TRẦN PHƯƠNG VINHCHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU - BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG HÀ NỘI - 2019..
Trang 1TRẦN PHƯƠNG VINH
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC
TRUYỀN MÁU - BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG
HÀ NỘI - 2019
Trang 2TRẦN PHƯƠNG VINH
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC
TRUYỀN MÁU - BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Điều dưỡng
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN THỊ LAN
HÀ NỘI - 2019 CHỮ VIẾT TẮT
Trang 3CSNB Chăm sóc người bệnh
DHST : Dấu hiệu sinh tồn
ĐUTX : Đa u tủy xương
VAS : (Visual Analog Scale)
WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
XN : Xét nghiệm
XQ : X quang
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2
1.1 Đa u tủy xương 2
1.1.1 Định nghĩa 2
1.1.2 Dịch tễ học 2
1.1.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học 2
1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đa u tủy xương 3
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 3
1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 3
1.3 Chẩn đoán 4
1.3.1 Tiêu chuẩn của Bart-Barlogie 1995 4
1.3.2 Phân loại đa u tủy xương 5
1.3.3 Diễn biến của bệnh 5
1.4 Điều trị 5
1.4.1 Điều trị hóa chất 5
1.4.2 Tia xạ 5
1.4.3 Ghép tủy tự thân 5
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11
2.1 Đối tượng nghiên cứu 11
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 11
2.3 Thiết kế và phương pháp thu thập thông tin 11
2.4 Cỡ mẫu 11
2.5 Trình bày phương pháp chọn mẫu 11
2.6 Phương pháp thu thập số liệu 12
2.7 Các biến số nghiên cứu 13
2.7.1 BN vào viện được ghi các chỉ số lâm sàng các chỉ số cơ năng 13
2.7.2 Các chỉ số cận lâm sàng 13
2.7.3 Chăm sóc các biến chứng sau điều trị hóa chất 14
2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 15
2.9 Phương pháp phân tích số liệu 16
2.10 Đạo đức nghiên cứu 16
Trang 53.1.1 Tuổi và giới tính 17
3.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 17
3.1.3 Nhận định bệnh lý kèm theo 18
3.1.4 Phân loại bệnh lý củangười bệnh ĐUTX 19
3.2 Đặc điểm vi khuẩn học gây nhiễm khuẩn bệnh viện 20
3.2.1 Nhận định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh ĐUTX 20
3.2.2 Nhận định tinh trạng đau của người bệnh 21
3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh 21
3.2.4 Liên quan giữa vệ sinh bàn tay điều dưỡng trước và sau khi chăm sóc với NKBV 24
3.3 Sự liên quan giữa số ngày nằm viện với tỷ lệ NKBV 24
3.3.1 Sự liên quan giữa các hoạt động về GDSK, tư vấn cho gia đình NB với nhiễm khuẩn mắc phải 25
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26
4.1 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đa u tủy xương 26
4.2 Các yếu tố liên quan về chăm sóc người bệnh 26
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 27
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới tính của nhóm đối tượng 17
Bảng 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 17
Bảng 3.3: Nơi ở của đối tượng nghiên cứu 18
Bảng 3.4: Trình độ của đối tượng nghiên cứu 18
Bảng 3.5 Bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu 18
Bảng 3.6: Chỉ số BMI của người bệnh 19
Bảng 3.7 Các giai đoạn bệnh của đối tượng nghiên cứu 19
Bảng 3.8: Số ngày nằm viện trung bình của đối tượng nghiên cứu 19
Bảng 3.9: Dự kiến tỷ lệ các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện 20
Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng của người bệnh 20
Bảng 3.11: Mức độ đau của người bệnh 21
Bảng 3.12 Tế bào máu ngoại vi 21
Bảng 3.13 Đông máu 21
Bảng 3.14 Sinh hóa máu 22
Bảng 3.15 Miễn dịch 22
Bảng 3.16 Sinh hóa nước tiểu: 23
