Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh khe hở môi vòm miệng ở trẻ đến khám và điều trị tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội và hiệu quả can thiệp (2019 2021)

Để việc điều trị có hiệu quả cho trẻ mắc khe hở môi vòm miệngKHMVM đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ không chỉ của một chuyên khoa mà làphối hợp của nhiều khoa, ngành bác sỹ chẩn đoán hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi (KHM) và khe hở vòm miệng (KHVM) là những loại dị tậtbẩm sinh rất phổ biến vùng hàm mặt Thống kê trên thế giới cũng như ở ViệtNam tỷ lệ này thay đổi trong khoảng 1/700 - 1/1000, tùy theo vùng địa lý và dântộc [1], [2], [3], [4] Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới năm 2000, trongkhoảng 2 phút sẽ có một trẻ sinh ra bị dị tật khe hở môi hoặc khe hở vòm miệng[5] Nghiên cứu của tác giả James A.O năm 2009 tại Mỹ trong 3.989.527 trẻ sơsinh, tỷ lệ trẻ bị KHM là 0,09% [6] Ở Việt Nam, tình hình trẻ em bị KHM,KHVM chiếm tỷ lệ 0,1 - 0,2% trẻ sơ sinh [7] Theo Lâm Hoài Phương, cho biếtước tính mỗi năm có khoảng 3.000 trẻ em sinh ra bị khe hở môi, hở vòmmiệng (trung bình cứ 500 em mới sinh thì có 1 em mắc)

Nếu không được điều trị sớm và đúng cách thì dị tật này sẽ ảnh hưởngrất lớn lên sự phát triển về thể chất, cũng như tinh thần của trẻ, chưa kể đến sựsuy sụp của cha mẹ và gia đình trẻ, vì thế ảnh hưởng chung đến sự phát triểncủa xã hội Để việc điều trị có hiệu quả cho trẻ mắc khe hở môi vòm miệng(KHMVM) đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ không chỉ của một chuyên khoa mà làphối hợp của nhiều khoa, ngành (bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, bác sỹ sản khoabác sỹ phẫu thuật hàm mặt, bác sỹ nhi khoa, bác sỹ dinh dưỡng, bác sỹ taimũi họng, KTV điều trị phát âm, nha sĩ, bác sỹ chỉnh nha, bác sỹ tâm lý…).Ngoài ra không thể thiếu được sự hợp tác chặt chẽ từ phía gia đình bệnh nhân.Việc điều trị toàn diện cho trẻ có khe hở môi vòm miệng hiện nay cònchưa hợp lý Các nhà phẫu thuật hiện nay đang đi sâu vào việc tạo hình lại cáckhe hở môi và vòm miệng cho trẻ mà quên đi cần có sự hợp tác của các nhàkhoa học khác nhàm giúp trẻ tái hòa nhập cộng đồng, như việc trẻ phát âmcũng như từng bước hòa đồng vào các hoạt động của trẻ cùng trang lứa

Các nhà khoa học cần giúp cha mẹ trẻ có cái nhìn thực tế hơn hiểu biếtsâu hơn về các dị tật của trẻ, từ đó đưa ra các giải pháp giúp cha mẹ trẻ thựchiện tốt từ việc chăm sóc, cho ăn lúc trẻ chưa phẫu thuật cho đến việc giúp trẻchuẩn bị tâm lý cho suốt quá trình sau phẫu thuật đến khi trẻ vị thành niên.Gia đình trẻ cần hoàn toàn tuân thủ toàn bộ quá trình điều trị Vì đây là việckéo dài gồm nhiều giai đoạn, mất rất nhiều thời gian Để thực hiện được tốtcần sự cố gắng của cha mẹ và đặc biệt là sự hợp tác của trẻ Việc điều trị baogồm cả phẫu thuật thuật cho trẻ cũng như điều trị tâm lý cho cha mẹ cần thựchiện ngay từ khi mẹ mang thai, luôn có cán bộ tâm lý giúp mẹ vượt qua từngthời kỳ của thai ngén cũng như sinh con sau này.

Nhận thấy mức độ hiểu biết của gia đình trẻ cũng như các phương phápđiều trị sau phẫu thuật cho trẻ còn nhiều thiếu sót, nó ảnh hưởng nhiều tới kếtquả chữa bệnh cũng như sự phát triển toàn diện tâm sinh lý cho trẻ Do tính

bức thiết đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh khe hở môi- vòm miệng ở trẻ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội và hiệu quả can thiệp (2019- 2021)” với 2 mục tiêu

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và yếu tốt liên quan của bệnh khe hở môi vòm miệng ở trẻ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội (2019- 2021).

2 Đánh giá kết quả can thiệp điều trị và phục hồi chức năng cho trẻ được phẫu thuật khe hở môi vòm miệng tại Bệnh viện.

3 Bước đầu giải trình tự xác định gen đột biến ở nhóm trẻ có khe hở môi vòm miệng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khe hở môi vòm miệng là gì?

Khe hở môi vòm miệng là một dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

Hở môi là trạng thái mà các khe hở bộ phận của môi trong quá trình pháttriển bào thai không kết dính lại với nhau (hay không mất đi) cho đến khi trẻđược sinh ra

Hở vòm miệng là trạng thái cho đến khi trẻ được sinh ra các điểm lồivòm miệng không kết dính lại với nhau

Do đó, bất cứ đứa trẻ nào cũng có khả năng bị dị tật khe hở môi vòmmiệng [16]

Hình 1.1

1.2 Nguyên nhân khe hở môi vòm miệng

Hiện tại, người ta chưa xác định rõ được nguyên nhân sâu xa gây ra tìnhtrạng khe hở môi vòm miệng Nhưng nhận thấy có những yếu tố gây bệnhthường gặp Và chia khe hở môi vòm miệng thành hai nhóm lớn:

KHMVM trong hội chứng và KHMVM không trong hội chứng [3]

- KHMVM trong hội chứng: nguyên nhân di truyền, tuổi mẹ

- KHMVM không trong hội chứng: đa nguyên nhân

+ Liên quan đến nhiều gen (cao huyết áp, đái tháo đường )

+ Liên quan đến yếu tố môi trường (rượu, thuốc lá, thuốc )

+ Acid folic: tác dụng phòng ngừa

+ Sử dụng vitaminA liều cao

+ Yếu tố vật lý: phóng xạ, tia X

+ Yếu tố hóa học: thuốc trừ sâu, asen, chất độc hại

+ Yếu tố sinh học: virus

+ Tâm lý của mẹ

Theo Rosenthal, nguyên nhân ngoại lai chiếm 70% trường hợp (kể cảnhững yếu tố không biết), còn 30% là nguyên nhân nội tại Theo Gabka phântích 2500 bệnh án KHM và KHVM, thấy [7]

Không thấy nguyên nhân: 23,2%

Di truyền: 15,1%

Hoảng sợ chung: 10,9

Mẹ trên 40 tuổi: 6,7

Nhiễm độc nhau thai: 6,7

Hay chảy máu khi có thai: 5,1%

Mắc bệnh do virus thời kỳ có thai: 3,4%

1.3 Phôi thai học quá trình hình thành môi - vòm miệng

1.3.1 Phôi thai học quá trình hình thành môi - vòm miệng tiên phát [7]

Sự phát triển của môi bắt đầu vào đầu tuần thứ tư (ngày 28) của phôi Ởcực đầu của phôi là nụ mũi trán, bên dưới nụ có một khe lớn đó là miệngnguyên thuỷ, nụ hàm trên và nụ hàm dưới

Nụ mũi trán sau này sẽ hình thành ba nụ: ở hai bên là nụ mũi ngoài, ởgiữa là nụ mũi trong Sự phân chia nụ mũi trán thành các nụ mũi là do sự cómặt của màng khứu giác Nụ mũi trong cũng được chia đôi bởi rãnh mũi trán

Hiện tượng dính các thành biểu bì của các nụ và sự hàn gắn các nụ vớinhau trong quá trình trung bì hoá hình thành nên môi, mũi, vòm miệng tiên phát.

