ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU BỆNH LOÉT DẠ DÀY VÀ KIẾN THỨC PHÒNG BỆNH

Tuổi trung bình của bệnh nhân loét dạ dày cao hơn so với loét tá tràng từ 10-20 tuổi.. vị, loét tiền môn vị, viêm tá tràng, loét tá tràng hoặc cả dạ dày và hành tátràng đều bị viêm.1.2.2

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội ngày càng phát triển thì đời sống của con người cũng khôngngừng được nâng lên, nhất là vấn đề về sức khỏe bệnh tật cũng dần đượccải thiện Có nhiều bệnh đã hạn chế đi nhưng cũng có những bệnh vẫn daidẳng chưa chữa được một cách triệt để dẫn đến mạn tính, hay gây ra biếnchứng nặng hơn có khi tử vong

Mỗi lứa tuổi khác nhau thì tình trạng bệnh tật cũng khác nhau Đặcbiệt ở lứa tuổi 30-50 là lứa tuổi cơ thể dần trở nên lão hóa, họ mải mê vớicông việc lại ít chú trọng đến sức khỏe của mình Vì thế đây là độ tuổi dễmắc các bệnh về tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục Các bệnh về tiêu hóa dễthấy nhất vì bộ máy tiêu hóa giúp cung cấp năng lượng hàng ngày chochúng ta và những vấn đề về tiêu hóa ảnh hưởng ngay đến sức khỏe mà tanhận thấy được Nổi bật trong các bệnh về tiêu hóa hay gặp ở lứa tuổi 30-

tỉ lệ bệnh gia tăng mỗi năm là 0,2%, và hiện nay tỉ lệ loét tá tràng/loét dạdày là 2/1, đa số gặp ở nam giới Có khoảng 10-15% dân chúng trên thếgiới bị bệnh loét dạ dày tá tràng ở Anh và ở úc là 5,2 - 9,9%, ở Mỹ là 5 -10% Hiện nay có khoảng 10% dân chúng trên thế giới bị loét dạ dày tátràng Ở Việt Nam tình hình bệnh nhân mắc viêm loét dạ dày, tá tràngcũng đang có chiều hướng gia tăng, chiếm tỉ lệ khoảng 26% và thườngđứng đầu trong các bệnh về tiêu hóa

Bệnh loét dạ dày tá tràng đã có từ thời cổ đại và vẫn tồn tại cho tớingày nay Có rất nhiều vấn đề và nhiều câu hỏi đặt ra về bệnh loét dạ dày

tá tràng, trong số đó thì vấn đề quan trọng ở đây là làm thế nào để hạn chếđược bệnh và phòng bệnh thế nào để không bị mắc bệnh Chúng ta sẽcùng tìm hiểu cụ thể thực trạng bệnh loét dạ dày tá tràng thế nào và biệnpháp hạn chế phòng ngừa bệnh này nhất là ở lứa tuổi 30-50 góp phần vàoviệc hạn chế bệnh tật nói chung và bệnh loét dạ dày tá tràng nói riêng chocộng đồng dân cư

I TỔNG QUAN

Viêm loét dạ dày-tá tràng là bệnh thường gặp ở nước ta và trên thếgiới Tỷ lệ này ở các nước khoảng từ 5-10% dân số Ở Việt Nam qua điềutra lâm sàng thấy có khoảng từ 5-7% dân số có triệu chứng bệnh loét.Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, gần đây tỷ lệ mắc ở nam có xuhướng giảm và ở nữ có xu hướng tăng Ở các nước đang phát triển tỷ lệnam/nữ có sự chênh lệch lớn hơn ở các nước phát triển (ở Hong Kong là4/1, Ấn Độ là 18/1, Đan Mạch là 2/1, Thụy Điển là 1,4/1, Mỹ là 1/1).Loét tá tràng thường gặp hơn loét dạ dày (ở Bangladesh là 9/1, ở Anh,

Mỹ, Hong Kong là 4/1, Singapore là 2/1) Nhưng ở Nhật Bản tỷ lệ loét dạdày cao hơn là loét tá tràng Gần đây loét tá tràng có xu hướng giảmnhiều hơn so với loét dạ dày

Loét tá tràng gặp ở mọi lứa tuổi nhưng loét dạ dày thường gặp ở ngườitrung niên (30-50 tuổi) và người già Tuổi trung bình của bệnh nhân loét

dạ dày cao hơn so với loét tá tràng từ 10-20 tuổi

Ở Việt Nam bệnh viêm loét dạ dày-tá tràng hay tiến triển vào mùa réthoặc khi chuyển giao thời tiết giữa các mùa trong năm

1.1 Khái niệm về viêm loét dạ dày-tá tràng

Viêm loét dạ dày-tá tràng mạn tính là bệnh diễn biến có tính chất chu

kỳ Crawford J.M cho rằng: “Một người bị loét dạ dày tá tràng thì hầunhư suốt đời là bệnh nhân loét” Tuy nhiên quan điểm này đã có sự thayđổi ở nhóm bệnh nhân mà nguyên nhân gây loét chủ yếu do nhiễm xoắnkhuẩn H.Pylori và sự diệt trừ H.Pylori có thể dẫn đến khỏi loét ở một số

vị, loét tiền môn vị, viêm tá tràng, loét tá tràng hoặc cả dạ dày và hành tátràng đều bị viêm.

1.2.2 Sự phân tán ngược của ion H+:

Tiến trình loét được khởi phát do tăng tiết HCL do lượng tế bào thànhquá nhiều hoặc quá hoạt động, do đó lượng dịch vị cơ bản hoặc sau kíchthích rất gia tăng, sự phân tán ngược và sự đi vào của ion H+ làm thươngtổn thành dạ dày và gây ra loét; do đó làm trung hòa ion H+ đã làm giảm

tỉ lệ loét rất nhiều Nguy cơ loét càng cao khi sự tiết acid càng nhiều

1.2.3 Yếu tố bảo vệ của niêm mạc dạ dày

Hàng rào niêm dịch: để chống lại sự tấn công của ion H+, yếu tố chính

là lớp niêm dịch giàu bicarbonate tạo bởi glycoprotéine có chứa cácphospholipides không phân cực, nằm trên bề mặt của lớp gel này có tínhnhầy đàn hồi Khi pepsine cắt chuỗi peptide phóng thích các tiểu đơn vịglycoproteines; chúng làm mất tính chất nhầy đàn hồi nầy Các ion H+xâm nhập vào lớp nhầy, nhưng chúng bị trung hòa bởi bicarbonate.Nhưng khi pH<1, 7 thì vượt quá khả năng trung hoà của nó và ion H+đến được lớp niêm mạc dạ dày và gây ra loét

Lớp niêm mạc dạ dày: tiết ra glycoproteines, lipides và bicarbonate,chúng có khả năng loại bỏ sự đi vào bào tương của ion H+ bằng 2 cách:trung hòa do bicarbonate, và đẩy ion H+ vào khoảng kẽ nhờ bơm protonH+- K+ - ATPase Lớp lamina propria: phụ trách chức năng điều hòa.Oxy và bicarbonate được cung cấp trực tiếp cho hạ niêm mạc bởi cácmao mạch có rất nhiều lổ hở, mà các tế bào này rất nhạy cảm với toan

chuyển hóa hơn là sư thiếu khí Một lượng bicarbonate đầy đủ phải đượccung cấp cho tế bào niêm mạc để ngăn chận sự acid hóa trong thành dạdày gây ra bởi ion H+ xuyên qua hàng rào niêm mạc này.

1.2.4 Vi Khuẩn H.P:

Nó gây tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng đồng thời sản xuất raamoniac làm môi trường tại chổ bị acid để gây ra ổ loét HP sản xuất menurease làm tổn thương niêm mạc dạ dày; nó cũng sản xuất ra proteine bềmặt, có hoá ứng động (+) với bạch cầu đa nhân trung tính và monocyte

Nó còn tiết ra yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, các chất tiền viêm, các chấtsuperoxyde, interleukin 1 và TNF là những chất gây viêm và hoại tử tếbào HP còn sản xuất ra các men protease, phospholipase làm phá huỷchất nhầy niêm mạc dạ dày

1.3 Bệnh nguyên

1.3.1 Di truyền: tần suất cao ở một số gia đình và loét đồng thời xảy ra ở

2 anh em sinh đôi đồng noãn, hơn là dị noãn

1.3.2 Yếu tố tâm lý: hai yếu tố cần được để ý là nhân cách và sự tham gia

của stress trong loét Thể tâm thần ảnh hưởng lên kết quả điều trị, loét cũng thường xảy ra ở ngườì có nhiều săng chấn tình cảm, hoặc trong giai đoạn căng thẳng tinh thần nghiêm trọng như trong chiến tranh

1.3.3 Rối loạn vận động: đó là sự làm vơi dạ dày và sự trào ngược của tá

tràng dạ dày Trong loét tá tràng có sự làm vơi dạ dày quá nhanh làm tănglượng acid tới tá tràng Ngược lại trong loét dạ dày sự làm vơi dạ dày quáchậm, gây ứ trệ acide ở dạ dày

1.3.4 Yếu tố môi trường

+ Yếu tố tiết thực: không loại trừ loét phân bố theo địa dư là có sựđóng góp của thói quen về ăn uống Như ở Bắc Ấn ăn nhiều lúa mì loét íthơn ở miền Nam ăn toàn gạo Thật vậy nước bọt chứa nhiều yếu tố tăngtrưởng thượng bì làm giảm loét Caféine và calcium là những chất gâytiết acide; rượu gây tổn thương niêm mạc dạ dày

+ Thuốc lá: loét dạ dày tá tràng thường gặp ở người hút thuốc lá, thuốc

lá cũng làm xuất hiện các ổ loét mới và làm chậm sự lành sẹo hoăc gây đềkháng với điều trị Cơ chế gây loét của thuốc lá vẫn hoàn toàn chưa biết

rõ có thể do kích thích dây X, hủy niêm dịch do trào ngược tá tràng dạdày hoặc do giảm tiết bicarbonate

1.3.5 Thuốc

- Aspirin: gây loét và chảy máu, gặp ở dạ dày nhiều hơn tá tràng, dotác dụng tại chổ và toàn thân Trong dạ dày pH acide, làm cho nó khôngphân ly và hòa tan được với mỡ, nên xuyên qua lớp nhầy và ăn mòn niêmmạc gây loét Toàn thân do Aspirin ức chế Prostaglandin, làm cản trở sựđổi mới tế bào niêm mạc và ức chế sự sản xuất nhầy ở dạ dày và tá tràng

- Nhóm kháng viêm nonsteroide: gây loét và chảy máu tương tự nhưAspirin nhưng không gây ăn mòn tại chổ

- Corticoide: không gây loét trực tiếp, vì chỉ làm ngăn chận sự tổnghợp Prostaglandin, nên chỉ làm bộc phát lại các ổ loét cũ, hoặc ở người cósẳn tố tính loét

1.3.6 Hélicobacter Pylori (HP):

HP gây viêm dạ dày mạn tính nhất và viêm tá tràng do dị sản niêm mạc

dạ dày vào ruột non, rồi từ đó gây loét 90% trường hợp loét dạ dày, và95% trường hợp loét tá tràng có sự hiện diện HP nơi ổ loét

1.4 Phân loại viêm loét dạ dày-tá tràng

Dựa vào vị trí của những vết loét người ta phân loại:

o Týp 1: loét góc bờ cong nhỏ(60%)

o Týp 2: loét thân vị kết hợp với loét tá tràng

o Týp 3: loét tiền môn vị(20%)

o Týp 4: loét cao ở phần đứng của bờ cong nhỏ

Có tình trạng tăng tiết acid ở BN loét týp 2 và 3

1.5 Triệu chứng

1.5.1 Loét dạ dày

a) Triệu chứng:

