Đánh giá kết quả sử dụng các vạt tại chỗ trong tạo hình che phủ thương tổn phần mềm lộ gân, xương vùng cẳng bàn chân

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn khuyết chi dưới, đặc biệt vùng gối, cẳng chân, cổ chân bàn chân tổn thương thường gặp nhiều nguyên nhân khác như: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, vết thương hỏa khí Ngày nay, với phát triển phương tiện giao thông phương tiện sản xuất đại, loại tổn thương gặp nhiều với tính chất phức tạp nặng nề Do cấu tạo giải phẫu khu vực đặc biệt Ở vùng gối, nửa cẳng chân, cổ chân bàn chân có da, gân xương; nửa cẳng chân, mặt trước da sát xương, phần che phủ xương tập trung khu sau khu Do vậy, bị chấn thương lực chấn thương trực tiếp, phần mềm bị tổn thương nên xương dễ bị bộc lộ Với trường hợp chấn thương gián tiếp, nguy gãy kín thành gãy hở cao Trường hợp gãy xương hở, đặc biệt với trường hợp gãy hở độ III A, III B khơng xử lý kip thời ngun tắc ổ gãy dễ bị nhiễm khuẩn, dẫn đến biến chứng viêm xương tủy xương, để lại di chứng nặng nề Để điều trị tổn thương này, trước phương pháp kinh điển thường khó khăn, kéo dài, để lại di chứng nặng nề, có trường hợp bị tàn phế cắt cụt chi Trong ba thập kỉ gần đây,nhờ nghiên cứu vi giải phẫu, người ta phát nhiều vạt phần mềm xương khắp thể, đặc biệt khu vực cẳng chân Nhờ ứng dụng vạt vào điều trị, dạng thương tổn khu vực có phương án giải tốt, thời gian điều trị rút ngắn, nhanh chóng phục hồi lại chức chi thể nhiều trường hợp tránh định cắt cụt chi Việc đánh giá kết phẫu thuật tạo hình khuyết phần mềm lộ gân xương cẳng - bàn chân quan trọng không giúp phẫu thuật viên theo dõi điều trị, có kế hoạch tạo hình phù hợp với loại tổn khuyết mà giúp phẫu thuật viên thu kinh nghiệm lâm sàng cho tổn thương vùng lộ gân xương cẳng - bàn chân khác Tại khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Đại học Y từ tháng 8/2013 đến tháng 12/2015 có nhiều bệnh nhân phẫu thuật che phủ khuyết lộ gân, xương cẳng - bàn chân Xuất phát từ thực tiễn tiến hành đề tài: “Đánh giá kết sử dụng vạt chỗ tạo hình che phủ thương tổn phần mềm lộ gân, xương vùng cẳng - bàn chân”, với mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng khuyết phần mềm lộ gân, xương vùng cẳng - bàn chân sau tai nạn Đánh giá kết sử dụng vạt chỗ tạo hình che phủ khuyết phần mềm lộ gân, xương vùng cẳng - bàn chân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÂN LOẠI CÁC VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG BÀN CHÂN 1.1.1 Phân loại theo hình thái vết thương - Vết thương phần mềm: + Vết thương chột: thường chiếm tỷ lệ lớn nhất, vết thương có lỗ vào ống vết thương khơng có lỗ + Vết thương xun: vết thương có lỗ vào, ống vết thương có lỗ + Vết thương lấm tấm: vết thương nhỏ, nơng, thường líp nổ + Vết thương rách da: vết thương sắc gọn, tổn thương đến lớp mỡ da, không tổn thương cân + Vết thương sượt nông, mài xát da, xây xát da: thương tổn thượng bì, lớp tế bào đáy + Vết thương lóc da, da (lóc da lóc da kèm theo cân) gặp vị trí đặc biệt như: da đầu, da bàn tay, da gót chân - Chân thương phần mềm: + Tụ máu: tổn thương gây chảy máu da, gây nên khối máu tụ da khối + Bầm giập, đụng giập phần mềm: nguyên nhân vật tù làm tổn thương tổ chức phần mềm da + Giập nát: nguyên nhân vật tù có lực chấn thương mạnh, kéo dài 1.1.2 Phân loại theo mức độ chấn thương phần mềm - Độ I: đau nhẹ vòng 24 sau chấn thương, đau đè ấn, khơng có căng nề chỗ - Độ II: đau vận động, bệnh nhân khơng dám vận động đau, đau mạnh đè ấn - Độ III: đau nhiều gần hoàn toàn đến hoàn toàn chức năng, bong điểm bám đứt gân, dây chằng 1.1.3 Phân loại Jurkiewicz Flint Theo phân loại Jurkiewicz M.J Flint L.M đưa năm 1981: - Vết thương (tidy wounds): vết rách khơng có da da Các tổn thương kết hợp với tổn thương xương, mạch máu thần kinh - Vết thương bẩn: (untidy wounds): - Vết thương rách da với mép da bị hoại tử, vết thương lóc da da với diện tích đáng kể, vết thương lực chấn thương có lượng cao (hỏa khí, tai nạn giao thơng) - Tổn thương đụng giập, có biến chứng chèn ép khoang Phương pháp phân loại dễ dàng sử dụng giúp ích lựa chọn biện pháp điều trị Tuy nhiên, nhược điểm không phân biệt rõ rang vết thương không sạch, không đề cập đến yếu tố ô nhiễm vết thương khơng lượng hóa kích thích vết thương lóc da, da 1.1.4 Phân loại Oakes Phương pháp phân loại dựa mức độ tổn thương phần mềm (da, cơ, gân…) Oakes B.W giới thiệu năm 1995 Ưu điểm phương pháp dễ sử dụng, thuận tiện trao đổi thông tin, nhiên chưa áp dụng rộng rãi chưa đánh giá cụ thể mức độ tổn thương Tổn thương phần mềm chia thành loại sau: - Tổn thương da lớp cân sâu - Tổn thương một nhóm gân tổn thương đến màng xương - Tổn thương toàn khoang - Tổn thương liên quan đến xương khớp, ví dụ: sai khớp, tổn thương sụn chêm 1.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC KHUYẾT TỔ CHỨC PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN 1.2.1 Khuyết tổ chức nguyên phát * Khuyết tổ chức vết thương Những khuyết tổ chức thường sắc gọn, chủ yếu khuyết da, tổ chức da phần cơ, có khơng có tổn thương xương kèm theo Tổn thương thường tiến hành tạo hình sau tai nạn * Khuyết tổ chức chấn thương Tổn khuyết chấn thương thường phức tạp, da, tổ chức da, gân thường có tổn thương xương - khớp kèm theo Tổn thương thường không nên phải cắt lọc làm thật tốt xử trí theo thương tổn đầu Đợi vết thương tiến hành tạo hình che phủ hai 1.2.2 Khuyết tổ chức thứ phát * Khuyết tổ chức sau cắt khối u Khuyết tổ chức sau cắt khối u rộng sâu để đảm bảo cho việc tránh tái phát nên cần lượng lớn chất liệu tạo hình cho tổn khuyết * Khuyết tổ chức sau cắt sẹo Sau cắt sẹo, giải phóng sẹo tạo khuyết tổn lớn, để lộ cấu trúc quan trọng xương, gân mạch máu thần kinh đòi hỏi khối lượng lớn chất liệu che phủ * Khuyết tổ chức sau cắt tổ chức loét mạn tính Loét mạn tính hay gặp người già, bệnh nhân đái tháo đường, … cách điều trị khoét bỏ tổ chức loét => khuyết tổ chức cần tạo hình che phủ; đặc biệt tổ chức che phủ cần đảm bảo trám phủ khuyết hổng cải thiện tình trạng tưới máu sau che phủ 1.3 NHỮNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN 1.3.1 Ghép da tự thân Là phương pháp ghép mảnh da rời sống dựa vào thẩm thấu từ lớp tổ chức nơi tiếp nhận Năm 1804, Boronio trình bày ghép da thực nghiệm Năm 1823 Bunger dùng mảnh da lấy từ đùi ghép vào mũi Đầu kỷ 19 ghép da thực phát triển qua hàng loạt nghiên cứu ghép da dầy toàn bộ, ghép da mỏng, ghép da xẻ đôi Nguyên tắc kỹ thuật là:một mảnh da tự thân từ nơi cho chuyển đến vùng khuyết tổ chức thể.có hai loại mảnh ghép da khác ghép da xẻ đôi ghép da dày toàn mảnh da dày toàn lấy dao mổ bình thường ngược lại mảnh ghép da mỏng lấy dao lấy da chuyên dụng Ghép da mỏng có khả sống tốt nhận nhược điểm lớn co kéo nhiều Trái lại ghép da dày tồn co kéo khả bám nhận thấp Ưu điểm kỹ thuật ghép da tự thân cung cấp lượng lớn da che phủ KTC, kỹ thuật đơn giản, mảnh da ghép dễ sống Nhược điểm lớn kỹ thuật không ghép tổn khuyết lộ gân xương vùng tì đè bàn chân Mảnh da ghép phải bám chặt xuống nhận gây dính gân xương làm hạn chế vận động chi thể Hình 1.1 Hình ảnh minh họa kết ghép da 1.3.2 Vạt chỗ (local flaps) Được sử dụng kinh điển trường hợp KTC nhỏ khâu trực tiếp vạt tổ chức chuyển từ vùng da lành bên cạnh đến che phủ KTC Theo Mc Gregor, vạt da chỗ thuộc nhóm vạt ngẫu nhiên, nguồn cấp máu cho vạt hệ thống máu da thông qua chân ni Có thể chia làm hai loại vạt: dạng vạt chuyển vạt đẩy 1.3.2.1 Vạt chuyển: Bao gồm tất vạt da phải sử dụng điểm trục (pivot point) để di chuyển đến vị trí Các vạt xoay, vạt chuyển, vạt hốn vị Vạt xoay vạt da có hình bán nguyệt, vạt xoay điểm trục để che phủ KTC kế cận nơi cho vạt đóng trực tiếp ghép da Để tăng khả di động vạt, sử dụng đường back-cut nơi chân vạt, sử dụng tam giác Burow để làm giảm căng cho vạt Đây vạt ngẫu nhiên hay áp dụng che phủ KTC vùng cổ bàn chân Áp dụng với tổn khuyết < cm² [1] Vạt chuyển vạt da hình chữ nhật hay hình vng xoay quanh điểm trục để che khuyết tổ chức bên cạnh Nơi cho vạt đóng trực tiếp ghép da 1.3.2.2 Vạt đẩy Là dạng vạt da chuyển trực tiếp phía KTC mà khơng phải xoay hay huy động tổ chức hai bên Vạt đẩy đơn giản vạt da có hình chữ nhật hay hình vng, nhờ tính đàn hồi mà kéo căng phía KTC Vạt xác định hai đường rạch da song song, tỉ lệ chiều dài / chiều rộng vạt khơng q 1,5 Tạo hình chữ V→Y có nguyên tắc từ vạt đẩy [2] với hai đường rạch hình chữ V tạo nên vạt da dồn đẩy ngược với hướng co kéo sẹo, tổ chức da hai bên đường rạch đẩy vào để đóng kín nơi cho vạt kỹ thuật cho phép kéo dài đường căng hay đường sẹo Ưu điểm vạt da chỗ cung cấp mảnh da có màu sắc chất lượng tương tự vùng da khuyết tổ chức nhược điểm loại vạt khối lượng tổ chức không lớn, hay gây nhiều biến dạng nơi cho vạt, thêm nhiểu đường sẹo nơi cho vạt, cuống vạt thường để lại tai chó, hay bị hoại tử đầu xa vạt kích thước vạt phải lấy theo tỷ lệ định 1.3.3 Vạt tổ chức lân cận (regional flap) [3],[4],[5], [6], [7], [8],[9] Từ cuối kỷ 19 đầu kỷ 20 người ta thấy phất triển song song, mặt tìm hiểu giải phẫu phân bố mạch máu da mặt khác thử nghiệm vạt da khơng tn theo quy tắc kinh điển, có khả chuyển mà khơng cần có thời gian chuẩn bị cho việc nuôi dưỡng vạt Vạt tổ chức có cuống mạch John Wood sử dụng năm 1862, vạt da bẹn sở mạch nuôi động mạch mũ chậu nông Chỉ thập kỷ gần đây, phẫu thuật tạo hình đặc biệt vi phẫu thuật phất triển cách sâu rộng nhờ đóng góp có giá trị ngành giải phẫu hệ thống mạch cấp máu nuôi dưỡng cơ, cân, lớp da dẫn đến đời hàng loạt vạt tổ chức ứng dụng Các vạt dạng đảo hay có chân ni với nhiều tổ chức khác da cân, da , cân Ni dưỡng cho tồn tổ chức vạt bó mạch chi phối mà kích thước vạt khơng phụ thuộc vào tỉ lệ chiều rộng/ chiều dài vạt mà phụ thuộc vào phạm vi cấp máu bó mạch cho da Đây vạt sử dụng phổ biến điều trị khuyết hổng phần mềm cổ bàn chân Trong che phủ KTC vạt lân cận sử dụng dạng: vạt da cân, vạt da cơ,vạt cân Đối với vùng cổ bàn chân vạt da cân thường sử dụng Vạt da cân gồm da lớp cân, cấp máu cho vạt động mạch nằm lớp cân Có nhiều vạt tổ chức lân cận quanh vùng cổ bàn chân 10 1.3.3.1 Vạt da chày trước Vạt da chày trước vạt vách cân - da với nhánh mạch nuôi từ ĐM chày trước tới qua vách liên cẳng chân trước khoang trước cẳng chân mác Vạt có cuống mạch ni định, kích cỡ thích hợp với kỹ thuật vi phẫu, song ứng dụng lâm sàng phải hy sinh ĐM chày trước Để đảm bảo an toàn cho BN, nên chụp mạch kiểm tra trước để chắn có ĐM chày trước chày sau 1.3.3.2 Vạt bắp chân xi dòng Vạt sử dụng kỹ thuật vi phẫu cuống mạch định đường kính mạch lớn cuống mạch lại ngắn Vì vạt hay sử dụng dạng vạt đảo cuống ngoại vi hay trung tâm để tạo hình che phủ vùng cẳng chân 1.3.3.3 Vạt Sural Vạt dựa TK hiển ngồi nhánh mạch ni nó, vạt thường sử dụng để che phủ khuyết tổn vùng khớp gối 1/3 cẳng chân Đối với vạt Sural ngược dòng ứng dụng che phủ khuyết tổn 1/3 cẳng chân vùng quanh khớp cổ chân Hình 1.2 Thiết kế vạt sural [10] 32 Ghép da Tổng 33 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC KHUYẾT PHẦN MỀM LỘ GÂN, XƯƠNG CẲNG - BÀN CHÂN - Bàn đặc điểm tổn thương, vị trí kích thươc tình trạng tổn thương - Bàn luận mối liên quan tổn thương phương pháp tạo hình - Các tai biến biên chứng 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ TẠO HÌNH, CHỈ ĐỊNH CHE PHỦ TỔN THƯƠNG VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN - Bàn luận kết tạo hình, - Bàn luận định phẫu thuật 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Xác định đặc điểm lâm sàng khuyết phần mềm lộ gân, xương vùng cẳng - bàn chân Đánh giá kết tạo hình, đề xuất phương pháp tạo hình vùng cẳng - bàn chân TÀI LIỆU THAM KHẢO Serletti JM, Moran SL (2001) ,Soft tissue coverage options for dorsal foot wounds Foot and Ankle Surgery 17,2001) 69-79 K.Onishi MD, Y.MaruyamaMD, Longitudinally designed dorsal metatarsal VY advancement flap for middle dorsal foot reconstruction Br J Plast Surg (2001),pp.562-564 Nguyễn Quang Quyền (1999), Bản dịch Atlas người, tr.515-544 Võ Thị Thu Tâm (2004), “ nhận xét hiệu sử dụng vạt mu chân che phủ khuyết hổng phần mềm cổ bàn chân” luận văn thạc sĩ y học Hà Nội Enrique Vergara-Amador(2008), ‘‘Distally-based superficial sural neurocutaneous flaps for reconstruction of the ankle and foot in children’’ Plast.Reconstr.surg,62,pp 1087-1093 Fabio Santanelli, MD, PhD (2008), Lower Extremity Reconstruction, Foot: Treatment Foot and Ankle Surgery 14 (2008) 82-88 Kuran I, Turgut G, Bas L, Ozkan T, Bayri O, Gulgonen A Comparision between sensitive and nonsensitive free flaps in reconstruction of the heel and plantar area.Plast.Reconstr.Surg 2000;105(2):574-80 N Tajsi2 , R Winkel , R Hoffmann , H Husumn (2008),Sural perforator flap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot: a clinical study of 86 patients with posttraumatic osteomyelitis Plast Reconstr Surg (2009) 62, 17011708 S.H Woo , S.O Yu , K.C Kim , J.I Silao ( 2006), Salvage of the lower extremity free flap using cross-leg venous repair Plast.Reconstr Surg (2006) 59, 928-934 10 Masquelet AC, Romana C, Beveridge J The external supamalleolar flap Chirurgie 1987;113(3):232e6 11 Kamal, M S., Azab, A S & Talaat, H A (1979) leg repairs with an island flaps from the dorsum of the foot, based on the anterior tibial vessels Plast Reconstr.Surg 64, 498-504 12 Lt Col PS Bhandari, Brig AS Bath, Management of Soft Tissue Defects of the Ankle and Foot MJAFI 2005; 61 : 253-255 13 Nguyễn Tiến Lý (1996), ‘‘ Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt gan chân trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân’’ luận án phó tiến sỹ y học,Hà Nội 14 Fatih Uygur , Haluk Duman, Ersin Ulkuă r, Nurettin Noyan(2007) Reconstruction of distal forefoot burn defect with retrograde medial plantar flap Burn 34(2008).pp.262-267 15 Suk JoonOh a, MincheolMoon , JeonghoCha , SungHoonKoh(2010) Weight-bearing plantar reconstruction using versatile medial plantar sensate flap Plast.Reconstr.surg(2010),20,pp 1-7 16 Toshiya Yokoyama, Yasuyoshi Tosa, Masatoshi Hashikawa(2009) Medial plantar venous flap technique for volar oblique amputation with no defects in the nail matrix and nail bed.Plast Reconstr Surg (2010), 20, 1-5 17 MasqueletA.C., RomanaM.C (1990), ‘‘The medialis pedis flap : A new cutaneous flaps ’’, Plast.Reconstr.Sur., 5,tr.769 18 Nguyễn Tiến Bình (1996), ‘‘ nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cân mắt cá ,vạt bắp chân cuống ngoại vi điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 cắng chân cổ chân’’ luận án phó tiến sỹ y học,Hà Nội 19 K Van Landuyt, M Hamdi, Ph Blondeel, S Monstrey (2004) the compound thoracodorsal perforator flap in the treatmant of combined soft-tissue defects of sole and dorsum of the foot Br J Plast.Surg (2005) 58, 371-378 20 Ramzi Musharafieh MD, FACS, Joseph Wehbe MD, long-term followup on microsurgical free-tissue transfer in foot and ankle reconstruction British Journal of Plastic Surgery (1997), 50, 176-181 21 V Pinsolle , A.F Reau , P Pelissier , D Martin , J Baudet (2005), Softtissue reconstruction of the distal lowerleg and foot: are free flaps the only choice?Review of 215 cases Plast.Reconstr Surg (2006) 59, 912-917 22 Wen-Guei Yang, M.D, Yuan-Cheng Chiang, M.D, Fu-Chan Wei, M.D, Guan-Ming Feng, M.D (2004), Thin Anterolateral Thigh Perforator Flap Using a Modified Perforator Microdissection Technique and Its Clinical Application for Foot Resurfacing Plast.Reconstr.Surg, 3,tr.1006-1009 23 War Surgery and Medicine long-range.Plast.surg (2008), page 371-396 24 MC.Cathay J.G (1990), « History of plastic surgery », Plastic Surgery, W.B Sauders Company, 1(1), p – 22 25 Taylor G Ian, Palmer J.H., Mc Manammy D (1990), « The vascular territories of the Body (Angiosomes) and thei elinical applications », Plastic Surgery – W.B Saunder Company, 1(10), p 329 - 377 26 Mathes S.J., Eshima I (1990), « The principles of muscle and musculocutaneous flaps », Plastic Surgery – W.B Saunders Company, 1(11), p 379 – 384, 399 – 401 27 Taylor G Ian (1997), « The blood supply of the skin », Grabb and Smith’s plastic surgery – fifth edition, Lippincott Raven publishers, Chapter 28 Bashir A.H (1983), « Inferiorly – based gastrocnemius muscle flap in the treatment of war wounds of the middle anf lower third of the leg », Br J Plast Surg, 36 (3), p 307 – 309 29 Nguyễn Tiến Bình (1997), « Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân mắt cá ngoài, vạt bắp chân cuống ngoại vi ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm đoạn 2,3 cẳng chân, cổ chân », Tóm tắt Luận án Phó Tiến sỹ Khoa học Y Dược, Hà Nội 30 Ginouves Ph., Baron J.L., Bermudez J., et al (1988), « Use of a distally – bassed medial hemi – soleus flap in the treatment of residual osteomyelitis of the lower quarter of the leg », Ann Chir Plass Esthet, 33N04, p 350 – 354 31 Masquelet A.C., Gilbert Alain (1995), « An Atlas of flaps in limb reconstruction », J B Lippincott Company Philadelphia, p 122 – 129 32 Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Tiến Lý, Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Ngọc Liêm (1997), « Tạo hình phủ khuyết hổng xương – phần mềm cẳng – bàn chân vạt có mạch liền », Phẫu thuật tạo hình, (1), tr – 10 33 Nguyễn Thanh Phong, Võ Văn Châu cs (1998), « Các vạt che phủ lấp đầy chỗ thiếu hổng lộ xương cẳng chân », Chuyên đề chấn thương chỉnh hình, Y học TP Hồ Chí Minh, (2), tr 62 – 66 34 Nguyễn Huy Phan, Nguyễn Bắc Hùng, Nguyễn Ngọc Liêm, Nguyễn Viết Tiến (1993), « Các vạt ghép nối tự kỹ thuật vi phẫu trogn điều trị tổn khuyết chi chấn thương », Phẫu thuật tạo hình, Tổng Hội Y Dược học Việt Nam, (1), tr 31 – 35 35 Nguyễn Văn Đại, Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Thanh Tùng, Nguyễn Văn Nhân (1999), « Kết điều trị viêm, khuyết 1/3 xương chày vạt nửa dép », Tạp chí Y học Quân sự, (3), tr 39 – 41 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÂN LOẠI CÁC VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN 1.1.1 Phân loại theo hình thái vết thương 1.1.2 Phân loại theo mức độ chấn thương phần mềm 1.1.3 Phân loại Jurkiewicz Flint 1.1.4 Phân loại Oakes 1.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC KHUYẾT TỔ CHỨC PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN 1.2.1 Khuyết tổ chức nguyên phát 1.2.2 Khuyết tổ chức thứ phát * Khuyết tổ chức sau cắt khối u .6 Khuyết tổ chức sau cắt khối u rộng sâu để đảm bảo cho việc tránh tái phát nên cần lượng lớn chất liệu tạo hình cho tổn khuyết .6 * Khuyết tổ chức sau cắt sẹo Sau cắt sẹo, giải phóng sẹo tạo khuyết tổn lớn, để lộ cấu trúc quan trọng xương, gân mạch máu thần kinh đòi hỏi khối lượng lớn chất liệu che phủ * Khuyết tổ chức sau cắt tổ chức loét mạn tính .6 Loét mạn tính hay gặp người già, bệnh nhân đái tháo đường, … cách điều trị khoét bỏ tổ chức loét => khuyết tổ chức cần tạo hình che phủ; đặc biệt tổ chức che phủ cần đảm bảo trám phủ khuyết hổng cải thiện tình trạng tưới máu sau che phủ 1.3 NHỮNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN 1.3.1 Ghép da tự thân .6 1.3.2 Vạt chỗ (local flaps) 1.3.3 Vạt tổ chức lân cận (regional flap) [3],[4],[5], [6], [7], [8],[9] .9 Vạt da chày trước vạt vách cân - da với nhánh mạch nuôi từ ĐM chày trước tới qua vách liên cẳng chân trước khoang trước cẳng chân mác .10 Vạt có cuống mạch ni định, kích cỡ thích hợp với kỹ thuật vi phẫu, song ứng dụng lâm sàng phải hy sinh ĐM chày trước Để đảm bảo an toàn cho BN, nên chụp mạch kiểm tra trước để chắn có ĐM chày trước chày sau 10 Vạt sử dụng kỹ thuật vi phẫu cuống mạch định đường kính mạch lớn cuống mạch lại ngắn Vì vạt hay sử dụng dạng vạt đảo cuống ngoại vi hay trung tâm để tạo hình che phủ vùng cẳng chân 10 Vạt dựa TK hiển ngồi nhánh mạch ni nó, vạt thường sử dụng để che phủ khuyết tổn vùng khớp gối 1/3 cẳng chân Đối với vạt Sural ngược dòng ứng dụng che phủ khuyết tổn 1/3 cẳng chân vùng quanh khớp cổ chân 10 1.3.4 Các vạt lân cân khác 12 1.3.5 Vạt từ xa 14 * Vạt da lưng to [19],[20],[21] 14 Vạt bóc tách khơng khó khăn, cuống mạch định dài, kích thước vạt lớn, phối hợp với kỹ thuật vi phẫu để che phủ khuyết rộng thích đáng, đặc biệt khuyết hổng rộng, khoảng trống lớn, khuyết hổng xương cần thể tích độn phủ lớn để trám khuyết hổng nhiên trường hợp cần thay gân xương vạt khơng thể sử dụng tạo hình 14 * Vạt bả - bên bả 14 Đây nguồn chất liệu tốt cho che phủ khuyết tổn cẳng- bàn chân, sử dụng dạng vạt da cân, nhiên cuống mạch tương đối ngắn cuống mạch nhỏ tổn khuyết lớn hay tổn khuyết phối hợp gân xương vạt củng có nhiều hạn chế sử dụng đặc biệt tạo hình 14 * Vạt thượng đòn 14 Vạt kỹ thuật bóc tách khơng khó khăn, vạt mỏng, nhiên cuống mạch ngắn nhỏ, khó khăn việc nối vi phẫu khuyết tổn vùng cẳng- bàn chân 14 * Vạt cánh tay ngoài, vạt da cân Delta 14 Gần củng vạt sử dụng phổ biến tạo hình đặc biệt tạo hình đầu mặt cổ, cần cảm giác, nhiên diện tích có hạn, vạt lấy vùng giải phẫu nhạy cảm, dễ để lại sẹo lộ, xấu đặc biệt tổn khuyết phức tạp, phối hợp vạt củng sử dụng hạn chế .14 Bên cạnh đó, vạt có nhiều ưu điểm: Cuống mạch dài, định, đường kính lòng mạch tương đối lớn cho khối lượng tổ chức lớn lại it di chứng nơi cho vạt tổn khuyết lớn lấy kèm nhiều vạt cuống mạch vạt da căng mạc đùi , vạt rộng vạt thẳng đùi .15 1.3.6 Vạt trụ 15 1.3.7 Vạt chéo chân [6] 17 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN KHUYẾT PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHẦN 17 1.4.1 Trên giới 17 1.4.2 Tại Việt Nam 20 Chương 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang 23 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu nhóm hồi cứu: 23 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu nhóm tiến cứu: .23 2.2.4 Quy trình kỹ thuật 23 2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật 24 2.3 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 26 Chương 27 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 3.1.1 Giới tính 27 3.1.2 Tuổi 27 3.1.3 Nguyên nhân 27 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .28 3.2.1 Kích thước tổn thương 28 3.2.2 Vị trí tổn thương 28 3.2.3 Mức độ tổn thương lộ gân + xương 29 3.2.4 Tình trạng nhiễm trùng vết thương .29 3.2.5 Các phương pháp điều trị sử dụng 29 3.2.6 Tình trạng nơi che phủ khuyết hổng 30 3.2.7 Thời gian nằm viện 31 3.2.8 Các biến chứng 31 Chương 33 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC KHUYẾT PHẦN MỀM LỘ GÂN, XƯƠNG CẲNG - BÀN CHÂN 33 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ TẠO HÌNH, CHỈ ĐỊNH CHE PHỦ TỔN THƯƠNG VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 27 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 27 Bảng 3.3 Nguyên nhân 27 Bảng 3.4 Kích thước tổn thương .28 Bảng 3.5 Vị trí tổn thương 28 Bảng 3.6 Mức độ tổn thương lộ gân + xương 29 Bảng 3.7 Tình trạng nhiễm trùng vết thương 29 Bảng 3.8 Các phương pháp điều trị sử dụng 29 Bảng 3.9 Kết gần: Ra viện 30 Bảng 3.10 Kết xa: > tháng .31 Bảng 3.11 Kết sau ghép da 31 Bảng 3.12 Thời gian nằm viện 31 Bảng 3.13 Các biến chứng 31 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh minh họa kết ghép da .7 Hình 1.2 Thiết kế vạt sural [10] 10 Hình 1.3 Thiết kế vạt mu chân [12] 11 Hình 1.4 Hình ảnh minh họa vạt gan chân .12 Hình 1.5 Minh họa vạt mắt cá ngồi 13 Hình 1.6 Vạt đùi trước che phủ KTC vùng mặt bàn chân [1] 15 Hình 1.7 Vạt trụ che phủ gan bàn chân [23] .16 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI B Y T BI TH THNH Đánh giá kết sử dụng vạt chỗ tạo hình che phủ thơng tổn phần mềm lộ gân, xơng vùng cẳng - bàn chân Chuyờn ngnh : Phu thut to hỡnh Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN ROÃN TUẤT HÀ NỘI - 2015 ... lâm sàng khuyết phần mềm lộ gân, xương vùng cẳng - bàn chân sau tai nạn Đánh giá kết sử dụng vạt chỗ tạo hình che phủ khuyết phần mềm lộ gân, xương vùng cẳng - bàn chân 3 Chương TỔNG QUAN TÀI... khuyết lộ gân, xương cẳng - bàn chân Xuất phát từ thực tiễn tiến hành đề tài: Đánh giá kết sử dụng vạt chỗ tạo hình che phủ thương tổn phần mềm lộ gân, xương vùng cẳng - bàn chân , với mục tiêu... trí tổn thương Số bệnh nhân Bàn chân Cổ chân Cẳng chân Tổng Tỷ lệ 29 3.2.3 Mức độ tổn thương lộ gân + xương Bảng 3.6 Mức độ tổn thương lộ gân + xương Lộ gân Lộ xương Lộ gân + xương Bàn chân Cổ chân