- Nụ mũi ngoài: giới hạn bên ngoài của màng khứu giác, hình thành nêncánh mũi và phía bên của mũi

- Nụ mũi trong: giới hạn bên trong của màng khứu giác, hình thành nênsống mũi và trụ mũi

- Nụ hàm trên: hình thành nên môi trên và phần trên của má

- Nụ hàm dưới: hình thành nên môi dưới, cằm và phần dưới của má

1.3.2 Phôi thai học quá trình thành vòm miệng thứ phát [7]

Sau lỗ mũi tiên phát, một nụ từ vùng giữa của trần hốc miệng và từthành sau của vách ngăn mũi tiên phát sẽ phát triển để hình thành vách ngănmũi thứ phát

Hai nụ ngang trước gọi là nụ khẩu cái

Hai nụ ngang sau là nụ chân bướm hàm

Những nụ này dính với nhau ở đường giữa theo thứ tự từ trước ra sau,sau đó quá trình trung bì hoá để hình thành vòm miệng thứ phát

1.4 Cơ chế hình thành khe hở môi - vòm miệng

Để giải thích cơ chế bệnh sinh KHM-VM, người ta dùng thuyết nụ mầmcủa Rathke (1832), Dursy (1869), và His (1888) Về sau các tác giả Victor Veau(1930), Fleishman (1915), Politzer (1935) bổ sung thêm thuyết tường chìm

1.4.1 Thuyết " Nụ mầm" : giải thích quá trình hình thành môi và vòm miệng do

các nụ mặt giáp dính với nhau Dưới tác động của các yếu tố ngoại lai hoặcnội tại làm cho quá trình trung bì hóa không xảy ra giữa các nụ mặt nên chúngkhông giáp dính với nhau sẽ tạo thành các khe hở [7], [14]

* Khe hở môi

Vào tuần lễ thứ 3 của bào thai, khi bào thai to 10mm, ở cung mang I vìkhối não và tim phát triển nhanh, giữa hai khối đó xuất hiện một chỗ lõm gọi

là hốc miệng nguyên thủy Ở quanh hốc miệng nguyên thủy xuất hiện 5 nụgọi là những nụ mặt gồm 1 nụ trán ở trên, 2 hàm trên ở hai bên và 2 nụ hàmdưới ở phía dưới.

Sau đó nụ trán chia làm hai nụ gọi là nụ mũi phải và nụ mũi trái, mỗi

nụ mũi phải và trái lại chia thành hai nụ mũi trong và mũi ngoài cách nhaubởi rãnh khứu

Những nụ hàm trên phát triển về phía đường giữa với nụ mũi trong vốndài hơn nụ mũi ngoài và làm cho rãnh khứu hẹp lại thành lỗ mũi

Hai nụ mũi trong bên phải và bên trái dính nhau ở đường giữa

Như vậy, môi trên đã hình thành bởi sự giáp dính của các nụ hàm trên +mũi trong + mũi trong + hàm trên

Hai nụ hàm dưới gắn với nhau ở đường giữa và nụ hàm trên gắn với nụhàm dưới, như vậy hốc miệng đã hoàn thành

Nụ hàm trên dính với nụ mũi trong tạo thành môi trên và xương ổ răngtrước lỗ khẩu cái trước (lỗ răng cửa) Nếu nụ hàm trên không dính với nụ mũitrong sẽ tạo nên khe hở môi trên

Nếu nụ hàm trên không dính với nụ mũi trong một bên sẽ hình thànhkhe hở môi một bên

Hình 1.2: Sự hình thành vòm miệng nguyên phát (Formation du palais

primaire)

Khe hở vòm miệng hình thành là do nụ ngang trước và nụ ngang sau bênphải hay bên trái không dính với nhau, có thể một phần hoặc toàn bộ

1.4.2 Thuyết tường chìm [7]

Theo nhóm tác giả Gian Todury, Vic tor Veau (1930), Fleishman (1915),Politzer (1935)

Môi trên không phải được tạo bởi các nụ mặt, mà ở mồi bên ổ miệng và

hố mũi nguyên thủy có bức tường dựng đứng của tổ chức ngoại bì Chính bứctường này vào tuần lễ thứ 3 của bào thai bị chọc thủng bởi tổ chức trung bìhình thành hàm ếch tiên phát

Tổ chức trung bì này có ba nguồn: hai nguồn bên và một nguồn giữa chânvách ngăn dưới, chính nó tạo ra mấu hàm trước Sự phát triển không đầy đủ của

tổ chức trung bì này sẽ phát sinh khe hở môi khép và khe hở môi một bên

Đó là sự tạo thành bình thường của vùng hàm mặt Nếu vì một lý do nào

đó quá trình này bị rối loạn sẽ hình thành các khe hở vùng hàm mặt

- Hai nụ hàm trên không dính với nụ mũi trong sẽ hình thành khe hở môimột bên hoặc khe hở môi khép

- Nụ hàm trên và nụ hàm dưới không dính với nhau sẽ sinh ra khe hởngang mặt

- Nụ hàm trên và nụ mũi ngoài không dính với nhau sẽ sinh ra khe hởmặt chéo.

- Hai nụ hàm dưới không dính với nhau sẽ sinh ra khe hở môi dưới

- Hai nụ ngang trước (nụ khẩu cái) không gắn với nhau sẽ sinh ra khe hởvòm miệng cứng

- Hai nụ ngang sau (nụ chân bướm khẩu cái) không gắn với nhau sẽ sinh

ra khe hở vòm miệng mềm

Lưu ý:

- Có thể có khe hở môi mà không có khe hở cung hàm, nhưng không thể

có trường hợp ngược lại

- Có thể có khe hở vòm miệng mềm mà không có khe hở vòm miệngcứng, nhưng ngược lại thì không thể

Hình 1.3 Sự hình thành vòm miệng thứ phát (Formation du palais

secondaire) [19]

1.5 Phân loại khe hở môi - vòm miệng

Từ trước đến nay, nhiều tác giả đưa ra cách phân loại khe hở môi - vòmmiệng dựa trên những cơ sở nhất định

1.5.1 Phân loại theo tổn thương giải phẫu [7], [14], [18]

Veau năm 1931 đã đề nghị một phân loại chia thành 4 nhóm

- Nhóm I: Khe hở chỉ có ở vòm miệng mềm

- Nhóm II: Khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng không vượt quá

lỗ răng cửa

- Nhóm III: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ một bên

- Nhóm IV: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ hai bên

1.5.2 Phân loại theo phôi thai học [7], [14], [26], [27]

Kernahan và Stark năm 1958 phân loại dựa trên lỗ răng cửa chia ranhgiới giữa vòm miệng tiên phát gồm môi, cung hàm và vòm miệng thứ phátgồm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm

Khe hở tiên phát: gồm khe hở môi và khe hở cung hàm

Khe hở môi:

+ Độ I: Khuyết môi đỏ, các bộ phận khác bình thường

+ Độ II: Khe hở tới ½ da môi, cơ vòng môi không bị chia hoàntoàn, cánh mũi không hoặc biến dạng rất ít, cung hàm bình thường.+ Độ III: Khe hở đến nền mũi, thường gọi là KHM toàn bộ, cánhmũi biến dạng, cung hàm không bị ảnh hưởng

Khe hở cung hàm:

+ Độ I: Có vết hằn ở cung răng cửa hàm trên

+ Độ II: Có khe hở vùng ổ răng

+ Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa

Khe hở thứ phát

Khe hở vòm miệng mềm

+ Độ I: Khe hở lưỡi gà

+ Độ II: Khe hở lưỡi gà và 1/3 vòm miệng mềm

+ Độ III: Khe hở vòm miệng mềm toàn bộ

Khe hở vòm miệng cứng

+ Độ I: Khe hở đến 1/3 sau vòm miệng cứng

+ Độ II: Khe hở đến 2/3 sau vòm miệng cứng

+ Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa

Khe hở phối hợp: gồm cả khe hở môi và vòm miệng một hoặc hai bên.Năm 1971 Kernahan đưa ra một sơ đồ phân loại và chia độ có tính chấtbiểu tượng và dễ nhìn hơn theo hình chữ Y.