- Đau từng đợt mỗi đợt kéo dài 2 - 8 tuần cách nhau vài tháng đến vàinăm Đau gia tăng theo mùa nhất là vào mùa đông tạo nên tính chu kỳcủa bệnh loét Tuy nhiên các biểu hiện lâm sàng của viêm vùng hang vịxảy ra trước loét có thể làm mất tính chu kỳ này

- Đau liên hệ đến bữa ăn, sau ăn 30 phút - 2 giờ; thường đau nhiều saubữa ăn trưa và tối hơn là bữa ăn sáng

- Đau kiểu quặn tức, đau đói hiếm hơn là đau kiểu rát bỏng Đau đượclàm dịu bởi thuốc kháng toan hoặc thức ăn, nhưng khi có viêm kèm theothì không đỡ hoặc có thể làm đau thêm

- Vị trí đau thường là vùng thượng vị Nếu ổ loét nằm ở mặt sau thì cóthể đau lan ra sau lưng Ngoài ra có thể đau ở bất kỳ chổ nào trên bụng.Một số trường hợp loét không có triệu chứng và được phát hiện khi cóbiến chứng

b) Lâm sàng: nghèo nàn, có thể chỉ có điểm đau khi đang có đợt tiến

triển, trong loét mặt trước có thể có dấu cảm ứng nhẹ vùng thượng vị.Trong đợt loét có thể sút cân nhẹ nhưng ra khỏi đợt đau sẽ trở lại bìnhthường

c) Xét nghiệm: Các xét nghiệm sinh hóa ít có giá trị trong chẩn đoán:

- Lưu lượng dịch vị cơ bản thấp (BAO)

- Lưu lượng sau kích thích (MAO) bình thường hoặc giảm trong loét loại

1 Trong loét loại 2 và 3 sự tiết dịch vị bình thường hoặc tăng Trong loét

dạ dày kèm vô toan cần nghĩ đến ung thư

- Chụp phim dạ dày baryte và nhất là nội soi cho thấy có hình ảnh ổ loétthường nằm ở hang vị, góc bờ cong nhỏ, đôi khi thấy ở thân dạ dày haytiền môn vị

1.5.2 Loét tá tràng: xảy ra ở người lớn với mọi lứa tuổi Tuy nhiên, nhìn

chung nó xảy ra trước 60 tuổi Nam = 2 nữ và thường có yếu tố gia đình

a) Triệu chứng: đau là đặc trưng của loét tá tràng thường rõ hơn loét dạ

dày, vì ở đây không có viêm phối hợp Các đợt bộc phát rất rõ ràng Giữacác kì đau, thường không có triệu chứng nào cả Đau xuất hiện 2 - 4 giờsau khi ăn tạo thành nhịp ba kỳ, hoặc đau vào đêm khuya 1 - 2 giờ sáng.Đau đói và đau kiểu quặn thắt nhiều hơn là đau kiểu nóng ran Đau ởthượng vị lan ra sau lưng về phía bên phải (1/3 trường hợp) Cũnng có10% trường hợp không đau, được phát hiện qua nội soi hoặc do biếnchứng và 10% trường hợp loét lành sẹo nhưng vẫn còn đau

b) Xét nghiệm:

Trên 90% loét nằm ở mặt trước hoặc mặt sau của hành tá tràng cáchmôn vị 2 cm Đôi khi 2 ổ loét đối diện gọi là “Kissing ulcers” Nội soicho hình ảnh loét tròn, là hay gặp nhất, loét không đều, loét dọc và loéthình mặt cắt khúc dồi ý “salami” ít gặp hơn

Sự tiết acid dạ dày thường cao bất thường Nội soi và phim baryte, chothấy ổ đọng thuốc thường nằm theo trục của môn vị ở trên hai mặt hoặchình ảnh hành tá tràng bị biến dạng.Trong trường hợp loét mạn tính xơhóa, hành tá tràng bị biến dạng nhiều, các nếp niêm mạc bị hội tụ về ổloét làm môn vị bị co kéo, hoặc hành tá tràng bị chia cắt thành 3 phần tạothành hình cánh chuồn Một hình ảnh biến dạng không đối xứng làm dãnnếp gấp đáy ngoài và teo nếp gấp đáy trong tạo thành túi thừa Cole làmcho lổ môn vị bị đổ lệch tâm Nội soi có thể nhận ra dễ dàng ổ loét dođáymàu xám sẩm được phủ một lớp fibrin, đôi khi được che đậy bởi các nếpniêm mạc bị sưng phù, các loét dọc khó phân biệt với một ổ loét đanglành sẹo, trong trường hợp này bơm xanh Methylene nó sẽ nhuộm fibrin

có màu xanh

Định lượng acid và gastrin được chỉ định nếu nghi ngờ 1 sự tiết bấtthường do u gastrin, một sự phì đại vùng hang vị, cường cận giáp hoặcsuy thận

1.6 Biến chứng viêm loét dạ dày-tá tràng

Thường gặp là chảy máu, thủng, xơ teo gây hẹp, thủng bít hay tự do, loétsâu kèm viêm quanh tạng, đặt biệt loét dạ dày lâu ngày có thể ung thưhóa

1.6.1 Chảy máu: thường gặp nhất nhưng khó đánh giá tần số chính xác.

Khoảng 15-20% bệnh nhân loét có một hoặc nhiều lần chảy máu; loét tátràng thường chảy máu (17%) so với dạ dày (12%), người già chảy máunhiều hơn người trẻ Biến chứng chảy máu thường xảy ra trong đợt loéttiến triển nhưng cũng có thể là dấu hiệu đầu tiên

Chẩn đoán dựa vào nội soi cần thực hiện sớm khi ra khỏi choáng Tầnsuất tái phát là 20%, tiên lượng tốt nếu chảy máu tự ngưng trong vòng 6giờ đầu Nguy cơ tái phát cao >50% nếu:

+ Chảy máu từ tiểu động mạch tạo thành tia

+ Mạch máu thấy được ở nền ổ loét

+ Chảy máu kéo dài >72 giờ

1.6.2 Thủng: loét ăn sâu vào thành dạ dày hay tá tràng có thể gây thủng.

Đây là biến chứng thứ nhì sau chảy máu (6%), đàn ông nhiều hơn phụ nữ.Loét mặt trước hoặc bờ cong nhỏ thì thủng vào khoang phúc mạc lớn,loét mặt sau thì thủng vào cơ quan kế cận hoặc hậu cung mạc nối

- Triệu chứng: thường khởi đầu bằng cơn đau dữ dội kiểu dao đâm đó làdấu viêm phúc mạc và nhiễm trùng nhiễm độc Chụp phim bụng khôngsửa soạn hoặc siêu âm có liềm hơi dưới cơ hoành nhất là bên phải

1.6.3 Loét xuyên thấu dính vào cơ quan kế cận: thường là tụy, mạc nối

nhỏ, đường mật, gan, mạc nối lớn, mạc treo đại tràng, đại tràng ngangthường gặp là loét mặt sau hoặc loét bờ cong lớn Các loét này thườngđau dữ dội ít đáp ứng với điều trị, loét xuyên vào tụy thường đau ra saulưng hoặc biểu hiện viêm tụy cấp, loét thủng vào đường mật chụp đườngmật hoặc siêu âm có hơi trong đường mật hoặc baryte vào đường mật

Nếu rò dạ dày - đại tràng gây đi chảy phân sống và kém hấp thu, cần điềutrị phẫu thuật.

1.6.4 Hẹp môn vị: thường gặp nhất khi ổ loét nằm gần môn vị Gây ra do

loét dạ dày hoặc tá tràng hoăc phản ứng co thắt môn vị trong loét dạ dàynằm gần môn vị, hẹp có thể do viêm phù nề môn vị

- Triệu chứng: Nặng bụng sau ăn Mữa ra thức ăn củ > 24 giờ Dấu óc ách

dạ dày lúc đói và dấu Bouveret Gầy và dấu mất nước

- Chẩn đoán hẹp môn vị: bằng

+ Thông dạ dày có dịch ứ >100ml

+ Phim baryte dạ dày còn tồn đọng baryte >6giờ

+ Phim nhấp nháy, chậm làm vơi dạ dày >6 giờ khi thức ăn có đánh dấuđồng vị phóng xạ Technium 99

+ Xác định cơ năng hay thực thể bằng nghiệm pháp no muối kéo dài, sau1/2 giờ và 4 giờ: nếu sau 1/2 giờ >400ml, và sau 4giờ >300ml là thực thể,nếu <200ml là có cơ năng, hoặc làm lại no muối sau 3 ngày chuyền dịch

>100ml là thực thể

1.6.5 Loét ung thư hóa: tỉ lệ loét ung thư hóa thấp 5-10%, và thời gian

loét kéo dài >10 năm Hiện nay người ta thấy rằng viêm mạn hang vị nhất

là thể teo, thường đưa đến ung thư hóa nhiều hơn (30 %), còn loét tátràng rất hiếm khi bị ung thư hóa

1.7 Điều trị bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng

1.7.1 Mục tiêu của điều trị viêm loét dạ dày, hành tá tràng là làm liền ổloét, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng

1.7.2 Nguyên tắc điều trị là không dùng phối hợp các thuốc cùng cơ chế.Điều trị nội khoa là chủ yếu Chỉ phẫu thuật khi điều trị nội khoa không

có kết quả hoặc có biến chứng có chỉ định phẫu thuật

- Thời gian điều trị từ 4 – 8 tuần/đợt điều trị, có thể kéo dài tùy thuộctừng trường hợp cụ thể

- Nên kiểm tra nội soi lại sau mỗi đợt điều trị để có đánh giá chính xáctình trạng bệnh.

- Hiện nay, có rất nhiều loại thuốc điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng vớimục đích điều trị như sau

Giảm yếu tố gây loét.

- Dùng thuốc ức chế bài tiết acid clohydric và pepsin như nhóm ức chếthụ thể Histamin H2 như Cimetidin/Ranitidin/Famotidin/Nizatadin.Nhóm ức chế bơm proton như Omeprazl/ Lansoprazol/ Pantoprazol/Rabeprazol/ Esomeprazol

- Dùng thuốc trung hoà acid clohydric đã được bài tiết vào dạ dày – tátràng là các thuốc có chứa nhôm, calci hoặc magnesi hydroxit

Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc

- Sucrafat: băng bó ổ loét, ngăn ngừa sự khuyếch tán ngược của ion H+

- Bismuth: Vừa có tác dụng bảo vệ niêm mạc dày dày, vừa diệt H.pylori

- Misoprostol có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày, tăng bài tiết dịchnhầy

Diệt trừ Helicobacter pylori.

- Dùng các kháng sinh diệt H.pylori như Amoxicillin/ Metronidazol/tinidazol/ Clarithromycin/ Bismuth

Chế độ ăn

Ngoài việc dùng thuốc điều trị, đối với các bệnh nhân loét dạ dày – tátràng, chế độ ăn là một phần của các yêu cầu điều trị và một chế độ ănđúng cũng góp phần tích cực vào kết quả điều trị Bệnh nhân cần tránh ăncác thức ăn dễ gây kích thích niêm mạc như rượu, các chất gia vị nóngnhư ớt, hạt tiêu, các chất có nhiều chất chua, chát… Không hút thuốc lá,thuốc lào

Chế độ làm việc và yếu tố thần kinh, tâm lý

- Bệnh nhân viêm loét dạ dày- tá tràng cần chú ý chế độ làm việc hợp lý,tránh làm việc gắng sức, tránh căng thẳng thần kinh, tránh Stress tâm lý