- Điều trị tân hỗ trợ ung thư vú có HER2 (+) 36 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG... thi có hiệu bệnh nhân EBC có HER2 dương tính 1.5- HĨA TRỊ DẪN ĐẦU (TÂN HỖ TRỢ) 1.5.1- Đại cƣơng hoá trị tân hỗ trợ Hóa trị dẫn đầu hóa trị trước điều trị chỗ vùng phẫu thuật xạ trị Hóa trị dẫn đầu