1 Đặt vấn đề Điều trị tuỷ hay điều trị nội nha công việc thờng xuyên nha sĩ Để điều trị tuỷ thành công nha sĩ phải tuân thủ tốt kỹ sau: chuẩn bị ống tuỷ (làm sạch, tạo hình) hàn kín hệ thống ống tuỷ Chuẩn bị ống tuỷ đòi hỏi phải biết rõ đặc điểm hình thái đa dạng hệ thống ống tuỷ [54] Phần lớn sai sót điều trị tuỷ xuất phát từ thiếu hiểu biết hình thái ống tuỷ Giải phẫu tuỷ tỏ phức tạp kiến thức cổ điển [10] Các nhà lâm sàng nên nhận biết đợc cấu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ bình thờng không bình thờng [4] Vì kiến thức đầy đủ kinh nghiệm chuyên môn hình thái hệ thống tuỷ yếu tố định cho thành công điều trị nội nha Có nhiều phơng pháp khác đợc sử dụng để nghiên cứu cấu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ nh: chụp X quang (Benjamin Dow son - 1974), cắt lát ngang chân ( Mauger - 1998), khử khoáng làm (Al-Qudah - 2006) Việt Nam có số nghiên cứu cấu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ: Lê Hng nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ số [11], Tạ Tố Trâm nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm trớc hàm trên[15] Cha có nghiên cứu Việt Nam đặc điểm hình thái hệ thống ống tuỷ cửa hàm dới vĩnh viễn Quan niệm trớc cho cửa hàm dới vĩnh viễn có chân ống tuỷ, nhng nhiều nghiên cứu giới cửa hàm dới vĩnh viÔn cã tõ 11,5 % - 41 % cã hai ống tuỷ Răng cửa hàm dới vĩnh viễn ngời ViƯt Nam cã hai èng tủ hay kh«ng? nÕu cã hai ống tuỷ tỷ lệ làm để phát đợc ống tuỷ thứ hai lâm sàng? Theo Kabak, Law, Madeira điều trị tuỷ nhóm cửa hàm dới vĩnh viễn thờng hay gặp thất bại [63][71][73] Theo Nguyễn Mạnh Hà viêm quanh cuống mạn tính nguyên nhân điều trị tuỷ cha đạt yêu cầu hầu hết cửa hàm dới [5] Phải không tìm đợc ống tuỷ thứ hai Để giúp cho nha sĩ nắm rõ cấu trúc hình thái hệ thống ống tuỷ nâng cao chất lợng điều trị tuỷ nhóm cửa hàm dới vĩnh viễn Tôi chọn đề tài: Nghiên cứu điều trị nội nha đánh giá kết đối chứng hệ thống hình thái ống tuỷ nhóm cửa hàm dới vĩnh viễn với mục tiêu sau: Xác định cấu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm cửa hàm dới vĩnh viễn ngời Việt nam phơng pháp khử khoáng - cắt lát ngang Đánh giá kết điều trị tuỷ nhóm cửa hàm dới vĩnh viễn sau năm phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị 3 Nhận xét hình thái hệ thống ống tuỷ đợc điều trị tuỷ Chơng Tổng quan 1.1 Một số đặc điểm chung giải phẫu răng: Bộ vĩnh viễn có từ 28-32 răng, gồm hai hàm: hàm hàm dới Bắt đầu từ đờng hai cung hai phía, đợc gọi tên nh sau: Nhóm cửa: - Răng cửa (răng số 1) - Răng cửa bên (răng số 2) Nhóm nanh - Răng nanh (răng số 3) Nhóm hàm nhỏ - Răng hàm nhỏ thứ (răng số 4) - Răng hàm nhỏ thứ hai (răng số 5) Nhóm hàm lớn - Răng hàm lớn thứ (răng số 6) - Răng hàm lớn thứ hai (răng số 7) - Răng hàm lớn thứ ba (răng số hay khôn) Các phần răng: có phần thân chân Giữa chân thân đờng cổ (đờng nối men-xê măng) Cấu tạo răng: gồm men răng, ngà răng, tuỷ - Men trởng thành: phủ mặt ngà thân răng, có nguồn gốc ngoại bì, mô cứng thể Hàm lợng hydroxyapatit chiếm 86% thể tích 96% trọng lợng [2] - Ngà trởng thành: có nguồn gốc từ trung bì, cứng men, chứa tỉ lệ chất vô thấp men (75%) Ngà gồm thành phần: đuôi nguyên sinh chất nguyên bào tạo ngà, ống ngà, ngà quanh ống, ngà gian ống Bề dày ngà thay đổi đời sống hoạt động nguyên bào ngà Ngà ngày dày theo hớng hốc tuỷ răng, làm hẹp dần hốc tuỷ - Tuỷ răng: mô liên kết mềm, nằm hốc tuỷ Theo Henry O thể tích hốc tuỷ vĩnh viễn thay đổi theo hình dạng, kích thớc răng, theo tuổi Tuổi tăng thể tích hốc tuỷ thu hẹp [48] Về cấu trúc thần kinh tuỷ gồm loại sợi thần kinh chủ yếu: sợi A sợi thần kinh có myelin, dẫn truyền cảm giác ê buốt, nằm chủ yếu danh giới tủy - ngà, có ngỡng kích thích thấp, sợi C myelin, phân bố rải rác mô tủy, dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt, có ngỡng kích thích tơng đối cao, thờng tổn thơng mô Mô tủy có chức trình phát triển sinh lý tiến triển bệnh lý + Chức tạo ngà gồm trình: tạo ngà sinh lý trình phát triển tạo ngà phản ứng tổn thơng mô cứng + Chức dinh dỡng: chứa hệ thống mạch máu nuôi dỡng toàn thành phần sống phức hợp tủy - ngà + Chức thần kinh: dẫn truyền cảm giác thần kinh vận mạch + Chức bảo vệ: tái tạo ngà đáp ứng miễn dịch Kích thứơc khoang tuỷ phụ thuộc vào tuổi tiền sử sang chấn Nhìn chung hình thái giải phẫu buồng tủy hệ thống ống tuỷ tơng xứng với hình thể thân chân Tuy nhiên từ nghiên cứu Hess (1925) phơng pháp khử khoáng mô cứng [49] nghiên cứu gần kính hiển vi lập thể hiển vi điện tử quét, nhiều tác giả mô tả cÊu tróc phøc t¹p cđa hƯ thèng èng tủ lòng mô cứng: phân nhánh ống tuỷ phụ, đoạn cong bất thờng ống tuỷ hình thể đa dạng hệ thống ống tuỷ diện cắt ngang thờng gây khó khăn điều trị tuỷ 1.2 Đặc điểm giải phẫu cửa hàm dới vĩnh viễn: Giải phẫu ngoài: Bảng 1.1: Kích thớc trung bình cửa dới vĩnh viễn [9] Vị trí Cao thân Cao chân Cao toàn Gần xa thân Ngoài thân Kích thíc (mm) RCGHDVV RCBHDVV 9.0 9.5 12.5 14 21.5 23.5 5.0 5.5 6.0 6.5 Gần xa cổ Ngoài cổ 3.5 5.3 3.8 5.8 Răng cửa hàm dới hẹp theo chiều gần xa hẹp nhóm cửa, có thân đối xứng hai bên Chân mảnh, 1/3 chóp chân uốn nhẹ phía xa, đỉnh trông nhọn Răng cửa bên hàm dới tơng tự nh cửa nhng lớn cửa không đối xứng hai bên Theo Hoàng Tử Hùng chiều dài trung bình chân RCGHDVV 12.5 mm chiều dài trung bình chân RCBHDVV 14.5 mm [9] Theo Ingle chiều dài trung bình chân RCGHDVV 12.5 mm chiều dài trung bình chân RCBHDVV 12.9 mm [54] Hình 1.1: Giải phẫu tuỷ cửa hàm dới vĩnh viễn ống tuỷ [54] Hình 1.2: Giải phẫu tuỷ cửa hàm dới vÜnh viƠn hai èng tủ [54] Gi¶i phÉu cửa hàm dới vĩnh viễn: Mặt cắt môi-lỡi : ống tuỷ thuôn nhỏ phía lỗ chóp Lỗ chóp (LCR) vị trí chóp chân thiên phía mặt chân