NGHIÊN cứu TIẾN TRIỂN tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG BỆNH KAWASAKI ở TRẺ EM

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ MẠNH TUÂN NGHIÊN CỨU TIẾN TRIỂN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62721655 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA Người hướng dẫn khoa học: TS ĐẶNG THỊ HẢI VÂN HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC BCĐN BCTT CLS CRP CTM CS ĐMC ĐMV Hb HLA Ig IL INR LAD LDH SÂ SLBC SLTC Th TNF VEGF VSS IVIG : Bạch cầu : Bạch cầu đa nhân : Bạch cầu trung tính : Cận lâm sàng : Protein C phản ứng (C reactive protein) : Công thức máu : Cộng : Động mạch chủ : Động mạch vành : Huyết sắc tố (Hemoglobin) : Kháng nguyên bạch cầu người (Human leukocyte antigen) : Globulin miễn dịch (Immuno globulin) : Interleukin : Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio) : Động mạch liên thất trước (Left anterior descending) : Lactac dehydrogenase : Siêu âm : Số lượng bạch cầu : Số lượng tiểu cầu : Tế bào lympho T hỗ trợ (T helper) : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor) : Yếu tố phát triển tế bào nội mạc (Vascular endothelial growth factor) : Máu lắng : Intravenous Immune Globulin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH KAWASAKI 1.2.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG TIM MẠCH TRONG BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.3 DỊCH TỄ HỌC 1.3.1 Tần suất mắc bệnh 1.3.2 Tuổi mắc bệnh 1.3.3 Giới 1.3.4 Chủng tộc .7 1.3.5 Tính chất mùa 1.3.6 Tính chất gia đình 1.3.7 Tính chất tái phát 1.3.8 Tỷ lệ tử vong 1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH KAWASAKI .8 1.4.1 Bệnh nguyên 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh 1.4.3 Cơ chế tổn thương giãn phình ĐMV .10 1.4.4 Diễn biến tổn thương ĐMV 11 1.5 LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH KAWASAKI .12 1.5.1 Khái niệm 12 1.5.2 Các biểu lâm sàng 13 1.5.3 Cận lâm sàng 17 1.6 CHẨN ĐOÁN 20 1.6.1 Chẩn đoán xác định 20 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 21 1.6.3 Các yếu tố tiên lượng tổn thương ĐMV .22 1.8 THEO DÕI BỆNH NHÂN KAWASAKI 26 CHƯƠNG 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki ,: 29 2.2 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN: 29 2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 29 2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 30 2.5 CỠ MẪU 30 2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 31 2.6.1 Các yếu tố dịch tễ .31 2.6.2 Các yếu tố lâm sàng .31 2.6.3 Các yếu tố cận lâm sàng .32 2.6.4 Điều trị 34 2.7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 36 2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 CHƯƠNG 38 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .38 3.1.1 Phân bố bệnh kawasaki theo tuổi 38 3.1.2 Phân bố bệnh Kawasaki theo giới 38 3.1.3 Ngày nhập viện trung bình 38 3.2 DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 38 3.2.1 Tỷ lệ tổn thương ĐMV 38 3.2.2 Ngày xuất giãn ĐMV trung bình 39 3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân ngừng giãn ĐMV sau truyền IVIG 39 3.2.4 Ngày trung bình ĐMV ngừng giãn .39 3.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân có ĐMV giãn lại sau ngừng giãn 39 3.1.6 Thời gian trung bình bệnh nhân có ĐMV giãn lại sau ngừng giãn .39 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 40 3.3.1 Tỷ lệ tổn thương ĐMV sau tháng 40 3.3.2 Những yếu tố liên quan đến tổn thương ĐMV sau tháng 40 CHƯƠNG 42 BÀN LUẬN 42 KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kawasaki bệnh sốt phát ban cấp tính có viêm mạch hệ thống thường gặp trẻ em , đặc biệt trẻ em tuổi Bệnh mô tả Tomisaku Kawasaki Nhật năm 1961 Ơng mơ tả bệnh với tên gọi “Hội chứng da- niêm mạc kèm sưng hạch Lympho bong da đầu ngón tay đặc trưng trẻ nhỏ” Tần suất mắc bệnh năm Nhật Bản Hàn Quốc vào khoảng 50-100 100.000 trẻ tuổi đỉnh cao 218.6/ 100.000 trẻ tuổi - tỷ lệ cao ghi nhận Nhật Bản năm 2008 Mặc dù bệnh phát cách 50 năm có nhiều cơng trình nghiên cứu cơng bố, đến nguyên nhân chế gây bệnh nhiều bí ẩn, vấn đề chẩn đốn điều trị chưa sáng tỏ hồn tồn Bệnh gây tổn thương nhiều nơi mắt, miệng, da tổn thương ĐMV tim, nguyên nhân dẫn đến tử vong trẻ giai đoạn cấp bệnh lý tim mạch sau Ở nước phát triển, Nhật Bản, Mỹ, bệnh Kawasaki trở thành nguyên nhân gây nên bệnh tim mắc phải trẻ em Tại Việt Nam, từ trường hợp phát bệnh vào năm 1995 Bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh ngày phổ biến, số trẻ nhập viện ngày tăng Việc chẩn đoán điều trị bệnh giai đoạn sớm nhận thức cán y tế bệnh Kawasaki tăng lên Bệnh nhân thường chẩn đoán khoảng ngày thứ đến thứ 10 bệnh điều trị với IVIG liều 2g/kg/12h Trong suốt giai đoạn cấp bán cấp, tế bào viêm (bạch cầu trung tính, đại thực bào, bạch cầu lympho tương bào) thâm nhiễm vào lớp tế bào nội mô trơn thành mạch làm cho chức lớp tế bào suy giảm Thành mạch cấu trúc trở nên yếu dẫn đến phình giãn Ở giai đoạn sau, tổn thương trở nên xơ tạo sẹo Tốc độ dòng máu chỗ phình chậm lại, gây nguy hình thành huyết khối làm hẹp, tắc lòng mạch Như tổn thương ĐMV biến chứng nặng bệnh Tại Việt Nam có số nghiên cứu tổn thương ĐMV giai đoạn cấp bệnh nhân Kawasaki Tỷ lệ tổn thương ĐMV theo nghiên cứu trước vào khoảng 25% ,[7] Khi nhận thức bệnh cán Y tế nâng cao, việc chẩn đoán điều trị sớm liệu làm giảm tỷ lệ tổn thương ĐMV? Bên cạnh vấn đề cần đặt tổn thương ĐMV thường xảy ngày bệnh, sớm ngày muộn ngày nào? Khi trình giãn ĐMV dừng lại giai đoạn bán cấp? Tổn thương động mạch vành diễn biến nào? Yếu tố liên quan đến diễn biến tổn ĐMV giai đoạn cấp bán cấp? Trong thực tế lâm sàng chúng tơi nhận thấy có trường hợp tổn thương vành xẩy sớm diễn biến tổn thương ĐMV khác bệnh nhân Kawasaki Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Nhận xét diễn biến tổn thương ĐMV giai đoạn cấp bán cấp bệnh Kawasaki trẻ em Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến diễn biến tổn thương ĐMV giai đoạn cấp bán cấp bệnh Kawasaki trẻ em CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh Kawasaki Bệnh Kawasaki mang tên bác sỹ Nhật Bản Kawasaki Tomisaku phát bệnh lần đầu vào năm 1961 Đến năm 1967, Kawasaki công bố nghiên cứu 50 trẻ bị sốt, viêm hạch khơng hóa mủ, ban đỏ da, bong da tay ông gọi “Hội chứng da niêm mạc kèm sưng hạch lympho bong da đầu ngón đặc trưng trẻ nhỏ” Năm 1970 Bộ Y tế Nhật Bản thành lập ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki Năm 1971, bệnh công bố Nhật Bản, nhóm nghiên cứu thuộc trường Đại học Hawaii Mỹ trẻ nhỏ hay mắc bệnh có biểu lâm sàng xét nghiệm giống hội chứng Reiter Năm 1974 bệnh công bố tiếng Anh từ có nhìn nhận rõ ràng cụ thể Ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki Nhật Bản đưa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lần đầu vào năm 1972 bao gồm: sốt ngày, viêm kết mạc mắt khơng có nhử, biến đổi đầu chi, biến đổi khoang miệng ban đỏ đa dạng toàn thân, đến năm 1974 triệu chứng viêm hạch góc hàm đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Năm 1980 trung tâm phân loại bệnh quốc tế (ICD9) thống tên bệnh Kawasaki Năm 1984 Furusho người chứng minh lợi ích việc điều trị Ig bệnh Kawasaki để làm giảm biến chứng mạch vành Năm 1991, nghiên cứu nhiều trung tâm Y tế Nhật Bản đưa phác đồ điều trị giai đoạn cấp 2g/kg kết hợp với Aspegic có hiệu phác đồ trước việc giảm tỷ lệ biến chứng mạch vành Năm 2004 hiệp hội tim mạch Hoa kì đưa tiêu chuẩn chuẩn đốn gồm sốt >= ngày kèm theo triệu chứng gồm viêm kết mạc, biến đổi môi miệng, phù bàn tay bàn chân, bong da, phát ban da, hạch cổ>1.5 cm Theo AHA với trường hợp Kawasaki khơng điển hình có đến triệu chứng kèm sốt > ngày mà khơng tìm thấy bệnh khác siêu âm tim nên đặt tổn thương tim mạch tiêu chuẩn có giá trị 1.2.Tình hình nghiên cứu tổn thương tim mạch bệnh Kawasaki trẻ em giới Việt Nam Trên giới có nhiều nghiên cứu tổn thương tim mạch bệnh kawasaki trẻ em đặc biệt nước có tần xuất mắc kawasaki nhiều.Một nghiên cứu G.Kim cs 2009-2011 Hàn Quốc 1,9% bệnh nhân có phình ĐMV 0,26% phình ĐMV khổng lồ Tỷ lệ tổn thương ĐMV 20,1% theo L.Xie nghiên cứu 602 bệnh nhân từ 2007- 2012 Theo Sudo cs 2012 tổn thương tim mạch cao nhóm bệnh nhân kawasaki khơng điển hình Các trường hợp phình ĐMV khổng lồ đa số tiến triển thành hẹp ĐMV đặc biệt trẻ tháng tuổi theo Patel cs 2015 Một nghiên cứu tổn thương ĐMV 13 năm miền bắc nước Ý M.Fabi cs thấy tỷ lệ tổn thương ĐMV giai đoạn cấp 9.8%,11,9% gặp giai đoạn bán cấp tỷ lệ giai đoạn muộn 21% Theo H.Boudiaf cs tỷ lệ tổn thương ĐMV 22.5% nghiên cứu trẻ em mắc kawasaki Algie Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu bệnh kawasaki, nghiên cứu chủ yếu lâm sàng, điều trị tổn thương ĐMV.Năm 1995 Hồ Sỹ Hà, Lê Nam Trà Chu Văn Tường phát trường hợp bệnh nhân Kawasaki Bệnh viện Nhi Trung Ương Từ tỷ lệ bệnh nhân nhập viện ngày cao nhiên nhập viện muộn số trường hợp khơng có Gammaglobulin truyền nên tỷ lệ giãn vành cao.hiện nhờ hiểu biết nhiều bệnh Kawasaki phổ biến IVIG nên việc chẩn đoán điều trị sớm tỷ lệ tổn thương vành giảm theo Theo Đỗ Nguyên Tín cs năm 2003 nghiên cứu trẻ mắc bệnh kawasaki bệnh viện nhi đồng cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐMV 27.5% Những trẻ có số Asai>9 số Harada >=4 điểm, thể khơng điển hình, không truyền IVIG không đáp ứng với tuyền IVIG có nguy tổn thương ĐMV cao Một nghiên cứu Hồ Sỹ Hà, Lê Nam Trà cộng 2004 tỷ lệ tổn thương ĐMV 38.9%, tỷ lệ cao nhóm bệnh nhân chẩn đốn điều trị sau 10 ngày, nhóm có thời gian sốt kéo dài >2 tuần nhóm có tăng số lượng tiểu cầu sớm Theo Đoàn Tấn Huy Tâm cs giai đoạn cấp, sau điều trị gamma-globulin, yếu tố làm tăng giảm nguy tổn thương mạch vành mơ tả phương trình sau: Chỉ số nguy =2,23 x (tuổi ≥ 5) +3,13 x ( tuổi - 0,86 có nguy cao tổn thương ĐMV giai đoạn cấp sau điều trị gamma-globulin Một nghiên cứu Phan Hùng Việt năm 2007 Huế thấy tỷ lệ tổn thương vành 46,6% Tỷ lệ tổn thương ĐMV khoảng 2030% theo Đặng Thị Hải Vân 2008 Cũng theo nghiên cứu tổn thương ĐMV gặp ĐMV phải, ĐMV trái bên Theo Trần Thị Diệp 2015 tỷ lệ tổn thương ĐMV Giai đoạn cấp 22,6%Tuy nhiên chưa có nghiên cứu diễn biến tổn thương ĐMV giai đoạn cấp bán cấp bệnh Kawasaki 1.3 Dịch tễ học 1.3.1 Tần suất mắc bệnh Bệnh Kawaski phát khắp nơi giới nhiều Nhật Bản nước châu Á Nhật Bản nước có tỉ lệ mắc bệnh hàng năm cao giới, tỉ lệ 100-110/100000 trẻ tuổi tăng lên khoảng 200/100000 trẻ tuổi vụ dịch đỉnh cao 218,6/100000 trẻ tuổi Tại Hàn Quốc từ năm 2006-2008 tỷ lệ mắc trung bình hàng năm vào khoảng 113.1/100000 trẻ tuổi Ở Mỹ hàng năm có khoảng 5000 trẻ mắc bệnh Kawasaki, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 17,3/100000 trẻ tuổi Canada 26.2/100000 năm 2004-2006 Tại Việt Nam nghiên cứu Hồ Sỹ Hà cộng tổng kết có 381 trường hợp từ 2/1995 - 31/1/2010 Theo Đặng Thị Hải Vân nghiên cứu "Một số biến đổi tim mạch bệnh Kawasaki trẻ em" Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2005 đến 5/2008 gặp 108 trường hợp 1.3.2 Tuổi mắc bệnh Bệnh hay gặp trẻ nhỏ, khoảng 50% gặp trẻ tuổi, 88,9% gặp trẻ tuổi, gặp trẻ lớn 12 tuổi lứa tuổi sơ sinh Theo Đặng Thị Hải Vân tuổi mắc bệnh trung bình 12,4 tháng tỉ lệ 12 tháng chiếm 61,1% 1.3.3 Giới Bệnh Kawasaki gặp trẻ trai nhiều trẻ gái, tỷ lệ số nước: Nhật Bản 1.31:1 Đài Loan 1.62:1 Việt Nam 1.2- 1,85:1, Ngoài tác giả nhận thấy tỷ lệ biến chứng tử vong gặp nam nhiều nữ 38 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh kawasaki theo tuổi Tuổi n 24 tháng Tổng số Tuổi trung bình 3.1.2 Phân bố bệnh Kawasaki theo giới Giới Nam Nữ Tổng 3.1.3 Ngày nhập viện trung bình Tỷ lệ % n % N % 5-6 ngày 7-8 ngày 9-10 ngày 11-12 ngày >13 ngày Tổng Ngày nhập viện TB 3.2 Diễn biến tổn thương ĐMV 3.2.1 Tỷ lệ tổn thương ĐMV N Có tổn thương ĐMV nhập viện Tổn thương ĐMV sau nhập viện Không tổn thương ĐMV Tổng số % 39 3.2.2 Ngày xuất giãn ĐMV trung bình 3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân ngừng giãn ĐMV sau truyền IVIG N % ĐMV ngừng giãn ĐMV tiếp tục giãn ĐMV khơng giãn Tổng số 3.2.4 Ngày trung bình ĐMV ngừng giãn 3.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân có ĐMV giãn lại sau ngừng giãn 3.1.6 Thời gian trung bình bệnh nhân có ĐMV giãn lại sau ngừng giãn 40 3.3 Các yếu tố liên quan tới diễn biến tổn thương ĐMV 3.3.1 Tỷ lệ tổn thương ĐMV sau tháng N % ĐMV hồi phục tổn thương ĐMV chưa hồi phục tổn thương Tổng số 3.3.2 Những yếu tố liên quan đến tổn thương ĐMV sau tháng 3.3.2.1 Các yếu tố dịch tễ * Tuổi ĐMV bình thường ĐMV tổn thương % 24 tháng Tổng *Giới ĐMV bình thường ĐMV tổn thương % Nam Nữ Tổng *Ngày nhập viện ĐMV bình thường 5-6 ngày 7-8 ngày ĐMV tổn thương % 41 9-10 ngày 11-12 ngày >13 ngày Tổng 3.3.2.2 Các biểu lâm sàng ĐMV bình thường Sốt Viêm kết mạc Ban đỏ da Viêm hạch góc hàm Biến đổi mơi miệng Thay đổi đầu chi Tổng ĐMV tổn thương % 42 3.3.2.3 Cận lâm sàng * Huyết học ĐMV bình thường ĐMV Tổn thương % BCTB trước tuyền BCTB sau truyền TCTB trước truyền TCTB sau truyền