Hình 1.4: Sơ đồ chữ Y của Kernahan [7]

- 1 và 4 tương ứng với môi

- 2 và 5 tương ứng với xương ổ răng

- 3 và 6 tương ứng với cung hàm trước lỗ răng cửa

- 7 và 8 tương ứng với vòm miệng cứng

- 9 tương ứng với vòm miệng mềm

Trên cơ sở sơ đồ chữ Y của Kernahan, Millard (1977) đã đưa ra sơ đồhình chữ Y cải tiến, sơ đồ này mô tả thêm về những ảnh hưởng của khe hởmôi lên nền mũi và cánh mũi

Hình 1.5: Sơ đồ chữ Y cải tiến của Millard [7]

1.6 Dịch tễ học của khe hở môi vòm miệng.

Những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt, chủ yếu là những khe hở ở vùngmặt, gây biến dạng mặt làm tổn thương đến tâm lý, thẩm mỹ và chức năng,chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại dị tật chung của cơ thể (khoảng 10%) [7].Theo Das (1995), Shaw (1991): đứa bé trai bị khe hở môi có hay không

có khe hở vòm miệng nhiều hơn bé gái, trong khi bé gái có nguy cơ cao bịkhe hở vòm miệng đơn thuần [14],[17]

Ở Đức, từ 1925-1958, thống kê toàn thể trẻ sơ sinh thì dị tật chung (ởchân, tay, thần kinh, tim, mạch máu lớn và hàm mặt) chiếm 0,6 - 2%, trong đó1/10 là khe hở bẩm sinh hàm mặt Ở Tiệp Khắc, cứ 200 trẻ sơ sinh, có 1 trẻ dịtật bẩm sinh chung (theo Burian)

Nói chung, trên thế giới cứ 1000 cháu mới sinh, thì có 1 cháu có dị tậtbẩm sinh vùng hàm mặt (tỷ lệ 0,1%) Tỷ lệ này có khác nhau ở mỗi nước và ởcác thời điểm khác nhau:

Ở Đức: Trước thế chiến thứ II: 1/1000

Sau thế chiến thứ II: 1/450

Tiệp Khắc: Đầu thế kỷ 20: 1/1000

Năm 1962: 1/750 (theo Burian)

Pháp: 1/ 942 (1927 theo Veau và Peron)

sử gia đình chiếm 0,001%, Các yếu tố căng thẳng lo âu trong 3 tháng đầu củathời kỳ thai ngén chiếm 0,048%, hôn nhân đồng giới có nguy cơ 0,02%

Ở Việt Nam, theo Bác sĩ Nguyễn Huy Cận, Viện bảo vệ bà mẹ trẻ em, tỷ

lệ cũng xấp xỉ 1/1000 (1996), BS Phạm Gia Đức: tỷ lệ 1/640 (1970) TheoMai Đình Hưng, Viện RHM Hà Nội, tỷ lệ 1/1211 (1980) theo Nguyễn Thị BáThanh -Viện phụ sản ở thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ 1/480 (1984)

Khe hở dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt là một bệnh khá phổ biến Nếu dân

số nước ta hiện nay là 80 triệu dân, tỷ lệ sinh đẻ là 3%, tỷ lệ dị tật bẩm sinhhàm mặt là 1/1000, thì hàng năm có khoảng 2400 cháu nhỏ ra đời có dị tậtbẩm sinh hàm mặt [8]

1.7 Nghiên cứu về tâm lý, hành vi của cha mẹ trẻ KHMVM

Trên thế giới cũng như Việt Nam các nghiên cứu trước đây chủ yếu về

xử lý các khiếm khuyết cũng như thị giác, các vấn đề về ăn nói phát âm Còn

thiếu rất nhiều các nghiên cứu về kinh nghiệm chăm sóc của cha mẹ đối vớitrẻ có khe hở môi vòm miệng Các nghiên cứu gần đây có đề cập đến kinhnghiệm của cha mẹ và toàn xã hội đối với việc chăm sóc nuôi dưỡng trẻ cókhe hở môi vòm miệng Theo Barbro Johansson và Karin C Ringsberg(2003) cha mẹ hầu hết là lo lắng, không coi con là người khuyết tật nhưngluôn chú ý đến dị tật cũng như sự khiếm khuyết của con trẻ Việc giáo dụctruyền thông cho các nhân viên y tế để thúc đẩy sự hiểu biết của cha mẹ làcách tốt nhất để giúp đỡ họ Đặc biệt có thể làm các chương trình giáo dục lớnqua thông tin đại chúng giúp xã hội có cái nhìn mới về vấn đề này Ngoài racần có các nghiên cứu mới về nhận thức của chính các nhân viên y tế đối vớiviệc chăm sóc nuôi dưỡng cho trẻ có khe hở môi vòm miệng.

Theo Goyal A, Jena AK, và Kaur M nghiên cứu trên 155 cha mẹ có trẻKHMVM tại Ấn Độ năm 2012 cho thấy việc cho trẻ ăn bằng thìa là phổ biếnnhất chiếm 57,74% đối với các trẻ dưới 6 tháng Với trẻ từ 6 tháng đến 1 tuổi

tỷ lệ này lên đến 71,42% Cách cho trẻ bú hoàn toàn bằng sữa mẹ thường phổbiến ở nhóm tuổi < 6 tháng với tỷ lệ 19,14% Theo Brine (1994) và Show(1999) nghiên cứu tại Anh nhận thấy việc cho trẻ bú bình có hiệu quả với chaimềm có thể ép được hơn là chai cứng

Theo M J Trenouth’ và A N Campbell Hầu hết cha mẹ đều có vấn đề

về nuôi con với số lần cho ăn và đặc biệt là thời gian cho ăn, chất lượng bữa

ăn 25% cha mẹ thiếu hiểu biết về số lượng thức ăn cho trẻ, trên 30% khôngbiết thiết lập mô hình cho trẻ ăn một cách bình thường Có đến 50 % cha mẹmuốn thay đổi phương pháp cho ăn từ một phương pháp đang áp dụng màkhông biết phải bắt đầu từ đâu Có 48% bà mẹ luôn cố gắng cho con búnhưng không ai trong số họ thành công, thời gian bú là khi nào và bú trongbao lâu cũng là vấn đề được rất nhiều bà mẹ than phiền Đại đa số các bà mẹ

tỏ ra không hài lòng với thông tin về chăm sóc điều trị cho trẻ khi họ còn nằm

viện, đến khi ra viên các bà mẹ cũng không thấy được tư vấn nhắc nhở gìthêm, chỉ có 2 trong số 25 bà mẹ được hướng dẫn chi tiết về điều này.

Marques và cộng sự chỉ ra rằng các vấn đề về cho ăn và tăng trưởng ởtrẻ sơ sinh kém có thể làm giảm lòng tự trọng của bà mẹ và dẫn đến trầm cảm

ở người mẹ Việc cho ăn kéo dài hàng giờ, những khó khăn về ăn uống liêntục trong giai đoạn đầu đời đã dẫn đến sự suy giảm đáng kể ở động cơ, ngônngữ và phát triển hành vi của trẻ Mar cũng cho rằng việc đánh giá sớm các

kỹ năng cho trẻ ăn và theo dõi thường xuyên sự phát triển của trẻ là rất quantrọng Việc này cần phải thực hiện ngay từ ban đầu bởi các chuyên gia và y tá

có kinh nghiệm và được đào tạo bài bản

Tôn giáo, tín ngưỡng văn hoá và sự khác biệt về nhân khẩu có thể cótác động rất lớn trong việc định hình phản ứng và thái độ của mọi người đốivới trẻ em có khe hở môi vòm miệng Huyền thoại và niềm tin dân gianthường đi cùng với sự ra đời của một trẻ bị KHMVM đặc biệt là ở Châu phi.Theo Akwasi Antwi Kusi nghiên cứu năm 2015 cho thấy tại châu phi 35%cha mẹ trẻ bị chế nhạo bởi xã hội khi trong gia đình có đứa trẻ có khe hở môivòm miệng Nghiên cứu cho thấy nền giáo dục của bà mẹ còn thấp, một số bà

mẹ vẫn tin rằng khe hở môi vòm miệng là do tình thần tà ác, yếu tố siêu nhiêntuy rằng họ là thiểu số với tỷ lệ thấp Hầu hết các bà mẹ đều hy vọng rằng các

em bé của sẽ có một cuộc sống bình thường sau khi phẫu thuật

Tại Việt Nam với mức độ hiểu biết trung bình, bố mẹ trẻ đang có cáinhìn chung chung về bệnh tật của trẻ Kiến thức mà họ có được dựa vàonhững biểu hiện bên ngoài, những gì đã diễn ra, và nhận thức một cách thụđộng Chưa phải là ý thức tự tìm hiểu thông tin một cách chủ động, tích cựchoặc tìm hiểu thông tin ở những nguồn tin chưa đầy Theo Trương Minh Nga

và Nghiêm Chi Phương cho thấy trình độ của cha mẹ trẻ KHMVM còn thấpcấp 2-3 chỉ có 77% Thu nhập trong gia đình trẻ chủ yếu là thấp Việc tiếp cận

với các thông tin đại chúng tìm hiểu về cách chăm sóc cho ăn hay điều trị chotrẻ chỉ đạt 4% Trong khi thực hiện nuôi dưỡng tốt cho trẻ chỉ có 8,8% bà mẹlàm được điều này Việc tự nguyện tìm hiểu các kiến thức về chăm sóc trẻtrước sinh chỉ đạt 29%, thực hiện siêu âm trước sinh từ 1 đến 2 lần có 40%.Thực trạng trên cho thấy vấn đề tuyên truyền giáo dục cho bà mẹ là rất quantrọng, chưa nói đến các cấp ban ngành còn cần có các chương trình tập huấnchi tiết đến các y tế thôn bản các cộng tác viên y tế để có thể đưa thông tinchính xác hiểu quả đến từng hộ gia đình có trẻ KHMVM.

1.8 Những vấn đề thường gặp ở trẻ khe hở môi vòm miệng.

Trẻ mắc bệnh khe hở môi hay hở vòm miệng thường dễ mắc các bệnhkhác như câm, điếc và khiếm khuyết khả năng nói Các bệnh về răng nhưthiếu, thừa, dị hình hay răng mọc lộn xộn cũng thường xảy ra trẻ khi sinh ramắc bệnh hở vòm miệng Nhiều trẻ bị khe hở môi hay hở vòm miệng đặc biệt

dễ bị nhiễm trùng tai [13]

Trẻ bị khe hở môi hay hở vòm miệng cũng gặp nhiềụ khó khăn khi ănuống, bú mớm Các bình sữa với núm vú đặc biệt có thể giúp trẻ bú dễ hơn.Trong một số trường hợp, trẻ mắc bệnh khe hở môi hay hở vòm miệng có thểphải cần đến vòm miệng giả để giúp trẻ có thể ăn uống được Ngoài ra ảnhhưởng của khe hở môi - vòm miệng đến sức khỏe toàn thân của trẻ

- Dị dạng phối họp

- Tâm lý

- Nhiễm trùng đường hô hấp trên

- Suy dinh dưỡng

- Rối loạn mọc, biến dạng cung hàm và sọ mặt

1.9 Điều trị khe hở môi vòm miệng

Nguyên tắc cơ bản của điều trị khe hở môi và vòm miệng Trong việcđiều trị các bệnh nhân khe hở bẩm sinh hàm mặt, phải phối họp nhiều chuyên

khoa Do đó, ngày nay có danh từ “Phức hợp điều trị bệnh nhân”[3] Trong đóchú ý cách thức điều trị, thời gian điều trị và sử dụng những kiến thức khoahọc hiện đại nhất, phức hợp điều trị gồm:

1.9.1 Thời gian điều trị thích hợp

Việc “điều trị phức hợp” này kéo dài từ khi mới sinh, đến tuổi trưởngthành khoảng 18 tuổi

Sau khi sinh, do có khe hở ở vòm miệng và xương hàm tạo sự thôngthương giữa hốc miệng và hốc mũi nên trẻ sẽ gặp khó khăn trong nuôi dưỡng(thường hay sặc trong quá trình bú sữa) Lúc này các bác sĩ sẽ lấy dấu vòmmiệng để làm máng bịt vùng hở, ngăn không cho sữa và thức ăn lạc vàođường thở đồng thời chỉnh sửa một phần cung hàm giúp cho phẫu thuật khe

hở vòm miệng sau này được dễ dàng hơn

Hình 1.6 Máng bịt (máng ăn) cho trẻ mắc khe hở môi vòm miệng [6]

Hoặc đối với những bị khe hở môi toàn bộ 2 bên, nhằm giữ mấu tiềnhàm không bị đưa ra trước quá nhiều người ta có thể dùng các loại dụng cụgiữ mấu tiền hàm

Hình 1.7 Băng giữ mấu tiền hàm[6]

Phẫu thuật đóng kín khe hở môi được tiến hành lúc trẻ từ sáu tháng tuổitrở lên, cân nặng đạt xấp xỉ lOkg Sau đó phẫu thuật đóng kín vòm miệng đượcthực hiện khi trẻ được 1,5 đến hai tuổi Phẫu thuật đóng kín khe hở là bướcđiều trị cơ bản đầu tiên trong toàn bộ quá trình điều trị cho trẻ bị khe hở môi vàvòm miệng Sau phẫu thuật, trẻ cần phải được khám dê luyện phát âm Đối vớitrẻ mắc bệnh khe hở môi-vòm miệng thì luyện phát âm là một vấn đề rất quantrọng vì nó ảnh hưởng lớn đến đời sống giao tiếp của trẻ sau này Đồng thời trẻcàn được khám định kỳ 6 tháng/lần để phát hiện và điều trị răng sâu

Tuy nhiên, thời gian này còn tùy thuộc vào từng trường hợp lâm sàng và

cơ địa của bệnh nhân

1.9.2 Điều trị chỉnh hình

Có nghĩa là săn sóc và điều chỉnh để mang lại khớp cắn bình thường, quacác giai đoạn phát triển xương hàm Điều trị này còn có tác dụng làm thay đổilphần vẻ mặt và tiếng nói của bệnh nhân

Quá trình phát triển xương hàm trên và xương hàm dưới ở trẻ bị khe hởmôi- vòm miệng không giống với các trẻ bình thường và cần được bác sĩchuyên khoa Nắn chỉnh Răng theo dõi Khuôn mặt điển hình của trẻ mắc bệnh

khe hở môi- vòm miệng là kém phát triển xương hàm trên, vẩu xương hàmdưới, tầng mặt giữa lép, răng cửa trên nằm ở phía trong răng cửa dưới (cắnngược), xoay răng Tất cả những triệu chứng đó cần được các bác sĩ nắnchỉnh răng khám và điều trị sớm ngay từ khi mới mọc răng vĩnh viễn Quátrình nắn chỉnh hàm và răng sẽ được kéo dài tới khi trẻ trưởng thành Cùngtrong thời gian này các bác sĩ nắn chỉnh răng sẽ phối hợp cùng các bác sĩ phẫuthuật thẩm mỹ để ghép xương và tạo dựng lại khuôn mặt hài hòa nhất chobệnh nhân [5].

1.9.3 Điều trị phát âm

Là công việc khó khăn và phức tạp, bắt đầu từ lúc biết nói, trước lúc điềutrị phẫu thuật Đây là giai đoạn rất khó thực hiện vì hiện nay đa phần các trẻ

có khe hở môi vòm miệng thường ở vùng sâu vùng xa Việc tiếp xúc với cán

bộ Y tế tại địa phương đã gặp rất nhiều khó khăn, trong khi việc hướng dẫnđiều trị phát âm cần có các chuyên gia về vấn đề này chứ không đơn thuần làhướng dẫn cho cha mẹ Sau điều trị phẫu thuật cần thiết phải tiếp tục điều trịphát âm cho đến tuổi trưởng thành Ở giai đoạn này các trẻ sau khi được phẫuthuật thường được các bác sỹ tại bệnh viện hướng dẫn cách điều trị phát âm,tuy nhiên việc tại khám lại rất khó khăn do tâm lý cha mẹ ngại đi lại cũng nhưviệc nhận thức về hướng điều trị này của cha mẹ còn hạn chế

1.9.4 Điều trị phẫu thuật

Chủ yếu là các phương pháp mổ tạo hình môi và vòm miệng Theo thờigian, phương pháp mổ khe hở môi và vòm miệng ngày càng phát triển và hiệnnay các phương pháp mổ đã được cải tiến hoàn chỉnh như phương phápMillard, Tennison Với các phương pháp này có thể đem lại cho bệnh nhânmột vẻ thẩm mỹ khá hoàn hảo, tránh được phần nào sự mặc cảm về dị tật củangười bệnh đối với xã hội

1.9.5 Điều trị tâm lý

Đó là việc giúp trẻ hòa động với cuộc sống, loại bỏ cản trở về mặc cảm

tự ti mà bệnh tật có thể gây nên Giúp trẻ có cái nhìn đúng đắn và thẳng thắn

về dị tật của mình Tránh tâm lý dấu diếm của cha mẹ, ngại đề cập vả lảnhtránh khi trẻ hỏi về những khác thường của mình so với trẻ khác Đây chính làvấn đề còn cần có nhiều giải pháp hơn nữa Hiện nay đa phần cha mẹ luôn có

xu hướng tự ti, e ngại, né tránh khi đề cập đến vấn đề này, dẫn đến việc trẻ có

xu hướng rụt rè,ít hoà đồng luôn muốn che dấu dị tật của mình Việc điều trịtâm lý phải được đưa lên hàng đầu, phải được điều trị gồm 2 giai đoạn trước

và sau phẫu thuật Các nhà tâm lý cần giúp cha mẹ trẻ có cái nhìn thực tế hơnhiểu biết sâu hơn về các dị tật của trẻ, từ đó đưa ra các giải pháp giúp cha mẹtrẻ thực hiện tốt từ việc chăm sóc, cho ăn lúc trẻ chưa phẫu thuật cho đến việcgiúp trẻ chuẩn bị tâm lý hoà nhập với các bạn cùng trang lứa Gia đình trẻ cầnhoàn toàn tuân thủ toàn bộ quá trình điều trị tâm lý vì đây là việc kéo dài gồmnhiều giai đoạn, mất rất nhiều thời gian cần sự cố gắng của cha mẹ và đặc biệt

là sự hợp tác của trẻ Việc điều trị tâm lý cho cha mẹ cần thực hiện ngay từkhi mẹ mang thai, luôn có cán bộ tâm lý giúp mẹ vượt qua từng thời kỳ củathai ngén cũng như sinh con sau này Việc này cần sự hợp tác của rất nhiềuchuyên khoa như bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ sản khoa, bác sĩ tâm lý…

Thời gian điều trị chỉnh nha: bắt đàu từ khi 7tuổi kéo dài đến 18 tuổi.

- Thời gian phẫu thuật ghép xương ổ răng: khi trẻ đạt từ 9-11 tuổi

- Ngoài ra có các phẫu thuật thẩm mỹ và sửa chữa khác: khi trẻ đạt 15tuổi trở lên

Các phẫu thuật điều trị chỉnh hình xương hàm sau 18tuổi

Các điều trị về răng miệng, tai mũi họng, định kỳ trong suốt quá trìnhsổng của trẻ

1.10 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tỷ lệ khe hở môi vòm miệng

1.10.1 Ở Việt Nam

Khe hở môi trên và khe hở vòm miệng bẩm sinh là dị tật vùng hàm mặtkhá phổ biến Theo các tài liệu nghiên cứu trong và ngoài nước, tỷ lệ trẻ sơsinh mắc các dị tật KHM - VM bẩm sinh thay trong khoảng 0,1% - 0,2% Ởnước ta tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,1% Mỗi năm có thêm hàng nghìn trẻ sơ sinhmắc dị tật này [9], [10], [11], [12] Trong đó hơn 50% là KHM kết họp vớiKHVM KHM thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, trong khi KHM đơn thuầnlại gặp ở nữ nhiều hơn nam [31], [56]

Ở Việt Nam, trong thập kỷ 60 đã có những số liệu đầu tiên được công

bố Theo thống kê của Nguyễn Huy Cận (1963-1966) tại bệnh viện Bảo vệ Bà

mẹ và trẻ sơ sinh có 16 trường hợp khe hở bẩm sinh vùng hàm mặt trên15.720 trẻ sơ sinh, tỷ lệ xấp xỉ 1/1000

Cũng trong thời gian này, Võ Thế Quang và Trần Minh Tâm [23] quanghiên cứu đã đưa ra một tỷ lệ cao hon ở nước ngoài Trên 571 ca khe hở môi

và vòm miệng, các tác giả cho biết tỷ lệ KHM kèm theoKHVM là 39,9%,KHM đơn thuần là 53,9%, còn lại là KHVM đơn thuần (6,2%)

Nhận xét về tình hình mắc dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt ở các tỉnh phíaBắc Nguyễn Nguyệt Nhã [21] (Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em) thấy rằng trong

952 trẻ được phẫu thuật có 592 trẻ bị KHM (62,1%), 272 trẻ bị KHM - VM(28,5%), chỉ có 57 trẻ bị KHVM (5,9%), còn lại là các dị tật khác (3,25%)

