TÌNH HÌNH NHIỄM HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) TRÊN BỆNH NHÂN đến KHÁM BỆNH lây TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH dục tại BỆNH VIỆN DA LIỄU hà nội (12008 102008)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Human Papilloma virus (HPV) loại virus gây nên nhiều bệnh cảnh lâm sàng da niêm mạc hạt cơm da; sùi mào gà sinh dụchậu môn [68,69] Trong nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, nhiễm HPV nguyên nhân thường gặp nam nữ Nhiều nghiên cứu giới Việt Nam xác định lây nhiễm HPV từ mẹ sang con, có mối liên quan người mẹ nhiễm HPV với bệnh u nhú quản [9] Hiện nay, HPV nhà khoa học đặc biệt quan tâm tính chất gây bệnh nghiêm trọng Các nghiên cứu dịch tễ học, huyết học, mô bệnh học đặc biệt sinh học phân tử khẳng định HPV virus gây ung thư người HPV gây nên hàng chục loại u, ung thư đặc biệt nghiêm trọng u, ung thư quan sinh dục ung thư cổ tử cung phận ung thư vòm họng, thực quản, đường hô hấp Một số type HPV nguyên nhân gây nên ung thư cổ tử cung phụ nữ Một nghiên cứu 932 bệnh nhân ung thư cổ tử cung 22 quốc gia cho thấy: ADN HPV diện 99,7% mẫu bệnh phẩm [75] Theo nghiên cứu tình hình bệnh nhân nhiễm HPV Viện Da liễu Quốc gia giai đoạn 2000 – 2006 cho thấy: số bệnh nhân đến khám điều trị Viện Da liễu Quốc gia nhiễm HPV có biến chứng ung thư tế bào vảy dẫn đến tử vong ngày gia tăng [16] Nghiên cứu hệ gien xác định có 140 type HPV, 30 – 40 type gây bệnh hậu môn, sinh dục, 15 - 20 type có khả gây ung thư cổ tử cung Có hai type đặc biệt nguy hiểm khẳng định HPV 16 HPV 18 Đây hai type thường gây ung thư cổ tử cung hầu hết nơi giới Tại Việt Nam, phần lớn ung thư cổ tử cung phát giai đoạn muộn, trình diễn tiến từ nhiễm virus đến ung thư thường lâu dài, trung bình tiến triển từ loạn sản nhẹ, vừa, nặng đến ung thư chỗ (giai đoạn tổn thương phục hồi) đến ung thư xâm nhập kéo dài từ 10-20 năm [18] Đây điều kiện thuận lợi cho việc sàng lọc ung thư cổ tử cung Sàng lọc phát nhóm người có nhiều nguy mắc ung thư cổ tử cung nhằm giúp cho việc điều trị hiệu ung thư giai đoạn sớm tổn thương tiền ung thư [19] Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung (PAP Smear) ngày cải tiến ngày phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung có hiệu Tại nước phát triển, xét nghiệm coi phương pháp sàng lọc Xét nghiệm thực 1-2 lần/năm năm 1lần phụ nữ có quan hệ tình dục 65 tuổi HPV loại virus phát triển thực nghiệm không phát xét nghiệm huyết học Sự nhận diện định type HPV vào phân tích Acid Nucleic Trong năm gần đây, việc áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử để phát HPV, đặc biệt định type nguy cao gây ung thư cổ tử cung trở nên phổ biến Kỹ thuật PCR có độ nhạy độ đặc hiệu cao ngày ứng dụng rộng rãi giới [14,30] Sự phối hợp kỹ thuật sinh học phân tử phát nhiễm HPV xét nghiệm tế bào học sàng lọc phát sớm góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung Với mong muốn góp phần đánh giá tình hình nhiễm HPV xác định type HPVcó nguy cao gây ung thư cổ tử cung bệnh nhân nhiễm HPV Hà Nội, tiến hành nghiên cứu đề tài: Tình hình nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) bệnh nhân đến khám bệnh lây truyền qua đường tình dục Bệnh viện Da liễu Hà Nội (1/2008 – 10/2008) Với mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm HPV chung tỷ lệ nhiễm type HPV nguy cao gây ung thư cổ tử cung: HPV 16 HPV 18 Tìm hiểu mối liên quan nhiễm HPV với số yếu tố nguy tổn thương cổ tử cung CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử phát HPV Từ thời Hy lạp cổ, tổn thương u sùi (sùi mào gà) phận sinh dục mô tả giống dâu Cuối kỷ 19, số tác giả mô tả biểu tế bào học tổn thương hạt cơm da sùi mào gà giống [63] Sau người ta gây bệnh thực nghiệm da cách cấy bệnh phẩm lấy từ tổn thương sùi mào gà qui đầu [63] Năm 1949, Straus CS sử dụng kính hiển vi điện tử phát nguyên nhân gây bệnh hạt cơm da virus Năm 1954, Beutner CS chứng minh bệnh sùi mào gà bệnh lây truyền qua đường tình dục Năm 1969, Dunn CS phát phân tử virus tương tự tổn thương sùi mào gà Cấu trúc sùi mào gà tế bào da chồng lên có nhiều virus Cuối thập niên 1970, gien virus nhân thành công vi khuẩn Trong suốt thập niên 80, nghiên cứu virus gây u sùi khuyến khích phân tích Ngày nay, có nhiều nghiên cứu liên quan virus gây u sùi với ung thư, đặc biệt ung thư cổ tử cung [39] 1.2 Đặc điểm sinh vật học HPV 1.2.1 Phân type HPV Papillomavirus (PV) thành viên họ Papovavidae PV tìm thấy nhiều lồi động vật có vú, có người Tính đặc hiệu theo lồi gây bệnh PV cao, khó tìm thấy type PV loài lại gây bệnh cho loài khác PV gây bệnh cho người gọi Human papillomavirus (HPV) HPV thích ứng biểu mơ vảy niêm mạc, gây tăng sinh tế bào biểu mô đường sinh dục, hậu môn, vùng mũi, họng, hạ hầu, quản, thực quản PV chia làm siêu nhóm (super-groups), siêu nhóm A (còn gọi alpha), siêu nhóm B (còn gọi beta, bao gồm phân nhóm B1 B2), siêu nhóm G (còn gọi siêu nhóm gamma), siêu nhóm E bao gồm phân nhóm Mu Nu Trong siêu nhóm A nguyên nhân gây nên ung thư cổ tử cung chứa khoảng 60 thành viên Các type HPV nhóm beta, gamma, Mu Nu chủ yếu gây nhiễm da HPV coi type, chuỗi gien L1 hệ gien không khác 10% Tuy nhiên có nhiều trường hợp, phân type HPV không dựa vào chênh lệch phần trăm nucleotid chuỗi gien L1, mà phải xem xét thêm đặc tính gây bệnh type [40,41] 1.2.2 Hình thái, cấu trúc HPV HPV có kích thước nhỏ, khoảng 55 nm, khơng có vỏ ngồi (envelope) Dưới kính hiển vi điện tử, HPV trơng giống bóng gơn, nằm cạnh theo tập hợp (Hình 1.A) Vỏ capsid cấu tạo 72 capsomer Mỗi đơn vị capsomer chứa loại protein capsid L1(layer 1), L2 (layer 2) Pentamer L1 thành phần protein chủ yếu vỏ capsid, gọi lớp vỏ lớn, có cấu trúc khối từ đơn vị góc cạnh (Hình 1.B) Kề cận L1 protein cấu trúc L2 , gọi lớp vỏ bé, gồm nhiều đơn vị xếp lớp theo (12 đơn vị / virus) [43] A B Hình 1.1: Hình thái, cấu trúc HPV A) Tập hợp HPV quan sát kính hiển vi điện tử B) Mơ hình khơng gian ba chiều HPV 1.2.3 Hệ gien HPV Genome HPV phân tử ADN kép, khép vòng, dài khoảng 8000 cặp nucleotid (bp), liên kết với nhiều phân tử protein kiềm Các khung đọc mở (ORF-Open Reading Flame) mã hóa cho tồn protein HPV nằm mạch ADN Genome HPV mã hóa cho 8-10 protein Theo chức năng, genome phân chia làm phân vùng quan trọng: - Phân vùng thứ nhất: Vùng điều hòa ngược, khơng có chức mã hóa, có độ dài 400-1000 cặp bazơ- bp, có chức điều hồ chép nhân lên virus, vùng điều hoà lớn, vùng có chứa promoter p97 tiểu phần khởi động, tiểu phần kích hoạt số vùng gien câm [33] Phân vùng có hệ số biến đổi nucleotid cao nhiều so với vùng khác hệ gien HPV - Phân vùng thứ hai: Vùng gien sớm, chứa khung đọc mở có gien ký hiệu E (early region), gồm gien: E1, E2, E4, E5, E6 E7, sản phẩm protein chúng trợ giúp cho nhân lên ADN virus, tham gia chế hình thành ung thư cổ tử cung - Phân vùng thứ ba: Vùng gien muộn (late region), gồm gien mã hóa cho protein cấu trúc L1 L2, protein cấu trúc vỏ capsid virus tạo nên 72 capsomer Dựa trình tự gien E6, E7 L1 để phân loại HPV thành type khác [43] Hình 1.2: Giản đồ genome HPV 1.3 Vài nét dịch tễ học nhiễm HPV 1.3.1 Đường lây truyền xâm nhập HPV Đường lây truyền HPV chủ yếu qua da niêm mạc thơng qua tổn thương nhỏ khó nhận thấy HPV nguyên thường gặp gây nên nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục đồng giới khác giới Không HPV gây nhiễm hậu mơn, quan sinh dục ngồi mà nơi có liên quan trực tiếp gián tiếp âm đạo, cổ tử cung, hậu môn, niệu đạo bị nhiễm HPV QHTD đường miệng gây lây nhiễm HPV thơng qua niêm mạc miệng từ HPV lan tới vùng mũi, họng, hạ hầu, vùng hô hấp trên, quản, thực quản HPV gây lây nhiễm từ mẹ sang con, người mẹ bị nhiễm HPV trình sinh nở lây bệnh cho dẫn tới bệnh u nhú quản trẻ sơ sinh Sự lây nhiễm HPV thường xuất phụ nữ trẻ phụ nữ có nhiều bạn tình, mắc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, nạo hút thai nhiều lần, sinh nhiều con, suy giảm miễn dịch Điều giải thích thể thiếu nữ chưa trưởng thành, bảo vệ niêm mạc âm đạo chưa tốt, tổn thương niêm mạc viêm nhiễm điều kiện thuận lợi để virus xâm nhập Người ta cho rằng, thể tiềm ẩn HPV nhiều thể nhìn thấy hàng trăm lần Có thể nhiễm HPV từ sinh hay từ nhỏ Trong đa số người nhiễm HPV sinh dục, có số phát triển thành bệnh nhìn thấy [17,19] Ước tính chung, có khoảng 50% nam nữ tuổi hoạt động tình dục bị nhiễm HPV Vào độ tuổi 50, 80% phụ nữ bị nhiễm HPV đường sinh dục Hầu hết nhiễm HPV khơng có triệu chứng tự khỏi Chính vậy, người nhiễm HPV khơng nhận biết tình trạng nhiễm HPV họ tiếp tục làm lây truyền HPV sang bạn tình [39] 1.3.2 Tình hình nhiễm HPV giới Theo điều tra quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), tỷ lệ nhiễm HPV phụ nữ toàn cầu dao động khoảng 9-13%, (nghĩa 10 phụ nữ bị nhiễm HPV) Có vào khoảng 630 triệu phụ nữ giới nhiễm HPV, tỷ lệ cao thấy nước Châu phi Zimbabwe lên tới 41,6% Một số nước Châu Á có tỷ lệ nhiễm HPV tương ứng Trung Quốc 18 %, Ấn Độ 16,9 %, Hàn Quốc 10,4% [11] Độ tuổi nhiễm HPV thay đổi tùy địa phương Ở Phần Lan, nhiễm HPV thường xảy độ tuổi từ 20-29 Nghiên cứu 10.758 phụ nữ tuổi từ 20-29 Susanne (K Kjaer) Copenhagien tỷ lệ nhiễm HPV 14% Anna (R.Giuliano) vùng biên giới Hoa Kỳ- Mexico tỷ lệ nhiễm HPV 14,4% nhóm 2319 phụ nữ từ 15-79 tuổi [71] 1.3.3 Tình hình nhiễm HPV Việt Nam Việt Nam nằm khu vực nước phát triển, xét nghiệm sàng lọc HPV thực nên báo cáo trường hợp bệnh mắc thường thực tế Chưa có tài liệu chương trình sàng lọc mang tính quốc gia tình hình nhiễm HPV phụ nữ Việt Nam công bố Tuy nhiên, qua số liệu ghi nhận từ số đề tài nghiên cứu thí điểm Hà Nội TP Hồ Chí Minh cho thấy, số phụ nữ nhiễm HPV huyện Sóc Sơn, Hà Nội 1,8% phụ nữ quận 10, TP Hồ Chí Minh 9,9% [27,64] 1.4 Bệnh lý nhiễm HPV 1.4.1 Các bệnh cảnh lâm sàng HPV gây nên Hiện nay, có 140 type HPV xác định xếp thành nhóm theo bệnh cảnh lâm sàng sau: Bảng 1.1: Các type HPV bệnh cảnh lâm sàng có liên quan Typea HPV: Các bệnh cảnh lâm sàng: Hạt cơm bàn tay, bàn chân 1, 2, 4, 63 Hạt cơm thông thường 2, 1, 7, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 65, 77, 3, 4,10, 28 Hạt cơm phẳng 3, 10, 26, 27, 28, 38, 41, 49, 75, 76 Loạn sản thượng bì dạng hạt cơm 5,8,9,12,14,15,17,19,20-25,36,47,50 Sùi mào gà, U nhú quản 6, 11 Giảm sản biểu mô miệng 13, 32 U gai sừng 37 Ung thư tế bào gai da 38, 41, 48 U nhú miệng, vòm mũi 57, 72,73 Sẩn dạng Bowen 16, 18, 33, 39 10 Hạt cơm sắc tố 65 U nhú âm hộ 70 U Buschke Lowenstein 6,11 Tân sản nội biểu mô cổ tử cung Nguy thấp 6, 11, 42, 43, 44, 46, 74 Nguy cao 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 59, 66 Ung thư cổ tử cung a 16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 Màu nhạt thể xuất so với màu đậm“ 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV Ngay sau vào tế bào chủ, HPV nhân lên theo q trình biệt hóa tế bào phát triển tiến đến bề mặt biểu bì Trong lớp nền, nhân lên virus khơng có hiệu quả, virus tồn dạng thể bổ sung (episome) Sự nhân lên HPV phụ thuộc vào chế phiên mã tế bào biểu mô da niêm mạc Những hạt thể virus trưởng thành thấy lớp tế bào bề mặt [46] Các tế bào biệt hoá Nhân lên lần Các tế bào sinh sản Duy trì Nhân lên lần Hình 1.3: Sơ đồ nhân lên HPV Quá trình nhân lên HPV theo giai đoạn biệt hoá tế bào chủ từ tế bào chúng sinh sản tiến lên lớp Đối với HPV nhóm nguy thấp gây nhiễm tế bào da niêm mạc (mụn cóc hay hạt cơm), ADN virus khơng gắn vào genome tế bào mà 59 Figueroa (1995) [45] 39% 66% Cao Kim Chúc (2008) 27,3% 13% 17% 8,9% 10,8% 12,5% Nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân ≤ 30 tuổi nhiễm HPV chiếm tỷ lệ 40,3%, bệnh nhân cần thiết tiếp tục theo dõi định kỳ sàng lọc ung thư cổ tử cung xét nghiệm tế bào học để phòng ngừa sớm nguy ung thư cổ tử cung 4.3.2 Nhiễm HPV với trình độ học vấn, nghề nghiệp Bảng 3.6 cho thấy đối tượng có trình độ học vấn thấp tỷ lệ nhiễm HPV cao Còn theo Kết nghiên cứu Nguyễn Trọng Hiếu Nguyễn Thị Thuỳ [12], theo Eileen Franceschi [44,67] trình độ học vấn cao tỷ lệ nhiễm HPV cao Trong nghiên cứu chúng tơi đối tượng có trình độ học vấn thấp tập trung chủ yếu nhóm làm nghề massage, nhóm bệnh nhân có tiền sử QHTD nhiều bạn tình, lý mà tỷ lệ nhiễm HPV nhóm đối tượng cao Thực chất theo trình độ học vấn nghề nghiệp có liên quan với tỷ lệ nhiễm HPV có mối quan hệ với tiền sử QHTD đối tượng nghiên cứu 4.3.3 Nhiễm HPV với tiền sử quan hệ tình dục Khi tìm hiểu mối liên quan tỷ lệ nhiễm HPV yếu tố bạn tình nghiên cứu khác thấy: Vũ Thị Nhung khảo sát 1500 phụ nữ lứa tuổi 18-69 thời gian 2005-2006 Quận 10-TPHCM cho biết người có nhiều bạn tình có khả nhiễm HPV cao gấp 4,31 lần phụ nữ có QHTD với người [23] Nguyễn Trọng Hiếu, Nguyễn Thị Thùy nghiên cứu 1122 phụ nữ quận nội thành TP HCM vào năm 2004 cho biết tỷ lệ nhiễm HPV người có nhiều bạn tình cao bạn tình lần [12] Tác giả nước Figueroa, Mindaugas [45,58] 60 cho đối tượng có hai bạn tình vòng 12 tháng thời điểm nghiên cứu có tỷ lệ mắc HPV cao đối tượng có bạn tình Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ nhiễm HPV nhóm có bạn tình 13,2% , nhóm có từ hai bạn tình trở lên 10,6% [bảng 3.8] Để bệnh nhân nói tiền sử QHTD liên quan đến yếu tố bạn tình thân họ khơng dễ dàng, vấn đề tế nhị, đối tượng nghiên cứu phụ nữ thu thập thơng tin hình thức vấn trực tiếp Có nhiều bệnh nhân nghiên cứu hỏi bạn tình họ có nghi ngờ bạn tình họ có QHTD khơng an tồn với người khác Tuy nhiên, thơng tin khó kiểm chứng Kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt với kết luận tác giả nước nước ngồi Tuy nhiên, thấy nghiên cứu có khác biệt vậy, sau xác định 38 đối tượng nhiễm HPV nghiên cứu, vấn sâu 31 đối tượng nhóm có bạn tình thấy có 8/31 đối tượng cho bạn tình họ có quan hệ tình dục khơng an tồn với người khác 31 đối tượng không thường xuyên sử dụng bao cao su QHTD với bạn tình Theo chúng tơi đánh giá mối liên quan tiền sử quan hệ tình dục với nhiễm HPV, nên xem xét đến tiền sử QHTD bạn tình đối tượng nghiên cứu Thông tin thu thập từ việc vấn sâu thấy đối tượng nghiên cứu có bạn tình, bạn tình họ có QHTD khơng an tồn với người khác thân họ có khả bị lây nhiễm HPV từ bạn tình 4.3.4 Nhiễm HPV với tuổi lần đầu quan hệ tình dục Nhóm có QHTD lần đầu ≤ 20 tuổi có tỷ lệ nhiễm HPV 13,9%, nhóm tuổi từ 21-25 13,1%, nhóm tuổi từ 26 trở lên 6,6% [bảng 3.9] 61 Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả nước [12], [23] số tác giả nước nghiên cứu Molano [59] cho phụ nữ có QHTD sớm, nguy nhiễm HPV cao Điều giải thích thể thiếu nữ chưa trưởng thành, bảo vệ niêm mạc âm đạo chưa tốt nên dễ bị nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Các tổn thương niêm mạc viêm nhiễm điều kiện thuận lợi để HPV xâm nhập Hiện Việt Nam tiến hành triển khai tiêm vaccin phòng nhiễm HPV cho trẻ gái từ tuổi trở lên cho phụ nữ 26 tuổi Vaccin có tên Gardasil vaccin tứ giá xem biện pháp phòng ngừa đột phá ung thư CTC bệnh lý liên quan đến HPV Tuy nhiên, việc tiêm phòng phạm vi tương đối hẹp thành phố lớn Điều giải thích cơng tác tuyên truyền y tế kiến thức liên quan đến bệnh lý nhiễm HPV chưa cao, đặc biệt ý thức việc tiêm phòng cho trẻ gái từ chưa có QHTD người dân nhiều hạn chế, giá liều vaccin lại cao so với điều kiện kinh tế thu nhập bình quân người dân Như vậy, để nhiều số trẻ gái Việt nam tiêm vaccin phòng UTCTC vấn đề cần phải chờ thêm thời gian Trong đó, theo báo cáo GS-TS Nguyễn Bá Đức, Viện trưởng Viện phòng chống ung thư: Việt Nam UTCTC đứng thứ hai sau ung thư vú, chiếm 15% tổng số loại ung thư nữ Phần lớn UTCTC phụ nữ Việt Nam phát giai đoạn muộn, tỷ lệ sống năm 50% Thực tế thêm lần khẳng định vai trò quan trọng việc phát sớm tình trạng nhiễm HPV PCR sàng lọc UTCTC TBH Tại nước phát triển, tỷ lệ UTCTC ngày giảm thực việc sàng lọc UTCTC có hiệu 62 4.3.5 Nhiễm HPV với tiền sử thai nghén Nhóm đối tượng chưa mang thai lần có tỷ lệ nhiễm HPV 18.7%, nhóm mang thai có tỷ lệ nhiễm HPV 10,04% [bảng 3.10] Nghiên cứu phù hợp nghiên cứu Nguyễn Trọng Hiếu Đinh Thị Thuỳ [12], Molano [59] phụ nữ chưa mang thai lần có tỷ lệ nhiễm HPV cao phụ nữ sinh đến hai 4.3.6 Nhiễm HPV với biểu lâm sàng Nghiên cứu chưa xác định HPV type HPV type 11 CTC Khi HPV xâm nhập vào vùng da niêm mạc sinh dục chúng tồn gây bệnh nhiều vị trí khác có CTC Như có triệu chứng lâm sàng tình trạng nhiễm HPV (sùi mào gà), bệnh nhân cần điều trị tổn thương sùi HPV gây nên mà sau cần có theo dõi định kỳ tình trạng nhiễm HPV CTC Bảng 3.11 cho thấy nguy đối tượng nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng sùi mào gà âm đạo phận sinh dục ngồi có khả nhiễm HPV CTC cao gấp 8,49 lần so với nhóm đối tượng khơng có triệu chứng 4.3.7 Nhiễm HPV với tình trạng viêm Bằng phương pháp nhuộm Gram soi trực tiếp 300 bệnh nhân nghiên cứu, phát 245 trường hợp bệnh nhân viêm mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục viêm nguyên khác [bảng 3.13] Trong 38 bệnh nhân nhiễm HPV 36 bệnh nhân có viêm phát xét nghiệm vi sinh Trong số 36 bệnh nhân viêm có bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục (4 nấm, lậu, trichomonas), có 29 bệnh nhân viêm nguyên khác [bảng 3.16] 63 Một số nghiên cứu khác thực cộng đồng nghiên cứu huyện Sóc Sơn, đưa tỷ lệ nhiễm HPV 1,8% Trong nghiên cứu cho tỷ lệ nhiễm HPV 12,7% Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy có mối liên quan nhiễm HPV nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Cũng chọn mẫu ban đầu mà tỷ lệ nhiễm HPV nghiên cứu cao nghiên cứu cộng đồng [12, 23, 64] Nhóm bệnh nhân có viêm có nguy nhiễm HPV cao gấp 4,56 lần so với nhóm bệnh nhân không viêm Như vậy, bệnh nhân có nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục việc kiểm tra tình trạng nhiễm HPV cổ tử cung nên làm 4.4 Chẩn đoán nhiễm HPV PCR xét nghiệm tế bào học cổ tử cung Trong 300 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 38 bệnh nhân xác định nhiễm HPV PCR bệnh nhân xác định nhiễm HPV tế bào học cổ tử cung [bảng 3.14] Toàn bệnh nhân nằm nhóm bệnh nhân phát PCR, 30 bệnh nhân lại không phát xét nghiệm tế bào học cổ tử cung Thực tế tiến hành xét nghiệm tìm HPV tế bào học, hình ảnh tế bào bóng giống hình ảnh tế bào người có thai dùng thuốc tránh thai Tuy nhiên, xác định kỹ phân biệt Theo tác giả Francisco nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HPV 498 phụ nữ Mehico năm 2006 nhận thấy tỷ lệ nhiễm HPV xét nghiệm tế bào học cổ tử cung thấp nhiều so với kỹ thuật sinh học phân tử [56] Từ kết thấy kỹ thuật sinh học phân tử phát nhiễm HPV ưu điểm so với kỹ thuật tế bào học cổ tử cung Tuy nhiên, số 38 bệnh nhân xác định nhiễm HPV kỹ thuật PCR có bệnh nhân nhiễm HPV xác định tế bào học cổ tử cung Hơn nữa, xét nghiệm tế bào học đơn giản, rẻ tiền, dễ thực nên phương pháp cần áp dụng để sàng lọc phát sớm bất thường cổ tử cung 64 4.5 Nhiễm HPV với loạn sản tế bào CTC Bằng phương pháp tế bào học cổ tử cung, phát 13 bệnh nhân có bất thường nhân tế bào, tế bào nhỏ bình thường, nhân to chất nhiễm sắc bắt màu không đều, bệnh nhân xác định có loạn sản tế bào cổ tử cung, điều trị theo đơn kiểm tra lại phiến đồ âm đạo sau tháng điều trị Sau làm lại xét nghiệm tế bào học có bệnh nhân có tế bào CTC trở bình thường viêm kích thích phản ứng, 10 bệnh nhân tế bào bất thường xác định tân sản nội biểu mô độ thấp [LSIL] Trong 38 bệnh nhân nhiễm HPV có bệnh nhân loạn sản chiếm tỷ lệ 7,9%, 262 bệnh nhân khơng nhiễm HPV có bệnh nhân có loạn sản chiếm tỷ lệ 2,7% Như vậy, bệnh nhân nhiễm HPV phát có loạn sản tế bào CTC cao gấp lần bệnh nhân không nhiễm HPV [bảng 3.15] Khi bị nhiễm HPV type nguy cao gây ung thư cổ tử cung (type 16, 18…) ADN virus có khả tích hợp vào tế bào, tồn lâu dài, gây rối loạn sinh sản tế bào, tạo tổn thương từ loạn sản nhẹ, đến loạn sản vừa, loạn sản nặng, ung thư cổ tử cung UTCTC loại ung thư điều trị khỏi hồn toàn phát sớm Thời gian từ tế bào cổ tử cung biến đổi bị ung thư khoảng 10 đến 15 năm, việc phát sớm tình trạng loạn sản cổ tử cung đặc biệt từ mức độ nhẹ (LSIL) có lợi cho người bệnh Như vậy, phối hợp kỹ thuật sinh học phân tử PCR nhằm xác định có mặt virus HPV kỹ thuật tế bào học nhằm xác định loạn sản tế bào cổ tử cung nên làm 65 KẾT LUẬN Nghiên cứu tình hình nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) 300 bệnh nhân nữ đến khám bệnh lây truyền qua đường tình dục Bệnh viện Da liễu Hà Nội (1/2008 – 10/2008), xin đưa số kết luận sau: Tỷ lệ nhiễm HPV nghiên cứu:  Tỷ lệ nhiễm HPV chung: Trong 300 bệnh nhân nghiên cứu có 38 bệnh nhân nhiễm HPV, tỷ lệ nhiễm HPV 12,7%  Tỷ lệ nhiễm HPV type 16 HPV type 18: Tỷ lệ nhiễm riêng HPV type 16 7,9% Tỷ lệ nhiễm HPV type 16 HPV type 18 7,9% Tỷ lệ nhiễm riêng HPV type 18 0% Tỷ lệ nhiễm HPV type khác 84,2% Mối liên quan nhiễm HPV với số yếu tố nguy tổn thương cổ tử cung  Nhiễm HPV với số yếu tố nguy cơ: Nhiễm HPV với tuổi : Tỷ lệ nhiễm HPV giảm dần theo tuổi, nhóm bệnh nhân ≤ 20 tuổi có tỷ lệ nhiễm HPV cao chiếm 27,3% Nhiễm HPV với tuổi lần đầu có quan hệ tình dục: Nhóm bệnh nhân quan hệ tình dục lần đầu ≤ 20 tuổi có tỷ lệ nhiễm HPV cao Nhiễm HPV với tiền sử mang thai: 66 Nhóm bệnh nhân chưa mang thai lần có tỷ lệ nhiễm HPV cao gấp 2,06 lần nhóm có hai Nhiễm HPV với chẩn đốn lâm sàng: Nhóm bệnh nhân chẩn đốn lâm sàng có sùi mào gà âm đạo phận sinh dục ngồi có khả nhiễm HPV cổ tử cung cao gấp 8,49 lần so với nhóm bệnh nhân khơng có triệu chứng Nhiễm HPV với tình trạng viêm: Nhóm bệnh nhân có viêm cổ tử cung mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục viêm nguyên khác có nguy nhiễm HPV cao gấp 4,67 lần so với nhóm bệnh nhân khơng viêm  Nhiễm HPV với tổn thương cổ tử cung: Bệnh nhân nhiễm HPV có tổn thương loạn sản tế bào cổ tử cung cao gấp lần bệnh nhân không nhiễm HPV 67 KIẾN NGHỊ  Kỹ thuật sinh học phân tử có độ xác cao nên áp dụng rộng rãi bệnh viện tuyến Thành phố để phát sớm tình trạng nhiễm HPV cho phụ nữ xác định type HPV nguy cao gây ung thư cổ tử cung Trong nghiên cứu, xác định HPV type 16 HPV type 18, type HPV khác có nguy cao gây ung thư cổ tử cung gặp nên xác định tiếp  UTCTC loại ung thư chữa khỏi hồn tồn phát sớm Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung xét nghiệm sàng lọc đơn giản có giá trị nên triển khai tuyến y tế sở  Cần lồng ghép chương trình giáo dục sức khoẻ sinh sản với xét nghiệm sàng lọc UTCTC phòng chống nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục  Cần đẩy mạnh công tác tuyên truyền để người hiểu tầm quan trọng lợi ích phòng chống ung thư cổ tử cung tiêm phòng vaccine BỆNH VIỆN DA LIỄU HÀ NỘI KHOA XÉT NGHIỆM Phiếu thu thập thông tin (Người bệnh khám bệnh LTQĐTD) Mã số: I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Tuổi: .…………… Điện thoại liên lạc: Địa chỉ: Số nhà: ………Thôn, phố:……… … Xã, phường:………… Huyện, Quận: Tỉnh, Thành phố: …………… Nghề nghiệp:Nông dân o; Công nhân o; Cán o; TP khác o; Trình độ học vấn: Đại học,trên đại học: o; Trung học PT, TH sở: o; Trung cấp, cao đẳng: o; Tiểu học trở xuống: o; II Các yếu tố nguy cơ: Tuổi bắt đầu có QHTD: Dưới 20: o; Từ 20-25: o; Từ 26-30:o; Trên 30: o; Số lần mang thai: o; Số con: Chưa có con: o; Nạo, sảy thai: Có o; Một đến hai con: o; Trên con: o; Khơng: o ; Nếu có: số lần o; Tiền sử mắc bệnh LTQĐTD: Có o; Khơng o; Nếu có, mắc bệnh sau đây: Lậu: o; Nấm: o; Trichomonas: o; HIV: o; Giang mai: o; Herpes: o; Chlamydia: o; Bệnh khác: o; Tiền sử QHTD : Một bạn tình: o; Trên hai bạn tình: o; I Chẩn đoán lâm sàng:………………………………………………… ………………………………………………………………………………… IV KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM: Kết xét nghiệm TBH: Không viêm: o; Có viêm: o; Có tế bào lạ: o; Kết xét nghiệm PCR: Nhiễm HPV: o; Không nhiễm HPV: o; Hà nội, ngày Tháng Năm 2008 Hà nội, ngày Tháng Năm 2008 Bác sỹ khám bệnh Trưởng khoa xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử phát HPV .4 1.2 Đặc điểm sinh vật học HPV 1.2.1 Phân type HPV 1.2.2 Hình thái, cấu trúc HPV 1.2.3 Hệ gien HPV 1.3 Vài nét dịch tễ học nhiễm HPV .7 1.3.1 Đường lây truyền xâm nhập HPV 1.3.2 Tình hình nhiễm HPV giới .8 1.3.3 Tình hình nhiễm HPV Việt Nam 1.4 Bệnh lý nhiễm HPV 1.4.1 Các bệnh cảnh lâm sàng HPV gây nên .9 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV .10 1.4.3 Nhiễm HPV ung thư cổ tử cung .11 1.5 Chẩn đoán nhiễm HPV 13 1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 13 1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 14 1.6 Điều trị nhiễm HPV 15 1.6.1 Mục đích điều trị 15 1.6.2 Điều trị với tổn thương da HPV gây nên .16 1.6.3 Điều trị sớm ung thư cổ tử cung 16 1.7 Đáp ứng miễn dịch tự nhiên HPV 16 1.8 Phòng nhiễm HPV 17 1.8.1 Phòng không đặc hiệu 17 1.8.2 Phòng đặc hiệu 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu .19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .19 2.2 Phương tiện vật liệu nghiên cứu .19 2.2.1 Phương tiện vật liệu cho kỹ thuật PCR 19 2.2.2 Phương tiện vật liệu sử dụng cho kỹ thuật tế bào học 21 2.2.3 Phương tiện vật liệu cho kỹ thuật xét nghiệm vi sinh 21 2.3 Phương pháp cỡ mẫu nghiên cứu 22 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .22 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .22 2.4 Kỹ thuật nghiên cứu 24 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân .24 2.4.2 Kỹ thuật xác định HPV PCR .24 2.4.3 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh 31 2.4.4 Kỹ thuật xét nghiệm tế bào học cổ tử cung 33 2.5 Phương pháp xử lý số liệu .35 2.6 Các yêu cầu đạo đức nghiên cứu 35 2.7 Địa điểm nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 37 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo tuổi bắt đầu có QHTD 39 3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử QHTD .40 3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mang thai 40 3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 41 3.2 Tình trạng nhiễm HPV phát PCR 42 3.2.1 Tỷ lệ nhiễm HPV chung nghiên cứu 42 3.2.2 Tỷ lệ nhiễm HPV type nguy cao HPV 16 HPV 18 43 3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm tuổi .45 3.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo trình độ học vấn 45 3.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nghề nghiệp 46 3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm có tiền sử QHTD 47 3.2.7 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm tuổi bắt đầu có QHTD .47 3.2.8 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo tiền sử mang thai 48 3.2.9 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo triệu chứng lâm sàng .48 3.3 Kết xét nghiệm tế bào học 49 3.4 Kết xét nghiệm vi sinh vật 50 3.5 Nhiễm HPV xác định PCR tế bào học cổ tử cung 51 3.6 Nhiễm HPV với loạn sản tế bào cổ tử cung 51 3.7 Nhiễm HPV với tình trạng viêm xác định xét nghiệm vi sinh 53 Chương 4: BÀN LUẬN .54 4.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 54 4.1.1 Tuổi 54 4.1.2 Nghề nghiệp, trình độ học vấn 54 4.1.3 Một số đặc điểm liên quan đến QHTD .55 4.2.Tỷ lệ nhiễm HPV .55 4.2.1 Tỷ lệ nhiễm HPV chung 55 4.2.2 Tỷ lệ nhiễm HPV type 16, 18 57 4.3 Nhiễm HPV số yếu tố nguy 58 4.3.1 Nhiễm HPV với tuổi 58 4.3.2 Nhiễm HPV với trình độ học vấn, nghề nghiệp 59 4.3.3 Nhiễm HPV với tiền sử quan hệ tình dục 59 4.3.4 Nhiễm HPV với tuổi lần đầu quan hệ tình dục 60 4.3.5 Nhiễm HPV với tiền sử thai nghén .62 4.3.6 Nhiễm HPV với biểu lâm sàng .62 4.3.7 Nhiễm HPV với tình trạng viêm 62 4.4 Chẩn đoán nhiễm HPV PCR xét nghiệm tế bào học cổ tử cung 63 4.5 Nhiễm HPV với loạn sản tế bào CTC .64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... tử cung bệnh nhân nhiễm HPV Hà Nội, tiến hành nghiên cứu đề tài: Tình hình nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) bệnh nhân đến khám bệnh lây truyền qua đường tình dục Bệnh viện Da liễu Hà Nội (1/2008... nữ có quan hệ tình dục, đến khám phụ khoa bệnh viện Da liễu Hà Nội thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 10/2008 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân khẳng định nghi ngờ nhiễm HIV - Bệnh nhân có... tránh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Tuy nhiên, vấn đề sử dụng bao cao su QHTD khơng an tồn giúp cho việc phòng chống nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục mà khơng tránh lây nhiễm