Bảng 3.17 X quang 23
Bảng 3.18 Các biến chứng của người bệnh ĐUTX 23
Bảng 3.19 Sự liên quan giữa thói quen vệ sinh bàn tay điều dưỡng trước, sau khi thực hiện kỹ thuật chăm sóc với nhiễm khuẩn bệnh viện 24
Bảng 3.20 Sự liên quan giữa số ngày nằm viện với tỷ lệ NKBV 24
Bảng 3.21 Sự liên quan giữa các hoạt động về GDSK, tư vấn cho gia đình NB với nhiễm khuẩn mắc phải 25
Bảng 3.22 Kết quả chăm sóc người bệnh 25
Trang 7Hình 2.1: Thước đo VAS 16
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tủy xương là bệnh ung thư tương bào (plasma cells) thuộc tủy xương với
sự có mặt của tổn thương xương, tăng tương bào non, xuất hiện protein đơn dòngtrong huyết tương và nước tiểu, đau xương, tăng Ca++ máu và thiếu máu
Theo thống kê tại Mỹ năm 1999, bệnh Đa u tủy xương chiếm khoảng 2,9%trong các bệnh ung thư [1],[2] Ở Trung Quốc là 4/100.000 dân [1],[2] Bệnh xuấthiện ở người trung niên và cao tuổi, thường thấy ở tuổi trên 40 [1],[2] Tỷ lệnam/nữ là 1:1 (theo WHO 2001) [1],[2] Ở Việt nam, tỷ lệ bệnh đa u tuỷ xương khácao Từ năm 1997- 1999 đã có 44 bệnh nhân được điều trị tại Viện Huyết học-truyền máu TW [3], khoa Huyết học - truyền máu bệnh viên Bạch mai Những bệnhnhân đa u tuỷ xương thường bị tổn thương các cơ quan, gây thiếu máu, đau xương
và suy thận.Điều trị kịp thời cho bệnh nhân có thể hạn chế được tổn thương các cơquan và giảm đau cho người bệnh
Bệnh đa u tủy xương chiếm khoảng 2,9% trong các bệnh ung thư, bệnh haygặp ở người cao tuổi (thường thấy ở người trên 40 - 70 tuổi) bệnh thường có triệuchứng đau xương, thiếu máu, gãy xương tự nhiên làm ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống người bệnh.Trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ về khoa học và
kỹ thuật việc chẩn đoán và điều trị đã có nhiều tiến bộ
Việc chăm sóc cho bệnh nhân đa u tủy xương nhằm nâng cao chất lượng cuộcsống, góp phần giảm tỷ lệ tử vong, tăng hiệu quả điều trị, góp phần kéo dài sự sốngcho bệnh nhân là công việc quan trọng của điều dưỡng viên Việc tìm hiểu các yếu tốliên quan với việc điều dưỡng chăm sóc cho NB đa u tủy xương là như thế nào để có
hiệu quả cho đến nay chưa có ai nghiên cứu Đó là lý do đề tài: “Chăm sóc người bệnh đa u tủy xương và một số yếu tố liên quan tại Trung tâm Huyết học Truyền máu - Bệnh Viện Bạch Mai”, được thực hiện với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểmlâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đa u tủy xương.
2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh nhân đa u tủy xương tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai.
Trang 9CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Đa u tủy xương:
1.1.1 Định nghĩa:
Đa u tủy xương là bệnh ung thư tương bào, thuộc tủy xương với sự có mặt củatổn thương xương, tăng tương bào non, xuất hiện protein đơn dòng trong huyếttương và trong nước tiểu, đau xương, tăng Canxi máu và thiếu máu
1.1.2 Dịch tễ học:
Theo thống kê tại Mỹ năm 1999, bệnh Đa u tủy xương chiếm khoảng 2,9%trong các bệnh ung thư [1],[2] Ở Trung Quốc là 4/100.000 dân [1],[2] Bệnh xuấthiện ở người trung niên và cao tuổi, thường thấy ở tuổi trên 40 [1],[2] Tỷ lệnam/nữ là 1:1 (theo WHO 2001) [1],[2] Ở Việt nam, tỷ lệ bệnh đa u tuỷ xương khácao Từ năm 1997- 1999 đã có 44 bệnh nhân được điều trị tại Viện Huyết học-truyền máu TW [3], khoa Huyết học - truyền máu bệnh viên Bạch mai Những bệnhnhân đa u tuỷ xương thường bị tổn thương các cơ quan, gây thiếu máu, đau xương
và suy thận.Điều trị kịp thời cho bệnh nhân có thể hạn chế được tổn thương các cơquan và giảm đau cho người bệnh
Ở Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 2% các bệnh về máu và cũng hay gặp ởngười trung tuổi và cao tuổi
1.1.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học:
Bệnh với các biểu hiện bệnh lý: khoảng 70% thiếu máu, giảm sinh tủy, khuyếtxương và loãng xương, tăng sinh tương bào tại tủy xương, tăng độ nhớt máu, tăngprotein đơn dòng, giảm chức năng thận, suy thận
Cơ chế bệnh sinh của các rối loạn trên được giải thích như sau:
- Thiếu máu thứ phát do tăng sinh tương bào, chèn ép tạo máu, do tăng tiết cáccytokine gây ức chế tạo máu, do suy thận
- Tổn thương xương do tăng sản xuất IL-Iβ; TNF β; IL-6
Trang 10- Suy thận do protein bence jone lắng đọng ở tổ chức kế cận của thận, do tăng
Ca++, do tăng độ nhớt máu, tăng axit uric máu, giảm tuần hoàn thận
- Tế bào máu ngoại vi thay đổi: thiếu máu, rối loạn đông máu, giảm bạch cầu,tiểu cầu, tăng tế bào plasma
- Thay đổi thành phần huyết tương: tăng gamma globulin, tăng protein,tăng β2
microglobulin
- Rối loạn nhiễm sắc thể
1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đa u tủy xương:
- Da xanh niêm mạc nhợt do thiếu máu chiếm 70%
- Đái ít, phù toàn thân
- Gãy xương tự nhiên
Trang 11- XN tế bào máu ngoại vi: có thiếu máu, giảm hồng cầu, huyết sắc tố, giảmbạch cầu,tiểu cầu.Tăng tương bào,có hồng cầu chuỗi tiền, máu lắng tăng cao
- XN tủy đồ, sinh thiết tủy xương: có tăng sinh tương bào, tương bào lấn át các
tổ chức tạo máu Tăng tương bào có tác dụng chẩn đoán xác định khi trên 30%
- XN đông máu: giảm APTT, PT, khó tạo cục máu đông, khó tách huyết tươngbằng ly tâm do tăng protit máu, albumin giảm
- Suy thận: tăng ure, creatinin
- XN sinh hóa máu: GOT, GPT có thể tăng cao; axit uric và canxi tăng cao.Các IgG, IgA, IgM, IgE, IgD, protit máu đều tăng cao, albumin giảm
- XN sinh hóa nước tiểu: có protein niệu, protein bence-jone
- Siêu âm ổ bụng: gan lách to
- XQ xương có hình ảnh đột xương ở các xương dẹt như: xương sọ, xươngsườn, xương chậu, xương đùi
1.3 Chẩn đoán:
Nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán được đề ra để chẩn đoán bệnh ĐUTX Các tiêuchuẩn chủ yếu đều dựa trên ba đặc trưng cơ bản về tế bào, sinh hoá và Xquangxương Dưới đây là một số tiêu chuẩn thường dùng trên thế giới
1.3.1 Tiêu chuẩn của Bart-Barlogie 1995 [25]
Tiêu chuẩn chính:
- Có u tương bào trên sinh thiết tuỷ hoặc ở một tổ chức
- Các tế bào thuộc dòng tương bào >30% trong tuỷ
- Protein M tăng trong máu hoặc nước tiểu:
Trang 12- Protein M tăng dưới mức trên.
- Tổn thương tiêu xương trên Xquang
- Giảm Ig bình thường (IgM < 0,5g/l, IgA < 1g/l, IgG < 6 g/l)
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ hoặc
có ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ
Ngoài ra, cần dựa thêm các biểu hiện bệnh lý khác nhau như: suy thận, canximáu tăng, HC chuỗi tiền
1.3.2 Phân loại đa u tủy xương:
- Đa u tủy xương IgG: chiếm 52% trong tổng số NB
- Đa u tủy xương IgA: chiếm 21% trong tổng số NB
- Đa u tủy xương IgD: chiếm 2% trong tổng số NB
- Đa u tủy xương IgM: chiếm 12% trong tổng số NB
- Đa u tủy xương IgE: chiếm 0,01% trong tổng số NB
1.3.3 Diễn biến của bệnh: có 3 giai đoạn
1.3.3.1 Giai đoạn 1: chưa có triệu chứng lâm sàng thường bị bỏ qua
1.3.3.2 Giai đoạn 2: có triệu chứng lâm sàng lúc tăng lúc giảm
1.3.3.3 Giai đoạn 3: thời kỳ toàn phát
1.4 Điều trị:
1.4.1 Điều trị hóa chất:
- Người bệnh > 60 tuổi: dùng hóa chất: Melphalan, Cyclophosphamid,
prednisolone
- Người bệnh < 60 tuổi: điều trị phác đồ đa hóa trị liệu
1.4.2 Tia xạ: dùng cho NB không đáp ứng hóa chất
1.4.3 Ghép tủy tự thân
Trang 13CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐA U TỦY XƯƠNG
1 Nhận định
1.1 Toàn trạng:
- Tình trạng ý thức: tỉnh táo, lơ mơ, kích thích….?