Theo Mai Đình Hưng các loại KHMVM được phân bố như sau: 41,2% làKHM đơn thuần, 42,2 là KHM kết hợp KHVM còn lại là KHVM đơn thuần.Trương Mạnh Dũng và Nguyễn Thanh Hòa (2007) [4], [5] nghiên cứuthực trạng trẻ sơ sinh mắc dị tật khe hở môi - vòm miệng tại Cần Thơ 2001 -

2005 cho thấy có 27,36% trẻ có KHM đơn thuần, 17,92% là KHVM đơnthuần, KHM và KHVM kết hợp chiếm 52,83%, còn lại khe hở ngang mặtchiếm 1,89%

Nguyễn Hồng Lợi (2006) [18] nghiên cứu thực trạng và các vấn đề củatrẻ dị tật bẩm sinh khe hở môi - vòm miệng tại Thừa Thiên Huế thấy KHMchiếm 16,2%, KHVM chiếm 33,3%, KHM kết họp KHVM chiếm 50,5%.Như vậy, có sự khác nhau trong nghiên cứu giữa các tác giả, các năm vàcác vùng miền

Theo thống kê của Wang S.L và cộng sự [61] có 25,24% KHM đơnthuần, 43,76% là KHMVM và 30,9% chỉ có KHVM đơn thuần Như vậy số

trẻ em có KHMVM chiếm từ 70- 80% chỉ có 20-30% bị KHVM

Từ những số liệu trên cho thấy rằng không chỉ trên thế giới mà ở ViệtNam hang năm có hàng ngàn trẻ bị khuyết tật bẩm sinh vùng hàm mặt cầnđược phẫu thuật Đây cũng là nhiệm vụ nặng nề của ngành Y tế nói chung vàchuyên ngành RHM nói riêng

Vấn đề đăt ra ở đây là hiện nay tất cả các gia đình có trẻ KHMVM bố mẹ

và người thân đa phần chưa biết cách chăm sóc nuôi dưỡng trẻ cũng chưa cóđược sự tư vấn tốt nhất từ khi mang thai cũng như khi tự nhiên phát hiện ramình mang thai có dị tật KHMVM Tất cả các cha mẹ có con KHMVM luôngặp rất nhiều các khó khăn trong cách chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ cũng nhưcác nhận thức về các phương pháp điều trị cho trẻ Chưa kể đến tại một sốvùng miền vẫn còn có sự xa lánh, không hiểu rõ về nguyên nhân gây bệnh củacộng đồng xã hội

1.11 Các phương pháp nghiên cứu đa hình gen phổ biến hiện nay

1.11.1 Các phương pháp giải trình tự

Trình tự nucleotid của một đoạn DNA có thể được xác định bằng cách

sử dụng một quy trình hóa học theo nguyên lý của Alan Maxam và WalterGilbert hay một quy trình enzym được phát triển bởi Fred Sanger, quy trìnhcủa Sanger thường được gọi là phương pháp dideoxynucleotid, và hiện nayquy trình này là cơ sở để phát triển những phương pháp giải trình tự hiện đại.Phương pháp enzyme được phát triển bởi Sanger và các cộng sự năm 1977 đãnhanh chóng trở thành phương pháp được lựa chọn rộng rãi vì dễ tiến hành và

có độ tin cậy cao

- Phương pháp giải trình tự của Maxam và Gilbert [38]: Năm 1976-1977,

Allan Maxam và Walter Gilbert đã phát triển một phương pháp giải trình tựDNA dựa trên sự cải biến hóa học DNA và sự phân cắt giới hạn tại nhữngnucleotid đặc hiệu Phương pháp này đòi hỏi phải gắn phóng xạ tại đầu 5’ kết

thúc của sợi DNA (thường bằng một phản ứng kinase sử dụng gamma-32PATP) và đoạn DNA giải trình tự phải được tinh sạch DNA được xử lý vớihóa chất tạo ra các điểm gãy ở một vị trí nhỏ của một hoặc hai trong số bốnnucleotid của một trong bốn phản ứng (Dimethyl sunphat phá hủy G,Glicosidic phá hủy A + G, Hydrazin phá hủy C, Hydrazin+ NaCl phá hủy C +T) Phân tử DNA cải biến này sau đó được làm đứt bởi piperidine nóng ở vịtrí các nucleotid cải biến Nồng độ của các chất hóa học được điều khiển đểtrung bình chỉ có một cải biến trên mỗi phân tử DNA Như vậy, một loạt cácđoạn đứt có đánh dấu được tạo ra Các đoạn đứt trong bốn phản ứng đượcđiện di trong làn cạnh nhau trên gel polyacrylamide Để quan sát kích thướccác đoạn đứt, gel được đưa lên phim chụp phóng xạ tự ghi X - ray để pháthiện vạch, từ các vạch đó đó ta suy ra trình tự đoạn DNA ban đầu.

Phương pháp giải trình tự của Maxam - Gilbert ít được sử dụng vì nhữngnhược điểm bộc lộ ngày càng rõ như những phức tạp về mặt kỹ thuật khôngthể sử dụng trong các kit sinh học phân tử tiêu chuẩn, cũng như việc phươngpháp này sử dụng nhiều hóa chất độc hại và gặp những khó khăn trong việc

mở rộng quy mô và cải tiến phương pháp

- Phương pháp enzym (phương pháp Sanger) [39]: Vì phương pháp

Sanger có hiệu quả cao hơn đồng thời sử dụng ít hóa chất độc hại cũng như ítcác chất phóng xạ hơn phương pháp của Maxam và Gilbert, nó nhanh chóngtrở thành phương pháp được chọn lựa phổ biến hơn

3’OH (vị trí này cần cho việc hình thành liên kết phosphodieste ở chuỗipolynucletid đang hình thành với các nucleotide kế tiếp), khi gặp nucotidkhông có nhóm 3’OH ở ddNTP, phản ứng tổng hợp bị dừng lại và tạo ra cácđoạn DNA chênh lệch nhau 1 nucleotid

Ví dụ: Nếu ta thêm ddCTP vào hỗn hợp phản ứng đang tổng hợp DNAthì quá trình tổng hợp chuỗi polynucleotide sẽ dừng lại ở vị trí C

+ Điện di các đoạn DNA này với việc bổ sung 1% các loại ddNTP riêngbiệt (ddATP, ddCTP, ddTTP, ddGTP) sẽ được 4 bản điện di khác nhau Cácbăng DNA xác định nhờ việc gắn đồng vị phóng xạ vào mồi, hoặc cácddNTP, dựa vào đó để đọc trình tự DNA

Các vạch DNA được hiện hình bằng cách chụp phóng xạ tự ghi hoặc soitrên tia cực tím, và trình tự DNA có thể được đọc trực tiếp trên film X - rayhoặc hình ảnh của gel

Những thay đổi trong kỹ thuật giải trình tự bằng chất kết thúc chuỗi chủyếu nằm ở việc gắn các nucleotid với đuôi phospho có chứa phóng xạ, hoặc

sử dụng mồi có gắn chất nhuộm huỳnh quang ở đuôi 5’ Việc gắn chất nhuộmvào mồi tạo điều kiện phát triển một hệ thống quang học để có thể phân tíchnhanh hơn, kinh tế hơn và dễ dàng tự động hóa Sau này, Leroy Hood và cácđồng nghiệp của ông đã sử dụng hai phương pháp gắn chất nhuộm huỳnhquang lên các ddNTPs và mồi để mở ra kỷ nguyên tự động hóa và giải trình

tự công suất lớn

- Phương pháp giải trình tự động [40]: Cấu tạo của máy giải trình tự tựđộng gồm 2 phần chính yếu: phần điện di với gel pop 7 và capilary 36 vàphần phát hiện peak điện di Các mạch đơn DNA trong ống phản ứng giảitrình tự được đánh dấu huỳnh quang để các vạch điện di của các mạch đơnnày phát sáng khi đi qua chùm tia laser

Nguyên tắc hoạt động: trong suốt quá trình điện di, mỗi khi có 1vạchđiện di đi qua chùm tia laser thì vạch điện di sẽ phát sáng lên và con mắt cảm

quang sẽ ghi nhận và lưu lại thành 1 đỉnh cường độ sáng trong biểu đồ Từbiểu đồ của các đỉnh cường độ sáng này, máy sẽ so dòng của các đỉnh tươngứng với các màu để cuối cùng phân tích thành trình tự DNA

Ngày nay, người ta dùng 4 màu huỳnh quang khác nhau để đánh dấu 4loại ddNTP, nhờ vậy phản ứng giải trình tự có thể thực hiện được chỉ trong 1ống nghiệm và khi giải trình tự chỉ cần điện di 1 hàng mà không cần phải trên

4 hàng khác nhau như trước đây

Hình 1.8: Quy trình giải trình tự gen theo phương pháp ddNTP

1.11.2 Các phương pháp dựa trên phản ứng PCR:

- Phương pháp ARMS - PCR (amplification refractory mutation system

- PCR): là kỹ thuật để phát hiện các đột biến điểm được biết đến và mô tả lầnđầu tiên bởi Newton C.R [42]

Kỹ thuật ARMS - PCR dựa trên nguyên tắc của alen mồi cụ thể của quátrình PCR, tức là một mồi cụ thể sẽ chỉ cho phép quá trình khuếch đại diễn rakhi nó được bắt cặp đặc hiệu với alen đột biến

Nguyên lý của kỹ thuật là dựa vào đặc tính của Taq DNA polymerasechỉ khuếch đại hoàn chỉnh 1 phân tử DNA một khi đầu 3’ của mồi và sợikhuôn bổ sung hoàn toàn với nhau Khi đầu 3’ của mồi không bổ sung với sợikhuôn, phản ứng bị ức chế hoàn toàn

- ARMS - PCR là phương pháp rất hữu ích cho việc xác định các độtbiến điểm hoặc đa hình Nó cũng là phương pháp quan trọng để xác định sựthay đổi trong DNA là đồng thời hay dị hợp Dị hợp tử hoặc đồng hợp tửđược phân biệt bằng cách sử dụng ARMS mồi cho alen đột biến (Mutation)

và bình thường (Wild type) Các phản ứng cho alen đột biến và alen bìnhthường được thực hiện trong ống riêng biệt Trong phương pháp này ống 1 sửdụng cặp mồi F (Forward primer) và Rw (Reverse wild type), ống 2 sử dụngcặp mồi F và RM (Reverse mutation) Sự xuất hiện của sản phẩm đặc hiệu ở

cả hai ống là kiểu gen dị hợp tử, nếu chỉ xuất hiện ở ống thứ 1 là đồng hợp tửbình thường, nếu chỉ xuất hiện ở ống thứ 2 là đồng hợp tử đột biến

- Nguyên tắc chung của thiết kế mồi PCR cũng được áp dụng với các cặpmồi ARMS Các ARMS - PCR đòi hỏi 1 cặp mồi bao gồm 1 mồi chung (F)

và 1 mồi ARMS (Rw hoặc Rm) Mồi ARMS có tính năng đặc biệt sau đây+ Các mồi thông thường có chiều dài 30 base

+ Các nucleotid ở đầu 3’của mồi nên bổ sung với các nucleotid mục tiêunghĩa là C - G, G - C, A - T, T - A Sự không phù hợp ở vị trí này có thể làmgiảm đáng kể khả năng khuếch đại, ví dụ 1 đột biến thay thế C - T cácnucleotid cuối cùng của mồi ARMS cho alen bình thường là G (bổ sung cho

C), cho alen đột biến là A (bổ sung cho T).

+ Nếu thêm một điểm không bắt cặp ở 1 trong 5 nucleotid cuối cùngtrong mồi ARMS làm tăng thêm tính đặc hiệu cho phản ứng

+ Có rất nhiều nguyên nhân gây ra sự âm tính giả ví dụ như quá ít hoặcquá nhiều DNA, chất lượng mẫu DNA kém, thất bại trong việc thêm mồi,enzyme Taq, hoặc thuốc thử khác và sự xuất hiện của yếu tố ức chế PCR.+ Độ nhạy và độ đặc hiệu của phản ứng ARMS có thể kiểm soát đượcbởi các điều kiện phản ứng nghiêm ngặt, thiết kế mồi tốt, và giới hạn số lượngcác chu kỳ là rất quan trọng để tránh kết quả sai Số lượng chu kỳ phải đủ đểtạo ra một kết quả dương tính chắc chắn, việc tăng số lượng chu kỳ không cầnthiết có thể gây ra kết quả dương tính giả

- Phương pháp RFLP (Restriction fragment length polymorphism):

Kỹ thuật RFLP là kỹ thuật nghiên cứu tính đa hình chiều dài của cácphân đoạn DNA dựa trên điểm cắt các enzyme giới hạn (Restriction Enzyme

- RE) Khi ủ DNA với enzyme giới hạn ở dung dịch đệm thích hợp và ở pH,nhiệt độ thích hợp sẽ tạo ra những phân đoạn DNA với kích thước khác nhau,

từ đó lập nên các bản đồ gen Đây là phương pháp được phát minh sớm nhất

và đơn giản nhất để phát hiện SNPs từ năm 1985 bởi Jeffrey A [43] và được

sử dụng phổ biến cho tới nay

Kỹ thuật PCR - RFLP dựa trên cơ sở kỹ thuật PCR cổ điển Nguyên tắccủa phản ứng PCR dựa vào hoạt tính của các DNA polymerase khi hoạt độngtổng hợp một mạch DNA mới từ mạch DNA khuôn, với nguyên liệu là bốnloại nucleotid Phản ứng này đòi hỏi sự có mặt của những mồi xuôi và mồingược có trình tự bổ sung với hai đầu của trình tự DNA khuôn Sau mỗi chu

kỳ các chuỗi đôi DNA mới tạo thành sẽ tiếp tục được dùng để làm các phân

tử DNA nền để tổng hợp các DNA mới trong chu kỳ tiếp theo Sản phẩm cuốicủa phản ứng PCR là đoạn DNA chuỗi đôi có chiều dài là khoảng cách giữa

hai đoạn gen mồi, và hai đầu tận cùng của sản phẩm được xác định bởi đầutận cùng 5’ của hai đoạn gen mồi Sau khi kết thúc phản ứng, sản phẩm PCRđặc hiệu sẽ được tinh sạch và xử lý với enzym cắt giới hạn đã được lựa chọnnhằm tạo ra những phân đoạn DNA nhỏ hơn Sau khi được điện di trên gelagarose, số lượng và chiều dài các đoạn DNA này sẽ giúp phát hiện cáctrường hợp đột biến.