Theo Bùi Quế Dơng 25 % cửa hàm dới vĩnh viễn lỗ chóp nằm điểm tận chân [4] Răng cửa bên hàm dới vĩnh viễn có xu hớng lớn cửa vĩnh viễn nên khoang tuỷ lớn Chức cấu trúc giống nh cửa hàm dới vĩnh viễn Mặt cắt gần xa : Nhìn từ bình diện khoang tuỷ cắt gần xa hẹp Chỉ có sừng tuỷ nhô cao cửa hàm dới vĩnh viễn ống tuỷ hẹp thuôn dần từ buồng tuỷ tới phần cuống Lỗ chóp nằm đỉnh chóp chân thiên phía xa chóp chân Hình thái khoang tuỷ cửa bên hàm dới vĩnh viễn giống với cửa hàm dới vĩnh viễn nhng kích thớc có đôi chút rộng Mặt cắt ngang qua chân răng: Kích thớc gần xa chân qua cổ nhỏ kích thớc môi-lỡi lại lớn Cắt ngang chân răng: phần lớn mặt cắt ngang OT hình ovan [35] Green quan sát mặt cắt ngang OT RCHDVV nhận thấy hình dạng hình tròn hình ovan, có có mặt cắt ngang OT hình ovan dài nhng có chỗ thắt hẹp theo chiều gần xa, trông nh hành lang, tác giả gọi hình dải hay hình ovan dài có eo, tác giả thấy có 22% mặt cắt ngang OT có hình dạng nhng không nói rõ vị trí Theo tác giả có mặt cắt ngang OT nh vËy sÏ xt hiƯn hai OT trªn phim X quang [44] Theo Hoàng Tử Hùng chân cửa hàm dới cã thĨ cong bÊt thêng, c¸c r·nh däc cã thĨ ăn sâu làm cho chân có dạng chân kép, thiết đồ cắt ngang trông OT có hình số hay hình hạt đậu [9].Theo Hoàng Tử Hùng RCGHDVV có chiều dài chân trung bình 12,5 mm, RCBHDVV có chiều dài chân trung bình 14 mm [9] Theo số tác giả đỉnh OT nơi OT có đờng kính nhỏ cách LCR 1mm, LCR chóp lƯch vỊ 10 phÝa gÇn hay phÝa xa [42][76][122], giải phẫu OT vị trí cách chóp mm rÊt quan träng 1.3 Mét sè nghiªn cøu vỊ cấu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ cửa hàm dới vĩnh viễn: 1.3.1 Các phơng pháp nghiên cứu cấu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm cửa hàm dới vĩnh viễn: Để nghiên cứu cấu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ vĩnh viễn nói chung cửa hàm dới vĩnh viễn nói riêng nhà nghiên cứu sử dụng phơng pháp khác nh: chụp X quang răng, cắt lát ngang qua chân mũi khoan hay đĩa cắt, khử khoáng cắt lát ngang qua chân răng, khử khoáng làm răng- bơm mực Phơng pháp chụp X quang có hai loại: chụp thể sống (in vivo) chụp thể sống (in vitro) Đối với phơng pháp chụp X quang thể sống để thấy rõ đợc hệ thống ống tuỷ phải chụp hai phim: phim chụp thẳng phim chụp tách tia, chếch 20 phía gần Theo Lay quan sát phim X quang mà thấy hình ảnh ống tuỷ mờ hay không rõ nên mở rộng phía lỡi để tìm ống tuỷ thứ hai [70] 129 Đánh giá số lợng ống tuỷ: Các bác sĩ nha khoa điều trị tuỷ cho bệnh nhân chụp phim trớc điều trị (thờng phim chụp sau ổ với tia thẳng) phim sau điều trị Với đặc điểm RCHDVV cã tõ 11,4% ®Õn 41% hai OT [26], mét èng phía môi ống phía lỡi, để xác định có OT thứ hai hay không chụp phim X quang cho tất bệnh nhân nghiên cứu: phim chụp thẳng phim chụp chếch 20 phía gần Kết 64 phim chơp th¼ng chØ phim cã hai OT, chiÕm