- Thể trạng: chiều cao, cân nặng, BMI
- Tình trạng thiếu máu: da, niêm mạc, hoa mắt chóng mặt, hồi hộp đánh trốngngực, ù tai? Đánh giá mức độ thiếu máu?
- Tình trạng nhiễm trùng: nhiệt độ? Phát hiện ổ nhiễm khuẩn ở hô hấp, đườngmiệng, tiết niệu…
1.2 Hô hấp
- Nhịp thở, kiểu thở? Khó thở ? SpO2? Mùi hơi thở?
- Ho? Ho khan hay có đờm (màu sắc, tính chất, số lượng) ?
- Bụng chướng? Đau bụng? Gan, lách to?
- Buồn nôn? Nôn: số lượng, màu sắc, tính chất, có liên quan đến bữa ăn?
- Đại tiện: Táo bón, bình thường, lỏng? số lần/ ngày? Số lượng, màu sắc, tínhchất?
1.5 Thận- Tiết niệu
- Phù? Toàn thân hay khu trú? Xuất hiện đầu tiên ở đâu?
- Nước tiểu: Số lượng, màu sắc, tính chất?
Trang 142 Chẩn đoán điều dưỡng
- Khó thở liên quan đến tình trạng thiếu máu
- Tăng thân nhiệt liên quan đến tình trạng nhiễm trùng, giảm số lượng bạch cầu
- Đau liên quan đến các tế bào ung thư thâm nhiễm
- Nguy cơ gãy xương liên quan đến bệnh hay do va chạm
- Nguy cơ xảy ra tai biến truyền máu liên quan đến truyền máu và chế phẩm máu
- Các tác dụng phụ trong điều trị hóa trị liệu: Buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa,chán ăn, loét miệng họng, rụng tóc
- Sụt cân do bệnh lý ung thư gây ra, thiếu hụt dinh dưỡng do chán ăn, ăn kém
- Thiếu kiến thức về bệnh và chăm sóc
- Những thay đổi trạng thái tâm lý do mắc bệnh ung thư
3 Lập kế hoạch chăm sóc
- Giảm khó thở, mệt mỏi
- Hạ sốt
- Giảm đau
- Giảm nguy cơ gãy xương
- Chăm sóc người bệnh trong điều trị hóa chất
- Thực hiện đúng quy chế truyền máu, phòng ngừa tai biến
Trang 15- Chế độ dinh dưỡng hợp lý
- GDSK tăng cường sự hiểu biết về bệnh và chế độ chăm sóc
- Cải thiện trạng thái tâm lý cho người bệnh
4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
4.1 Giảm khó thở, mệt mỏi
- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, nằm đầu thấp, tránh thay đổi tư thế đột ngột
- Khai thông đường thở nếu cần
- Thực hiện y lệnh: thở oxy, truyền máu, chế phẩm máu, tiêm truyền thuốc(nếu có)
4.2 Hạ sốt
- Nới lỏng quần áo
- Chườm mát, uống đủ nước
- Thực hiện y lệnh thuốc, xét nghiệm (nếu có)
4.3 Giảm đau
- Thực hiện thuốc theo y lệnh
- Động viên, an ủi người bệnh
4.4 Giảm nguy cơ gãy xương
- Hạn chế lao động và vận động mạnh
- Vận động nhẹ nhàng, tránh thay đổi tư thế đột ngột
4.5 Chăm sóc người bệnh trong điều trị hóa chất
- Khi tiến hành truyền hóa chất phải chọn tĩnh mạch thẳng, to Tránh vùng cónhiều gân hay tổ chức thần kinh bên dưới, xa các khớp xương Không để thuốcthoát mạch
- Tư vấn, hướng dẫn người nhà NB hợp tác cùng chăm sóc NB có biến chứng sauđiều trị hóa chất: nôn, viêm loét miệng, viêm phổi, viêm tiết niệu, rụng tóc, chảy máu
- Yếu tố vệ sinh là quan trọng hàng đầu trong việc góp phần thành công củaliệu trình điều trị, làm giảm thời gian và chi phí điều trị
Trang 16- Khi có chảy máu chân răng, chảy máu mũi cần súc miệng bằng nước muốilạnh và chườm lạnh ở hốc mắt.