- Phương pháp Multiplex - PCR [44]:

Multiplex – PCR là kỹ thuật PCR sử dụng các phản ứng chuỗipolymerase để khuếch đại một số trình tự DNA khác nhau cùng một lúc (nhưnếu thực hiện nhiều phản ứng PCR riêng biệt trong cùng một phản ứng) Quátrình này khuếch đại DNA trong các mẫu sử dụng nhiều mồi và một DNApolymerase nhiệt độ trung gian trong một chu trình nhiệt Thiết kế mồi cho tất

cả các cặp mồi đã được tối ưu hóa để tất cả các cặp mồi có thể làm việc ởcùng nhiệt độ ủ trong PCR

1.11.3 Các phương pháp lai

Nguyên tắc của nhóm phương pháp này là dựa trên sự bắt cặp của cácprobe lai bổ sung với các vị trí SNPs Các phương pháp thường dùng là:

- Phương pháp Molecular beacons [45]:

+ Ưu điểm của phương pháp là nhanh gọn, đơn giản, có thể xác điịnhđược kiểu gen của cá thể ngay lập tức Hạn chế được khả năng bắt cặp chéogiữa các probe với nhau

Hình 1.9: Cấu trúc probe và nguyên tắc thực hiện Molecular beacons

- Phương pháp Dynamic allele – specific hybridization (DASH) [46]

+ Ưu điểm của phương pháp này là dễ thiết kế điều kiện thí nghiệm (sửdụng nhiệt để xác định đột biến) và có thể dùng để xác định nhiều loại độtbiến, không chỉ các SNPs

Hình 1.10: Sơ đồ tóm tắt các bước thực hiện phương pháp DASH

- Phương pháp SNPs microarrays [47]:

+ Ưu điểm lớn nhất của phương pháp này là có thể xác định được hàngtrăm nghìn các SNPs khác nhau cùng một lúc Vì vậy, phù hợp với nhữngnghiên cứu có quy mô rất lớn Tuy nhiên, đi kèm với đó là độ nhạy và độ đặchiệu của phương pháp này lại thấp hơn các phương pháp khác

-Ngoài ra còn có một số phương pháp để phân tích các đa hình khácnhư: phương pháp Giải trình tự gen thế hệ mới (Next- Generation Sequencing

- NGS), phương pháp sắc kí lỏng cao áp biến tính (Denaturing highperformance liquid choromatography) …[48]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ em có KHMVM tại khu vực miền Bắc Việt Nam từ Ninh Bình trở rađến khám và điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Lựa chọn các bệnh nhân có tiêu chuẩn sau:

- Trẻ có khe hở môi

- Trẻ có khe hở vòm miệng

- Trẻ có khe hở môi và khe hở vòm miệng

- Trẻ phải có người chăm sóc trực tiếp đi cùng (gia đình, cha mẹ, ông bà)

- Bệnh nhân dưới 15 tuổi có cha mẹ người thân đi cùng

- Cha mẹ có con bị KHMVM dưới 15 tuổi trên địa bàn nghiên cứu (cóthể không có mặt của trẻ)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các bệnh nhân sau:

- Cha mẹ trẻ có KHMVM kết hợp thêm các dị tật bẩm sinh (dị tật nãotim mạch…

- Bệnh nhân ở tuổi trưởng thành (> 18 tuổi) có KHMVM chưa phẫu thuật

- Cha mẹ trẻ có KHMVM có các bệnh tật liên quan đến bệnh lý về tâmthần, thần kinh

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Miền Bắc Việt Nam, có phía bắc giáp Trung Quốc, phía tây giáp Lào vàphía đông giáp biển Đông Được bắt đầu từ vĩ độ 23 độ 23’ Bắc đến 8 độ 27’

Bắc với chiều dài là 1.650 km Chiều ngang Đông - Tây là 600 km, rộng nhất

so với Trung Bộ và Nam Bộ

Địa hình Miền Bắc đa dạng và phức tạp Bao gồm đồi núi, đồng bằng, bờbiển và thềm lục địa Có lịch sử phát triển địa hình và địa chất lâu dài, phonghóa mạnh mẽ Có bề mặt thấp dần, xuôi theo hướng tây bắc - đông nam, đượcthể hiện thông qua hướng chảy của các dòng sông lớn

Khu vực đồng bằng rộng lớn nằm ở lưu vực sông Hồng, có diện tích14,8 ngàn km2 và bằng 4,5% diện tích cả nước Đồng bằng dạng hình tamgiác, đỉnh là Thành phố Việt Trì và cạnh đáy là đường bờ biển phía đông Đây

là đồng bằng châu thổ lớn thứ hai Việt Nam (sau Đồng bằng sông Cửu Longdiện tích 40.000 km2) do sông Hồng và sông Thái Bình bồi đắp Phần lớn bềmặt đồng bằng có địa hình khá bằng phẳng, có độ cao từ 0,4 - 12m so vớimực nước biển

Liền kề với đồng bằng sông Hồng về phía tây và tây bắc là khu vực Trung

du và miền núi có diện tích khoảng 102,9 ngàn km2 và bằng 30,7% diện tích cảnước Địa hình ở đây bao gồm các dãy núi cao và rất hiểm trở, kéo dài từ biêngiới phía bắc (nơi tiếp giáp với Trung Quốc) tới phía tây tỉnh Thanh Hoá.Trong khu vực này từ lâu đã xuất hiện nhiều đồng cỏ, nhưng thường không lớn

và chủ yếu nằm rải rác trên các cao nguyên ở độ cao 600 - 700m

Về phía khu vực đông bắc phần lớn là núi thấp và đồi nằm ven bờ biểnĐông, được bao bọc bởi các đảo và quần đảo lớn nhỏ Ở Vịnh Bắc Bộ tậptrung quần thể bao gồm gần 3.000 hòn đảo nằm trong các khu vực biển Vịnh

Hạ Long, Bái Tử Long, Cát Hải, Cát Bà, Bạch Long Vĩ Và nhiều bờ biển đẹpnhư bờ biển Trà Cổ, Bãi Cháy, Tuần Châu và Vân Đồn thuộc tỉnh QuảngNinh; Cát Bà, Đồ Sơn thuộc thành phố Hải Phòng; Đồng Châu thuộc tỉnhThái Bình; Hải Thịnh, Quất Lâm thuộc tỉnh Nam Định

Tính đến thời điểm năm 2011 dân số Việt Nam là 87.840.000 người.Khu vực đồng bằng sông Hồng là nơi tập trung dân cư đông nhất, có tới19.999.330 người Và 3 tỉnh có số dân thấp nhất là Điện Biên, Lai Châu, BắcKạn đều dưới con số 700 ngàn người.

Khu vực đồng bằng Sông Hồng có mật độ dân cư dày đặc nhất (khoảng

1225 người/km2) Dân số khu vực thành thị chiếm 29,2% dân số toàn Bắc Bộ

và có tốc độ gia tăng ở mức cao, bình quân có thêm 3,4%/năm (tỷ lệ tăng dân

số ở khu vực nông thôn chỉ là 0,4%/năm) Trong khi đó ở khu vực Trung dumiền núi với diện tích rộng lớn, tài nguyên thiên nhiên phong phú lại thiếunguồn nhân lực khai thác và có mật độ dân số thấp hơn rất nhiều so với khuvực đồng bằng (khu vực Tây Bắc có mật độ dân 69 người/km2)

Hình 2.1 Trẻ em H’mong ở vùng núi phía Bắc

Tại khu vực đông dân như đồng bằng Sông Hồng và các khu vực thuộcvùng kinh tế trọng điểm đều có mật độ dân số rất cao Tuy tạo được những mặttác động tích cực là nguồn nhân lực dồi dào để phát triển kinh tế, thị trườngtiêu thụ rộng lớn và là thế mạnh để thu hút nguồn đầu tư từ nước ngoài mặtkhác lại gây ra những tác động tiêu cực không nhỏ, như dân số đông mà kinh tế