tû lệ 1,6% 64 phim chụp tách tia cã phim cã hai OT chiÕm tû lÖ 12,5% Do trớc tiến hành điều trị tuỷ nha sỹ nên cân nhắc có mặt OT thứ hai, để xác định đợc OT nha sỹ cần thiết phải chụp phim, phim chụp thẳng phim chụp chếch 20 phía gần Đánh giá tình trạng vùng cuống răng: Nghiên cứu thực điều trị tuỷ không phẫu thuật cho tất bệnh lý tuỷ (trừ trờng hợp viêm tuỷ có hồi phục) bệnh lý vùng cuống RCHDVV, xác định mức độ tổn thơng vùng cuống trớc sau điều trị phim X quang chia làm mức độ: bình thờng, tổn thơng không rõ ranh giới tổn thơng rõ ranh giới Cách chia giống trờng Đại học Nha khoa Brazin [53] Kết phân bố bệnh nhân theo tình trạng vùng cuống ban đầu nh sau: vùng cuống bình th- 130 ờng chiếm 20,3%, tổn thơng không rõ ranh giới chiếm 10,9% tỉn th¬ng râ ranh giíi chiÕm 68,8% Theo Midori tỉn thơng vùng cuống trớc điều trị RCGHDVV chiếm 63,6 % RCBHDVV 64,6 % [97] Kết tơng tự với kết nghiên cứu Midori Kết hàn ống tuỷ phim X quang chụp chếch 20 phía gần sau điều trị Quan sát phim X quang chụp thẳng trớc điều trị thấy có có hai OT, phim chụp tách tia (chếch 20 phía gần) cho thấy số lợng có hai OT Có hai trờng hợp phim chụp tách tia không phát đợc OT thứ hai nhng quan sát phim thấy đờng viền chân 1/3 không rõ, nên thực tạo hình OT thực cách mở đờng vào OT mở rộng phía lỡi, nên phát hai trờng hợp có OT thứ hai Có thêm hai trờng hợp lèn nhiệt dọc nên chất hàn chui đợc vào OT thứ hai Nh sau hàn có 12 có hai OT Theo Wu lèn nhiệt dọc hiệu lèn ngang RCHDVV [119], [121] Nhận xét phù hợp với kết nghiên cứu Sự khác biệt số lợng có hai OT phim chụp thẳng trớc điều trị phim chụp tách tia sau điều trị có ý nghĩa thống kê, điều thấy rõ cần thiết phải chụp phim X quang tách tia trớc điều trị để xác định có hay không OT thứ hai Phân loại theo Vertucci dựa vào phim X quang sau hàn 131 Kết nghiên cứu sau hàn cho thấy có đủ phân loại Vertucci Loại I chiếm nhiều 81,2%, loại III 8,7%, loại II 4,7%, loại IV V 3,1% So sánh với bảng 1.4 loại I cao hơn, loại II thấp Vertucci Al-Qudah nhng cao Ashofteh, loại III thấp Vertucci Ashofteh nhng cao Al-Qudah, loại IV thấp Al-Qudah nhng cao Vertucci Ashofteh, loại V thấp Ashofteh AlQudah Qua điều trị tuỷ 64 cửa hàm dới nhận thấy loại III loại khó tạo hình hàn OT Đối với OT loại III tạo hình phải bẻ cong đầu tất dụng cụ nong giũa, đa dụng cụ miết vào thành OT để làm OT phía (phía môi), rút quay ngợc đầu cong dụng cụ phía từ từ đa dụng cụ vào OT miết vào thành phía để tạo hình OT phía (phía lỡi) 4.2.2 Kết điều trị sau tuần : Có nhiều yếu tố liên quan đến kết điều trị nh có mặt tổn thơng vùng chóp, tình trạng tuỷ trớc điều trị, phạm vi chất lợng hàn OT, chất lợng phục hồi thân [87][47] Kết điều trị chung sau tuần: 132 Với 64 điều trị tuỷ cho kết sau tuần: Tèt chiÕm tû lƯ 92,1%, trung b×nh chiÕm tû lƯ 4,7% chiếm tỷ lệ 3,1% Có kiểm tra lợi không sng, bình thờng không đau, nhng cho nhai thử gõ dọc bệnh nhân thấy đau nên xếp vào loại trung bình Có hai sau hàn bệnh nhân thấy đau liên tục, có khám thấy lợi đỏ cho bệnh nhân dùng thuốc, hai đánh giá kết Kết điều trị sau tuần theo tơng quan chất hàn: Kết đợc hàn tới cuống cho kết tốt chiếm tỷ lệ 100% Tỷ lệ thành công nhóm hàn thừa 66,7%, trờng hợp hàn thiếu thành công Tỷ lệ thất bại nhóm hàn thiếu cao 66,7% Với kết nhận thấy hàn thừa hay hàn thiếu dẫn đến điều trị tuỷ thất bại Điều phù hợp với nhận xÐt cđa Seltzer vµ Orstavik vµ Spielman [82][84][97] Theo Ingle tỷ lệ thành công nhóm hàn thừa cao nhóm hàn thiếu [54] Sjogren lại cho tỉ lệ thành công thấp hàn cuống [108] Theo Iwu có trờng hợp chụp phim sau hàn cho kÕt qu¶ tèt nhng thùc tÕ cã vi khuÈn theo vết rạn nứt chân răng, hay trình tạo hình OT đẩy chất bẩn chóp răng[62] 133 4.2.3 Kết điều trị sau năm: Kết chung sau năm: Thời điểm xác định điều trị tuỷ thành công hay thất bại? Theo Richard khoảng thời gian tháng thời điểm hợp lý để đánh giá kết điều trị cho hầu hết bệnh nhân Có chứng rõ chứng minh tổn thơng phim X quang không thay đổi hay tăng kích thớc sau năm điều trị coi nh thất bại Theo tác giả sau tháng tổn thơng hay thu nhỏ nên theo dõi thêm, tổn thơng trớc điều trị lớn khả lành thơng lâu [87] Theo Stabholz thời gian theo dõi kết điều trị tuỷ từ tháng đến 24 tháng đáng tin cậy [101] Theo Ingle số lợng bệnh nhân theo đợc thời gian theo dõi dài vô nhỏ, đối tợng nghiên cứu làm tỷ lệ thành công tăng cao thực tế [54] Tôi chọn thời điểm đánh giá kết điều trị tuỷ sau năm Kết là: tỷ lệ thành công 90,6%, tỷ lệ nghi ngờ 3,15% tỷ lệ thất bại 6,25% Theo Adenubi tỷ lệ thành công cửa bệnh nhân dới 16 tuổi 88,2 % [17] Theo Nguyễn Hồng Vân tỷ lệ thành công nhóm cửa 91,67 % [13] Nh kết nghiên cứu cao h¬n cđa Adenubi, nhng thÊp h¬n cđa Ngun Hång Vân Tuy nhiên tác giả đánh giá chung nhóm cửa, không nói rõ hàm hay dới 134 Kết điều trị liên quan đến tuổi: Theo kết nghiên cứu: tỷ lệ thành công cao nhóm tuổi 27- 49, có trờng hợp thất bại nhóm tuổi 49 Theo Grossman tuổi cao tỷ lệ thành công giảm [46] nhng Storms lại thấy ngợc lại [103] Ingle số tác giả khác lại cho tuổi không ảnh hởng đến kết điều trị tuỷ [59] Nh kết phù hợp với nhận xét Grossman nhng khác biệt ý nghĩa thống kê tỷ lệ thành công nhóm tuổi Kết điều trị liên quan đến giới: Theo kết nghiên cứu: tỷ lệ thành công bệnh nhân nữ cao bệnh nhân nam, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê Theo Seltzer Storms giới tính yếu tố ảnh hởng bệnh căn, bệnh sinh, mô bệnh học bệnh lý tuỷ bệnh lý cuèng ë hai giíi nh [97], [103] Nhng Ingle lại cho tỷ lệ thành công nam nữ khác nhau, nhng không đa giải thích [59] Kết điều trị liên quan tới bệnh lý: 135 Kết thành công nhóm viêm tuỷ cấp 88,9%, sau tỷ lệ thành công nhóm viêm quanh cuống mạn tính Theo Nguyễn Hồng Vân tỷ lệ thành công nhóm viêm tuỷ cấp cao [13] Có khác biệt kết với tác giả tác giả nghiên cứu tất răng, nghiên cứu nhóm cửa hàm dới, hình thái cửa hàm dới phức tạp nên điều trị hay gặp thất bại [21] Theo kết nghiên cứu tỷ lệ thành công nhóm tuỷ hoại tử thấp 75% Theo Sjogren tỷ lệ thành công viêm tuỷ cấp 96 %, tuỷ hoại tử 86 %, theo tác giả nguyên nhân thất bại cao tuỷ hoại tử vi khuẩn tồn OT, nơi mà dụng cụ không tiếp xúc đợc [107] Kết phï hỵp víi nhËn xÐt cđa Sjogren Seltzer cho r»ng mức độ tổn thơng trớc điều trị gián tiếp ¶nh hëng tíi kÕt qu¶ [97] Theo Grossman tû lƯ thành công nhóm viêm tuỷ cấp nhóm tuỷ hoại tử khác biệt có ý nghĩa thống kê [46] Kết điều trị liên quan tới số lợng ống tuỷ: Theo kết nghiên cứu tỷ lệ thành công nhóm OT 90,4%, ë nhãm hai OT lµ 91,7% ë nhãm hai OT trờng hợp thất bại Có trờng hợp phim X quang chụp tách tia trớc điều trị phát hai OT xếp phân loại III Vertucci, sử dụng phơng pháp lèn dọc nhng 136 hàn đợc ống tuỷ thứ hai, sau năm kiểm tra X quang hình ảnh vùng cuống bình thờng nhng bệnh nhân có cảm giác ê ăn đồ nóng, xếp trờng hợp nµy vµo nhãm nghi ngê Theo Weine nÕu mét hai OT đợc chuẩn bị tốt, lỗ chóp đợc hàn kín coi nh trám bít ống tuỷ thành công [116], ngợc lại Bejnamin cho OT điều trị, mô tuỷ OT thứ hai giải phóng chất độc đến phía dây chằng quanh nh tổn thơng vùng cuống chắn xảy điều trị tuỷ coi nh thất bại [26] Theo Nguyễn Dơng Hồng nhóm cửa cách chóp chân mm ống tuỷ phức tạp, thông đợc ống tuỷ phụ [6] Theo Ashofteh nên chia loại III làm hai loại nhỏ, tiểu loại loại III hai OT nèi víi ë mm-3 mm tõ chãp ch©n răng, tiểu loại loại III hai OT hợp vùng lỗ chóp chân răng, tiểu loại hàn OT, OT thứ hai nối trực tiếp với mô quanh cuống qua lỗ chóp chân mà không đợc hàn dẫn đến thất bại [20] Tôi điều trị thành công tiểu loại hai, phim X quang trớc điều trị có tổn thơng vùng cuống này, X quang sau năm vùng cuống hoàn toàn lành thơng Kết điều trị liên quan đến phân loại Vertucci: Tôi hàn đợc đủ phân loại OT theo Vertucci lâm sàng Kết nghiên cứu tỷ lệ thành công loại III 137 80%, tỷ lệ thành công thấp phân loại Vertucci, tỷ lệ thành công loại II, IV, V đạt 100% Theo Weine sau hàm lớn cửa hàm dới dễ thao tác điều trị tuỷ nhng hình thái hệ thống ống tuỷ phức tạp nên điều trị tuỷ khó [115] loại III loại khó điều trị tuỷ phân loại Vertucci OT thuộc loại có miệng vào sau chia thành hai OT đoạn chóp chập lại thành OT, dụng cụ khó đa vào ống tuỷ thứ hai Thất bại điều trị tuỷ hay gặp loại [116] Kết phù hợp với nhận xét Weine Do việc sử dụng X quang để phát ống tuỷ thứ hai chuẩn bị ống tuỷ áp dụng việc làm ống tuỷ theo nguyên tắc sinh học nguyên tắc hoá học, sử dụng dung dịch hipoclorit 5.0% với EDTA để tăng cờng thêm hiệu diệt vi khuẩn lấy hết lớp mùn ngà bẩn ống tuỷ, đặc biệt nơi dụng cụ không tiếp xúc đợc 4.3 Nhận xét hình thái ống tuỷ đợc điều trị tuỷ: Hình thái hệ thống ống tuỷ cửa hàm dới theo Vertucci hai nhóm nghiên cứu: Mô cứng tuỷ tạo nên hình thái khác [38] Vertucci phân ống tuỷ nhóm cửa dới làm loại [111] 138 Kết nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ phơng pháp khử khoáng cắt lát ngang nghiên cứu lâm sàng cho thấy có đủ loại hình thái hệ thống ống tuỷ giống phân loại Vertucci Tuy nhiên phân bố loại hai nhóm nghiên cứu khác nhau, nhng khác ý nghĩa thống kê Tỷ lệ số loại I nhóm nghiên khử khoáng cắt lát 80%, nhóm nghiên cứu lâm sàng 81,3%, có OT Trong có hai OT phân loại III chiếm nhiều hai nhóm nghiên cứu Điều phù hợp với nhận xét Vertucci Madeira ống tuỷ thờng phân nhánh đoạn giữa, 1/3 cuối OT phân nhánh Số lợng ống tuỷ hai nhóm nghiên cứu: Kết nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ phơng pháp khử khoáng cắt lát ngang cho thấy có hai OT chiếm 20 % Kết điều trị tuỷ hàn đợc 18,8% có hai OT Kết thấp so với kết nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ Điều phù hợp với nhận xét Neo, tác giả nhận thấy tỉ lệ hai OT đợc tìm thấy cửa hàm dới lâm sàng so với nghiên cứu phi lâm sàng [83] Kết nghiên cứu lâm sàng phi lâm sàng cho thấy nhóm có OT chiếm chủ yếu, tỷ lệ 139 có hai OT cao Green [43] Bardelli [23] nhng thấp Vertucci [111] Số lỗ chóp hai nhóm nghiên cứu: Theo kết nghiên cứu tỷ lệ có hai lỗ chóp hai nhóm nghiên cứu 6,3%- 8,3%, tỷ lệ có hai lỗ chóp nhóm nghiêm cứu lâm sàng thấp Theo nghiên cứu Al-Qudah có 8,7% có hai lỗ chóp riêng biệt, theo Benjamin có 1,3% có hai lỗ chóp riêng biệt Nh kết tỷ lệ có hai lỗ chóp hai nhóm nghiên cứu cao Benjamin thấp Al-Qudah Có khác biệt có lẽ cỡ mẫu, phơng pháp nghiên cứu chđng téc 140 KÕt ln Nghiªn cøu cÊu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm cửa hàm dới: Qua nghiên cứu cấu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ 60 cửa hàm dới rút kết luận sau: Có 80 % cửa hàm dới có ống tuỷ 20% cửa hàm dới có hai ống tuỷ Do trớc điều trị tuỷ nhóm cửa hàm dới bác sĩ nha khoa cần lu ý sù cã mỈt cđa èng tủ thø hai Nhất thiết phải chụp phim tách tia chếch 20 phía gần để xác định có hay không ống tuỷ thứ hai 8,3% có hai lỗ chóp riêng biệt (Loại IV Loại V Vertucci), hàn ống tuỷ nên sử dụng phơng pháp lèn nhiệt dọc để vật liệu hàn chảy vào ống tuỷ thø hai T«i nhËn thÊy ë nhãm hai èng tủ ống tuỷ chủ yếu phân nhánh đoạn (Loại III chiếm tỷ lệ nhiều 8,3%) Trong trờng hợp không chụp đợc phim X quang tách tia để xác định ống tuỷ thứ hai, điều trị tuỷ thờng ống tuỷ phía môi dễ tìm thấy, dụng cụ nong giũa sâu vào 1/3 ống tuỷ rút bẻ cong đầu dụng cụ hớng phía môi, đa lại vào ống tuỷ để xác định xem có ống tuỷ thứ hai hay không Mặt cắt ngang ống tuỷ có hình dạng chủ yếu hình ovan, tạo hình ống tuỷ nên miết dụng cụ sát thành ống tuỷ, nhiên có số trờng hợp dụng cụ không tiếp xúc đợc 141 với thành ống tuỷ- trờng hợp ống tuỷ có mặt cắt hình ovan dài có eo, làm ống tuỷ phải kết hợp sử dụng dung dịch NaClO với dung dịch khác nh EDTA Kích thớc gần xa kích thớc trong- trung bình nhóm cửa nhỏ cửa bên, nhiên khác ý nghĩa thống kê Kích thớc gần xa trung bình nhóm cửa 0.269 mm nhóm cửa bên 0.257 mm Kích thớc gần xa trung bình 1/3 dới ống tuỷ nhóm ống tuỷ 0,27 mm nhóm hai èng tủ lµ 0,19 mm Nh vËy dơng tèi thiểu để tạo hình ống tuỷ cửa cửa bên đoạn chóp với ống tuỷ số 30 nhóm hai ống tuỷ số 20 Nghiên cứu lâm sàng: Qua nghiên cứu điều trị tuỷ 64 cửa hàm dới rút kết luận sau: Nhóm tuổi phải điều trị tuỷ nhiều 49, bệnh nhân nam nữ tơng đơng, họ đến đổi màu với nguyên nhân chủ yếu chấn thơng sang chấn khớp cắn Mỗi bệnh nhân cho chụp hai phim X quang trớc điều trị: phim chụp thẳng có 98,4% có ống tuỷ 1,6% có hai ống tuỷ, phim chụp chếch 20 phía gần có 87,5% có ống tuỷ 12,5% có hai ống 142 tuỷ Điều khẳng định tầm quan trọng việc chụp phim X quang tách tia để xác định ống tuỷ thứ hai Răng cửa hàm dới có có hai ống tuỷ ống tuỷ thứ hai ống phía lỡi nằm dới thuỳ phía lỡi, mở đờng vào ống tuỷ phải mở phía rìa cắn để dụng cụ tạo hình dễ dàng đến phần chóp răng, đặc biệt quan sát phim chụp tách tia trớc điều trị thấy đờng viền chân không rõ nên mạnh dạn mở rộng phía lỡi, thực tế lâm sàng phát thêm hai cã èng tủ thø hai nhê më réng vỊ phÝa lỡi Với phơng pháp lèn nhiệt dọc thành công hàn đợc có ống tuỷ loại V( Loại phân nhánh 1/3 cuối ống tuỷ) Răng cửa hàm dới với hình thái ống tuỷ phức tạp, hay phân nhánh nên phơng pháp lèn nhiệt dọc hiệu phơng pháp hàn khác Kết điều trị sau năm: Thành công 90,6%, nghi ngờ 3,15% thất bại 6,25% Nhận xét hình thái ống tuỷ đợc điều trị tuỷ: Cấu trúc hình thái ống tuỷ nhóm cửa hàm dới đa dạng phức tạp Tôi hàn đợc phân loại Vertucci lâm sàng Loại I chiếm chủ yếu 81,2% loại có miệng OT lỗ chóp 143 Loại II, III, IV, V chiếm 18,2%, loại có hai OT Khi điều trị tuỷ nhóm áp dụng kỹ thuật chụp phim X quang tách tia, tạo hình ống tuỷ mở rộng phía lỡi với phơng pháp hàn nhiệt dọc hàn đợc 12 Kết giống với số có hai ống tuỷ phơng pháp khử khoáng cắt lát ... nghiªn cứu cấu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ cửa hàm dới vĩnh viễn: 1.3.1 Các phơng pháp nghiên cứu cấu trúc giải phẫu hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm cửa hàm dới vĩnh viễn: Để nghiên cứu. .. cửa hàm dới vĩnh viễn Tôi chọn đề tài: Nghiên cứu điều trị nội nha đánh giá kết đối chứng hệ thống hình thái ống tuỷ nhóm cửa hàm dới vĩnh viễn với mục tiêu sau: Xác định cấu trúc giải phẫu hình. .. Loại IV Hình 1.9: Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm cửa hàm dới theo Albou [15] 18 Phân loại Vertucci: Năm 1974 Vertucci nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ tất hai hàm Sau nghiên cứu