Đánh giá tác dụng của phúc châmtrong phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Triệu chứng lâm sàng: Tùy thuộc vị trí của ổ nhồi máu, người bệnh có các triệu chứng sau: - Liệt nửa người bên đối diện: liệt hoàn toàn, đồng đều phụ thuộc vàotổn thương nhánh nông hoặc

Theo th ng kê v b nh t t c a Hoa Kỳ, ố ề ệ ậ ủ TBMMN đ ng hàng th baứ ứ

v nguyên nhân t vong, d n đ u v nguyên nhân gây nên tàn t t M iề ử ẫ ầ ề ậ ỗnăm có 795.000 ca, ba ph n t các trầ ư ường h p g p ngợ ặ ở ười trên 65 tu i,ổ

c thêm 10 tu i nguy c tăng g p đôi, c 40 giây có m t b nh nhânứ ổ ơ ấ ứ ộ ệTBMMN [2]

TBMMN gây ra các khi m khuy t v v n đ ng, c m giác, giác quan,ế ế ề ậ ộ ảngôn ng … Ph c h i ch c năng v i m c đích giúp ngữ ụ ồ ứ ớ ụ ườ ệi b nh có th tể ự

đi l i, t ph c v đạ ự ụ ụ ược b n thân, đ c l p t i đa trong sinh ho t hàngả ộ ậ ố ạngày, hòa nh p đậ ược v i gia đình và xã h i [3],[4] ớ ộ

Trong TBMMN, nh i máu não chi m 87%, xu t huy t não 10% vàồ ế ấ ế

xu t huy t dấ ế ưới màng nh n 3% [5].ệ

TBMMN v i t l nh i máu não chi m 80-85%, các di ch ng đ l iớ ỉ ệ ồ ế ứ ể ạ

g m di ch ng nh và v a chi m t l cao 68,4%, di ch ng n ng là 27,6%ồ ứ ẹ ừ ế ỷ ệ ứ ặtrong đó di ch ng v v n đ ng là ch y u chi m 92,6% [6] G n 2/3 sứ ề ậ ộ ủ ế ế ầ ố

b nh nhân s ng sót sau TBMMN b thi u h t v ch c năng th n kinh m tệ ố ị ế ụ ề ứ ầ ộcách tr m tr ng [7] 2% tr l i ngh cũ, còn l i ph i thay đ i ngh khác.ầ ọ ở ạ ề ạ ả ổ ề

B nh nhân không th tr l i công vi c do nhi u di ch ng n ng n ệ ể ở ạ ệ ề ứ ặ ề

Ngày nay, vi c đi u tr ph c h i ch c năng cho ngệ ề ị ụ ồ ứ ười b nhệTBMMN không ch đ n thu n c a chuyên ngành Ph c h i ch c năng màỉ ơ ầ ủ ụ ồ ứchuyên ngành Y h c c truy n cũng mang l i hi u qu đáng k T i Vi tọ ổ ề ạ ệ ả ể ạ ệ

Nam, các phương pháp không dùng thu c đố ượ ử ục s d ng nh : đi n châm,ư ệ

c y ch , xoa bóp b m huy t ho c k t h p gi a các phấ ỉ ấ ệ ặ ế ợ ữ ương pháp khôngdùng thu c v i các bài thu c Y h c c truy n V i các phố ớ ố ọ ổ ề ớ ương phápkhông dùng thu c, các th y thu c đã áp d ng nhi u cách th c hi n khácố ầ ố ụ ề ự ệnhau: nhĩ châm, di n châm, đ u châm k t h p [8], c n tam châm [9],ệ ầ ế ợ ậphúc châm (châm các huy t vùng b ng) [10] ệ ở ụ

T i Trung Qu c, phúc châm đã đạ ố ược tác gi B c Trí Vân ti n hànhả ạ ếnghiên c u h n 20 năm, là phứ ơ ương pháp châm các huy t vùng b ngệ ở ụ

l y lý lu n c a kỳ kinh bát m ch, kinh d ch và bát quái làm c s Sau đóấ ậ ủ ạ ị ơ ởnhi u tác gi Trung Qu c cũng đã s d ng lý lu n này đ đi u tr m t sề ả ố ử ụ ậ ể ề ị ộ ố

b nh m n tính trong đó có ph c h i ch c năng v n đ ng cho ngệ ạ ụ ồ ứ ậ ộ ười

n a ngử ười do TBMMN theo lý lu n c a kinh d ch, bát quái Đ tìm hi uậ ủ ị ể ể

rõ h n tác d ng c a nh ng huy t này, chúng tôi ti n hành nghiên c u đơ ụ ủ ữ ệ ế ứ ề

tài: “Đánh giá tác d ng c a phúc châm trong ph c h i ch c năng ụ ủ ụ ồ ứ

v n đ ng b nh nhân li t n a ng ậ ộ ở ệ ệ ử ườ i do nh i máu não sau giai ồ

đo n c p” ạ ấ v i hai m c tiêu:ớ ụ

1 Đánh giá tác d ng c a phúc châm trong ph c h i ch c năng v n ụ ủ ụ ồ ứ ậ

đ ng b nh nhân li t n a ng ộ ở ệ ệ ử ườ i do nh i máu não sau giai đo n ồ ạ

c p ấ

2

2 Theo dõi tác d ng không mong mu n c a phúc châm trên các ụ ố ủ

b nh nhân trong nghiên c u ệ ứ

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH TBMMN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới

Tại Mỹ, ước tính có 6,6 triệu người Mỹ ≥20 tuổi bị đột quỵ (ngoại suyđến năm 2012 bằng sử dụng dữ liệu 2009–2012) Tỷ lệ TBMMN tổng thểtrong thời gian này khoảng thời gian ước tính là 2,6% [11] Ước tính cókhoảng 7,2 triệu người Mỹ ≥20 tuổi bị đột quỵ (ngoại suy đến năm 2014 bằngcách sử dụng dữ liệu NHANES 2011–2014) Tỷ lệ đột quỵ tổng thể trong giaiđoạn này ước tính 2,7% [5]

Nghiên cứu dịch tễ TBMMN ở Trung Quốc đã được tiến hành rất sớm từnhững năm 1980, nhóm tác giả Li., Zhang Z và cộng sự đã tổng hợp cho thấy

tỉ lệ mắc trên 100.000 dân có sự khác nhau giữa các vùng như: Bắc Kinh là1.285, Hà Bắc: 1.249, Vân Nam: 824, Thượng Hải: 615, ngược lại ở các tỉnhphía nam Trung Quốc như: Quảng Châu chỉ có 519, Hải Nam 192 [12]

1.1.2 Tình hình tai biến mạch máu não ở Việt Nam

Theo Lê Văn Thành (2011), tại Việt nam với 80 triệu dân: số mới mắckhoảng 200.000 người/năm, số người bị TBMMN đang sống là 486.000người và tử vong là 104.800 người/năm [2]

TBMMN cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3

và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở các nước đang phát triển, trong đó

có Việt Nam [13]

4

1.2 QUAN ĐIỂM VỀ NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.2.1 Đại cương

Nhồi máu não xảy ra khi một mạch máu bị tắc, nghẽn: khu vực nãotưới bởi mạch đó bị thiếu máu và hoại tử, nguyên nhân chủ yếu do: xơ vữamạch ở người lớn tuổi, huyết áp cao, bệnh tim có loạn nhịp, hẹp van hai lá,viêm nội tâm mạc bán cấp, các dị dạng mạch máu não [6]

1.2.2 Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não

1.2.2.1 Động mạch cung cấp máu cho não [14]

Não bộ được cấp máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ thống độngmạch cảnh trong và hệ thống động mạch sống – nền, giữa hai hệ thống này có

sự tiếp nối ở nền sọ tạo nên đa giác Willis

- Hệ thống động mạch cảnh trong cung cấp máu cho khoảng 2/3 trướccủa bán cầu đại não và chia làm bốn ngành tận gồm: động mạch não trước,động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.Mỗi động mạch lại chia ra hai loại ngành: một loại tạo nên mạng lưới độngmạch vỏ não, một loại đi thẳng vào phần sâu của não tới các cấu trúc ở trungtâm, hai hệ thống nông và sâu không có nhánh nối thông với nhau Giữa haikhu vực (ở vỏ não) và sâu tạo thanh một vùng “giao thủy” (Watershed zone),cung cấp máu kém hơn so với các vùng khác nên dễ bị tổn thương gây nhồimáu não hoặc xuất huyết não

- Hệ động mạch sống – nền nuôi dưỡng chủ yếu cho thân não, tiểu não

và thùy chẩm

1.2.2.2 Hệ thống nối thông của tuần hoàn não

Đa giác Willis được tạo bởi hai động mạch não trước, động mạch thôngtrước, hai động mạch thông sau và hai động mạch não sau Thông qua đa giác

Willis, hai hệ thống động mạch cảnh trong và sống nền, giữa hai động mạchcảnh trong hai bên được nối thông với nhau.

Ngoài ra còn vòng nối giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài cùngbên qua ổ mắt Giữa động mạch mắt của cảnh trong và động mạch mặt củađộng mạch cảnh ngoài Vòng nối ở bề mặt của bán cầu đại não giữa cácnhánh nông của các động mạch não trước, não giữa và não sau

Hình 1.1 Hệ thống động mạch cung cấp máu cho não

1.2.2.3 Sinh lý tuần hoàn não

Lưu lượng tuần hoàn não chiếm đến 15% tổng lưu lượng tuần hoàn của

cơ thể tức là 750ml/phút hoặc 52ml/phút cho 100 gam não Hệ thống tuầnhoàn não được đảm bảo rất tốt nhờ vào cơ chế tự điều hòa do hệ thống thầnkinh tự động và khả năng ổn định lưu lượng tuần hoàn não trong các thay đổi

về huyết áp

6

1.2.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh [4],[6],[15]

- Huyết khối động mạch não: là một quá trình bệnh lý liên tục, nguyên nhân

do tổn thương thành mạch, làm rối loạn hệ thống cầm máu, gây đông máuvà/hoặc rối loạn tuần hoàn Đó là quá trình bệnh lý gây hẹp hoặc tắc động mạchnão xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương

- Tắc mạch: phần lớn do các mạch lớn ở vùng cổ bị xơ vữa, lớp nội mạcmất nhẵn trơn, tạo thuận lợi cho các tiểu cầu bám vào sau đó bong ra theo dòngmáu đi lên não nằm lại ở một mạch trong não có đường kính nhỏ hơn tạo thànhcục tắc, cục tắc có thể tan đi (vì cấu trúc bởi tiểu cầu nên dễ tan), gây tình trạngthiếu máu cục bộ thoảng qua Nếu ngoài tiểu cầu có thêm hồng cầu bám vào, docấu tạo hồng cầu có sợi tơ huyết nên cấu trúc chắc hơn, khi lên não, cục tắc nàykhông tan và ngày càng to dần lấp kín mạch Ngoài ra, cục tắc từ tim cũng lênnão gây tắc mạch

- Nghẽn mạch: do các tổn thương thành mạch tại chỗ lớn dần lên gây hẹp rồitắc mạch Phần lớn do vữa xơ động mạch, viêm động mạch, tăng huyết áp

- Tuần hoàn bàng hệ: TBMMN có xảy ra không còn tùy thuộc hoạt độngcủa hệ tuần hoàn bàng hệ (tưới bù), nhất là bàng hệ đa giác Willis cho phépmáu chảy từ chiều này sang chiều khác Khi mạch cảnh một bên tắc, vùngthiếu máu sẽ được tưới bù bởi mạch cảnh bên kia và hệ sống nền

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhồi máu não

1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng:

Tùy thuộc vị trí của ổ nhồi máu, người bệnh có các triệu chứng sau:

- Liệt nửa người bên đối diện: liệt hoàn toàn, đồng đều phụ thuộc vàotổn thương nhánh nông hoặc sâu, thường gặp NMN nhánh sâu động mạch nãogiữa hoặc NMN động mạch mạch mạc trước

- Rối loạn cảm giác

- Thất ngôn

- Liệt các dây thần kinh sọ não: dây III, dây VI, dây VII tùy theo vị trítổn thương

1.2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scanner): Giúp chẩn đoán phân biệt nhồi

máu não hay xuất huyết não và đưa ra tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): Giúp xác định các trường hợp nhồi

máu não trong những giờ đầu hoặc nhồi máu não vùng thân não, tiểu não

1.2.5 Chẩn đoán sau giai đoạn cấp (giai đoạn hồi phục)

1.2.5.1 Lâm sàng [16]

- Khiếm khuyết về vận động: thiếu sót vận động nửa người đặc trưngbởi liệt mềm rồi chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng điển hình và “cửđộng khối”, có thể kèm liệt dây thần kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơtròn, rối loạn cảm giác kèm theo

Hội chứng vai tay và hiện tượng đau khớp vai bên liệt

Các hoạt động chức năng: người bệnh có thể tự lăn trở, ngồi dậy tạigiường nhưng thăng bằng và điều hợp chưa tốt cản trở việc di chuyển cho dù

cơ lực có thể đã hồi phục

Các hoạt động chăm sóc: tay liệt hồi phục chậm hơn, khiến các hoạtđộng hàng ngày chủ yếu nhờ tay lành, mẫu co cứng thường tạo thuận cho dichuyển nhưng đối với tay, nó thường cản trở các hoạt động sinh hoạt như:mặc áo, cầm đồ vật do hiện tượng đồng vận các khớp ở tay, co cứng và quaysấp cẳng tay

Rối loạn ngôn ngữ và lời nói: thất ngôn và mất thực dụng lời nói

- Dấu hiệu sinh tồn ổn định, không có dấu hiệu hô hấp, tim mạch cấptính đe dọa đến tính mạng

1.2.5.2 Cận lâm sàng [6]

8

Chụp CT Scanner hoặc chụp MRI: cho thấy hình ảnh của nhồi máu não

1.2.6 Điều trị sau giai đoạn cấp

1.2.6.1 Nguyên tắc điều trị bằng thuốc

- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

- Dùng phối hợp các thuốc tăng cường tuần hoàn não và bảo vệ thần kinh

- Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo như: tăng huyết áp, đáitháo đường, rối loạn lipid máu…

- Chống biến chứng kèm theo: chống bội nhiễm, chống loét…

1.2.6.2 Nguyên tắc điều trị phục hồi chức năng [16]

- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt

- Rối loạn thăng bằng và điều hợp

- Hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu

1.3 QUAN ĐIỂM VỀ NMN THEO YHCT [17],[18],[19],[20]

1.3.1 Khái niệm

Theo YHCT, TBMMN nói chung và NMN nói riêng thuộc phạm vichứng Trúng phong Theo Hải Thượng Lãn Ông, trúng phong là đột nhiên ngãvật ra, người mắc bệnh bảy đến tám phần là do âm hư, còn do dương hư chỉmột đến hai phần, bệnh phần nhiều vì hư yếu bên trong mà sinh ra phong,thỉnh thoảng có ngoại cảm mà sinh phong, chứng bế là cắn răng, tay nắmchặt, chứng thoát là miệng há, mắt nhắm, tay xòe, són đái, mũi thở mạnh màngười lạnh

1.3.2 Nguyên nhân trúng phong

- Ngoại phong: phong tà từ bên ngoài xâm phạm vào kinh lạc, tạng phủcủa cơ thể mà sinh ra chứng trạng như bất tỉnh, bán thân bất toại

- Nội phong: chủ yếu là biểu hiện bệnh lý của tạng can: hoa mắt chóngmặt, tứ chi co giật hoặc tê bì, run rẩy, co cứng, nặng hơn có thể bất tỉnh, khẩunhãn oa tà, bán thân bất toại.

1.3.3 Phân loại và chứng trạng của trúng phong

- Trúng phong kinh lạc: không có sự thay đổi về thần chí, bệnh nhẹ, chứngtrạng: chân tay tê dại, yếu nửa người, nói khó, rêu lưỡi trắng, mạch phù sác

- Trúng phong tạng phủ: bệnh xuất hiện đột ngột, liệt nửa người, có hôn

mê Gồm hai chứng:

+ Chứng bế: người bệnh đột nhiên hôn mê, ngã ra, bất tỉnh, hàm răngmím chặt, miệng mím chặt, hay bàn tay nắm chặt, da mặt đỏ, chân tay ấm,mạch huyền hữu lực

+ Chứng thoát: hôn mê bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay chân lạnh, ra

mồ hôi nhiều, đại tiểu tiện mất tự chủ, người mềm, lưỡi rụt, mạch trầm huyền

vô lực

1.3.4 Liệt nửa người do trúng phong sau giai đoạn cấp

Khi người bệnh được điều trị qua giai đoạn cấp để lại triệu chứng liệtnửa người, bệnh lúc này thuộc phạm vi chứng Bán thân bất toại với hai thểhay gặp trên lâm sàng:

- Can thận âm hư: bán thân bất toại, chân tay bên liệt tê dại, hay hoamắt, chóng mặt, ù tai, mặt đỏ, phiền táo không yên, chất lưỡi đỏ, rêu vàng,mạch huyền tế sác

- Phong đàm: bán thân bất toại, miệng méo xệch, tay chân tê dại, nặng

nề, lưỡi cứng, khó nói hoặc không nói được, rêu lưỡi trắng dày nhớt, mạchphù hoạt hoặc huyền hoạt

10

1.4 ĐIỀU TRỊ PHCN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TBMMN

1.4.1 Phục hồi chức năng theo YHHĐ

Phục hồi chức năng là các biện pháp y học, xã hội, hướng nghiệp, giáodục làm hạn chế tối đa giảm chức năng, tạo cho người khuyết tật cõ cơ hộitham gia các hoạt động để hội nhập, tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng

trong cộng đồng xã hội [16]

Nguyễn Văn Triệu (2005), cho thấy nhóm được tập luyện PHCN, mức

độ độc lập chức năng, chỉ số tái hội nhập cộng đồng, tỷ lệ trở lại làm việc sauTBMMN một năm cao hơn so với nhóm chứng và tỷ lệ tử vong, tỷ lệ cácthương tật thứ phát thấp hơn [21]

Lê Anh Tuấn (2005), cho kết quả: tỷ lệ độc lập trong sinh hoạt chiếm47%, cần trợ giúp: 27,9%, phụ thuộc: 25,1% Bệnh nhân được tập luyện sớmtrong tháng đầu kể từ sau TBMMN có tỷ lệ độc lập trong sinh hoạt: 58,8%,sau2-3 tháng: 47,9% [22]

1.4.2 Phục hồi chức năng theo YHCT

Theo tác giả Huỳnh Đăng Ninh (2015), đánh giá thang điểm Orgogozonhóm phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửangười do nhồi máu não thể trúng phong kinh lạc bằng điện trường châm chokết quả tăng 23%, thể hào châm là 7,1% [23]

Trần Nhật Trường (2016) tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả phụchồi chi trên của phục hồi chức năng kết hợp điện châm ở bệnh nhân nhồi máunão sau giai đoạn cấp cho thấy sự cải thiện chức năng vận động tay liệt tăng

rõ rệt sau 1, 3 tháng và không có tác dụng không mong muốn [24]

Nguyễn Chí Thành (2017), đánh giá tác dụng của cấy chỉ trong phụchồi chức năng vận động ở bệnh nhân nhồi máu não bán cầu sau ba tháng chokết quả: 100% bệnh nhân dịch chuyển độ liệt sau điều trị theo thang điểm

Rankin với 71,1% đạt mức tốt, tỷ lệ hồi phục chức năng sinh hoạt hàng ngàytheo thang điểm Barthel loại tốt và khá đạt 95,6% [25].

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LIỆT NỬA NGƯỜI DO NMN SAU GIAI ĐOẠN CẤP THEO YHCT

1.5.1 Châm cứu và các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc

Điện châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng của châm cứuvới tác dụng của xung điện phát ra từ máy điện châm, ứng dụng dòng điệnxoay chiều tạo ra các xung đều hay không đều, kích thích của dòng điện cótác dụng kích thích hoạt động các cơ, các tổ chức và tăng cường dinh dưỡngtới các tổ chức Trong điều trị liệt nửa người sau TBMMN (Bán thân bất toại),kết hợp điều trị giữa điện châm, xoa bóp bấm huyệt [26]

1.5.2 Phúc châm (châm các huyệt ở vùng bụng)

1.5.2.1 Cơ sở lý luận của phúc châm

Bạc Trí Vân (1999), bản chất của phúc châm dựa trên hệ thống Thầnkhuyết, theo đó tiên thiên của con người từ tinh khí vô hình đến sự hình thànhphôi thai Từ quan điểm của YHCT, vùng bụng không chỉ chứa nhiều cơ quanquan trọng, mà có phân bố của một số lượng lớn các kinh mạch, khí huyếtphân bố đến toàn thân, mà còn là nơi quan trọng phát hiện các triệu chứng,dùng để chẩn đoán và điều trị bệnh Vì vậy, nó có lợi thế trong điều trị bệnhnội tạng và bệnh hệ thống mãn tính

Hệ thống điều hòa vùng bụng lấy rốn làm trung tâm, bởi vì trước khisinh, dây rốn duy trì sự sống, cung cấp chất dinh dưỡng cần thiết cho sự tăngtrưởng và phát triển của bào thai

Vùng bụng là nơi ngũ tạng lục phủ hội tụ, vì vậy điều trị bằng châm cáchuyệt vùng bụng có thể điều chỉnh kinh lạc khắp cơ thể, qua đó điều trị cácbệnh toàn thân Liệu pháp này có phạm vi điều trị rộng, liên quan đến nhiều

12

bệnh: viêm mũi dị ứng, bệnh gút, hen suyễn, hẹp ống sống, viêm cột sốngdính khớp, cao huyết áp, tiểu đường, mất ngủ, trầm cảm, ù tai, điếc, viêm túimật, viêm tụy, di chứng TBMMN, trứng cá, liệt mặt, Parkinson, béo phì, liệtdương, rối loạn tiêu hóa, hội chứng ruột kích thích, táo bón mãn tính, loétmiệng tái phát, đau bụng kinh, vô kinh, kinh nguyệt không đều, u xơ tử cung,tăng sản vú và rối loạn phụ khoa khác, đầu gối cổ tử cung và thắt lưng và đaukhớp mắt cá chân, đau thần kinh tọa, viêm quanh khớp vai, chứng đau khuỷutay, đau nửa đầu, đau sau herpes và các chứng đau khác…[27]

Chúc Hiểu Trung (2006) cho rằng khi bị trúng phong, khí huyết sẽ bịhỗn loạn, mất cần bằng âm dương, hệ kinh lạc trống rỗng, vùng bụng là nơi

mà khí huyết dồi dào nhất trong cơ thể, phúc châm có khả năng tối đa điềutiết khí huyết, giúp khí huyết phân bố trở lại để nuôi dưỡng các kinh mạch bịtổn thương, do đó công năng của các kinh lạc dần dần được hồi phục [28]

Lưu Mẫn (2008), mục đích của phúc châm để điều tiết lại công năngtạng phủ, điều khí chuyển động dần dần theo tuần tự, người bị trúng phong là

do công năng điều tiết của của tạng phủ bị giảm đi vì vậy việc sử dụng phúcchâm trong quá trình điều trị phục hồi sau trúng phong là cần thiết [29]

Cát Học Quần (2009), sau một thời gian quan sát người bệnh được điềutrị bằng phúc châm, tác giả nhận thấy không những tình trạng tăng trương lực

cơ được cải thiện mà các triệu chứng của khí hư như mệt mỏi toàn thân cũngđược cải thiện rõ rệt, điều này chứng tỏ phúc châm có khả năng bổ khí chocác tạng phủ, đó là ưu thế trong việc cải thiện tổng thể chức năng vận độngcủa bệnh nhân Sử dụng máy điện châm ở các tần số khác nhau cho số liệukhách quan để khẳng định hiệu quả của phúc châm trên điều trị bệnh nhân liệtcứng sau di TBMMN [30]

Tác giả Vương Hùng Minh (2011) quan sát hiệu quả của phúc châm sau 3tuần điều trị cho thấy: tình trạng liệt cứng do TBMMN nhóm điều trị bằng

phương pháp phúc châm được cải thiện đáng kể so với nhóm điều trị bằngphương pháp châm truyền thống [31].

Theo YHHĐ, quan điểm "Bộ não thứ hai của con người" ở trong bụng

do nhà khoa học Michael Gershon - trưởng khoa Phẫu thuật và Tế bào Sinh họcthuộc bệnh viện giáo hội New York/ Trung tâm Y học trường Đại họcColumbia (Mỹ) đưa ra Trục bụng – não là hệ thống truyền thông tin thần kinhhai chiều, rất quan trọng để duy trì cân bằng nội môi và được điều hòa thôngqua liên hệ thần kinh trung ương - ruột, các con đường thần kinh, nội tiết, miễndịch và chuyển hóa, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận

Ruột chứa 100 triệu tế bào thần kinh - nhiều hơn tủy sống Các chất dẫntruyền thần kinh chính như serotonin, dopamin, glutamate, norephinephrine

và nitric oxide đều nằm trong ruột Cũng có hai tá protein não nhỏ, được gọi

là neuropeptide có cùng với các tế bào chính của hệ miễn dịch Enkephalins(một thành viên của họ endorphins) cũng nằm trong ruột Ruột cũng là mộtnguồn giàu benzodiazepin - dẫn chất hóa học thần kinh bao gồm những loạiphổ biến như valium và xanax

Nơron của hệ tiêu hoá chịu trách nhiệm sản xuất ra các chất truyền dẫnthần kinh (neuromediator, là những chất tiếp nhận các xung thần kinh vàtruyền tới các bộ phận trên toàn cơ thể), đặc trưng cho não Theo kết luận củacác nhà khoa học trong nhóm Herson 95% các chất truyền dẫn này làserotonin, sinh ra trong dạ dày

Hệ thần kinh cũng sản sinh ra một lượng lớn endorphin Ngoài ra người

ta cũng chứng minh rằng các hocmon dạ dày như cortison và melatonin cũngquy định tình trạng của giấc ngủ, thao thức hay mộng mị và trung tâm củacảm giác đau đớn nằm ngay ở “bộ não thứ hai”, không phải ngẫu nhiên mànhiều cơ quan như tim chẳng hạn khi “có vấn đề” lại phát tín hiệu thông qua

sự đau nhói nơi dạ dày [32]

14

1.5.2.2 Cách chọn huyệt phúc châm trong điều trị di chứng TBMMN

Theo Bạc Trí Vân (1999), chọn các huyệt phúc châm điều trị di chứngTBMMN gồm: Trung quản, Hạ quản, Khí hải, Quan nguyên, bên liệt thêm:Hoạt nhục môn, Thượng phong thấp điểm, Ngoại lăng, Hạ phong thấp điểm.Chóng mặt thêm Âm đô, Thương khúc Tay liệt thêm Thượng phong thấpngoại điểm, Thượng phong thấp thượng điểm bên liệt Chân liệt thêm Hạphong thấp hạ điểm Bộ huyệt gồm: Trung quản, Hạ quản, Quan nguyên, Khíhải có tác dụng dẫn khí quy nguyên, trong đó Trung quản, Hạ quản điều hòa

vị khí, hóa thấp trệ, lý trung tiêu, điều thăng giáng Kinh phế thái âm khởinguồn từ trung tiêu nên châm Trung quản, Hạ quản có tác dụng điều khí thănggiáng Khí hải nghĩa là bể của khí, Quan nguyên có tác dụng bồi thận cố bản

mà thận lại chủ tiên thiên nguyên khí vì vậy bốn huyệt trên khi châm có hàm

ý “hậu thiên dưỡng tiên thiên” nên mới gọi là “dẫn khí quy nguyên” SáchNạn kinh có viết: thở ra là tâm và phế, hít vào là thận và can Phương huyệtnày có tác dụng điều trị các bệnh tâm phế, điều tỳ vị, bổ can thận

Theo bát quái: vùng bụng lấy Thần khuyết làm trung tâm, chia vùng bụngtheo 8 quái, để thuận tiện, mỗi huyệt sẽ đại diện cho 1 quái như: Trung quản

là hỏa, là ly, chủ tâm và tiểu trường Quan nguyên là thủy, là khảm, chủ thận

và bàng quang Thượng phong thấp điểm (bên trái) là địa, là khôn, chủ tì vị.Đại hách (bên trái) là trạch, là đoài chủ hạ tiêu Hạ phong thấp điểm (bên trái)

là thiên, là càn, chủ phế và đại tràng Thượng phong thấp điểm (bên phải) làphong, là tốn chủ can và trung tiêu, Đại hách (bên phải) là lôi, là trấn, chủ canđởm Hạ phong thấp điểm (bên phải) là sơn, là cấn, chủ thượng tiêu [27]

Hình 1.2 Cơ sở chọn huyệt của Bạc Trí Vân [27]

Tác giả Vương Lệ Bình, Châu Vỹ (2005) sử dụng nhóm huyệt điều trịchứng liệt cứng do TBMMN gồm: Trung quản, Hạ quản, Quan nguyên, Khíhải Bên liệt châm thêm: Hoạt nhục môn, Ngoại lăng, Thượng phong thấpđiểm, Thượng phong ngoại điểm, Hạ phong thấp điểm, Hạ phong hạ điểm vàbên lành châm thêm: Thương khúc, Khí bàng [33]

Tác giả Cao Phàm (2013), bệnh trúng phong làm cho khí huyết rối loạn,

âm dương mất cân bằng, kinh lạc nuôi dưỡng kém Bụng là phần phong phú nhất

về khí và huyết, phúc châm có thể phát huy tối đa việc điều chỉnh lại khí huyết,giúp đạt được hiệu quả cao nhất của sự phân bố lại khí huyết, do đó các kinhmạch từng bước hồi phục Tác giả sử dụng các huyệt phúc châm và đánh giásau 1 tuần, sau hai tuần và sau bốn tuần điều trị tình trạng co cứng của bệnh nhânthuyên giảm, chức năng vận động của bệnh nhân được cải thiện [10]

1.5.2.3 Vị trí, tác dụng huyệt trong phúc châm [10], [27],[34] (Phụ lục 2) 1.5.2.4 Cách châm, liệu trình điều trị phương pháp phúc châm

Theo Bạc Trí Vân, vì vùng bụng có lớp mỡ dày, châm quá nông sẽ khôngđạt được hiệu quả mong muốn, đối với người thể trạng béo châm sâu: 50mm,trung bình: 40mm, người gầy: 30mm Theo tác giả, độ dày của thành bụngphân thành 3 tầng ứng với thiên, địa, nhân Đối với những bệnh ở biểu thì

16

châm nông (tương ứng thiên), bệnh bán biểu bán lý (tương ứng địa), bệnh lâungày đã vào đến phần lý châm sâu (tương ứng địa) Các bệnh mạn tính lâungày thuộc hư chứng thường châm bổ các huyệt [27]

Theo Cao Phàm, để tăng tác dụng dẫn khí quy nguyên chọn cách châmsâu, thực hiện cho các huyệt: Thương khúc, Khí bàng (bên lành), châm kimsâu, Hoạt nhục môn, Ngoại lăng (châm 2 bên) độ sâu trung bình, còn cáchuyệt Thượng phong thấp điểm, Thượng phong thấp thượng điểm, Thượngphong ngoại điểm, Hạ phong thấp điểm, Hạ phong thấp hạ điểm (châm bênbệnh và châm nông) Sử dụng kim 0,22 x 0,25mm hoặc 0,22 x 0,3mm Châmbình bổ, bình tả, lưu kim 30 phút Châm 6 lần/tuần trong 2 tuần [10]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Là những bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, không phân biệt giới, nghềnghiệp, được chẩn đoán liệt nửa người do nhồi máu não, có kết quả chụp cắt lớp

vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não, đã được điều trị qua giai đoạn cấp, điều trị tạiBệnh viện Châm cứu trung ương từ tháng 8/2018 đến tháng 07/2019

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Theo Y học hiện đại

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu não đã qua giai đoạncấp, ổn định các chỉ số sinh tồn

- Có hội chứng liệt nửa người

- Tuân thủ đúng liệu trình điều trị

- Phong đàm: bán thân bất toại, miệng méo xệch, tay chân tê dại, nặng

nề, lưỡi cứng, khó nói hoặc không nói được, rêu lưỡi trắng dày nhớt, mạchphù hoạt hoặc huyền hoạt

18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang có thai

- Bệnh lý khối u vùng bụng, đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân

- Có bệnh lý toàn thân kèm theo: lao, bệnh lý về đông máu

- Da vùng ti n hành châm c u có tình tr ng viêm, nhi m trùng.ế ứ ạ ễ

- Liệt nửa người do các nguyên nhân khác: xuất huyết não, chấn thương

sọ não, u não

- Bệnh nhân không tuân thủ theo yêu cầu trong quá trình điều trị

2.2 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.2.1 Công thức huyệt phúc châm và cách châm

Hình 2.1 Sơ đồ huyệt phúc châm [35]

2.2.1.2 Cách châm

Trung quản, Hạ quản, Khí hải, Quan nguyên châm sâu

Hoạt nhục môn, Ngoại lăng (châm 2 bên) độ sâu trung bình,

Thượng phong thấp điểm, Hạ phong thấp điểm châm bên bệnh và châm nông Các huyệt trên châm bổ

2.2.2 Phác đồ nền

Được áp dụng tại Bệnh viện Châm cứu trung ương

2.2.2.1 Điện châm: áp dụng theo phác đồ điện châm điều trị liệt nửa người

do TBMMN tại Bệnh viện Châm cứu trung ương

- Châm tả bên liệt:

Khúc trì xuyên Thủ tam lý Hợp cốc xuyên Lao cungKiên trinh xuyên Cực tuyền Chi câu xuyên Ngoại quan + Chi dưới:

Châm theo tư thế nằm nghiêng:

Châm theo tư thế nằm ngửa:

20

2.2.2.2 Xoa bóp bấm huyệt

Có công dụng thúc đẩy khí huyết vận hành, điều hòa kinh mạch và côngnăng các tạng phủ rất có lợi cho sự phục hồi chức năng của chi liệt Xoa bópbấm huyệt tay và chân bên liệt theo các huyệt châm cứu

2.2.2.3 Hướng dẫn bệnh nhân tự tập luyện theo bài tập vận động chung (phụ

- Kim châm cứu bằng thép không gỉ, vô khuẩn, dài 6-20cm

- Khay men, bông, cồn 70, kẹp (pince) có mấu

- Máy điện châm hai tần số bổ, tả của Bệnh viện Châm cứu trung ương

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

Đánh giá kết quả điều trị sau: 3 tuần, 6 tuần

2.3.2 Cỡ mẫu

Chọn 80 bệnh nhân chia 2 nhóm:

- Nhóm nghiên cứu: 40 bệnh nhân

- Nhóm chứng: 40 bệnh nhân

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

- Các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, làm bệnh án, đánh giá tìnhtrạng liệt theo bệnh án nghiên cứu mẫu

- Bệnh nhân được chia làm hai nhóm:

+ Nhóm nghiên cứu: điều trị bằng phương pháp phúc châm + phác

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Trương lực cơ theo thang điểm Ashworth: Tình trạng trương lực cơkhông tăng, tăng nhẹ, tăng rõ ràng và tăng mạnh

- Độ liệt theo thang điểm Rankin: Mức độ tàn phế nhẹ, vừa hay bình thường

- Khả năng sinh hoạt độc lập theo chỉ số Barthel: dựa vào 10 chỉ số hoạtđộng gồm: ăn uống, tắm, kiểm soát đi vệ sinh, kiểm soát đi tiểu, chăm sóc bảnthân, thay quần áo, sử dụng nhà cầu, di chuyển, đi lại, lên xuống cầu thang.Mỗi chỉ số gồm các mức điểm khác nhau tùy thuộc vào mức độ độc lập khithực hiện Đánh giá kết quả theo 3 mức:

Mức 3: độc lập hoàn toàn (95-100 điểm),

Mức 2: Trợ giúp ít: 65-95 điểm

Mức 1: Trợ giúp trung bình: 60-25 điểm

Mức 0: Trợ giúp hoàn toàn: 20-0 điểm

- Tình trạng mẫu co cứng: gấp chi trên và duỗi chi dưới

22

- Tầm vận động thụ động và chủ động của các khớp chính: sử dụngthước đo góc 360 độ, một cành cố định, một cành di chuyển, nối với nhau ởtâm thước thực hiện đo.tầm vận động khớp vai, khớp khuỷu tay và cẳng tay,khớp cổ tay, khớp bàn-ngón tay, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân.

2.3.5 Cách đánh giá kết quả nghiên cứu

- Lượng giá theo 3 giai đoạn:

+ L n đánh giá đ u tiên khi b nh nhân nh p vi nầ ầ ệ ậ ệ

+ L n đánh giá th 2 sau 3 tu n b nh nhân đi u trầ ứ ầ ệ ề ị

+ L n đánh giá th 3 sau 6 tu n b nh nhân đi u trầ ứ ầ ệ ề ị

- Lượng giá chức năng vận động chi trên, chi dưới theo mẫu bệnh án

2.3.6 Xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học sử dụngphần mềm SPSS 16.0

2.3.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được dựa trên ba nguyên tắc cơ bản của đạo đức nghiêncứu là: tôn trọng quyền con người, hướng thiện và công bằng

2.3.8 Sơ đồ nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

B nh nhân li t n a ng ệ ệ ử ườ i do nh i máu não đã qua giai đo n ồ ạ

Phân tích, đánh giá k t qu gi a hai nhóm ế ả ữ

Theo dõi hàng ngày và

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính

lượng Tỷ lệ %

Số lượng Tỷ lệ %

>3 tháng

Tổng

3.1.4 Phân bố mức độ độc lập trong sinh hoạt theo bên liệt

Bảng 3.4 Phân bố mức độ độc lập trong sinh hoạt theo bên liệt

3.1.5 Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ Số lượng Nhóm nghiên cứu Tỷ lệ % Số lượng Nhóm chứng Tỷ lệ % p

Tăng huyết áp

Tiền sử tim mạch

Rối loạn mỡ máu

Đái tháo đường

Nghiện rượu

Nghiện thuốc lá

Căng thẳng, áp lực

Tổng

3.1.6 Phân bố theo thể bệnh YHCT

Bảng 3.6 Phân bố theo thể bệnh YHCT

Thể bệnh YHCT Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Can thận âm hư

Phong đàm

26

Rối loạn tiểu tiện

Rối loạn đại tiện

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.2.1 Mức độ cải thiện độ liệt theo thang điểm Rankin trước và sau điều trị

Bảng 3.9 Mức độ cải thiện độ liệt theo thang điểm Rankin

trước và sau điều trị

Bảng 3.10 Mức độ cải thiện về khả năng sinh hoạt độc lập theo chỉ số

Barthel trước và sau điều trị

3.2.3 Mức độ cải thiện trương lực cơ theo thang điểm Ashworth trước và sau điều trị

Bảng 3.11 Mức độ cải thiện trương lực cơ theo thang điểm Ashworth trước

và sau điều trị

0 Không có sự gia tăng trương lực cơ

1

Trương lực cơ tăng nhẹ biểu hiện

lực cản nhẹ ở cuối tầm vận động

khi gấp/duỗi, dạng/khép, hoặc

sấp/ngửa đoạn chi thể

Trương lực cơ tăng rõ ràng hơn

trong suốt toàn bộ tầm vận động,

tuy nhiên đoạn chi thể vẫn có thể

vận động dễ dàng

3 Trương lực cơ tăng mạnh, vận

động thụ động đoạn chi khó khăn

3.2.4 Mức độ cải thiện mẫu co cứng ở nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị

Bảng 3.12 Mức độ cải thiện mẫu co cứng ở nhóm nghiên cứu

trước và sau điều trị

1 Đầu nghiêng bên liệt

3 Xương bả vai kéo ra sau

4 Đai vai xệ xuống đưa ra sau

7 Cổ tay gập về phía lòng bàn tay

II Mẫu co cứng duỗi chi dưới

1 Hông liệt kéo lên trên ra sau

2 Khớp háng duỗi, khép và xoay trong

3 Khớp gối duỗi, khớp cổ chân duỗi

3.2.5 Mức độ cải thiện tầm vận động khớp chủ động trước và sau điều trị

3.2.6 Mức độ cải thiện tầm vận động khớp thụ động trước và sau điều trị

3.2.7 Kết quả điều trị theo thể bệnh YHCT

Bảng 3.15 Phân bố theo thể bệnh YHCT

Kết quả

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng

p Can thận

âm hư

Phong đàm

Can thận

âm hư

Phong đàm

Tốt

Khá

Trung bình

3.3 THEO DÕI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Bảng 3.16 Tác dụng không mong muốn của phúc châm

Chảy máu nơi châm

Đau nhiều vùng châm

CHƯƠNG 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính

4.1.2 Đặc điểm phân bố nghề nghiệp

4.1.3 Thời gian mắc bệnh

4.1.4 Phân bố mức độ độc lập trong sinh hoạt theo bên liệt

4.1.5 Các yếu tố nguy cơ

4.1.6 Phân bố theo thể bệnh YHCT

4.2.3 Mức độ cải thiện trương lực cơ theo thang điểm Ashworth trước và sau điều trị

4.2.4 Mức độ cải thiện mẫu co cứng ở nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị

4.2.5 Mức độ cải thiện tầm vận động khớp chủ động trước và sau điều trị 4.2.6 Mức độ cải thiện tầm vận động khớp thụ động trước và sau điều trị 3.2.7 Kết quả điều trị theo thể bệnh YHCT

4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHÚC CHÂM

34

TÀI LI U THAM KH O Ệ Ả

1 The global burden of disease: 2004 update World Health Organization (2008)

2 Những tiến bộ mới trong điều trị tai biến mạch máu não và đơn vị đột quỵ Lê Văn Thành (2011) 65, thành phố Hồ

Chí Minh : Thời sự y học số 65, 10/2011, Thời sự Y học, trang 1-3.

3 Đại học Y Hà Nội (2009) Phục hồi chức năng s.l : Nhà xuất bản Y học, pp 101-113.

4 Đột quỵ não Nguyễn Minh Hiện (2013) Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp 173-174.

5 Statistics—2017, Heart Disease and Stroke A Report From the American Heart Association, 229-268 Downloaded

from http://circ.ahajournals.org/ by guest on June 25, 2018.

6 Nguyễn Văn Đăng (2007) Tai biến mạch máu não không biết chủ biên : Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 569-672.

7 The Validity and Reliabilit of signs of early infaction on CT in acute ischaemic stroke Dippel DW, Van KookenF,

koudstaal PJ (2000) 42, Neuroradiology, Vol 9, pp 629-633.

8 Đánh giá tác dụng phục hồi vận động ở bệnh nhân nhồi máu não bằng phương pháp đầu châm kết hợp Dương Trọng

Nghĩa (2011) Báo cáo đề tài khoa học, Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương, trang 80-86.

9 Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp chọn huyệt cận tam châm trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu

não sau giai đoạn cấp Phạm Thị Ánh Tuyết (2013) Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.

10 腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹 腹腹腹腹 高高 (2013) 硕硕硕硕硕硕, 硕硕硕硕硕硕硕.

11 A Report From the American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update 2015,

http://circ.ahajournals.org/ by guest on April 27, 2018, pp 151-177.

12 Epidemiology of Cerebrovascular disease in the People's Republic of China Li S., Zhang Z.(1995) European

Neurology, Vol 35, pp 5-11.

13 Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhồi máu não bằng Alteplase tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Mai Duy

Tốn, Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Văn Chi, Lê Văn Thính (2011) Tạp chí Y học lâm sàng (số Đặc biệt), trang 51-55.

14 Nguyễn Văn Chương (2005) Đại cương đột quỵ não Thực hành lâm sàng thần kinh học không biết chủ biên : Nhà

xuất bản Y học, (3), tr7-34.

15 Nguyễn Văn Thông (2008) Đột quỵ não - Cấp cứu - Điều trị - Dự phòng không biết chủ biên : Nhà xuất bản Y học,

Hà Nội.

16 Bộ môn Phục hồi chức năng, Đại học Y Hà Nội (2017) Phục hồi chức năng s.l : Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

17 Hoàng Bảo Châu (2009) Tai biến mạch máu não - Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí s.l : Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

18 Hoàng Bảo Châu (2006) Nội khoa Y học cổ truyền s.l : Nhà xuất bản Y học, tr.18-36.

19 Khoa Y học cổ truyền, trường Đại học Y Hà Nội (2016) Bệnh học nội khoa Y học cổ truyền s.l : Nhà xuất bản Y học

Hà Nội.

20 Dương Trọng Nghĩa, Nguyễn Thị Thu Hà (2017) Điều trị tai biến mạch máu não bằng Y học cổ truyền kết hợp Y học

hiện đại Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

cộng đồng Hà Nội s.l : Luận văn Bác sĩ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

23 Huỳnh Đăng Ninh (2015) Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng vận động bàn tay,bàn chân

trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não s.l : Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội

24 Trần Nhật Trường (2016) Đánh giá hiệu quả phục hồi chi trên của phục hồi chức năng kết hợp điện châm ở bệnh

nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp không biết chủ biên : Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

25 Nguyễn Chí Thành (2017) Đánh giá tác dụng của cấy chỉ trong phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân nhồi máu

não bán cầu sau ba tháng không biết chủ biên : Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

26 Bộ Y tế (2013) Châm cứu và các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc, sách đào tạo bác sĩ chuyên khoa Y học

cổ truyền s.l : Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 336-338.

32 Michael Gershon The Second Brain: A Groundbreaking New Understanding of Nervous Disorders of the Stomach

and Intestine s.l : New York Times Book Review.

A.HÀNH CHÍNH

1 Họ tên bệnh nhân: Tuổi:.… Giới: ………

2 Nghề nghiệp:

3 Địa chỉ:

- Nghiện rượu/ thuốc lá: