Kết quả phẫu thuật tim ít xâm lấn tại Bệnh viện Thống Nhất

Phẫu thuật ít xâm lấn là xu hướng chung của y học hiện đại, Phẫu thuật tim ít xâm lấn cũng đã được triển khai mạnh mẽ gần đây ở nước ta. Bệnh viện Thống Nhất bắt đầu triển khai phẫu thuật tim hở ít xâm lấn từ năm 2018, nhằm mục tiêu đánh giá kết quả của phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ, được nội soi lồng ngực hỗ trợ và rút ra những kinh nghiệm trong thời gian gần đây chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Đỗ Kim Quế*, Đào Hồng Quân* TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật xâm lấn xu hướng chung y học đại, Phẫu thuật tim xâm lấn triển khai mạnh mẽ gần nước ta Bệnh viện Thống Nhất bắt đầu triển khai phẫu thuật tim hở xâm lấn từ năm 2018, nhằm mục tiêu đánh giá kết phẫu thuật tim xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ, nội soi lồng ngực hỗ trợ rút kinh nghiệm thời gian gần thực nghiên cứu Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ có nội soi lồng ngực hỗ trợ bệnh viện Thống Nhất từ tháng 7/2018 đến tháng 5/2019 Kết quả: Có trường hợp phẫu thuật tim xâm lấn, có trường hợp đóng lỗ thơng liện nhĩ trường hợp cắt u nhầy nhĩ trái, tuổi trung bình 44,2  4,6 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 3:2 Cả bệnh nhân gây mê nội khí quản với ống thơng lòng vào phế quản chọn lọc Chạy tuần hoàn thể qua canule động mạch đùi, canule tĩnh mạch chủ chủ riêng luồn từ tĩnh mạch đùi phải tĩnh mạch cảnh phải Thời gian chạy tuần hoàn thể trung bình 98,8  14,3 phút (70 – 155) Thời gian kẹp động mạch chủ 44,2  6,8 phút (32 – 88) Không tử vong, trường hợp chảy máu sau mổ tổn thương động mạch ngực phải mổ lại Kết luận: Phẫu thuật tim xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ hỗ trợ nội soi lồng ngực điều trị thông liên nhĩ u nhầy nhĩ phương pháp an toàn, hiệu Việc chọn lựa bệnh nhân hợp lý tuân thủ nghiêm ngặt quy định an toàn phẫu thuật giúp đem lại kết tốt cho người bệnh Từ khóa: phẫu thuật tim xâm lấn, đường mở ngực phải nhỏ, nội soi lồng ngực ABSTRACT RESULTS OF VIDEO ASSISTED MINIMALLY INVASIVE VIA RIGHT MINITHORACOTOMY FOR ASD CLOSURE AND ATRIAL MYXOMA RESECTION Do Kim Que, Dao Hong Quan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 264 – 268 Background: Minimal invasive cardiac surgery (MICS) has been proven being benificial for recently decades We have started MICS for ASD closure and resection left atrial myxoma since July 2018 in Thongnhat Hospital The aims of this study to access the results of MICS in our hospital Method: We collect all of patients who underwent MICS in Thongnhat Hospital from 08/2014 to 08/2018 Results: There are patients underwent minimally invasive cardiac surgery, including ASD closure and resection left atrial myxoma Mean age was 44.2  4.6 Male to female ratio was 3:2 All patients were intubate with selective bronchial tube CPB with separated IVC and SVC canulae installed from femoral vein and internal jugular vein Mean CPB time was 98.8  14.3 minute (range 70 - 155) Mean cross aortic clamp time time was 44.2  6.8 minute (range 32 - 88) *Bệnh Viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Đỗ Kim Quế 264 ĐT 0913977628 Email: dokimque@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Conclusions: MICS is safe and effective method for closure ASD and resection left atrial myxoma The outcomes are satisfactory with low morbidity and no mortality Key words: minimally invasive cardiac surgery, minithoracotomy, thoracoendoscopy thông liên nhĩ cắt u nhầy nhĩ trái qua đường ĐẶT VẤN ĐỀ mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ Với ưu điểm đường mổ nhỏ, thẩm mỹ cao từ tháng 7/2018 – 5/2019 thu thập đưa vào thời gian hồi phục nhanh phẫu thuật tim xâm nghiên cứu lấn có bước phát triển nhanh chóng Tiêu chuẩn chọn bệnh thời gian gần Tại Việt Nam kỹ thuật Bệnh nhân thông liên nhĩ thứ phát u triên khai bệnh viện E, bệnh viện nhầy nhĩ có định phẫu Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh vòng năm trở lại Nhờ phát minh dụng cụ Được phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua hỗ trợ hệ thống máy nội soi có độ đường mở ngực nhỏ bên phải phân giải cao, máy nội soi chiều giúp Tiêu chuẩn loại trừ bác sĩ phẫu thuật tim mạch giới phát Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp triển hoàn thiện kĩ thuật Kỹ thuật mổ tim Có chống định nội soi lồng ngực xâm lấn tối ưu hóa, đem lại kết Quy trình phẫu thuật tốt đảm bảo độ an toàn cho bệnh nhân (1,3,6) so với phẫu thuật tim kinh điển Dụng cụ phẫu thuật Theo Nguyễn Hoàng Nam, Lê Ngọc Thành cộng sự(5) phẫu thuật tim xâm lấn có độ an tồn cao thời gian hồi phục nhanh Ngồi phẫu thuật đóng lỗ thơng liên nhĩ qua nội soi toàn bộ, phẫu thuật van lá, van động mạch chủ, cầu nối động mạch vành định thực qua nội soi lồng ngực có hỗ trợ video cho bệnh nhân nguy thấp Hệ thống phẫu thuật nội soi 3D gồm camera nội soi 15 độ, phận xử lý hình ảnh, nguồn sáng, hình hiển thị thổi khí CO2 Bộ dụng cụ phẫu thuật tim xâm lấn (Hình 1) Võ Anh Tuấn cộng sự(8) báo cáo kết 86 trường hợp sửa van hai qua đường mở ngực phải nhỏ có nội soi lồng ngực hỗ trợ với kết tốt 96% khơng có tử vong Bệnh viện Thống Nhất bắt đầu triển khai phẫu thuật tim hở từ năm 2003, qua nhiều năm thực phẫu thuật kinh điển điều trị bệnh tim người lớn triển khai phẫu thuật tim xâm lấn từ tháng năm 2018 Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết phẫu thuật tim xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ đóng lỗ thơng liên nhĩ cắt u nhầy tim ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Toàn bệnh nhân phẫu thuật đóng lỗ Hình Các dụng cụ phẫu thuật xâm lấn Máy tim phổi nhân tạo Sarn Cannula tĩnh mạch đùi SorinTM cỡ 22 - 24Fr Cannula tĩnh mạch chủ 20 – 22 Fr, cannula động mạch đùi số 18 – 20 Fr Dụng cụ vén mơ mềm Tiến trình phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối vải ngực phải để nâng ngực phải tạo góc 15 – 20 độ so với mặt bàn Tay phải dang nhẹ đề dọc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 265 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2018 thân Gây mê nội phế quản chọn lọc với ống nòng SPSS Các biến số liên tục mơ tả số trung bình  độ lệch chuẩn Thiết lập tuần hoàn thể qua đường ngoại vi: Cannule động mạch đùi; Cannula tĩnh mạch đùi luổn tới tĩnh mạch chủ dưới, cannula tĩnh mạch chủ luồn qua tĩnh mạch cảnh phải KẾT QUẢ Đường rạch da mở ngực qua khe liên sườn IV đường nách trước – Đặt dụng cụ vén mô mềm để bộc lộ tốt phẫu trường Đặt trocar 10 qua liên sườn IV đường nách trước cho camera độ Mở màng tim, khâu treo màng tim vén hoành Chạy tuần hoàn thể đủ lưu lượng giữ đẳng nhiệt Đặt dây thắt tạm tĩnh mạch chủ Bơm khí CO2 thổi vào phẫu trường từ mở tim đóng tim Đặt cannula gốc động mạch chủ Kẹp động mạch chủ kẹp động mạch chủ Chitwood nội soi qau liên sườn III, truyền dung dịch bảo vệ tim Custodiol Mở nhĩ phải, đánh giá tổn thương tim (lỗ thông liên nhĩ u nhầy cuống khối u) Cắt bỏ u cuống u đủ rộng, đóng lỗ thơng liên nhĩ với miếng vá nhân tạo Đuổi khí tim trái tốt, đóng nhĩ phải Mở kẹp động mạch chủ ngưng tuần hoàn thể, rút cannula Đóng màng ngồi tim, dẫn lưu màng phổi Đóng vết mổ (Hình 2) Từ tháng 7/2018 đến tháng 5/2019, có 05 bệnh nhân phẫu thuật tim hở xâm lấn bệnh viện Thống Nhất bệnh nhân cắt u nhầy nhĩ trái trường hợp đóng lỗ thơng liên nhĩ Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Phạm Văn Ch 25 Trần Văn H 54 Nguyễn Thị H Nguyễn Thị H Huỳnh Ngọc L 43 51 49 Ngày vào Chẩn đốn NYHA viện Thơng liên nhĩ U nhầy nhĩ Nam 20/7/2018 trái Thông liên Nữ 16/10/2018 nhĩ Thông liên Nữ 25/02/2019 nhĩ Thông liên Nam 16/5/2019 nhĩ Nam 02/7/2018 II II II III II Tuổi từ 25 – 54, trung bình 44,4 tuổi, tỉ lệ nam/nữ = 3:2 Suy tim NYHA II có trường hợp trường hợp suy tim NYHA III Thông số phẫu thuật Cả 05 trường hợp gây mê nội khí quản với ống thơng nòng chọn lọc vào riêng rẽ phế quản.Tuần hoàn thể thiết lập qua cannula động mạch đùi, cannule tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch đùi cannula tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch cảnh Không hạ thân nhiệt, bảo vệ tim dung dịch Custadiol qua catheter gốc động mạch chủ Thời gian phẫu thuật trung bình 332,4 phút Thời gian chạy máy tuần hoàn thể trung bình 98,8 phút Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 52,2 phút Bảng 2: Thơng số phẫu thuật Trung bình (phút) Độ lệch chuẩn Hình Đóng lỗ thơng liên nhĩ qua nội soi lồng ngực Xử lí số liệu Số liệu thống kê xử lý phần mềm 266 Thời gian phẫu thuật 332,4 (310 – 354) Thời gian chạy máy tim 98,8 (70 – 155) phổi Thời gian kẹp động 52,2 (32 – 88) mạch chủ 11,5 14,3 6,8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Thông số sau phẫu thuật Thời gian nằm săn sóc đặc biệt trung bình 2,1 ngày Thời gian nằm viện trung bình 12,2 ngày Bảng 3: Thông số phẫu thuật Thời gian nằm viện Thời gian nằm chăm sóc đặc biệt Trung bình Độ lệch chuẩn 12,2 ngày 2,8 2,1 ngày 1,2 Kết Khơng có tử vong, có 01 trường hợp chảy máu sau mổ cần phẫu thuật lấy máu đông khoang màng phổi cầm máu Trường hợp bệnh nhân có suy thận trước thận cần lọc máu sau hồi phục hồn tồn Theo dõi từ tới tháng 05 bệnh nhân hồi phục tốt, siêu âm tim kiểm tra chức co bóp tim tốt, khơng tổn thương cấu trúc tim BÀN LUẬN Phẫu thuật xâm lấn phẫu thuật tim xu ngày phổ biến toàn cầu có Việt Nam Từ cuối năm 90 kỷ trước có cơng trình cơng bố phẫu thuật mạch vành, đóng thơng liên nhĩ theo phương pháp này(1,6,7) Theo Elbeery Chitwood: phẫu thuật xâm lấn phương pháp lựa chọn phẫu thuật tim mạch kỷ 21 Với phát triển công nghệ, bác sĩ phẫu thuật tim mạch có phương thức tiếp cận thương tổn, hạn chế làm tổn thương tổ chức trình phẫu thuật mà bảo đảm an toàn hiệu qủa xử trí tổn thương Nghiên cứu Y học ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ từ tháng năm 2018 Với đường mở dọc xương ức kinh điển đường mổ cho phẫu thuật hầu hết tất loại bệnh lý tim mạch Ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thuận tiện cho thao tác kỹ thuật, xử lý tất thương tổn kèm Tuy nhiên mặt thẩm mỹ bệnh nhân có sẹo mổ xấu, đau nhiều sau mổ, nguy viêm xương ức Phẫu thật xâm lấn với dụng cụ hỗ trợ cho phép bác sĩ phẫu thuật tiếp cận trường mổ rõ ràng xử lý tổn thương an tồn Việc lựa chọn đường mổ tuỳ thuộc tổn thương cần xử lý kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật Đường mở nhỏ cạnh ức phải qua khe liên sườn 4-5, cắt bỏ sụn sườn, thắt động mạch ngực Đường mổ ban đầu Cosgrove Sabik sử dụng để phẫu thuật van động mạch chủ Tuy nhiên đường tiếp cận không sử dụng phổ biến (2,4) Đường mở mũi ức xương ức đoạn thấp Bichell cộng từ năm 1996 áp dụng rộng rãi đường mổ cho phẫu thuật đóng TLN trẻ nhỏ Đường mở nhỏ trước bên phải đường mở 3-5 cm trước bên phải sử dụng nội soi hỗ trợ nhiều tác giả sử dụng với ưu điểm mặt thẩm mỹ, nữ giới Đường rạch da vị trí khoang liên sườn IV (hoặc nếp nếp da vú Chúng sử dụng đường mổ cho toàn bệnh nhân nghiên cứu Tại Việt Nam, theo Nguỹen Hoàng Nam, Lê Ngọc Thành (5) năm từ 2013 -2015 thực 200 trường hợp phẫu thu tim hở xâm lấn có nội soi lồng ngực hỗ trợ với kết tốt Các trung tâm tim mạch lớn nước triển khai thành công kỹ thuật Có nhiều phương pháp thiết lập tuần hồn ngồi thể phẫu thuật tim hở xâm lấn Cannule động mạch đùi động mạch nách; cannula tĩnh mạch tầng đặt qua tĩnh mạch đùi đặt c cannule tĩnh mạch riêng rẽ qua tĩnh mạch đùi tĩnh mạch cảnh Chúng thiết lập tuần hoàn thể qua động mạch đùi, cannule tĩnh mạch chủ chủ riêng luồn qua tĩnh mạch đùi tĩnh mạch cảnh Bệnh viện Thống Nhất triển khai phẫu thuật tim hở từ năm 2003, bắt đầu thực phẫu thuật tim hở qua đường mở Bảo vệ tim phẫu thuật xâm lấn có nhiều tiến thời gian gần Kẹp động mạch chủ nội soi Chitwood bảo đảm an Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 267 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2018 toàn cho phẫu thuật Dung dịch bảo vệ tim Custadiol lạnh cho phép kẹp động mạch chủ lên tới 120 phút Nhóm nghiên cứu ZengShan Ma cộng sự(9) phẫu thuật nội soi tồn đóng thơng liên nhĩ để tim đập nhiệt độ bình thường, khơng cặp động mạch chủ Tại Việt Nam, Đặng Quang Huy, Lê Ngọc Thành(2) báo cáo 25 trường hợp đóng lỗ thơng liên nhĩ tim đập qua nội soi lồng ngực tồn khơng có tử vong biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có tử vong, trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ trường hợp mổ có sử dụng dao siêu âm đốt mạch máu bị chảy máu động mạch ngực Thời gian chạy máy tuần hoàn thể kẹp động mạch chủ tương đương trung tâm nước Bảng 4: Thời gian chạy tuần hoàn thể kẹp động mạch chủ Tuần hoàn thể (phút) Kẹp động mạch chủ 98,8  14,3 52,2  6,8 Không kẹp động mạch chủ Không kẹp động mạch chủ Đỗ Kim Quế Đặng Quang Huy Lê Ngọc Thành 156,1  33,6 118  59 KẾT LUẬN Phẫu thuật đóng lỗ thơng liên nhĩ cắt bỏ u nhầy nhĩ trái xâm lấn đường mở ngực nhỏ có nội soi lồng ngực hỗ trợ phương pháp an toàn hiệu quả, kết sớm trung hạn tốt 268 Argenziano M, Oz MC, Smith CR et al (2003) Totally endoscopic atrial septal defect repair with robotic assistance Circulation, 108(1):II191-4 Dang Quang Huy, Le Ngoc Thanh, Nguyen Cong Huu, et al (2017) Totally Endoscopic Cardiac Surgery for Atrial Septal Defect Repair on Beating Heart Without Robotic Assistance in 25 Patients Innovations, 12:446–452 Mulder WD, Vanermen H (2002) Repair of Atrial Septal Defects via Limited Right Anterolateral Thoracotomy Acta chir belg, 102:450-454 Nguyễn Công Hựu, Phan Thảo Nguyên, Đỗ Anh Tiến, Lê Ngọc Thành (2014) Phẫu thuật tim hở xâm lấn với nội soi hỗ trợ trung tâm tim mạch bệnh viện E: Những kinh nghiệm ban đầu qua 63 bệnh nhân phẫu thuật Tạp chí phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt Nam, 7:24-28 Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Công Hựu, Đỗ Quỳnh Mai, Lê Ngọc Thành (2015) Đánh giá kết sau năm phẫu thuật vá thơng liên nhĩ theo phương pháp xâm lấn với nội soi hỗ trợ Trung tâm tim mạch bệnh viện E Y học Việt Nam, pp.84-90 Reichenspurner H, Boehm DH, Welz A, Schulze C, Zwissler B, Reichart B (1998) 3D-video- and robot-assisted minimally invasive ASD closure using the Port-Access techniques Heart Surg Forum, 1(2):104-6 Torracca L, Ismeno G, Quarti A, Alfieri O (2002) Totally endoscopic atrial septal defect closure with a robotic system: experience with seven cases Heart Surg Forum 5(2):125-7 Võ Tuấn Anh, Nguyễn Thị Thu Trang, Nguyễn Hoàng Định cs (2018) Đánh giá hiệu phẫu thuật sửa van hai xâm lấn trung tâm tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 1(23):168-172 Ma ZS, Dong MF, Yin QY, Feng ZY, Wang LX (2011) Totally thoracoscopic repair of atrial septal defect without robotic assistance: A single-center experience J Thorac Cardiovasc Surg, 141:1380-1383 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 15/05/2019 20/05/2019 02/07/2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 ... tĩnh mạch đùi tĩnh mạch cảnh Bệnh viện Thống Nhất triển khai phẫu thuật tim hở từ năm 2003, bắt đầu thực phẫu thuật tim hở qua đường mở Bảo vệ tim phẫu thuật xâm lấn có nhiều tiến thời gian gần... Lê Ngọc Thành (2014) Phẫu thuật tim hở xâm lấn với nội soi hỗ trợ trung tâm tim mạch bệnh viện E: Những kinh nghiệm ban đầu qua 63 bệnh nhân phẫu thuật Tạp chí phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt... với kết tốt 96% khơng có tử vong Bệnh viện Thống Nhất bắt đầu triển khai phẫu thuật tim hở từ năm 2003, qua nhiều năm thực phẫu thuật kinh điển điều trị bệnh tim người lớn chúng tơi triển khai phẫu