- Nhân viên y tế phải chú ý vệ sinh bàn tay trước và sau khi khám và chăm sócngười bệnh
- Người bệnh vận động nhẹ nhàng, tránh nằm lâu gây ứ đọng dịch ở phổi.Hàng ngày cho người bệnh ngồi dậy 3 lần, mỗi lần 15 phút để người bệnh tập thởsâu, vỗ rung
- Vệ sinh răng miệng sau ăn, thay quần áo hàng ngày sạch sẽ, đeo khẩu trang
- Mùa hè người bệnh nằm thoáng mát, mùa đông nằm nơi ấm, tránh gió lùa
- Ăn chín, uống sôi Ăn chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày, hợp khẩu vị ngườibệnh (không ăn đồ cay nóng, không dùng chất kích thích) Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng
- Tránh tiếp xúc nơi đông người, với những người mang bệnh lây truyền (cúm,sởi…)
4.6 Thực hiện đúng quy chế truyền máu phòng ngừa tai biến
- Thực hiện đúng quy trình lĩnh máu tại kho máu Bảo quản và vận chuyểnmáu đúng quy định
- Thực hiện 5 đúng, kiểm tra, đối chiếu giữa người cho và người nhận
- Đo DHST trước truyền và sau truyền 15 phút
- Định nhóm máu tại giường bệnh
- Theo dõi sát người bệnh trong quá trình truyền máu để xử trí kịp thời các taibiến có thể xảy ra như: mẩm ngứa, nổi mề đay, sốt, rét run, sốc…
- Các loại hạt ngũ cốc
- Ăn nhiều rau xanh (đặc biệt ăn những rau dễ rửa)
Trang 17- Ăn nhiều hoa quả
- Không dùng các chất kích thích như: rượu, bia, cafe…
- Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch theo y lệnh (nếu có)
4.8 GDSK tăng cường sự hiểu biết về bệnh và chế độ chăm sóc
- Đa u tủy xương là bệnh lý nặng, tỉ lệ tử vong cao do vậy Điều dưỡng cần giảithích rõ về biến chứng, cách chăm sóc người bệnh trong giai đoạn điều trị cũng nhưsau khi ra viện
- Hạn chế vận động mạnh, tránh va đập có thể gây gãy xương
- Tránh tiếp xúc với nhiều người trong quá trình điều trị
- HD người bệnh tự chăm sóc: Vệ sinh răng miệng, vệ sinh cá nhân sạch sẽ
- Uống thuốc theo đúng y lệnh BS, không bỏ thuốc, không tự ý dùng thuốcnam….gây ảnh hưởng đến quá trình điều trị
4.9 Cải thiện trạng thái tâm lý
- Giúp người bệnh giảm trạng thái tuyệt vọng: giải thích,động viên, an ủi đểngười bệnh an tâm điều trị và phối hợp tốt với cán bộ y tế
- Tư vấn cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu về bệnh, xác định chungsống với bệnh đa u tủy xương như một phương châm sống tích cực, giúp điều trịbệnh tốt hơn
5 Đánh giá
- Người bệnh không khó thở, đỡ mệt, bớt hoa mắt chóng mặt, hết sốt, khôngcòn dấu hiệu nhiễm trùng và các biến chứng khác
- Đỡ đau
- Tình trạng dinh dưỡng cải thiện, người bệnh ăn ngon miệng, tiêu hóa tốt
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và tủy xương ổn định (tình trạng lui bệnh)
Trang 18CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ĐUTX đang điều trị tại Trung tâm Huyết Học - Truyền máu, Bệnhviện Bạch Mai
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Tuổi bệnh nhân > 16 tuổi
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐUTX
- Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ:
o BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
o BN khó hoặc không có khả năng giao tiếp
o BN không điều trị theo phác đồ, bỏ thuốc
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Địa điểm: Trung tâm Huyết Học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai
2.3 Thiết kế và phương pháp thu thập thông tin:
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.4 Cỡ mẫu: