Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tổn thương động mạch vành (ĐMV) bằng siêu âm nội mạch (IVUS). Đối tượng nghiên cứu là 60 bệnh nhân (BN) có biểu hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ được ghi điện tim, chụp ĐMV qua da và IVUS.
Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Nguyễn Minh Tồn*; Nguyễn Quang Tuấn* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá tổn thương động mạch vành (ĐMV) siêu âm nội mạch (IVUS) Đối tượng phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) có biểu bệnh tim thiếu máu cục ghi điện tim, chụp ĐMV qua da IVUS Kết kết luận: diện tích lòng mạch nhỏ (MLA) 2 đo vị trí tổn thương 4,06 ± 1,65 mm , vị trí tham chiếu đầu gần 10,79 ± 3,46 mm , vị trí tham chiếu đầu xa 9,23 ± 3,61 mm , diện tích mảng xơ vữa trung bình vị trí tổn thương 4,65 ± 2,66 mm Như vậy, IVUS phương pháp khảo sát tổn thương ĐMV cho biết thông số chi tiết giúp nhà can thiệp thực kỹ thuật hiệu * Từ khóa: Động mạch vành; Tổn thương; Siêu âm nội mạch Investigation of Coronary Artery Lesions by Intravascular Ultrasound Summary Objectives: To assess coronary lesions by intravascular ultrasound (IVUS) Subjects and methods: Sixty patients showed ischemic heart disease with electrocardiogram, coronary angiography and intravascular ultrasound Results and conclusion: The minimum lumen area (MLA) measured at the lesion site was 4.06 ± 1.65 mm , while area of proximal reference 2 position was 10.79 ± 3.46 mm , and the distal reference position was 9.23 ± 3.61 mm , the mean area of sclerosis was 4.65 ± 2.66 mm So that, IVUS is a method of investigating coronary injury, which provides detailed information that helps interventions perform more effectively * Key words: Coronary artery; Injury; Intravascular ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ĐMV, nguyên nhân chủ yếu xơ vữa gây chít hẹp huyết khối gây tắc ĐMV, bệnh thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng nhanh nước phát triển Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh có khuynh hướng tăng lên nhanh chóng trở thành vấn đề thời Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV số BN nhập viện Viện Tim mạch Việt Nam tăng dần năm gần Năm 1994, tỷ lệ 3,4%, năm 2005 18,8% năm 2007 lên tới 24% [1, 2] Bệnh ĐMV bệnh nặng, có nhiều biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh Chụp ĐMV qua da coi “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán bệnh ĐMV, nhiều nghiên cứu gần cho thấy phương pháp số hạn chế không đánh giá hết tổn thương Siêu âm nội mạch (IVUS: Intravascular Ultrasound) phương pháp đưa đầu dò siêu âm vào lòng mạch máu cách gắn vào đầu xa catheter, * Viện Tim Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Toàn (nguyenminhtoan.tm@gmail.com) Ngày nhận bài: 28/02/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 08/05/2017 Ngày báo đăng: 17/05/2017 85 Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 đầu gần catheter gắn vào máy siêu âm Hệ thống máy siêu âm đầu dò IVUS cho thấy rõ nét trung thực hình ảnh lòng thành ĐMV IVUS phương pháp có độ xác cao, tiến hành lại nhiều lần đánh giá cấu trúc thành ĐMV bệnh lý liên quan thay đổi trước sau can thiệp ĐMV Chính vây, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Khảo sát đặc điểm tổn thương ĐMV chụp ĐMV qua da IVUS BN có định chụp ĐMV ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 BN chọn vào nghiên cứu BN điều trị nội trú Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng - 2011 đến 12 - 2013, có định chụp can thiệp ĐMV Sau chụp ĐMV, có định làm IVUS theo khuyến cáo ACC/AHA/SCAI [3] vữa, chọn mặt cắt có diện tích động mạch lớn Hình ảnh thu đo, phân tích, đánh giá phần mềm iReview version 1.0 * Xử lý số liệu nghiên cứu: xử lý theo thuật toán thống kê y học máy vi tính phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tuổi Trung bình ± độ lệch chuẩn 64,88 ± 9,2 Chiều cao 160,88 ± 5,82 Cân nặng 58,57 ± 8,74 BMI 22,57 ± 2,66 Tuổi trung bình nghiên cứu 64,88 ± 9,2 (thấp 44 tuổi, cao 83 tuổi), 46 BN nam (76,7%) 14 BN nữ (23,3%) Phương pháp nghiên cứu Tất BN khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng Sau chụp ĐMV qua da làm IVUS theo khuyến cáo ACC/AHA/SCAI Đánh giá kết chụp mạch BN phần mềm lượng hóa hình ảnh chụp ĐMV (QCA Quantitative Coronary Angiography) Kỹ thuật IVUS thực máy Ilab Ultrasound Imaging System (Hãng Boston Scientific) Hai mặt cắt lấy làm vị trí tham chiếu gần xa nơi diện tích mảng xơ vữa nhỏ khơng có mảng vữa xơ đầu tổn thương Trong trường hợp nhiều mặt cắt có diện tích mảng xơ 86 Biểu đồ 1: Phân bố BN theo tổn thương Tất 60 BN nghiên cứu chia làm nhóm: nhóm tổn thương ĐMV trái (gọi tắt nhóm Lm-) có 42 BN (70%) nhóm tổn thương ĐMV phải (RCA) 18 BN (30%) T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 Bng 2: c im điện tim Chung n (%); n = 60 Nhóm Lm-LAD n (%); n = 42 Nhóm RCA n (%); n = 18 ST chênh lên (11,7%) (5,3%) (22,7%) ST chênh xuống (11,7%) (7,9%) (18,2%) Sóng T âm 14 (23,3%) (18,4%) (31,8%) Sóng Q (13,3%) (13,2%) (13,6%) Nhịp xoang 58(96,6%) Thay đổi Rung nhĩ 2(3,4%) Thay đổi hay gặp điện tâm đồ sóng T âm Bảng Các đoạn ĐMV hẹp khảo sát IVUS n = 60 Tỷ lệ % Thân chung ĐMV trái 13,3 Động mạch liên thất trước (LAD) 30 50 Đoạn gần (LAD1) 25 41,7 Đoạn xa (LAD2) 8,3 18 30 Đoạn gần (RCA1) 14 23,3 Đoạn xa (RCA2) 6,7 6,7 Đoạn gần (LCx1) Đoạn xa (LCx2) 1,7 Đoạn ĐMV ĐMV phải (RCA) Động mạch mũ (LCx) Trong 60 BN khảo sát IVUS, tỷ lệ tổn thương động mạch liên thất trước chiếm đa số (50%), ĐMV phải (30%), thân chung ĐMV trái (13/3%), sau động mạch mũ (6,7%) Bảng 4: Đặc điểm mạch cắt ngang IVUS Nhóm chung (n = 60) Nhóm Lm-LAD (n = 42) Nhóm RCA (n = 18) Diện tích mạch giới hạn lớp áo EEMA (mm ) 15,74 ± 4,39 14,62 ± 4,36 17,45 ± 3,98 Đường kính mạch nhỏ 4,11 ± 0,64 3,9 ± 0,65 4,32 ± 0,58 Đường kính mạch lớn 4,64 ± 0,67 4,55 ± 0,68 4,78 ± 0,65 Thông số Vị trí tham chiếu đầu gần 87 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 V trớ tham chiu đầu xa Diện tích mạch giới hạn lớp áo EEMA (mm ) 12,82 ± 5,62 10,79 ± 5,34 15,86 ± 4,67 Đường kính mạch nhỏ 3,68 ± 0,90 3,39 ± 0,86 4,10 ± 0,79 Đường kính mạch lớn 4,14 ± 1,00 3,84 ± 0,97 4,59 ± 0,89 Diện tích mạch giới hạn lớp áo EEMA (mm ) 12,42 ± 3,36 12,16 ± 3,49 12,94 ± 3,14 Đường kính mạch nhỏ 3,59 ± 0,49 3,57 ± 0,55 3,63 ± 0,38 Đường kính mạch lớn 4,23 ± 0,58 4,24 ± 0,62 4,23 ± 0,53 Vị trí tổn thương Diện tích mạch giới hạn lớp áo (EEM) lát cắt ngang vị trí hẹp có xu hướng nhỏ vị trí tham chiếu phía gần phía xa Đường kính mạch nhỏ vị trí tổn thương (3,59 ± 0,49 mm) nhỏ so với vị trí tham chiếu gần (4,11 ± 0,64 mm) tham chiếu xa (3,68 ± 0,90 mm) Bảng 5: Đặc điểm diện tích lòng mạch nhỏ nhất, đường kính lòng mạch đo IVUS Nhóm chung Nhóm Lm-LAD Nhóm RCA (n = 60) (n = 42) (n = 18) Diện tích lòng mạch nhỏ MLA (mm ) 10,79 ± 3,46 9,75 ± 3,14 12,39 ± 3,39 Đường kính lòng mạch nhỏ 3,35 ± 0,59 3,20 ± 0,55 3,57 ± 0,60 Đường kính lòng mạch lớn 3,92 ± 0,64 3,77 ± 0,60 4,16 ± 0,64 Diện tích lòng mạch nhỏ MLA (mm ) 9,23 ± 3,61 7,96 ± 3,37 11,13 ± 3,13 Đường kính lòng mạch nhỏ 3,13 ± 0,66 2,88 ± 0,58 3,51 ± 0,61 Đường kính lòng mạch lớn 3,70 ± 1,11 3,34 ± 0,69 4,25 ± 1,39 Diện tích lòng mạch nhỏ MLA (mm ) 4,06 ± 1,65 3,43 ± 0,94 5,12 ± 7,51 Đường kính lòng mạch nhỏ 2,06 ± 0,43 2,09 ± 0,45 2,00 ± 0,39 Đường kính lòng mạch lớn 2,48 ± 0,46 2,50 ± 0,50 2,46 ± 0,39 Thơng số Vị trí tham chiếu đầu gần Vị trí tham chiếu đầu xa Vị trí tổn thương IVUS khảo sát lòng mạch thơng qua thơng số: diện tích lòng mạch nhỏ (MLA), đường kính lòng mạch nhỏ nhất, đường kính lòng mạch lớn Diện tích lòng mạch nhỏ đo vị trí tổn thương (4,06 ± 1,65 mm2) nhỏ so với vị trí tham chiếu đầu gần (10,79 ± 3,46 mm2) nhỏ vị trí tham chiếu đầu xa (9,23 3,61 mm2) 88 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 5-2017 Bảng 6: Đặc điểm mảng vữa xơ trước can thiệp Thơng số Nhóm chung (n = 60) Nhóm Lm-LAD (n = 42) Nhóm RCA (n = 18) 2,99 ± 1,80 3,45 ± 2,14 2,24 ± 0,53 2,17 ± 1,36 2,49 ± 1,36 4,84 ± 2,78 4,21 ± 2,38 Vị trí tham chiếu đầu gần Diện tích mảng vữa xơ (mm ) % mảng vữa xơ 30,68 ± 10,42 Vị trí tham chiếu đầu xa Diện tích mảng vữa xơ (mm ) 2,29 ± 1,35 % mảng vữa xơ 21,52 ± 6,72 Vị trí tổn thương Diện tích mảng vữa xơ (mm ) % mảng vữa xơ 4,65 ± 2,66 68,95 ± 10,38 Diện tích mảng xơ vữa trung bình vị trí tổn thương 4,65 ± 2,66 mm2 BÀN LUẬN Tuổi trung bình nghiên cứu cao (64,88 ± 9,2 tuổi) Tuy nhiên, tuổi trung bình mẫu chúng tơi tương tự so với độ tuổi nghiên cứu Yamagishi CS [4] (64 ± 11 tuổi) tương đương với nghiên cứu Nguyễn Phương Anh vai trò IVUS đánh giá tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa (64,25 ± 8,95) lớn độ tuổi nghiên cứu Hoàng Văn Sỹ (60,53 ± 9,71) nghiên cứu Berry [5] 525 BN có tuổi trung bình 58 ± 10 Biến đổi hay gặp điện tâm đồ sóng T âm (23,3%) Nhiều BN bị hẹp ĐMV mà điện tâm đồ bình thường Trong diễn biến trình thiếu máu tim, biến đổi điện tim diễn muộn, xảy sau có rối loạn chuyển hóa tim IVUS phương pháp đưa trực tiếp đầu dò siêu âm vào lòng mạch Do vậy, hình ảnh thu phản ánh rõ ràng đo đạc xác đặc điểm mạch máu cắt ngang thành phần nó, bao gồm: thành mạch, lòng mạch mảng xơ vữa (nếu có) Đây điểm đánh giá đánh giá khơng xác chụp mạch cản quang, chụp mạch cản quang hình ảnh gián tiếp lòng mạch chứa đầy thuốc cản quang, thành mạch không chứa thuốc cản quang nên đánh giá xác Bình thường, ĐMV nhỏ dần lại từ phía gần đến phía xa ĐMV nhỏ dần phụ thuộc vào diện tích mặt cắt ngang (EEM) nhỏ dần thể tích mảng xơ vữa đoạn xa so với đoạn gần Như vậy, theo giải phẫu bình thường, diện tích mặt cắt ngang đoạn gần phải lớn đoạn xa [6] Tuy nhiên, theo nghiên cứu chúng tơi, diện tích mạch cắt ngang vị trí tổn thương có xu hướng nhỏ so với vị trí tham chiếu phía xa (12,42 ± 3,36 mm2 so với 12,82 ± 5,62 mm2) Điều chứng tỏ hẹp co thắt vị trí tổn thương, có nghĩa vị trí tổn thương có xu hướng tái cấu trúc âm tính Đường kính lòng mạch nhỏ vị trí tổn thương nghiên cứu chúng tơi nhỏ so với vị trí tham chiếu đầu xa (2,06 ± 0,43 so với 3,13 ± 0,66) Điều phù hợp với tác giả giới Theo Briguori CS, đường kính lòng mạch nhỏ ≤ 1,8 mm cú th 89 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 5-2017 gây tượng thiếu máu tim tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa so sánh với FFR Về diện tích lòng mạch nhỏ (MLA - Minimum Lumen Area): thông số quan trọng nhất, có giá trị thực hành lâm sàng, thường thầy thuốc sử dụng để định phương pháp điều trị can thiệp hay bảo tồn số trường hợp cân nhắc Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương hẹp thân chung ĐMV trái có diện tích lòng mạch nhỏ < mm2 hẹp động mạch liên thất trước, động mạch mũ, ĐMV phải có diện tích lòng mạch nhỏ < mm2 đưa vào nhóm can thiệp Sở dĩ lựa chọn số có nhiều nghiên cứu giới chứng minh, tổn thương có diện tích lòng mạch nhỏ < mm2 (hoặc < mm2 hẹp thân chung ĐMV trái) gây thiếu máu tim có biến cố tim mạch nặng [7] Tại vị trí tham chiếu, vị trí cho bình thường chụp ĐMV cản quang, IVUS thấy diện mảng xơ vữa với diện tích mảng xơ vữa vị trí tham chiếu đầu gần 2,99 ± 1,80 mm2, vị trí tham chiếu đầu xa 2,29 ± 1,35 mm2 Như vậy, IVUS phương pháp đánh giá tổn thương ĐMV ưu việt, cung cấp thơng tin chi tiết tình trạng ĐMV, giúp cho việc can thiệp đạt hiệu tốt KẾT LUẬN Siêu âm nội mạch cho phép đánh giá chi tiết đặc điểm, hình thái tổn thương ĐMV, giúp đo xác thơng số vị trí hẹp vị trí tham chiếu Diện tích lòng mạch nhỏ (MLA) đo vị trí tổn thương 4,06 ± 1,65 mm2, vị trí tham chiếu đầu gần 10,79 ± 3,46 mm2, vị trí tham chiếu đầu xa 9,23 ± 3,61 mm2 Diện tích 90 mảng xơ vữa trung bình vị trí tổn thương 4,65 ± 2,66 mm2 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Lân Việt, Phạm Việt Tn Tìm hiểu đặc điểm mơ hình bệnh tật BN điều trị nội trí Viện Tim mạch Việt Nam thời gian năm (2003 - 2007) Luận văn Thạc sỹ Y học 2008 Trần Đỗ Trinh CS Một số nhận xét bệnh nhồi máu tim Khoa Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai 1980 - 1990 Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 1989 - 1990, Bệnh viện Bạch Mai.1990, tr 82-86 Gleen N Levine, Eric R Bates, James C Blankenship et al ACC/AHA/SCAI, Guideline for Percutaneous Coronary Interventionn: Executive Summary A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and interventions 2011 Yamagishi M, Hosokawa H, Saito S, Kanemitsu S et al Coronary disease morphology and distribution determined by quantitative angiography and intravascular ultrasoundre-evaluation in a cooperative multicenter intravascular ultrasound study (COMIUS) Circ J 2002, 66 (8), pp.735-740 Berry C, L'Allier P.L, Gregoire et al Comparison of intravascular ultrasound and quantitative coronary angiography for the assessment of coronary artery disease progression Circulation 2007, 115 (14), pp.1851-1857 Caussin C, Larchez C, Ghostine S, Pesenti-Rossi D, Daoud B, Habis M Comparison of coronary minimal lumen area quantification by 64 slice computed tomography versus intravascular untrasound for intermediate stenosis Am J Cardiol 2006, 98 (7), pp.871-876 Briguori C, AnZuini A Intravascular ultrasound criteria for the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenosis and comparison with fraction flow reserve Am J Cardiol 2001, 87 (2), pp.136-141 ... động mạch liên thất trước, động mạch mũ, ĐMV phải có diện tích lòng mạch nhỏ < mm2 đưa vào nhóm can thiệp Sở dĩ lựa chọn số có nhiều nghiên cứu giới chứng minh, tổn thương có diện tích lòng mạch. .. tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Khảo sát đặc điểm tổn thương ĐMV chụp ĐMV qua da IVUS BN có định chụp ĐMV ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 60 BN chọn vào nghiên cứu BN... Điều chứng tỏ hẹp co thắt vị trí tổn thương, có nghĩa vị trí tổn thương có xu hướng tái cấu trúc âm tính Đường kính lòng mạch nhỏ vị trí tổn thương nghiên cứu chúng tơi nhỏ so với vị trí tham