NGHIÊN cứu tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH GIAI đoạn cấp và bán cấp TRONG BỆNH KAWASAKI ở TRẺ EM

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ MNH TUN NGHIÊN CứU TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH GIAI ĐOạN CấP Và BáN CấP TRONG BệNH KAWASAKI TRẻ EM Chuyên ngành Mã số : Nhi khoa : CK 62721655 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS ĐẶNG THỊ HẢI VÂN HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc Em xin trân trọng cảm ơn Ts Đặng Thị Hải Vân giảng viên môn nhi trường Đại học Y Hà Nội tận tình dạy dỗ , giúp đỡ em suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Em xin trân trọng cảm ơn thày cô môn nhi trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho em học tập nghiên cứu Em xin trân thành cảm ơn thày cô hội đồng thơng qua đề cương đưa góp ý vơ q báu giúp em có điều chỉnh để hồn thành luận văn tốt Tơi xin trân thành cảm ơn tập thể trung tâm tim mạch bệnh viện nhi Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đình bệnh nhân hợp tác cung cấp thơng tin cần thiết để tơi hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoach tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình nghiên cứu thu thập số liệu cho luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học phòng ban chức trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc,tập thể khoa nhi bệnh viện C Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ thay tơi hồn thành cơng việc suốt thời gian học Tôi xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đặc biệt tập thể lớp CK2 nhi 29 giúp đỡ, động viên suốt trình học tập Cuối xin cảm ơn bố mẹ sinh thành,nuôi dưỡng bên cạnh động viên khích lệ Anh xin cảm ơn vợ Nhật Minh Minh Hiếu nguồn động viên khích lệ ba suốt thời gian qua Hà Nội ngày 24 tháng 11 năm 2017 Vũ Mạnh Tuân LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Mạnh Tuân, học viên lớp chuyên khoa II khóa 29, Trường Đại học Y Hà nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây Luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Ts Đặng Thị Hải Vân Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2017 Người viết cam đoan Vũ Mạnh Tuân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC BCLP BCTT CLS CRP CTM CS ĐMC ĐMV Hb HLA Ig IL INR LAD LDH SÂ SLBC SLTC Th TNF VEGF VSS IVIG : Bạch cầu : Bạch cầu Lympho : Bạch cầu trung tính : Cận lâm sàng : Protein C phản ứng (C reactive protein) : Công thức máu : Cộng : Động mạch chủ : Động mạch vành : Huyết sắc tố (Hemoglobin) : Kháng nguyên bạch cầu người (Human leukocyte antigen) : Globulin miễn dịch (Immuno globulin) : Interleukin : Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio) : Động mạch liên thất trước (Left anterior descending) : Lactac dehydrogenase : Siêu âm : Số lượng bạch cầu : Số lượng tiểu cầu : Tế bào lympho T hỗ trợ (T helper) : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor) : Yếu tố phát triển tế bào nội mạc (Vascular endothelial growth factor) : Máu lắng : Intravenous Immuno Globulin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH KAWASAKI 1.2.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG TIM MẠCH TRONG BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.3 DỊCH TỄ HỌC 1.3.1.Tần suất mắc bệnh 1.3.2 Tuổi mắc bệnh 1.3.3 Giới 1.3.4 Chủng tộc 1.3.5 Tính chất mùa 1.3.6 Tính chất gia đình 1.3.7 Tính chất tái phát 1.3.8 Tỷ lệ tử vong 1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH KAWASAKI 1.4.1 Cơ chế bệnh sinh 1.4.1.1 Giả thuyết miễn dịch học 1.4.1.2 Giả thuyết siêu kháng nguyên 1.4.1.3 Giả thuyết dị ứng 1.4.2 Cơ chế tổn thương giãn phình ĐMV 1.4.2.1 Giả thuyết gốc oxy hoá: 1.4.2.2 Giả thuyết phình ĐMV peroxynitrit: 1.4.2.3 Giả thuyết siêu kháng nguyên: 1.4.2.4 Giả thuyết đáp ứng miễn dịch đơn dòng IgA: 1.4.3 Diễn biến tổn thương ĐMV 10 1.4.4 Các yếu tố tiên lượng tổn thương ĐMV 11 1.5 LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH KAWASAKI 12 1.5.1 Khái niệm, 12 1.5.2 Các biểu lâm sàng 12 1.5.2.1 Các biểu lâm sàng hay gặp , 12 1.5.2.2 Các biểu lâm sàng gặp, 14 1.5.2.3 Hệ tim mạch 15 1.5.3 Cận lâm sàng 16 1.5.3.1 Xét nghiệm huyết học , 16 1.5.3.2 Xét nghiệm miễn dịch: 16 1.5.3.3.Sinh hóa máu: 16 1.5.3.4 Xét nghiệm nước tiểu:, 16 1.5.3.5.Các thăm dò hình ảnh: 17 1.6 CHẨN ĐỐN 20 1.6.1 Chẩn đốn xác định 20 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 20 1.7 ĐIỀU TRỊ 21 1.7.1 Điều trị ban đầu 21 1.7.1.1 Truyền Immunoglobulin tĩnh mạch 21 1.7.1.2 Các thuốc chống kết tập tiểu cầu 23 1.7.1.3 Điều trị triệu chứng: 23 1.7.1.4 Thuốc điều trị huyết khối mạch vành 23 1.8.THEO DÕI BỆNH NHÂN KAWASAKI 24 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki 27 2.2 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN: 27 2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 27 2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 27 2.5 CỠ MẪU 28 2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 29 2.6.1 Các yếu tố dịch tễ 29 2.6.2 Các yếu tố lâm sàng 29 2.6.2.1 Các biểu bệnh 29 2.6.2.2 Các biểu lâm sàng gặp 30 2.6.3.Các yếu tố cận lâm sàng 30 2.6.4 Điều trị 32 2.6.4.1 Điều trị ban đầu 32 2.6.5 Khám lại 33 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 33 2.7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 34 2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU 35 CHƯƠNG 36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 36 3.1.1 Phân bố bệnh nhân Kawasaki theo tuổi 36 3.1.2 Phân bố bệnh Kawasaki theo giới 36 3.1.3 Ngày chẩn đốn bệnh trung bình 37 3.1.4 Truyền Ig 37 3.1.5 Số lần truyền Ig 38 3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐMV TRÊN SIÊU ÂM TIM CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI TRONG GIAI ĐOẠN CẤP VÀ BÁN CẤP 38 3.2.1 Tỷ lệ tổn thương ĐMV siêu âm tim bệnh nhân Kawasaki 38 3.2.2 Mức độ tổn thương ĐMV chung siêu âm tim bệnh nhân Kawasaki 39 3.2.3 Mức độ tổn thương ĐMV siêu âm tim theo vị trí bệnh nhân Kawasaki 39 3.2.4 Tỷ lệ tổn thương ĐMV siêu âm tim bệnh nhân Kawasaki theo vị trí 41 3.2.5 Tỷ lệ tổn thương ĐMV siêu âm tim bệnh nhân Kawasaki theo tuổi 42 3.2.6 Tỷ lệ tổn thương ĐMV siêu âm tim bệnh nhân Kawasaki theo giới 43 3.2.7 Tỷ lệ tổn thương ĐMV siêu âm tim bệnh nhân Kawasaki theo ngày nằm viện 43 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 44 3.3.1 Yếu tố dịch tễ học 46 3.3.2 Đặc điểm lâm sàng 47 3.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 50 3.3.3.1 Huyết học 50 3.3.3.2 Liên quan số số sinh hóa diễn biến tổn thương ĐMV 53 3.3.4 Liên quan điều trị truyền Ig diễn biến tổn thương ĐMV 56 3.3.5 Tổng hợp yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị liên quan đến diễn biến tổn thương động mạch vành 56 CHƯƠNG 58 BÀN LUẬN 58 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 59 4.1.1 Tuổi 59 4.1.2 Phân bố bệnh Kawasaki theo giới 59 4.1.3 Thời gian chẩn đoán 60 4.1.4 Ngày truyền Ig 60 4.1.5 Số lần truyền Ig 61 4.2 TỔN THƯƠNG ĐMV TRÊN SIÊU ÂM TIM CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI TRONG GIAI ĐOẠN CẤP VÀ BÁN CẤP 62 4.2.1 Tỷ lệ tổn thương ĐMV chung siêu âm tim 63 4.2.2 Mức độ tổn thương động mạch vành siêu âm tim 63 4.2.3 Tổn thương động mạch vành bệnh nhân Kawasaki theo thời điểm 64 4.2.4 Tỷ lệ tổn thương ĐMV siêu âm bệnh nhân Kawasaki theo vị trí 65 4.2.5 Tổn thương động mạch vành bệnh nhân Kawasaki theo nhóm tuổi 66 4.2.6 Tỷ lệ tổn thương ĐMV siêu âm tim bệnh nhân Kawasaki theo giới 66 4.2.7.Tỷ lệ tổn thương ĐMV siêu âm tim bệnh nhân Kawasaki theo ngày nằm viện 67 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 67 4.3.1.Yếu tố dịch tễ học 68 4.3.2.Đặc điểm lâm sàng 68 4.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 69 4.3.3.1 Huyết học 69 4.3.3.2.Sinh hóa 71 4.3.4.Truyền Ig 74 4.3.5.Tổng hợp yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị liên quan đến diễn biến tổn thương động mạch vành 75 4.3.5.1.Tổng hợp yếu tố dịch tễ, lâm sàng điều trị liên quan đến diễn biến tổn thương ĐMV 75 4.3.5.2 Tổng hợp số xét nghiệm liên quan đến diễn biến tổn thương ĐMV 75 KẾT LUẬN 77 KHUYẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1: BẢNG ĐIỂM ASAI 11 BẢNG 1.2: TIÊU CHUẨN HARADA 11 BẢNG 3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN KAWASAKI THEO TUỔI 36 BẢNG 3.2 THỜI GIAN CHẨN ĐOÁN BỆNH 37 BẢNG 3.3 THỜI ĐIỂM TRUYỀN IG LẦN 37 BẢNG 3.4 MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐMV CHUNG TRÊN SIÊU ÂM TIM CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI 39 BẢNG 3.5 MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐMV CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI THEO VỊ TRÍ TẠI THỜI ĐIỂM TRƯỚC TRUYỀN IG 39 BẢNG 3.6 MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐMV THEO VỊ TRÍ CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI TẠI THỜI ĐIỂM SAU KHI TRUYỀN IG 40 BẢNG 3.7 TỶ LỆ TỔN THƯƠNG ĐMV CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI THEO VỊ TRÍ .41 BẢNG 3.8 TỶ LỆ TỔN THƯƠNG ĐMV SIÊU ÂM TIM CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI THEO TUỔI .42 BẢNG 3.9 TỶ LỆ TỔN THƯƠNG ĐMV TRÊN SIÊU ÂM TIM CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI THEO GIỚI 43 BẢNG 3.10 DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 45 BẢNG 3.11 LIÊN QUAN GIỮA TUỔI, GIỚI VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 46 BẢNG 3.12 LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN LÂM SÀNG KHÔNG ĐẶC TRƯNG VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV 47 BẢNG 3.13 LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ĐẶC TRƯNG VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV .48 BẢNG 3.14 LIÊN QUAN GIỮA THỜI GIAN XUẤT HIỆN BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ĐẶC TRƯNG VÀ DIỄN BIẾN TỔN THƯƠNG ĐMV .49 69 cao nhóm bệnh nhân chẩn đốn điều trị sau 10 ngày, nhóm có thời gian sốt kéo dài >2 tuần nhóm có tăng số lượng tiểu cầu sớm Ngồi ra, tỷ lệ xuất biểu lâm sàng không đặc trưng đặc trưng bệnh ban đỏ, viêm hạch, viêm kết mạc, môi đỏ, lưỡi dâu tây, phù bong da đầu chi, thời gian tồn triệu chứng khơng có khác biệt nhóm hồi phục chưa hồi phục tổn thương động mạch vành tuần thứ 4.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.3.3.1 Huyết học Trong bệnh Kawasaki, số bạch cầu bệnh nhân thường tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái Số lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, số lượng tiểu cầu tăng cao từ tuần đến tuần Tốc độ máu lắng tăng cao, kéo dài từ 6-8 tuần Số lượng bạch cầu bạch cầu trung tính tăng hai nhóm Điều thể rõ có đáp ứng viêm hệ thống bệnh nhân Kawasaki tương tự với kết nghiên cứu tác giả [50] Trong nghiên cứu, số lượng bạch cầu ghi nhận sau truyền Ig nhóm chưa hồi phục tăng cao so với nhóm hồi phục cách có ý nghĩa (12,8 ± 4,3>10,8 ± 3,6, p = 0,003) Tới tuần thứ bệnh, số lượng bạch cầu hai nhóm có giảm nhẹ, nhóm hồi phục chưa hồi phục 11,9 ± 3,9 9,8 ± 2,8 g/L Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê ( p