Sỏi trong gan: Thách thức trong điều trị

Sỏi trong gan (STG) được định nghĩa là sỏi đường mật ở trên hợp lưu 2 ống gan. STG là bệnh có dịch tễ học, bệnh sinh và phương thức điều trị riêng biệt. Bệnh này hiếm gặp ở các nước phương Tây nhưng là dịch tễ ở một số nước Châu Á.

Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 SỎI TRONG GAN: THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ (INTRAHEPATIC STONE: A CHALLENGE IN MANAGEMENT) Nguyễn Cao Cương* Sỏi gan (STG) định nghĩa sỏi đường mật hợp lưu ống gan STG bệnh có dịch tễ học, bệnh sinh phương thức điều trị riêng biệt Bệnh gặp nước phương Tây dịch tễ số nước Châu Á Hầu hết sỏi tiên phát thành lập đường mật (ĐM) gan, trường hợp sỏi thứ phát, từ sỏi túi mật (STM) lên gan? Điều trị STG thách thức cho BS phẫu thuật tỉ lệ sót sỏi sau mổ cao sỏi tái phát thường gặp, làm cho bệnh nhân (BN) phải mổ lại hay can thiệp ngoại khoa nhiều lần DỊCH TỄ STG mô tả khởi đầu bệnh viêm gan-đường mật phương Đơng có tần suất cao số nước Châu Á hay số vùng dịch tễ bệnh bệnh sinh khác biệt thường nước có điều kiện vệ sinh dinh dưỡng nên có liên quan nhiễm trùng nhiễm ký sinh trùng Gần cải thiện đời sống kinh tế-xã hội nước làm giảm tỉ lệ STG tăng STM Bệnh thường gặp độ tuổi 50-70; tỉ lệ Nam/Nữ: 1/1,2 Ở Việt Nam số nước Nam Á Châu vùng dịch tễ STG với tỉ lệ thay đổi khoảng 20-50% trường hợp sỏi mật Ở nước phương Tây tần suất từ 0,6-1,3%) Nhật (2,2% sỏi mật) tỉ lệ cắt túi mật/PTNS tăng(4) BỆNH SINH Bệnh sinh STG phức tạp hiểu biết chưa hoàn toàn STG liên quan nhiều yếu tố ứ đọng mật, nhiễm trùng ĐM, suy dinh dưỡng, nhiễm ký sinh trùng Hẹp ĐM gây nên ứ đọng mật nhiễm trùng vi trùng di chuyển từ ruột Nhiễm khuẩn liên quan chặt chẻ STG vi trùng (VT) thấy mật 90% trường hợp (TH) STG STG tăng ứ đọng mật, giúp VT phát triển, tạo vòng lẩn quẩn(16) BỆNH SINH STG TIÊN PHÁT Hẹp ĐM NGUYÊN NHÂN Sau mổ, y Viêm xơ hẹp ĐM tiên phát Bệnh Caroli Ung thư ĐM Nhiễm trùng Nhiễm KST Viêm ĐM tái diễn Rối loạn di truyền Bệnh tán huyết STG THỨ PHÁT Sỏi di chuyển lên gan (hiếm) Sỏi TM hay sỏi OMC Vi trùng đến ĐM qua tĩnh mạch cửa (TMC), đa số Gr (-) hiếu khí nhiều E coli, Klebsiella Men β-glucoronidase vi trùng tiết ra, thủy giải bilirubine trực tiếp thành gián tiếp, kết tủa với Calcium thành Calcium bilirubinate sỏi sắc tố mật Nhiễm ký sinh trùng Clonorchis sinensis hay Ascaris lumbricoides gây nên viêm ĐM mạn, kích thích tiết mucin tạo nhân cho thành lập sỏi mật; thành phần KST trứng điểm khởi phát cho calcium bilirubinate kết tủa tạo sỏi(4) STG có loại, sỏi sắc tố chiếm # 90% sỏi cholesterol thấy gan thường thấy túi mật OMC Sự phân bố STG: STG đơn tỉ lệ từ 1851% STG trái (T) nhiều (45-55%), STG (P) (1126%) bên (26-31%) STG (T) nhiều đường cong ống gan (T) dài qua khảo sát động học mật 99m Tc –EDTA(4) TRIỆU CHỨNG STG Lâm sàng STG có đặc điểm đau bụng tái diễn sốt Đau thượng vị HSP kéo *Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch - Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Cao Cương ĐT: 0909275806 Email: ngcaocuong@gmail.com 22 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 dài vài đến vài ngày trước tự nhiên Vàng da thống qua xảy sau đau Tắc mật giúp vi trùng tăng trưởng làm nhiễm trùng đường mật (NTĐM) xảy với tam chứng Charcot thường gặp đau 1/4 bụng P 70%, vàng da sốt chiếm khoảng 10-30% TH STG không triệu chứng phát ngày nhiều # 16,1% nhờ phát triển hình ảnh học Có thay đổi xét nghiệm (XN) tăng GGT, bilirubin, phosphatase kiềm Tiền mổ sỏi mật chiếm đến 42% 22% BN có mổ mật lần(15) Về mặt lâm sàng Nhóm nghiên cứu STG Nhật chia triệu chứng STG thành độ: Độ 1: khơng có triệu chứng (20%) Độ 2: có đau bụng (25%) Độ 3: có vàng da thoáng qua hay nhiễm trùng ĐM (NTĐM) Độ 4: vàng da liên tục, nhiễm trùng hay ung thư đường mật (UTĐM) Độ (55%)(22) STG gây tắc mật mạn với NTĐM tái diễn dẫn đến áp xe gan, hẹp ĐM, xơ gan thứ phát; tăng áp lực TMC dãn TM thực quản biểu giai đoạn trễ bệnh UTĐM kết hợp STG có tỉ lệ 5,7-17,5% UTĐM nghi ngờ BN có STG lâu 10 năm(16) CHẨNĐỐN Với phát triển hình ảnh học (HAH), nên STG chẩn đốn trước mổ xác BS HAH, BS nội soi BS phẫu thuật cần có hiểu biết giải phẫu đường mật phân thùy (PT) hạ phân thùy (HPT) gan Chẩn đốn hình ảnh khơng xâm hại cho STG siêu âm (SÂ), điện toán cắt lớp (CT), cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) ngồi chẩn đốn STG khảo sát bất thường ĐM Mức độ tổn thương ĐM STG xếp thành độ theo phân loại Tsunoda(22): Độ I: khơng có dãn rõ hay hẹp ĐM gan Độ II: dãn lớn ĐM gan không Tổng Quan có hẹp ĐM Độ III: dãn dạng nang đơn độc hay lan rộng kèm hẹp ĐM gan bên gan Độ IV: loại III bên gan Siêu âm: HAH đáng tin cậy, rẻ tiền, bước đầu chẩn đốn STG, mơ tả GPH ĐM chổ dãn ĐM 85-90% TH SÂ giúp xác định sỏi dãn ĐM gan với áp xe gan Sỏi SÂ có hình điểm sáng có bóng lưng; ĐM khó phân biệt với sỏi, thay đổi tư BN giúp phân biệt Chụp Điện tốn cắt lớp (CT): CT mơ tả xác GPH ĐM dãn chỗ hẹp Hiếm xác định trực tiếp hẹp ĐM CT Tỉ lệ phát STG khơng tốt SÂ nhìn thấy sỏi tùy thuộc lượng calcium CT có lợi chẩn đốn huyết khối TMC HPT, cho biết vị trí sỏi, mức độ teo phần gan bị ảnh hưởng, đường mật PT HPT, áp xe gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa xơ gan, chẩn đốn UTĐM khó khăn Chụp Cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): HAH chọn lựa chẩn đốn STG; cho thấy hình ảnh GPH ĐM, dãn ĐM, STG, xác định cấu trúc mạch máu, hẹp ĐM biến chứng MRCP thay ERCP PTC xâm hại, sử dụng điều trị Độ nhạy đặc hiệu MRCP phát STG 90% Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP) Chụp đường mật qua da (PTC): kỹ thuật chụp ĐM trực tiếp cho thấy GPH tốt có độ nhạy cao xác định hẹp ĐM, thay MRCP không xâm hại Độ nhạy đặc hiệu ERCP thấp MRCP phát STG ĐM ngoại biên sau chỗ tắc thường khó thấy có tỉ lệ biến chứng NTĐM, viêm tụy, xuất huyết thủng tá tràng PTC có độ nhạy cao để phát ĐM ngoại biên, nhiên xâm hại có biến chứng PTC có định điều trị dẫn lưu mật, lấy sỏi, sinh thiết ống mật… Theo N.Đ.Hối(16) độ nhạy SÂ, CT-scan, MRCP chẩn đoán STG 95,7%; 87,8-94,4% 96,15% Độ đặc hiệu Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 23 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 97,3%; 94-97,1%; 90,9% Độ xác 96,9% - 91,9% - 95,9% ĐIỀU TRỊ STG thách thức thực điều trị STG, bệnh lý phức tạp khó lấy hết STG, với tỉ lệ sót sỏi (10-60%) sỏi tái phát cao sau nhiều năm (40-63,3%) (4,16,23), đặc biệt có hẹp hay dãn ĐM gan Do BN phải can thiệp lại nhiều lần Các tác giả đồng thuận sỏi sót STG SÂ, NSĐM, chụp ĐM qua Kehr sỏi tái phát sỏi mật có lại sau sỏi > tháng Nguyên tắc phẫu thuật triệt để STG lấy STG-NG, ĐM bị hẹp, dẫn lưu tốt ĐM phần gan bị tổn thương(3) để loại trừ đợt NTĐM chận đứng tiến triển đưa đến xơ gan Không có phương thức điều trị tuyệt đối nào, phản ảnh phức tạp STG tình trạng BN, mà cần thiết điều trị đa mô thức Hiện nay, có nhiều phương pháp ĐT: ERCP, nội soi tán sỏi xuyên gan qua da (PTCSL), phẫu thuật nội soi phẫu thuật mở hiệu Kế hoạch điều trị STG khởi đầu chẩn đốn xác; cố gắng thực (PTCSL) trước thủ thuật khác BN có STG phức tạp STG (P) (P) (T) để xác định tình trạng ĐM gan, vị trí sỏi, vị trí mức độ hẹp hay dãn ĐM tiếp đến ĐT đa mô thức Các phương pháp điều trị không phẫu thuật Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) lấy STG ERCP phương pháp ĐT hiệu sỏi ống mật chủ Tuy nhiên, ERCP có giới hạn tổn thương phía rốn gan, BN có phẫu thuật dày trước đó, hẹp ống mật chủ túi thừa tá tràng Với hệ thống nội soi mẹ-con (mother-baby scope) kết hợp với phương pháp tán sỏi, điều trị STG với tỉ lệ sỏi 64% Tuy nhiên, phương pháp không ứng dụng rộng rãi điều trị STG kỹ thuật phức tạp, chi phí cao hiệu thấp(5,14) 24 ERCP cắt vòng Oddi (ES) lấy sỏi khơng bảo tồn chức vòng Oddi Nhiều tác giả dùng phương pháp (PP) nong vòng để lấy sỏi làm tăng tỉ lệ viêm tụy cấp(14) Nội soi tán sỏi xuyên gan qua da (PTCSL) PP Takada đề xuất năm 1974 để xử lý bệnh lý đường mật Nimura áp dụng lấy sỏi xuyên gan qua da năm 1981 Hiện nay, PTCSL PP ĐT STG không phẫu thuật phổ biến nhất(3), áp dụng cho trường hợp: Bệnh nhân có nguy phẫu thuật Bệnh nhân có STG với ống mật chủ không dãn Bệnh nhân nối mật-ruột Bệnh nhân không đồng ý mổ Thất bại với phương pháp khác Có số chống định rối loạn đông máu, báng bụng, suy gan Việc lấy sỏi qua nội soi thực nhiều lần đến hết sỏi Tỉ lệ sỏi 78,0 85,3% Tỉ lệ biến chứng lớn 1,6%: rách gan, áp xe gan, áp xe bụng, rách đường hầm Theo dõi sau nhiều năm, tỉ lệ sỏi tái phát 59%(3,6,14) Nội soi xuyên gan qua da dùng xử lý hẹp đường mật, chỗ hẹp nong rọ, ống, bóng áp lực Tán sỏi qua đường hầm Kehr Đây PP an toàn hiệu điều trị sỏi sót sau PT mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi dẫn lưu Kehr Lấy sỏi ống nội soi mềm PP thường khơng có biến chứng nặng tử vong Tỉ lệ sỏi tái phát sau tán sỏi nong đường mật qua đường hầm Kehr 15%(3) Khuyết điểm kỹ thuật không điều trị sỏi ĐM tái phát Các phương pháp tán sỏi(6) Tán sỏi học Sử dụng nhiều ERCP, tỉ lệ sỏi 80% Tán sỏi thủy điện lực: Koch sử dụng cho sỏi đường mật năm 1977 Tỉ lệ tán sỏi thành công 99% Hiện áp dụng nhiều Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tán sỏi laser Tỉ lệ sỏi 80 - 94% Tán sỏi thể Để xác định vị trí sỏi, cần phối hợp với siêu âm, ERCP có thơng mũi mật, chụp hình đường mật qua da Hiệu 80% Thuốc tan sỏi: truyền thuốc tan sỏi Monooctanoin Methyl tert-butyl ether qua ống Kehr ống mũi-mật, hiệu không rõ rệt(2) Các phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) Là khuynh hướng ĐT STG nay; NC so sánh đa trung tâm cho thấy hiệu qủa PTNS tương đương mổ mở đau, nằm viện ngắn hơn(2,13,18) PTNS mở ống chủ lấy sỏi PTNS mở ống mật chủ lấy sỏi OMC STG cần có phương tiện kỹ thuật cao nội soi đường mật, tán sỏi, siêu âm mổ BSPT nhiều kinh nghiệm Phương pháp ứng dụng nhiều trung tâm nước Kết PTNS điều trị STG có tỉ lệ biến chứng tai biến tương đương mổ hở, tỉ lệ sỏi tồn lưu 70,7% cao mổ mở nên BN phải lấy sỏi qua đường hầm Kehr nhiều lần Tang CN mở OMC PTNS lấy sỏi viêm mủ đường mật tái diễn(19) Phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị sỏi gan PTNS lấy STG dựa kinh nghiệm PTNS mở OMC sử dụng ống nội soi (NS) lấy sỏi Cắt gan có hẹp ĐM; có CĐ trước mổ, 50% cắt gan định mổ Cắt gan PTNS cho STG kỹ thuật khó nhiều hạn chế PTNS cho STG có kết tương tự mổ mở(7) Liu thực PTNS cho STG: tỉ lệ sỏi 92,8%: lấy STG 84% cắt gan 97,7% Chuyển mổ hở: 8%(13) Các phẫu thuật mở PT mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr Đây PT kinh điển bệnh lý sỏi ĐM Cắt túi mật TM bị hoại tử, có sỏi Nhiều tác giả Tổng Quan giữ quan điểm bảo tồn túi mật dẫn cần thiết mổ sỏi ĐM tái phát(23,24) nữa, cắt TM không ngăn ngừa viêm đường mật sỏi BN Châu Á Mổ mở OMC lấy sỏi mật gan hiệu quả, tỉ lệ sót sỏi thấp, số lần lấy sỏi sót qua đường hầm Kehr PTNS(23) Cắt gan Cắt gan định thích hợp cho bệnh nhân bị sỏi gan thùy vùng Đông Á, đặc biệt thùy trái Cắt gan không loại bỏ sỏi, tổn thương gan mãn tính, mà ngăn ngừa ung thư ĐM(9,15) Cắt gan định hẹp ĐM, áp xe, xơ teo gan Nói chung, khoảng 15 - 20% STG phù hợp với cắt gan Tỉ lệ sỏi cao 92,7% Tỉ lệ biến chứng cao 16,0 - 33,3%, tử vong 1,6%, sỏi tái phát thấp 5,7%(9,15,23) Hiện nay, cắt thùy (T) gan (T) định nhiều trung tâm phẫu thuật châu Á số nước châu Âu tỉ lệ hết sỏi cao phương pháp khác không làm tăng tỉ lệ biến chứng tử vong (15,10) Uchiyama K điều trị phẫu thuật 97 bệnh nhân sỏi gan, tỉ lệ sỏi tồn lưu sau cắt gan 0%, sau nối mật ruột 48,6%, sau mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr 25%, sau lấy sỏi xuyên gan qua da 10%(21) Lee KF điều trị phẫu thuật 85 bệnh nhân viêm ĐM mủ tái phát sỏi từ 1995-2008, cắt gan đơn 65,9%, cắt gan kết hợp nối mậtruột tạo hình vòng Oddi 9,4% Tỉ lệ biến chứng 40%, khơng có tử vong Tác giả nhận thấy cắt gan an toàn hiệu quả, nên điều trị chọn lựa cho bệnh nhân phù hợp(8) Cắt gan không áp dụng cho STG (T) mà STG bên Có thể cắt gan bên tổn thương kết hợp với PP khác lấy PTCSL, nối mật-ruột quai da để xử lý STG bên lại Có số nghiên cứu cắt gan bên cho STG, Li S.Q báo cáo 101 BN có STG bên cắt gan bên 10 năm Đa số cắt thùy T gan T đến hạ phân thùy gan P, TH cắt Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 25 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 HPT 2-5-7-8 Khơng có tử vong PT, tỉ lệ biến chứng 28,7%, tỉ lệ hết sỏi 84,2%, tỉ lệ hết sỏi sau tán sỏi sau mổ 95,0% Tỉ lệ sỏi tái phát 7,9%, viêm ĐM tái phát 6,5% sau theo dõi 54 tháng(10) Sỏi ống mật ngoại vi không lấy hết mổ Tác giả đề nghị định cắt gan Xơ teo nhu mô phân thùy gan bên sỏi Đoạn ống mật trít hẹp (hay dãn to dạng nang bẩm sinh) cần cắt bỏ tạo hình chỗ hẹp Đường mật có sỏi bị hẹp Phần gan đủ sau cắt gan, tổng trạng bệnh nhân tốt, chức gan Child-Pugh A STG bệnh lý phức tạp, khó điều trị, VĐM tái phát thường mổ nhiều lần Sau nhiều năm dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa suy gan Khi ghép gan đặt ra, Pan GD(17) ghép gan cho BN xơ gan STG với kết tốt Mở chủ mô gan lấy sỏi Chỉ định lấy sỏi qua chủ mô gan TH: Sỏi to sát bao Glisson, không lấy dụng cụ qua đường OMC Sỏi nằm nhánh nhỏ ĐM gan, HPT, OMC không dãn, ĐM phía sỏi bị hẹp(23) Cần phải nắm vững giải phẫu mạch máu gan PP lấy sỏi, không ngừa sỏi tái phát Tạo hình vòng Oddi Chỉ định có nhiều sỏi nhỏ gan, sỏi kẹt Oddi, có hẹp vòng Oddi Phương pháp khơng bảo tồn chức vòng Oddi, ký sinh trùng (KST) lên đường mật gây sỏi tái phát(23) viêm đường mật (VĐM) ngược dòng Có biến chứng viêm tụy cấp, dò tá tràng, chảy máu Các phương pháp nối mật-ruột Các phương pháp nối mật-ruột nhằm mục đích điều trị STG, giải ứ mật ngăn ngừa sỏi tái phát Khi có sỏi tái phát, sỏi qua miệng nối xuống ruột Chỉ định chung phương pháp nối mật-ruột: Sỏi đường mật sót tái phát nhiều lần, bệnh nhân lớn tuổi Nối ống mật chủ-tá tràng PP có từ lâu, số tác giả thực dễ, biến chứng sớm sau mổ BC lâu dài hay gặp hội chứng túi (sump syndrome) gây viêm mủ ĐM; để tránh hội chứng này, Funabiki nối ống mật chủ-tá tràng tận-bên, lâu dài không ngăn BC viêm ĐM ngược dòng, hẹp miệng nối, giun sán lên ĐM(2,23) Nối ống mật chủ ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y Nối mật-ruột Roux-en-Y tránh viêm ĐM trào ngược, có nhiều BC nối OMC-tá tràng rò miệng nối, hẹp miệng nối, bệnh dày tá tràng… Sỏi ĐM tái phát đặc biệt STG thường kèm theo hẹp ĐM, sỏi khơng dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối Sỏi phân thùy (P) sau, phân thùy bên (T) đặc biệt sỏi đóng khn ống mật dính chặt vào thành ống mật bị viêm khó xuống(16,23) Các phương pháp phẫu thuật tạo đường vào xử lý sỏi đường mật tái phát Sỏi tái phát vấn đề lớn Ở vùng nhiệt đới, sỏi sắc tố mật muối mật dễ nát vụn, khó lấy hết dễ tái phát Giun sán nguyên nhân hình thành tái phát sỏi(16) Mặc dù có nhiều phương tiện chẩn đốn mổ: nội soi, X quang, siêu âm điều trị STG đa mơ thức, tỉ lệ sỏi sót 10 - 60%, tỉ lệ sỏi tái phát (TP) sau nhiều năm 4063,3%(4,16,23) Thường phải PT lại TH sỏi sót, sỏi tái phát, hẹp ĐM, hẹp miệng nối mậtruột cần thiết tạo đường vào ĐM để lấy sỏi mổ lại Sỏi gan hai bên hay sỏi vùng gan 26 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan Nối ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y quai ruột đặt da Bệnh nhân phục hồi nhanh phẫu thuật đơn giản, biến chứng Dùng quai ruột thẳng ngắn từ chỗ nối mật-ruột đến thành bụng Có tác giả cố định đầu tận vào phúc mạc thành bụng, đánh dấu clip; chôn da PT giúp xử trí sỏi tồn lưu, sỏi tái phát, nong chỗ hẹp qua đường hầm ruột-da(18) Khi có sỏi sót, đặc biệt sỏi tái phát, cần mở lại đường hầm TM để nội soi lấy sỏi tê chỗ, không cần mổ lại Tỉ lệ vào lại đường mật 98%, lấy sỏi qua đường hầm 71,5 - 85% Các nghiên cứu cho thấy chức TM không thay đổi, giữ chức cô đặc mật TM Nồng độ acid mật cao trào ngược phần vào đường mật gan, ức chế tạo sỏi, làm giảm tỉ lệ tái phát sỏi Phương pháp có số bất lợi Cơ vòng Oddi bị chức tự nhiên, giun lên đường mật qua miệng nối Qua đường hầm chụp X quang đường mật, dẫn lưu mật TH cấp cứu nhiễm trùng đường mật Viêm ĐM trào ngược, nhiễm khuẩn dịch mật làm tăng nguy sỏi tái phát Chỉ định Bệnh nhân bị sỏi gan hai bên Sỏi vùng gan, mổ cắt phần gan có liên quan đường mật phần lại tương đối bình thường Lt dày-tá tràng, biến chứng liên quan đến miệng ruột da # 15% rò ruột, nhiễm trùng, vị vết mổ(16) Nối ống mật chủ-túi mật-da Phẫu thuật thực 20 bệnh viện Trung Quốc Tang L.J thực 21 trường hợp từ 1996-2001, Li X thực 46 trường hợp từ 1994-2003, Tian F.Z thực 190 trường hợp với kết tốt(11,20) Kỹ thuật: sau mở OMC lấy sỏi mật sau cắt phân thùy gan mà phần OMC túi mật bình thường, nối phễu TM vào OMC, miệng nối khoảng cm; đáy TM khâu cố định ngòai thành bụng, chơn da Một ống Kehr đặt vào OMC, nhánh dọc đưa ngòai qua đáy túi mật Chú ý không làm tổn thương động mạch TM di động tốt TM để cố định dễ dàng đáy TM vào thành bụng(24) Ưu điểm Bảo tồn vòng Oddi, tránh viêm đường mật trào ngược yếu tố quan trọng gây sỏi tái phát Bảo tồn giải phẫu bình thường đường mật Tránh biến chứng khâu nối ruột, quai Roux-en-Y Chống định Đọan thấp OMC bị hẹp, hẹp vòng Oddi, cắt vòng Oddi TM viêm mãn teo hay viêm mủ, họai tử BN nối mật-ruột Mở thông ống mật chủ qua đọan hỗng tràng biệt lập Dùng đọan hỗng tràng biệt lập dài 8-10 cm cách gốc Treitz khỏang 20 cm cắt rời với mạc treo đưa qua mạc treo đại tràng ngang, nối đầu xa vào ống mật chủ, đầu gần cố định vào da bụng, nối tận-tận lập lại lưu thơng hỗng tràng Sỏi sót sỏi tái phát nội soi qua đọan ruột biệt lập Nếu BN bị sỏi tái phát có viêm đường mật cấp, không cần phải mổ cấp cứu, đặt dẫn lưu qua quai ruột biệt lập, triệu chứng lâm sàng ổn định nội soi qua đường lấy sỏi Phẫu thuật bảo tồn chức vòng Oddi, tránh biến chứng nối Roux-en-Y Tỉ lệ sỏi 97%, có biến chứng nhẹ khỏang 22% đau bụng, sưng đau da bụng, tiêu chảy, thóat vị, tiêu máu(2,12) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 27 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Kỹ thuật tránh biến chứng trào ngược miệng nối hẹp miệng nối mật ruột Kết điều trị Sỏi sót vấn đề phức tạp sau điều trị STG Sỏi sót giảm nhiều nhờ vào ống soi mềm ĐM lấy sỏi sau mổ Tỉ lệ sỏi sót giảm rõ rệt từ 19,8-62,3% khơng có ống soi ĐM xuống 10-30,2% có ống soi ĐM sau mổ Theo Uchiyama(21) tỉ lệ sót sỏi sau PTCSL STG 14,3% Trước năm 1985 nối mật-ruột điều trị STG tỉ lệ sót sỏi 56% Tuy nhiên sau năm 1986 cắt gan điều trị không xâm hại PTCSL thực thường tỉ lệ sót sỏi giảm 3,1% (1/32) Kết gần sỏi sót, tỉ lệ sót sỏi 22,7% Cắt gan 0% so với nối mật-ruột 48,6% (p